dossier de demande d`aide - GIP Haute

GIP Haute-Marne 1 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017
DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE
Maître d’ouvrage public
Dénomination : .........................................................................................................................................................................
Statut : ........................................................................................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................... Télécopie : ................................................................................
Activité : .....................................................................................................................................................................................
N° SIREN : ...................................................................................................................................................................................
Représentant : ..........................................................................................................................................................................
Qualité : .....................................................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................... Télécopie : ................................................................................
Contact éventuel (responsable du suivi du projet) : ........................................................................................................
Qualité : .....................................................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................... Télécopie : ................................................................................
Projet
Intitulé : .......................................................................................................................................................................................
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Localisation : .................................................................................................. Canton : .......................................................
Date prévisible de début de réalisation de l'opération : .................................................................................................
Date prévisible d'achèvement de l'opération : ................................................................................................................
Dossier à retourner à :
GIP Haute-Marne - BP27 - 1 rue du Commandant Hugueny - 52001 CHAUMONT Cedex
Tél [phone] Fax : [phone] Mail : [e-mail]

GIP Haute-Marne 2 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017
Descriptif des travaux ou de l'opération
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GIP Haute-Marne 3 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017
Objectifs (impact en terme d’emploi, de population, de services,…)
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GIP Haute-Marne 4 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017
Périmètre d’impact du projet (communal, départemental,…)
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GIP Haute-Marne 5 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017
Phasage des investissements
(l’année N correspond à l’année de démarrage du projet qui est à préciser)
Investissements
N
..............
N+1
..............
N+2
..............
N+3
..............
Plan de financement
Dépenses
En €
Recettes
Sollicité
Dont acquis
Maître d’ouvrage
Europe
Etat
Conseil Régional
Conseil Départemental
GIP52
Autre
Total
Total
Pièce à joindre au dossier :
 Délibérations du maître d’ouvrage autorisant l’engagement du projet
 Délibération du maître d’ouvrage sollicitant du GIP Haute-Marne sur le projet
 Plan de financement intégrant l’ensemble des aides sollicitées
 Devis
 Plan de masse et de situation
 Dossier d’architecte
La collectivité s’engage à :
 communiquer l’ensemble des cofinancements publics sans exception, notamment les arrêtés des
fonds européens, aides d’Etat et agences, aides ou avances des collectivités (dans le cas d’avance,
l’équivalent subvention sera communiqué au groupement), réserves parlementaires,…
 faire la publicité du financement accordé, en cas d’octroi d’un financement par le GIP Haute-
Marne, pendant la durée de l’opération et jusqu’à une année après son achèvement, sur le lieu de
l’opération et dans tous média citant l’opération.
Fait le ...................... à .............................................................. Signature / Qualité