Prise en charge de la douleur
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Les clés de la pratique clinique au CHU de Bordeaux Prise en charge de la douleur Dr M. Cadenne, Pr F. Sztark Unité Soutien Douleur (16950 Comité de Lutte contre la Douleur • Une des sous-commissions de la CME – Responsable : Pr F. Sztark • Mission : améliorer la prise en charge de la douleur au CHU – Structure de réflexion, de recensement et de propositions • Objectifs – Assurer la qualité de l’évaluation de la douleur – Améliorer les techniques de prise en charge de la douleur (médicamenteuses et non médicamenteuses) – Développer la formation continue des professionnels – Elaborer et diffuser des recommandations et protocoles – Participer à l’information des patients – Promouvoir la recherche dans le domaine de la douleur Unités spécifiques dédiées à la prise en charge de la douleur CENTRE DOULEUR CHU de Bordeaux Médecin coordinateur : Dr Virginie Dousset Cadre supérieur de santé : Viviane Camontès IDE coordinatrice : Anne Guyonneau Responsables HU : Pr Bruno Brochet, Pr Francois Sztark Unité SouDen Douleur Pôle Santé Publique Responsable: Dr Myriam Cadenne Médecins: Dr M. Cadenne, Pr F. Sztark Missions: -­‐ AmélioraEon de l’EvaluaEon et de la Qualité (Indicateurs, protocoles, projets de services, de pôle…) -­‐ FormaEons intraCHU et CFPPS -­‐ Accompagnement des correspondants douleur -­‐ AcEons de recherche -­‐ Autre Centre EvaluaDon et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Responsable: Dr Virginie Dousset Médecins: Dr V. Dousset, Dr M. Cadenne Dr S. Brugère + aUachés Missions: -­‐ ConsultaEons douleurs chroniques -­‐ FormaEons dont universitaires RCP Douleurs Cancéreuses avec -­‐ Recherche soins palliaEfs -­‐ Autre , anesthésistes Responsable: Dr Myriam Cadenne et radiologues Equipe mobile douleur 16950 RCP Aquitaine Douleur Médecin: Dr V. Dousset Numéro Douleur numéro unique pour les patients hospitalisés 16950 è Prise en charge sur demande médicale Dossier équipe mobile douleur sur DXCare Dans le recueil médical : cliquer sur « douleur » Détail du suivi de l’équipe mobile douleur, imprimable Intégrer automatiquement dans la synthèse du séjour Douleur Mécanismes physiopathologiques Douleur nociceptive SEmulaEon des nocicepteurs lors d’un processus lésionnel. : inflammatoire, traumaEque, ischémique, cicatriciel des Essus cutanés, musculaires ou des viscères Intégrité des systèmes de transmission de la douleur Douleur neuropathique Douleur résultant d’une lésion du système nerveux périphérique ou central (cf DN4) Douleur dysfonctionnelle DysfoncEonnement neuro-­‐ psychologique responsable de douleur par somaEsaEon avec ou sans psychopathologie associée : dépression, anxiété, trouble de la personnalité Bilan négaEf, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique , présence possible d’une épine irritaEve ex: discopathie Dépistage de la douleur neuropathique : Questionnaire DN4 Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ». Q1 : La douleur présente-­‐‑t-­‐‑elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : Oui Non 1. Brûlure ! ! 2. Sensation de froid douloureux ! ! 3. Décharges électriques ! ! Q2 : La douleur est-­‐‑elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ? 4. Fourmillements ! ! 5. Picotements ! ! 6. Engourdissements ! ! 7. Démangeaisons ! ! Q3 : La douleur est-­‐‑elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence : 8. Hypoesthésie au tact ! ! 