21/03/14 PIVOT Claire L3 Système Cardiovasculaire Pr

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Scanner et IRM cardiaque
21/03/14
PIVOT Claire L3
Système Cardiovasculaire
Pr JACQUIER
12 pages
Scanner et IRM cardiaque
Suite du cours du 21/03. Le diapo n'étant pas sur l'ENT, les images ne seront pas top...
A. IRM
Champ de1,5 T appliqué pour l'orientation des protons. Il y a des antennes émettrices de radiofréquences et
réceptrices du signal ce qui donne des images. On a un codage dans l'espace par des gradients de champs
magnétiques ce qui donne un plan des coupes.
Le cœur a un cycle de 60 à 80 battements par minutes, il faut donc une synchronisation pour obtenir des images
lisibles.
I. Contre indications, précautions
–absolues :
éclats métalliques, clips neurochirurgicaux anciens, pace-maker, défibrillateur, pompe à insuline, certains
implants cochléaire, neurostimulateur.
Retrait de piercing, patch, appareil auditif externe.
–Pas de contre indications :
stent coronaire, prothèse mécanique valvulaire. Mais il peut y avoir des artefacts métalliques.
–Risques liés à l'injection de gadolinium :
Risque de fibrose systémique néphrogénique chez les insuffisants rénaux car le gadolinium va s'accumuler dans
les tissus. On ne peut pas utiliser le Gd DTPA mais on peut utiliser le Gd DOPA dans cette population.
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Plan
A. IRM
I. Contre indications,, précautions
II. Installation
III. Synchronisation cardiaque
IV. Programmation
V. Anatomie cardiaque
VI.Indications
B. Scanner
I. Précautions et limites du coroscan
II. Installation
III. Programmation
IV. Principe
V. Post traitement
VI.Comparaison coronographie/coroscanner
VII. Indications du coroscan

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II. Installation
Le patient est en décubitus dorsal avec une antenne sur la poitrine. Il y a un dispositif pour recueillir l'ECG, et
une poire d'appel. Le patient doit réaliser une apnée de 5 à 20 secondes. Il a un casque sur les oreilles (bruit++
+), la tête est en premier dans le tube (2 à 6% de claustrophobie).
L'examen dure 30 minutes à 1h.
III. Synchronisation cardiaque
On déclenche à chaque pic. C'est une difficulté technique importante.
On définit plusieurs axes au cœur :
Le grand axe qui passe par le ventricule gauche, l'axe 2 cavités, l'axe 4 cavités et le petit axe.
1. Séquences cinétiques :
Cinétique cardiaque : on veut un maximum d'images dans un cycle cardiaque. On utilise un écho de gradient T2
avec un TR et un TE très court. On aura alors un excellent contraste sang/paroi myocardique. Le patient doit
réaliser une apnée.
Le TR est très court puisque de 40 ms. Il est déclenché après l'onde R. On obtient 15 et 35 images (phases) dans
un cycle cardiaque en monocoupe multiphases qu'on peut visualiser en boucle. On obtient en fait comme un
film.
Pour un patient qui fait des syncopes à l'effort : sa fraction d'éjection du VG sera évaluée à 30% en écho contre
45% en IRM (en 2ème ligne).
Lors de la méthode de Simpson, on réalise un surlignage endocardique et épicardique de la base à l'apex.
2. Indicateurs de la fonction systolique :
Echocardiographie IRM
Rapide, au lit du patient La méthode de référence pour mesurer les volumes, la
masse, la fraction d'éjection
Limites : 1/3 patients peu échogènes, difficulté de
visualisation de l'apex et de la paroi latérale, sous
estime les volumes
Limites : accessibilité limitée, synchronisation ECG,
claustrophobie
150 euros 300 euros
Volume télédiastolique ventriculaire gauche : volume du ventricule gauche lorsqu'il est en réplétion (en ml ou
ml/m²)
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Volume télésystolique ventriculaire gauche : volume du ventricule gauche lorsqu'il est le plus vide (en ml ou
ml/m²)
Fraction d'éjection : % de sang éjecté à chaque battement cardiaque
→ (V télédiastolique – V télésystolique)/ V télédiastolique
Masse ventriculaire gauche : masse du VG exprimée en g ou g/m².
Valeurs normales = 90g/m².
