1 FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE A LA CREATION Première Reprise Exceptionnellement dans le cas de l’aide à la première reprise, la demande est déposée par une structure théâtrale professionnelle ou une équipe artistique. Titre de la pièce : Nom de l’Auteur : Nom de la structure théâtrale professionnelle qui a assuré la première création : Date de l’aide à la création : Nom du metteur en scène : Nom de la structure théâtrale professionnelle qui assurera le montage du texte : Adresse : Code Postal : Commune : Pays : Téléphone : |____|____|____|____|____| E-mail : Site internet : Forme juridique (joindre une copie des statuts) : N° de déclaration à la préfecture de police (joindre copie du récépissé) : Date de déclaration à la préfecture de police : N° siret - siren : N° de licence d’entrepreneur du spectacle : Cette structure est-elle subventionnée par le ministère de la Culture ? non oui Préciser montant : Centre national du Théâtre – Pôle Auteurs – 134 rue Legendre – 75017 Paris Tél. : 01 44 61 84 85 Fax : 01 44 61 84 86 http://www.cnt.asso.fr 2 Caractéristiques de la pièce présentée Distribution : Nombre de Décors : Nombre de Représentations : Dates et Lieux des Représentations : Merci de joindre un budget prévisionnel établi pour 20 représentations. Plafond de l’aide au montage : 21.000 € Fait à le Signature Centre national du Théâtre – Pôle Auteurs – 134 rue Legendre – 75017 Paris Tél. : 01 44 61 84 85 Fax : 01 44 61 84 86 http://www.cnt.asso.fr