Télécharger le dossier - Conseil Régional de Lorraine

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE REGIONALE
(à constituer pour chaque type d’aide)
Cadre réservé à l’Administration
N° HADOC :
Accompagnement (le cas échéant) :
N° AGATE :
Date d’arrivée
:
N° PHARE :
Date LI
:
Soumis à convention
Date AR/LI
:
Aide de minimis
Date AR/Complet :
Assujettissement TVA
Dispositif
:
POLE DES ENTREPRISES
SECTEUR DEVELOPPEMENT ET ACCOMPAGNEMENT DES ENTREPRISES
DOMAINE D’INTERVENTION
Développement/Investissement
Économie Sociale et Solidaire
International
Filière (ex Art Luxe création....)
Création
Reprise
 IDENTITÉ DE L’ENTREPRISE
Raison sociale :
Adresse du siège social :
Forme juridique :
Immatriculation :
CMA
RCS
Date d’immatriculation :
Autre
/
/
N° SIRET :
Tél. :
Site Internet :
Code NAF :
Références bancaires (joindre obligatoirement un RIB)
IBAN
I
I
II
II
II
I I
I
BIC
L’entreprise appartient-elle à un groupe ?
Nombre d’établissements :
Activité principale :
Activité secondaire :
Non
Oui (joindre l’organigramme du groupe)
Part du chiffre d’affaires (en %) :
Part du chiffre d’affaires (en %) :
 RESPONSABLE LEGAL (s’il existe plusieurs responsables, joindre sur papier libre les informations suivantes)
Nom, Prénom :
Tél. :
Fonction :
Mail :
Date de naissance :
Autres mandats de gestion :
Adresse de l’établissement concerné par le projet (si différent du siège social) :
 CONTACT POUR LE PROJET (si différent du responsable légal)
Nom, Prénom :
Tél. :
Fonction :
Mail :
 MONTANT ET REPARTITION DU CAPITAL SOCIAL
Montant du capital social :
Apport personnel (uniquement pour une entreprise individuelle) :
Nom des actionnaires
ou des associés
Montant de la
participation (en €)
%
Répartition du capital du ou des
actionnaires dès lors que ces
derniers détiennent au moins
25% de l’entreprise (*)
(*) Si appartenance à un groupe, merci de joindre l’organigramme détaillant le chiffre d’affaires consolidé ainsi
que les effectifs du groupe
 EFFECTIFS DE L’ENTREPRISE
Nature du contrat
CDI
:
CDD
:
Nbre
Nbre
Nbre
d’emploi(s d’emploi(s) d’emploi(s)
) créé(s)
repris
pérennisé(s)
Prévisionnel sur 3 ans
N+1
N+2
N+3
AUTRES, à préciser:
 Emplois créés et repris : mentionner les emplois générés par la réalisation du projet pour lequel un financement
est sollicité.
 Emplois pérennisés : mentionner l’effectif de l’entreprise avant la réalisation du projet.
 NATURE DU PROJET ET DESCRIPTIF (si besoin joindre sur papier libre toute information complémentaire)
 COÛT TOTAL DU PROJET :
€
HT
TTC
 PLAN DE FINANCEMENT ET COMPTE DE RÉSULTAT SIMPLIFIÉS
NATURE
2014
2015
2016
Investissements détaillés :
-
BESOINS
TOTAL DES INVESTISSEMENTS
Apports en fonds propres
RESSOURCES
Autofinancement
Aides publiques
Subventions et autres financements
(prêt d’honneur, avance remboursable etc...)
Concours bancaires (*)
Autres concours (capital risque, etc…)
TOTAL DES RESSOURCES
TOTAUX
(*) joindre copie du ou des contrat(s) de prêt
2014
2015
2016
CHIFFRE D’AFFAIRES
CHIFFRE D’AFFAIRES À L’EXPORT
EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION
CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT
(montant et %)
RESULTAT NET
 CALENDRIER DE PROGRAMMATION
Date prévisionnelle de début du projet :
Date prévisionnelle de fin de programmation (hors création/reprise) :
/
/
/
/
 ORGANISATION DE LA PRODUCTION
Locaux (situation juridique) :
Propriété
Location
Nature des locaux (bureau, atelier, lieu de stockage…) :
Principaux équipements de production :
Principaux produits et/ou services :
 LE MARCHÉ – LA CONCURRENCE
Principaux clients en France et/ou à l’étranger :
Principaux concurrents en France et/ou à l’étranger :
Principaux modes de commercialisation/publicité :
Surface bâtie :
m²
 ENGAGEMENT
Je soussigné(e)
agissant en tant que
pour le compte de l’entreprise
Certifie sur l’honneur :
- l’exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier ;
- que l’entreprise qu’il (elle) représente est en règle en ce qui concerne ses obligations fiscales et
sociales ;
- que l’entreprise ne fait pas l’objet d’une procédure collective, sauf à disposer d’un plan de
continuation accepté ;
Déclare avoir obtenu ou sollicité les aides suivantes :
Type d’aide
Projet concerné
Montant
Date
d’obtention
Organisme
financeur
Montant
aide de
minimis
AIDES PUBLIQUES (*) OBTENUES DEPUIS 3 ANS
AIDES PUBLIQUES (*) SOLLICITÉES OU OCTROYÉES POUR LE PRESENT PROJET
(*) ces aides peuvent être des subventions des collectivités publiques et organismes sociaux, des aides à l’immobilier, des prêts, des avances remboursables…
Déclare avoir pris connaissance que le dépôt de ce dossier de demande d'aide ne vaut pas
promesse de financement du Conseil Région de Lorraine.
Fait à
Le
Nom et fonction du responsable légal
 CONTACTS
Ce dossier et les annexes spécifiques à chaque domaine d’intervention sont téléchargeables sur notre site
Internet dédié aux entreprises www.entreprenezenlorraine.fr et sont à retourner soit par courriel à l’adresse
mail suivante : [email protected] ou par courrier au :
CONSEIL REGIONAL DE LORRAINE
Pôle Entreprises - Secteur Développement et Accompagnement des Entreprises
Place Gabriel Hocquard  CS 81004
57036 METZ CEDEX 01
Nos équipes à votre écoute :
Service Accompagnement et Projets d’entreprises
:
03.87.33.63.13
Service Création-Reprise d’entreprises
:
03.87.33.64.96
Service Développement International des Entreprises
:
03.87.33.63.13
Service de l’Économie Sociale et Solidaire
:
03.87.33.60.28