IV. Programmation
Plan de coupes, Fov,...
Gating → choix d'une fenêtre d'acquisition (RR = 10%), du TR de la séquence (variable de 150 ms), du temps
de déclenchement (réaliser l'acquisition en méso diastole → repérage sur les séquences cinétiques).
V. Anatomie cardiaque
L'axe cardiaque lui est propre, en avant, en bas et à gauche. Les cavités ne sont pas symétriques. Les oreillettes
sont en arrière et en haut, les ventricules en avant et en bas. L'OG est la pluspostérieur, le VD est le plus
antérieur.
L'anatomie est encore compliquée par le croisement des gros vaisseaux à leur origine.
Disposition normale :
l'aorte émerge du ventricule morphologiquement gauche, l'artère pulmonaire du ventricule morphologiquement
droit. L'aorte à son origine est en position centrale, en arrière et à droite de l'artère pulmonaire.
1. Atrium droit :
C'est un compartiment veineux avec une surface septale et un auricule. Par le haut s'abouche la VCS et par le
bas, la VCI et le sinus coronaire.
La crête terminale sépare l'auricule du compartiment veineux. Les muscles pectinés convergent tous de la crête
terminale vers l'auricule droit.
2. Atrium gauche :
Il est morphologiquement divisé en un compartiment veineux,un septum et un auricule. Le compartiment
veineux reçoit les 4 veines pulmonaires. Il a une forme de crochet, tubulaire.
3. Ventricule droit :
Position antérieure droite. Il a la forme d'une pyramide triangulaire avec 3 parois : antérieure, inférieur
diaphragmatique et septale convexe.
Sa base est constituée par l'anneau tricuspidien en avant de la valve mitrale. Valve tricuspide et pulmonaire sont
discontinues.
Il comporte une chambre d'admission, un apex avec de nombreuses trabéculations correspondant au muscle
papillaire et une chambre d'éjection.
La bandelette modératrice est tendue entre le bord antérieur et le septum.
4. Ventricule gauche :
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Il est postéro-gauche, tronconique de par le myocarde très épais. Il a 2 parois : droite septale et gauche libre.
Sa base est constituée par l'anneau aortique et mitral qui sont en continuité.
Il possède une chambre d'admission, un apex et une chambre de chasse.
Il y a 2 muscles papillaires sur la paroi libre. La valve mitrale est postérieure.
→ Segments du ventricule gauche
5. Septum :
Le septum inter-auriculaire est divisé en primum, secondum et ovale. La valve de la fenêtre ovale recouvre le
septum secondum assurant une étanchéité du septum inter-auriculaire même en cas de non fusion des structures
(1/3 de la population).
Le septum auriculo-ventriculaire est entre l'oreillette droite et le VG.
Le septum inter-ventriculaire est fibreux en haut et musculaire ensuite.
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VI.Indications de l'IRM
Seul l'IRM fait le diagnostic de la myocardite aiguë, l'hémochromatose, l'atteinte cardiaque des maladies de
systèmes, les tumeurs et la masse.
L'IRM est l'examen de référence pour le diagnostic de l'ischémie myocardique, la viabilité myocardique, la
mesure de la fonction cardiaque systolique, l'exploration des CMH (cardiomyopathies hypertrophique), CMD
(dilatée) et DAVD (dysplasie arythmogène du ventricule droit), des valves et de l'aorte.
Exemple : femme de 28 ans , infection virale récente, précordialgies spontanées permanentes, T=38°, CRP =32
mg/L, Tropo=2 ng/ml, ECG : sus décalage du segment ST diffus concave. On suspecte une myocardite car on a
une élévation de la troponine. En écho on constate une baisse de la fraction d'éjection. En IRM on a une baisse
de la fraction et un épanchement liquidien péricardique. Après injection de gado, on a une prise de contraste
du péricarde → myopéricardite.
1. Syndrome coronaire aiguë :
→ à coronaires saines. En IRM on se demande si c'est une myocardite ou un infarctus. Si on a un réhaussement
sous épicardique c'est une myocardite, si c'est un réhaussement sous endocardique c'est un infarctus. Pour ce
dernier c'est orienté de l'endocarde vers l'épicarde de par : l'orientation des vaisseaux, car il y a plus de
contraintes mécaniques et l'influx électrique commence par l'endocarde.
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