dossier de demande d`aide - GIP Haute
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DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE Maître d’ouvrage public Dénomination : ......................................................................................................................................................................... Statut : ........................................................................................................................................................................................ Adresse : ..................................................................................................................................................................................... Téléphone : ................................................................... Télécopie : ................................................................................ Activité : ..................................................................................................................................................................................... N° SIREN : ................................................................................................................................................................................... Représentant : .......................................................................................................................................................................... Qualité : ..................................................................................................................................................................................... Téléphone : ................................................................... Télécopie : ................................................................................ Contact éventuel (responsable du suivi du projet) : ........................................................................................................ Qualité : ..................................................................................................................................................................................... Téléphone : ................................................................... Télécopie : ................................................................................ Projet Intitulé : ....................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... Localisation : .................................................................................................. Canton : ....................................................... Date prévisible de début de réalisation de l'opération : ................................................................................................. Date prévisible d'achèvement de l'opération : ................................................................................................................ Dossier à retourner à : GIP Haute-Marne - BP27 - 1 rue du Commandant Hugueny - 52001 CHAUMONT Cedex Tél 03.25.32.88.69 GIP Haute-Marne Fax : 03.25.32.88.71 Mail : [email protected] 1 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017 Descriptif des travaux ou de l'opération ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... 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GIP Haute-Marne 2 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017 Objectifs (impact en terme d’emploi, de population, de services,…) ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... 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GIP Haute-Marne 3 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017 Périmètre d’impact du projet (communal, départemental,…) ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... 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GIP Haute-Marne 4 Maître d’ouvrage public - Modèle 2017 Phasage des investissements (l’année N correspond à l’année de démarrage du projet qui est à préciser) Investissements N N+1 N+2 N+3 .............. .............. .............. .............. Plan de financement Dépenses En € Recettes Sollicité Dont acquis Maître d’ouvrage Europe Etat Conseil Régional Conseil Départemental GIP52 Autre Total Total Pièce à joindre au dossier : Délibérations du maître d’ouvrage autorisant l’engagement du projet Délibération du maître d’ouvrage sollicitant du GIP Haute-Marne sur le projet Plan de financement intégrant l’ensemble des aides sollicitées Devis Plan de masse et de situation Dossier d’architecte La collectivité s’engage à : communiquer l’ensemble des cofinancements publics sans exception, notamment les arrêtés des fonds européens, aides d’Etat et agences, aides ou avances des collectivités (dans le cas d’avance, l’équivalent subvention sera communiqué au groupement), réserves parlementaires,… faire la publicité du financement accordé, en cas d’octroi d’un financement par le GIP HauteMarne, pendant la durée de l’opération et jusqu’à une année après son achèvement, sur le lieu de l’opération et dans tous média citant l’opération. Fait le ...................... à .............................................................. GIP Haute-Marne 5 Signature / Qualité Maître d’ouvrage public - Modèle 2017