9. Hypoesthésie à la piqûre ! ! Q4 : La douleur est-­‐‑elle provoquée ou augmentée par 10. le froNement !! Score ≥4/10 è douleur neuropathique sensibilité : 82,9 % Spécificité : 89,9 % Bouhassira et al 2005 Législation et douleur • Loi du 4 mars 2002 : "toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée." • Charte du patient hospitalisé : "au cours de ces traitements et ces soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients, et le soulagement de la souffrance, doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants" Evaluer : c’est quoi ? Douleur aiguë ≤ 3 mois ? Douleur chronique ? TEMPS Douleur paroxystique ? Douleur continue ? Circonstances d’apparition ? INTENSITE Cotation de la douleur LOCALISATION Topographie de la ou des douleur(s) TYPE Caractéristiques de la douleur Mise en place des STRATEGIES de PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Choix du mode d’évaluation de l’intensité de la douleur du patient adulte Le patient est-il communicant, adapté et cohérent ? NON OUI L ’évaluation est réalisée par un soignant « observateur » Le patient mesure lui-même l ’intensité de sa douleur: « patient- expert ». A Privilégier car le patient a des capacités cognitives diminuées HETEROEVALUATION AUTOEVALUATION EN: Echelle Numérique « Pouvez-vous coter votre douleur par une note entre 0 et 10 ? » 0 correspond à « pas de douleur » 10 correspond à « douleur maximale imaginable » Adultes (tout âge): EOC : Echelle d’Observation Comportementale Personne âgée ≥ 65 ans: Doloplus 2; ECPA 2; Algoplus EVA:Echelle Visuelle Analogique EVS: Echelle Verbale Simple Ressentez vous ? - pas de douleur - douleur faible - douleur modérée - douleur forte - douleur extrêmement forte Polyhandicap:DESS; EDAAP Soins intensifs, sédation-ventilation:BPS Consensus d’équipe dans le choix des outils : 1 outil = 1 patient Echelle numérique • "Pouvez-vous coter votre douleur par une note entre 0 et 10 ? " – 0 correspond à "pas de douleur" – 10 correspond à "douleur maximale imaginable • Seuil thérapeutique = 3/10 Echelle simple, ne nécessite pas de support è Principal outil d’auto-évaluation sur le CHU de Bordeaux Echelle d’Observation Comportementale Seuil thérapeutique 2/10 è Principal outil d’hétéro-évaluation sur le CHU de Bordeaux Echelle BPS (Behavorial Pain Scale) évaluation pour le patient sédaté, non curarisé et ventilé mécaniquement CRITERES ASPECTS SCORE EXPRESSION DU VISAGE détendu 1 plissement du front 2 fermeture des yeux 3 grimace 4 aucun 1 flexion partielle 2 flexion complète 3 rétraction 4 adapté 1 lutte ponctuellement 2 lutte contre ventilateur 3 non ventilable 4 TONUS DES MEMBRES SUPERIEURS ADAPTATION AU RESPIRATEUR TOTAL DES SCORES /12 Traçabilité de l’intensité de la douleur : 1 fois par équipe dans la pancarte Clic souris = visualisation directe de la transmission ciblée infirmière en lien avec le score ANTALGIQUES : PALIERS DE L’OMS si échec si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Néfopan Palier 2 Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dihydrocodeine Tramadol Palier 3 Opioïdes forts Douleurs intenses Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone L’analgésie multimodale a remplacé les 3 paliers de l’OMS 3 2 1 Combinaison de plusieurs analgésiques, afin d’obtenir une association additive ou synergique. Objectif : renforcer l’analgésie et tout en limitant les besoins en analgésiques et leurs effets secondaires Ex: MORPHINE + PARACETAMOL Palier 1 Spécialités Voie d’administration Délai d’action Pic d’action Dafalgan® gel / cps PO 30 