vestibulaire
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FONCTION VESTIBULAIRE au sein de la FONCTION D’ D’EQUILIBRATION En préambule 5 sens nous renseignant sur notre environnement: Vue, Odorat, Goût, Audition et Toucher Il pourrait exister un « 6ème sens » : l’ÉQUILIBRE* (fonction à part entière) Se tenir debout Se déplacer Pour maintenir le corps en équilibre, le cerveau 1- traite plusieurs entrées neurosensorielles et 2- commande au corps sa posture*: Ajustement par les effecteurs musculaires *La posture: Définition: c’est la position des différents segments corporels à un moment donné: Ex: chez l’homme : maintien d’une attitude fondamentale comme la position « DEBOUT » Le maintien de la posture occasionne des interactions entre: - le système musculo-squelettique … - le système nerveux central … - le monde extérieur La posture se définit par rapport à l’ambiance gravitaire: (Ex: sur terre, la poussée gravitaire permet la station debout. Elle disparaît en apesanteur ) Les entrées neurosensorielles … Parmi les capteurs (ou récepteurs) de cette fonction d’équilibration, certains servent plus particulièrement: - À détecter le mouvement de la tête - À coder la position de la tête dans l’espace environnant Il s’agit des récepteurs du SYSTEME VESTIBULAIRE Pourquoi devez-vous connaître ce système vestibulaire ? … Le système vestibulaire: de la physiologie à la pathologie Année 2008 I. STRUCTURE DU SYSTEME VESTIBULAIRE Quotidiennement: nous subissons Des mouvements rotatoires (= accélérations angulaires) tête que l’on tourne, manège … Des mouvements linéaires (=accélérations rectiligne): - Translation: marche, chute, transport, ascenseur … - Gravité: inclinaison de la tête + besoin de connaître notre position dans l’espace relativement à la gravité La détection du mouvement et de la position spatiale commence avec les récepteurs vestibulaires localisés dans l’oreille interne Rôle des récepteurs vestibulaires 1- assurent la transduction 2- encodent l’information (mouvement et position) En signaux nerveux vers le cerveau* *Dans le cerveau, l’information est traitée et au final intégrée comme un signal uniforme concernant : -La direction du mouvement, -La vitesse ainsi que la position de la tête dans l’espace Attention !!! Le cerveau intègrent et combinent d’autres signaux venant aussi d’autres récepteurs détectant également le mouvement: - Les récepteurs visuels - Les récepteurs somesthésiques (propriocepteurs musculaires ou cutanés) = CAPTEURS SENSORIELS - + de l’information venant du cervelet, de la moelle épinière et du cortex Les signaux sont donc MULTIMODAUX et leur traitement central est RAPIDE afin d’assurer une coordination adéquate entre: - le maintien du regard - les réponses posturales - les réponses autonomes et la conscience de l’orientation spatiale I. 1. Le labyrinthe vestibulaire périphérique « vestibule ou labyrinthe » Situé dans la portion dite « vestibulaire » de l’oreille interne dans l’os temporal (en position latérale et postérieure par rapport à la cochlée). Labyrinthe vestibulaire: 2 parties - Le labyrinthe osseux : héberge et protège les structures sensorielles plus fragiles contenues dans: - Le labyrinthe membraneux Petits rappels et précisions … L’oreille interne = organe STATO ACOUSTIQUE Avec 2 compartiments: ► Le labyrinthe antérieur pour l’AUDITION avec la cochlée (répond aux fréquences élévées) ► Le labyrinthe postérieur pour l’EQUILIBRATION avec le vestibule (sensibles aux basses fréquences) Ce labyrinthe postérieur inclut 5 structures: - Deux organes otolithiques ● l’utricule (forme de tuyau) ● le saccule (forme de sac ovale) - Trois canaux semi-circulaires (CSC) 5 récepteurs vestibulaires - existent de chaque côté (droit et gauche) - se complémentent dans la fonction CANAUX SEMI CIRCULAIRES Canaux verticaux 3 arcs se placent dans