DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE REGIONALE (à constituer pour chaque type d’aide) Cadre réservé à l’Administration N° HADOC : N° AGATE : N° PHARE : Soumis à convention Aide de minimis Assujettissement TVA PACTE Accompagnement (le cas échéant) : Date d’arrivée : Date LI : Date AR/LI : Date AR/Complet : Dispositif : Filière : POLE DES ENTREPRISES SECTEUR DEVELOPPEMENT ET ACCOMPAGNEMENT DES ENTREPRISES Création DOMAINE D’INTERVENTION Développement/Investissement Reprise International Économie Sociale et Solidaire IDENTITÉ DE L’ENTREPRISE Raison sociale : Forme juridique : Adresse du siège social : Immatriculation : CMA RCS Autre Date d’immatriculation : / / N° SIRET : Tél. : Code NAF : Site Internet : Références bancaires (joindre obligatoirement un RIB) IBAN I BIC I II _ II II II I II I L’entreprise appartient-elle à un groupe ? Non Oui (joindre l’organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffre d’affaire, et bilan des entreprises du groupe) Nombre d’établissements : Activité principale : Activité secondaire : Part du chiffre d’affaires (en %) : Part du chiffre d’affaires (en %) : RESPONSABLE LEGAL (s’il existe plusieurs responsables, joindre sur papier libre les informations suivantes) Nom, Prénom : Tél. : Fonction : Mail : Date de naissance : Autres mandats de gestion : Adresse de l’établissement concerné par le projet (si différent du siège social) : PERSONNE(S) EN CHARGE DE LA TENUE ADMINISTRATIVE DU DOSSIER (si différent du responsable légal) Nom, Prénom : Tél. : Fonction : Mail : Temps de travail consacré au suivi du projet* : Autres moyens utilisés pour les besoins de l’opération (moyens matériels, immatériels…) *: * Ces moyens permettent au service instructeur d’apprécier votre capacité à coordonner, piloter, suivre, administrer et mener à bien votre opération dans les délais prévus. 1 MONTANT ET REPARTITION DU CAPITAL SOCIAL Montant du capital social : Apport personnel (uniquement pour une entreprise individuelle) : Nom des actionnaires ou des associés Montant de la participation (en €) % Répartition du capital du ou des actionnaires dès lors que ces derniers détiennent au moins 25% de l’entreprise (*) (*) Si appartenance à un groupe, merci de joindre l’organigramme détaillant le chiffre d’affaires consolidé ainsi que les effectifs du groupe EFFECTIFS DE L’ENTREPRISE Nature du contrat CDI : CDD : Nbre Nbre Nbre d’emploi(s) d’emploi(s) d’emploi(s) créé(s) repris pérennisé(s) Prévisionnel sur 3 ans N+1 N+2 N+3 AUTRES, à préciser : Emplois créés et repris : mentionner les emplois générés par la réalisation du projet pour lequel un financement est sollicité. Emplois pérennisés : mentionner l’effectif de l’entreprise avant la réalisation du projet. NATURE DU PROJET ET DESCRIPTIF (si besoin joindre sur papier libre toute information complémentaire) 2 COÛT TOTAL DU PROJET : € HT MONTANT DE L’AIDE REGIONALE SOLLICITEE : € PLAN DE FINANCEMENT ET COMPTE DE RÉSULTAT SIMPLIFIÉS NATURE RESSOURCES BESOINS N Investissements détaillés : TOTAL DES INVESTISSEMENTS Apports en fonds propres Aides publiques (autre que Croissance TPE) Autres financements (prêt d’honneur, avance remboursable etc...) Concours bancaires (*) Crédit Bail (*) Autres concours (capital risque, etc…) TOTAL DES RESSOURCES TOTAUX (*) joindre copie du ou des contrat(s) de prêt et/ou crédit bail N-1 CHIFFRE D’AFFAIRES CHIFFRE D’AFFAIRES À L’EXPORT EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT (montant et %) RESULTAT NET CALENDRIER DE PROGRAMMATION Date prévisionnelle de début du projet : / / Date prévisionnelle de fin de programmation: / / ORGANISATION DE LA PRODUCTION Locaux (situation juridique) : Propriété Location Nature des locaux (bureau, atelier, lieu de stockage…) : Principaux équipements de production : Principaux produits et/ou services : LE MARCHÉ – LA CONCURRENCE Principaux clients en France et/ou à l’étranger : Principaux concurrents en France et/ou à l’étranger : Principaux modes de commercialisation/publicité : 3 Surface bâtie : m² ENGAGEMENT Je soussigné(e) agissant en tant que pour le compte de l’entreprise Déclare avoir obtenu ou sollicité les aides suivantes : Type d’aide Projet concerné Aides Publiques (*) obtenues depuis 3 ans Montant Date d’obtention Organisme financeur Aides Publiques (*) sollicitées ou octroyées pour le présent projet (*) Ces aides peuvent être des subventions des collectivités publiques et organismes sociaux, des aides à l’immobilier, des prêts, des avances remboursables… Fait à Le Nom et signature du mandataire social Cachet de l’entreprise CONTACTS Ce dossier d’aide Régionale est à retourner soit par courriel à [email protected] Soit par courrier au : CENTRE DE RESSOURCES REGIONAL WTC 2, rue Augustin Fresnel - CP 68246 57082 METZ Cedex 3 Nos équipes à votre écoute : Kakou Khoumchane : Elisabeth Kraemer Liza Haddi Véronique Wagner 03.87.75.81.44 03.87.75.81.30 03.87.75.81.37 03.83.41.64.91 4