à 60mn 1 à 2h Doliprane® efferalgan® cps / effervescents PO 30 à 60mn 1 à 2h Dolitabs® orodispersibles PO Perfalgan® IV DCI PARACE TAMOL Posologie maximale/jour Intervalle d’administrati on Précaution s d’emploi 4g 6à8h Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Tolérance gastrique 30 à 2h 100 à 300mg 6à8h 90mn 1200mg 6à8h 1g100 12h 1 à 2h 30 à 45mn avec pose PO, IM, IR, IV 1 à 2h kétoprofène Profénid® Ibuprofène Brufen®, advil® PO Naproxène Apranax® cp550 PO Diclofénac Voltarène® PO IM 8h 150mg 8h PO, 12h LP 12h IM Celecoxib Celebrex® PO 3h 12h 400mg NEFOPAM Acupan® Amp 20mg IV IM 1h 4 à 6h 120mg USD – CHU de bordeaux selon version VIDAL 2012 30mn avec pose Insuffisance rénale Tolérance gastrique Insuffisance hépatique Nausées, vomissemen ts, sueurs Palier 2 DCI PARACETA MOL CODEINE TRAMADOL Spécialités Voie d’administratio n Délai d’action Pic d’action Posologie maximale/ jour Intervalle d’administr a tion Précautions d’emploi PO 30 à 60mn 1h 6 cps 6à8h Insuffisance hépatique 30 à 60mn 1 à2h LP 30mn avec pose 2h 4 à 6h 1h 400 mg 6 à 10h 12h 8h convulsions 30 à 60mn 1 à 2h 6 à 8h convulsions 4 h minimum Prurit, urticaire Constipation Excitations, insomnie Codoliprane® 400mg/20mg Dafalgan codéiné® 500mg/30mg Topalgic® Contramal® Zamudol® PO IV PARACETAMOL TRAMADOL Ixprim®, zaldiar® 325mg/37,5mg PO PARACETAMOL OPIUM Lamaline® (Opium/ Paracétamol/ caféine) PO IR USD – CHU de bordeaux selon version VIDAL 2012 30 à 60 mn Suppo = 2h30 5 gélules 3 suppositoires Palier 3 DCI Spécialités Sulfate de morphine LI Oramorph Actiskénan® gel (5,10,20,30 mg) Sévrédol® cp (10,20 mg) Délai d’action Pic d’action Nombre de prises max/jour Intervalle d’administration 30 à 45 mn 1 à 2h 4 1à6h 2à4h 2 12h 2à4h 8 à 10h 2 1 12h 24h Voie d’administration Sulfate de morphine LP VOIE ORALE Oxycodone 30 à 60 mn 1à2h 4 1à6h Oxycontin®cp (5,10,15,30,40,80 mg) 1à2h 2à4h 2 12h Sophidone®gel (4,8,16,24 mg) 30 à 60 mn 2à4h 2 12h Chlorydrate de morphine Oxycodone 5 à 10 mn 30-45 mn SC 1à2h 12 à 16h 24 à 72h Oxycodone LP Hydromor phone LP VOIE TRANSDERMIQUE 30 à 60 mn Oxynorm®gel Oxynormoro, (5,10,20 mg) Oxynorm Solution buvable LI VOIE IV Skénan®gel (10,30,60,100,200 mg) Moscontin®cp (10,30,60,100,200 mg) Kapanol®gel (20,50,100 mg) Durogésic(12,25,5 72 h Fentanyl 0,75, 100 µg) VOIE TRANSMUQUEUSE Fentanyl Abstral®./ Effentora ®(subl) Instanyl® / Pecfent® (pulv nasal) 15 mn 2 à 4h 1600µg/ prise VOIE IV,IR Nalbuphine Nubain® (20 5-10 mn 3 à 6h 160mg/jr Matrifen® mg) Risques Sédation Décompensa tion respiratoire Nausées Vomissemen ts Constipation Rétention urinaire Allergie (prurit) Confusion Table de conversion (en détail sur l’onglet douleur du site intranet) • Codéine 1/6 : 60 mg è 10 mg morphine orale • Tramadol 1/6 : 60 mg è 10 mg morphine orale • Dihydrocodéine 1/3 : 60 mg è 20 mg de morphine orale Morphine orale 1 • • • • • • Morphine sc 2 : 5 mg sc è 10 mg de morphine orale Morphine iv 3 : 3,3 mg iv è10 mg de morphine orale Oxycodone orale 2 : 5 mg è10 mg de morphine orale Oxycodone iv 3: 3,3 mg è 10 mg de morphine orale Hydromorphone 7,5 : 4mg è30 mg de morphine orale Fentanyl trans–dermique 100 : 25 µg è 60 mg de morphine orale Traitement des ADP : Fentanyl transmuqueux AMM : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes utilisant des morphiniques pour traiter les douleurs chroniques d'origine cancéreuse Traitement des accès douloureux paroxystiques Une seule rubrique DOULEUR sur le site Annonce directe des informations importantes 6 sous-rubriques