les 3 différents plans de la tête E (┴ entre eux) E L H COC Ils répondent aux mouvements rotatoires de la tête ORGANES OTOLITHIQUES UTRICULE SACCULE Ils perçoivent les mouvements linéaires de la tête et l’orientation de la tête par rapport à la gravité Ces 5 structures vestibulaires sont organisées spatialement de sorte que chacun à une sensibilité maximale dans une direction spécifique de l’espace Canal semicirculaire antérieur Canal semicirculaire postérieur CSCH et utricule: dans un plan équivalent Plan du canal à celui du port de horizontal et la tête en posture de l’utricule normale de marche Canal semicirculaire horizontal Plan du saccule 30°-35°par rapport à l’axe naso-occipital chez l’homme* A noter que : Cet angle d’élévation de l’utricule et du CSC horizontal varie entre les espèces: Il reflète toujours la position naturelle de la tête de chaque animal durant une mouvement corporel normal Pour le saccule et les canaux verticaux Canal semicirculaire antérieur Canal semicirculaire postérieur Ils s’ étendent dans des plans de tête verticaux Plan du canal horizontal et de l’utricule Presque orthogonaux au CSCH Canal semicirculaire horizontal Plan du saccule Utricule est ┴ au saccule Caractéristiques des récepteurs vestibulaires Structures situées de chaque côté et travaillant de façon opposée à leurs homologues situés dans l’oreille controlatérale C’est ensemble que les récepteurs se trouvant à l’intérieur - des canaux semi-circulaires - des organes otolithiques peuvent répondre aux mouvements de tête dans n’importe quelle direction de l’espace ► Dans ce labyrinthe postérieur circule des liquides Ces liquides vont subir des déplacements mécaniques et Ils vont participer aux phénomènes de transduction en apportant les ions nécessaires ► Le liquide entourant le labyrinthe membraneux est la PERILYMPHE dont la composition est identique à celle du liquide céphalo-rachidien (riche en Na+ [150 mM] et pauvre en K+ [7mM] ► A l’intérieur du labyrinthe membraneux circule de l’ENDOLYMPHE qui a la composition d’un liquide intracellulaire (fort en K+ [150mM] et faible en Na+ [16mM]) C’est cette forte concentration en K+ de l’endolymphe qui permet aux phénomènes de transduction d’avoir lieu Anatomiquement, tout communique dans le labyrinthe… Les CSC sont connectés à l’utricule: renflements les AMPOULES A l’intérieur: un épithélium spécialisé avec les cellules réceptrices sensorielles Postérieur Les organes otolithiques communiquent aussi L’utricule (même plan que CSH) est connecté au sinus endolymphatique et au saccule par un canal Le saccule (vertical) est connecté au sinus endolymphatique et à la cochlée Le sinus endolymphatique se déverse dans le SAC ENDOLYMPHATIQUE (dans l’os temporal près de la dure-mère) Rôle du sac endolymphatique 1- Assurer l’équilibre ionique (délicat et fragile) entre l’endolymphe et la périlymphe (cellules sécrétrices) 2- participe à la régulation des pressions dans le labyrinthe membraneux La vascularisation du labyrinthe Apport sanguin : - essentiellement par l’artère labyrinthique (branche de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure) - mais aussi par des artères mastoïdiennes Pathologie Toute anomalie d’apport sanguin dans le vestibule: symptômes de maladie associée à une atteinte labyrinthique. A retenir d’un point de vue fonctionnel: Utricule et saccule sont - spécialisés pour répondre aux accélérations linéaires de la tête. Il s’agit des variations de vitesse lors d’un déplacement en ligne droite - sensibles aux forces gravitationnelles Les canaux semi-circulaires répondent aux accélérations rotatoires (ou angulaires). I. 2 Les récepteurs sensoriels vestibulaires - Il s’agit de cellules à l’origine de la TRANSDUCTION: pour le système vestibulaire, transformation de déplacements d’endolymphe en potentiel récepteur - Ce sont des mécanorécepteurs appelés Cellules Ciliées (car elles possèdent à leur pôle apical des cils) Il existe 2 types de cellules différentes par leur morphologie et leurs projections afférentes et efférentes ► Type I: - forme d’amphore ou « à col court » - situées au sommet des crêtes et centre des macules - connectées par des fibres afférentes (constituées par dendrites du nerf vestibulaire) au niveau d’un calice nerveux permettant d’importants échanges - contactées par des fibres efférentes au niveau du calice Les cellules ciliées vestibulaires KINOCIL ►Type II: - forme cylindrique - plus denses à la périphérie des macules et à la base des crêtes - pas de calice nerveux : directement contactées à leur base par des fibres afférentes et efférentes Efférences STEREOCILS Au pôle apical: Les cils des cellules ciliées vestibulaires (CCV) - Ont à leur pôle apical une CUTICULE (plaque ou membrane cuticulaire rigide) - Des cils sont implantés dans cette plaque formant une touffe ciliaire au sommet de chaque cellule. Chaque touffe comprend: -un seul KINOCIL (grand cil toujours en bordure) -une centaine de STEREOCILS disposés en rangées et dont la taille augmente à mesure que la rangée approche du kinocil Les cils sont inter-connectés entre eux par de fins filaments Au pôle basal: Les neurones afférents et efférents (1/2) Les Cellules Ciliées Vestibulaires sont innervées par des neurones afférents primaires appartenant au nerf VESTIBULO-COCHLEAIRE (nerf VIII) Ces fibres myélinisées ont leur corps cellulaire dans le ganglion vestibulaire : ganglion de SCARPA (niveau de l’oreille interne) L’ensemble chemine associé au nerf facial jusqu’au sillon bulbo-protubérantiel: forment le paquet ACOUSTICO-FACIAL Au pôle basal: Les neurones afférents et efférents (2/2) Les 2 types de CCV: - montrent des synapses excitatrices sur le nerf VIII - reçoivent des projections efférentes : rôle encore mal connu: probablement contrôle de la sensibilité du récepteur … Chaque organe vestibulaire contient un neuro-épithélium sensoriel où sont localisées les cellules ciliées vestibulaires (réceptrices): ● Pour les Canaux Semi-Circulaires Epithélium neurosensoriel situé dans l’ampoule (jonction avec l’utricule): appelé crête ampullaire qui court à la base de l’ampoule Ampoule Dans la crête ampullaire ► Cellules ciliées et de soutien: - type I: région centrale - type II: périphérie ► La cupule: masse Gélatineuse qui recouvre les cils (enchâssement).Elle obstrue la cavité de l’ampoule formant un voile souple, élastique. Qui va subir des torsions sous l’effet des mouvements de l’endolymphe Ampoule Cellules Ciliées type I Cupule Cellules Ciliées type II Canal Endolymphatique Afférences vestibulaires Crête Crête ampullaire Entraînement des cils … ● Pour les organes otolithiques Épithélium neurosensoriel appelé Macule Constituée de - Cellules ciliées et de cellules de soutien - Membrane Otoconiale (ou otolithique) enchâssant les cils - Otolithes* (ou Otoconies) Otoconies ou otolithes: cristaux de carbonate de Ca++ = « cailloux de l’oreille) - Les plus petites sont situées au centre de la macule: ici épthélium riche en cellules de type I avec courts stéréocils et un kinocil long - Les plus volumineuses: zone périphérique Le rôle des otoconies: alourdir la membrane otoconiale par rapport à l’endolymphe. Elles sont mises en jeu que lors des mouvements linéaires et des changements de position de la tête Mais avec une certaine inertie … Les organes otolithiques sont les transducteurs inertiels de l’accélération linéaire Le déplacement des otoconies suite au mouvement d’endolymphe va entraîner le déplacement de la membrane dans laquelle sont enchâssés les cils: donc : fléchissement des cils … Avant de faire un peu de physiologie, on récapitule: 5 organes vestibulaires et 5 récepteurs: Dans l’utricule et le saccule (organes otolithiques) : MACULES (utriculaire, sacculaire) Dans les 3 canaux semi-circulaires: dans l’ampoule au niveau de la CRÊTE AMPULLAIRE D’un point de vue fonctionnel: Utricule et saccule sont - spécialisés pour répondre aux accélérations linéaires de la tête. Il s’agit des variations de vitesse lors d’un déplacement en ligne droite - sensibles aux forces gravitationnelles Les canaux semi-circulaires répondent aux accélérations rotatoires (ou angulaires). Physiologie des récepteurs vestibulaires a) La transduction mécano-électrique La détection du mouvement commence avec les cellules réceptrices sensibles et sélectives directionnellement au déplacement des stéréocils provoqués par le déplacement des otoconies et de la membrane otoconiale (pour les organes otolithiques) ou de la cupule pour les canaux semi-circulaires) ► L’organisation de chaque touffe ciliaire (avec 1 kinocil et des stéréocils) confère à la cellule une POLARISATION MORPHO-FONCTIONNELLE … Importante dans les phénomènes de transduction* dont la CCV est le siège * Rappel: LA TRANSDUCTION Processus physiologique qui transforme un signal mécanique (ex. une pression, un déplacement …) en une activité électrique dans une afférence nerveuse * Polarisation fonctionnelle (1/3) Stéréocils Kinocil Direction du kinocil Dépolarisation Hyperpolarisation Augmentation Diminution Possible grâce aux canaux K+ spécifiques Dans le système vestibulaire, le signal de départ « MECANIQUE » : mouvement de tête Transduction Signal MECANIQUE Signal ELECTRIQUE Déplacement de l’endolymphe Chaque cil, à l’apex des CCV baignent dans l’endolymphe Déplacement (cisaillement) des cils Ouverture ou fermeture des canaux de transduction (K+) Entrée modifiée d’ions K+ Modification de la polarisation de la CCV ↑ ou ↓ de la libération du neurotransmetteur dans l’espace intersynaptique à la base de la CCV ↑ ou ↓ Potentiel d’action dans fibre afférente vestibulaire * Polarisation fonctionnelle (2/3) Tout mouvement qui induit un rapprochement des stéréocils par rapport au kinocil : Ouverture des canaux K+ Entrée de charges + K+ et Ca++ Dépolarisation de la CCV Libération de neurotransmetteur ↑ Aspartate Glutamate pot d’action dans les afférences vestibulaires EXCITATION * Polarisation fonctionnelle (3/3) Tout mouvement inverse (éloignant les steréocils du kinocil) Moindre ouverture (parfois fermeture des canaux Ca++ et K+) et sortie de K+ Moins de charges + entrantes Hyperpolarisation de la CCV Moins de neurotransmetteur libéré ↓ PA dans fibres afférentes INHIBITION ou plutôt REDUCTION de l’activité électrique afférente Chaque CCV code le sens du déplacement Libération permanente de Neurotransmetteur même au repos avec la tête stationnaire INHIBITION EXCITATION Activité spontanée (90 spikes/sec) … PA Selon le sens du déplacement, MODULATION DE L’ACTIVITE SPONTANEE PA Repos b) La polarisation morphologique des cellules ciliées Les touffes ciliaires ont une orientation spécifique dans chaque épithélium, d’où une position différente du kinocil selon la structure vestibulaire considérée Pour faire simple sur ces polarisations: POLARISATION FONCTIONNELLE: déplacement des stéréocils / au kinocil POLARISATION MORPHOLOGIQUE: position du kinocil ► Polarisation morphologique « simplifiée » dans les Canaux Semi-Circulaires toutes les cellules ont une direction de polarisation identique Polarisation dans la crête Ex. le CSC horizontal: toutes les CCV dans la crête ampullaire du CSH sont arrangées de façon similaire : kinocil situé près de l’utricule Donc les rotations horizontales produisent des mouvements d’endolymphe vers l’utricule entraînant les stéréocils vers le kinocil: DEPOLARISATION de toutes les cellules La même orientation anatomique est présente dans chaque CSC et c’est donc la géométrie des canaux qui détermine la sélectivité directionnelle ► Polarisation morphologique « complexe » dans l’utricule et le saccule Ligne d’inversion Otoconies Membrane otolithique L Cellule Type I Cellule Type II Nerf vestibulaire Polarisation dans les macules Les cellules ciliées sont polarisées par rapport à une ligne imaginaire couvrant une zone centrale des macules: La striole Polarisation « divergente » ligne d’inversion Polarisation « convergente » L’utricule est « horizontale » et ┴ au saccule Utricule Mais en plus de ces lignes d’inversion dans les 2 épithéliums, les surfaces sont incurvées DONC il n’y a pas de réponses maculaires globales Mais une partie EXCITATION et une partie INHIBITION D’où la genèse de signaux bi- ou pluridirectionnels au sein d’un même récepteur Ainsi, une sélectivité directionnelle est fournie par des sous-populations de cellules dans une direction quelconque de l’espace tridimensionnel. I.3. Fonction des canaux semi-circulaires (CSC) 2 points importants: 1) Les CSC sont des tubes emplis de liquide et les mouvements déplacent ce liquide puis la cupule 2)Les cellules ciliées des CSC d’un côté de la tête sont en opposition de polarité par rapport au canal complémentaire dans l’oreille controlatérale III.1.Récepteurs vestibulaires CANAUX SEMI CIRCULAIRES HORIZONTAUX Repos Tête stationnaire Pas d’accélération rotatoire Taux de repos Pas de mouvement d’endolymphe Afférences horizontales gauches Afférences horizontales droite Taux de décharge équivalents des 2 côtés CANAUX SEMI CIRCULAIRES HORIZONTAUX Si Rotation de la Tête vers la gauche (antihoraire) Déplacement de l’endolymphe inverse Rotation gauche Dans le CSH gauche: la cupule se rapproche de l’utricule (ampullopète) et les stéréocils se déplacent vers le kinocil : dépolarisation et ↑ des PA Afférences horizontales gauches Afférences horizontales droites Dans le CSH droit: la cupule s’éloigne de l’utricule (ampullofuge) et les stéréocils du kinocil : hyperpolarisation et ↓ des PA Une Rotation anti-horaire de la tête: Dans CSC droit: AMPULLOFUGE: éloignement de stéréocils: INHIBITION Dans CSC gauche: AMPULLOPETE: EXCITATION Une Rotation horaire de la tête: Dans CSC droit: AMPULLOPETE: rapprochement des stéréocils: EXCITATION Dans CSC gauche: AMPULLOFUGE: INHIBITION Donc Dans les CSC horizontaux: - un mouvement de l’ampoule vers le canal (ampullofuge) est inhibiteur - un mouvement du canal vers l’ampoule (ampullopète) est excitateur Du fait de la polarité morphologique inversées dans les CSC verticaux: - un mouvement de l’ampoule vers le canal (ampullofuge) est excitateur - un mouvement du canal vers l’ampoule (ampullopète) est inhibiteur L’information nerveuse venant des canaux droit et gauche est transmise au cerveau … Sous forme de signaux convergents bilatéralement sur des neurones vestibulaires centraux capables d’interpréter la rotation de la tête en se basant sur les taux relatifs de décharges des afférences canalaires de l’oreille gauche versus l’oreille droite. L’évaluation par ces neurones centraux est constante du fait des hauts taux de décharge spontanée Au final: de toutes petites différences de taux de décharge : - par rapport à l’activité spontanée - et entre les 2 côtés sont identifiables: d’où une fine sensibilité de ces récepteurs Pathologie Dommages labyrinthiques ou du nerf vestibulaire Modification de l’activité normale de repos Interprétée faussement par le cerveau comme une rotation de la tête même si celle-ci est stationnaire Exemple … Une tumeur sur le nerf VIII (occlusion): Dans ce cas les neurones centraux reçoivent une information en faveur d’un taux de décharge plus élevé du côté du nerf intact comparé au côté de la tumeur Interprétée comme une rotation de la tête en direction du côté lésé Propriétés du système des canaux semi-circulaires Du fait : 1) des caractéristiques mécaniques (liquide endolymphatique, cupule élastique … 2) des propriétés de transduction 1ère propriété Les accélérations angulaires sont intégrées dans un signal « vitesse de la tête »: c’est ce paramètre qui est encodé par les afférences canalaires avec toutefois une certaine sensibilité (vitesse dépendante): Selon la vitesse: ► Mouvements lents de la tête (1à 2°/sec ): peu de réponses ► Mais afférences très « répondantes » aux vitesses comprises entre 10 et 150°/sec (couvre une fourchette où sont comprises la plupart des situations rencontrées normalement par l’homme) 2ème propriété: Le système des canaux semi-circulaires est le siège d’adaptation Vitesse constante Exemple: si on subit une rotation à vitesse constante et dans une seule direction durant plus de 30 à 60 secondes, les afférences n’encodent plus et retournent à leur niveau de décharge initial : car V constante = accélération = 0 Pas l’impression de bouger même si vitesse élevée Décélération Accélération Temps (sec) Réponse des fibres issues d’un CSC I.4. Fonction otolithique Les structures otolithiques répondent aux mouvements linéaires et aux changements de position de la tête (inclinaison) par rapport à la gravité mais jamais aux mouvements rotatoires Il y a aussi des déflexions des cils induits par le déplacement des otoconies et comme pour les CSC, des cellules ciliées qui se dépolarisent ou s’hyperpolarisent selon que le déplacement rapproche les stéreocils des kinocils (dépolorisation) ou l’éloigne (hyperpolarisation) Ce qui complique par rapport au CSC: C’est la polarisation morphologique des cellules ciliées maculaires qui diffèrent en fonction de leur localisation et selon des lignes d’inversion dans la striole Conséquences: Les cellules ciliées d’un côté de la ligne d’inversion seront dépolarisées alors que celles de l’autre côté (dans la même structure) seront hyperpolarisées. En plus, du fait des « courbures » de la striole, seulement certains groupes seront affectées par certaines directions spécifique de mouvement linéaire ou d’inclinaison On parle de codage topographique des directions du mouvement par activation de cellules ciliées dans une région particulière de la macule et … …les fibres du nerf VIII qui innervent les macules respectent cette topographie puisque chaque afférence se projette sur une région restreinte du neuro-épithélium maculaire. Ces afférences otolithiques ont différents types de réponses: Codage des forces linéaires par les neurones d’origine maculaire Tonique Phasique Tonico-phasique Unités toniques: le profil des réponses suit le décours de la force appliquée. Elles déchargent en continu: Unités régulières Unités transitoires-phasiques: réponse aux accélérations linéaires par une augmentation brusque des décharges. Adaptation quand vitesse constante: Unités irrégulières Unités phasico-toniques: accroissement des décharges puis adaptation faible avec une activité restant > au repos Ces fibres otolithiques répondent ainsi: - à la position statique de la tête - aux mouvements lents mais aussi rapides de la tête Et même aux vibrations rapides … Tout cela avec une haute fidélité Synthèse sur les afférences vestibulaires primaires Elles présentes des modifications de l’activité spontanée Très sensibles pour les fibres régulières toniques: - pas d’adaptation aux stimulus - répondent non pas au mouvement mais à la position Au contraire: Les unités irrégulières répondent phasiquement dès le début du signal Rôle dynamique Assurent la fonction statique du labyrinthe Assurent la fonction cinétique du labyrinthe I.5 Les neurones vestibulaires centraux Les axones des neurones vestibulaires primaires se projettent majoritairement sur les noyaux vestibulaires ipsilatéraux … …avec un traitement différent des informations selon leur provenance (des CSC ou des organes otolithiques) Les Noyaux Vestibulaires - Opèrent les traitements nécessaires au calcul: - de la position - du déplacement de la tête (vitesse et direction) Cela afin de contrôler les mouvements réflexes compensatoires - Situés sur le plancher du IVème ventricule : COMPLEXE NUCLEAIRE VESTIBULAIRE (plusieurs noyaux) Supérieur Moelle épinière Médian Latéral Inférieur Saccule Groupe Y Noyaux Oculo-Moteurs contro Les entrées dans les NV venant du labyrinthe Les projections des fibres afférentes vestibulaires sur les neurones des noyaux vestibulaires sont ainsi extrêmement ordonnées: ► Dans les NV supérieur et médian des projections canalaires ou otolithiques venant d’une seule paire de structure ► Dans les NV inférieurs et latéraux: plusieurs paires de canaux Cette spécificité des entrées des récepteurs sur les NV permet la sélectivité directionnelle que l’on observe dans les neurones lors de mouvements particulier de la tête Et comme beaucoup de neurones des noyaux vestibulaires reçoivent à la fois des projections canalaires et otolithiques, ils peuvent encoder à la fois: - Des mouvements linéaires - Des mouvements rotatoires de la tête Les capacités des neurones vestibulaires à combiner ces informations sont impressionnantes. Ces neurones distribuent de l’information concernant à la fois: - la vitesse et la direction du mouvement - tout comme la position de la tête par rapport à la gravité Caractéristique importante du labyrinthe vestibulaire C’est le seul organe sensoriel qui présente des projections primaires vers le cervelet (noyaux et vermis cérébelleux) La fonction des noyaux vestibulaires est triple: 1- intégrer les informations spatiales hétéromodalitaires (plutôt que simplement traiter des messages vestibulaires) 2- élaborer des messages pré-moteurs de commande de la musculature oculaire (stabilisation du regard) et somatiques (régulation posturale) 3- élaborer des messages pré-perceptifs à destinée corticale Les sorties efférentes majeures pour les noyaux vestibulaires incluent: ● Les noyaux oculomoteurs qui commandent les muscles extraoculaires Cervelet ● le cervelet ● les noyaux vestibulaires controlatéraux ● la moelle épinière ● la formation réticulée ● le thalamus Noyau Vestibulaire Supérieur Système optique accessoire Cervelet Canaux semi Groupe Y circulaires Noyau Vestibulaire Latéral Nerf VIII Organes Otolithiques Noyau Vestibulaire Inférieur Noyau Vestibulaire Médian Moelle épinière Ganglion de Scarpa Fibres commissurales Projections Afférentes et Efférentes des noyaux vestibulaires I.6 La stabilisation vestibulaire du regard Fonction primordiale du système vestibulaire: stabiliser le regard quand la tête bouge (pour maintenir une acuité visuelle sur un objet d’intérêt) Stabiliser son regard implique une combinaison de mouvements: - mouvements de rotation et de translation de la tête: - mouvements des yeux Le système vestibulaire a la capacité de provoquer des mouvements compensatoires: ► des yeux ► du cou ► du dos (colonne vertébrale) ► des membres Cela au travers d’un réseau immense de connexions neurales et de coordination motrice musculaire Cette stabilisation du regard lors de mouvements de tête est médiée (entre autres) par le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) Le RVO est dit « compensatoire »: Fonctionnement d’ensemble produisant une réponse complète égale en amplitude et opposée en direction au mouvement de tête perçu. (image visuelle stable durant le mouvement de tête …) Son origine: canalaire ou otolithique Organisation de l’arc RVO: à 3 neurones: - vestibulaire primaire: entre récepteurs et noyaux vestibulaires - vestibulaire secondaire: entre noyaux vestibulaires et noyaux oculomoteurs controlatéraux - motoneurones oculomoteurs Rotation de la tête vers la gauche Muscle Droit latéral (-) Muscle droit médian Muscle (-) droit latéral Mouvement compensatoire de l’œil à droite + Nerf III Noyaux oculomoteurs Nerf VI + Tractus ascendant de Deiters Mouvement endolymphe Dépolarisation + + Faisceau longitudinal médian + Noyaux abducens + + de Scarpa + - Gauche Mouvement endolymphe Ganglion Hyperpolarisation Neurones commissuraux Canal semi circulaire horizontal Complexe Nucléaire Droite Vestibulaire Réflexe Vestibulo-Oculaire horizontal au mouvement rotationnel de la tête Le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) induit : Des mouvements lents compensateurs orientés dans la direction opposée à celle de la rotation Phase lente: Elle stabilise l’image sur la rétine durant la rotation Une saccade rapide orientée à l’inverse de la phase lente (donc sens de la rotation) Phase rapide Elle réoriente périodiquement l’œil dans l’orbite Cette succession: Phase lente (stabilisation du regard) et phase rapide (orientation du regard) constitue le NYSTAGMUS Définition du NYSTAGMUS: Succession plus ou moins régulière et rapide de mouvements conjugués des globes oculaires, involontaires et habituellement synchrones C’est le Réflexe Vestibulo-Oculaire que l’on explore avec la vidéonystagmographie … I.7 Le réseau vestibulo-spinal Le système vestibulaire: 1- influence la tonicité des muscles (tonus de soutien) 2- produit les ajustements posturaux réflexes de la tête et du corps Cela au travers de 2 voies descendantes majeures vers la moelle épinière: - Le faisceau vestibulo-spinal latéral (FVSL) - Le faisceau vestibulo-spinal médian (FVSM) Voies à l’origine du réflexe Vestibulo Spinal (RVS) I.8 Le réseau vestibulo-thalamo-cortical La perception cognitive du mouvement, de l’orientation spatiale, de la navigation dans l’espace: Naît au travers d’informations convergentes à partir des systèmes: - vestibulaire - mais aussi visuel et somesthésique: Les récepteurs sensoriels impliqués dans la fonction d’équilibration 1 - de plusieurs types - s’interrogent entre eux et peuvent se substituer les uns aux autres VISUEL ► « fonction plurimodale compensée » Chaque récepteur (ou capteur) fonctionne dans un ordre et un registre différents des autres: ils explorent l’espace de façon distincte VESTIBULAIRE S 0 M E S T H E S I E Cette perception cognitive du mouvement, de l’orientation spatiale, de la navigation dans l’espace … … a lieu au niveau thalamocortical 1.8.1: Le thalamus vestibulaire Les projections sur le thalamus proviennent des neurones des noyaux vestibulaires : - Supérieur - Latéral - Inférieur et cela de façon bilatérale Preuves La stimulation électrique de ces régions thalamiques où viennent se projeter ces fibres vestibulaires provoque des sensations de mouvement ou des étourdissements (dizziness) 1.8.2: Le cortex vestibulaire Deux aires primaires corticales sont connues pour répondre aux stimulations de mouvement L’aire 2v (à la base du sulcus intrapariétal) Elle reçoit des projections directes du thalamus L’aire 2a: à la base du sulcus central adjacent au cortex moteur I. STRUCTURE DU SYSTEME VESTIBULAIRE II. LE TESTING VESTIBULAIRE Il est impossible d’accéder de façon directe et non invasive à la fonctionnalité d’un labyrinthe Mais des tests INDIRECTS existent Les évaluations diagnostiques les plus courantes se basent sur l’examen des réponses secondaires initiées par le vestibule tels que: - Le nystagmus (RVO) - Les réponses posturales (RVS) Rappel: Durant une rotation de la tête, un mouvement lent des yeux apparaît: il est de direction opposée au mouvement de la tête. Puis apparaît un mouvement saccadique rapide dans la direction du mouvement qui replace l’œil dans l’orbite : TRACE GRAPHIQUE: A- Yeux au repos B. Tête tourne à gauche: les yeux commencent à bouger vers la droite pour maintenir le regard C. L’œil atteint le point de remise en place dans l’orbite Phase rapide D. L’œil retourne rapidement en position centrale Phase lente Mécanisme du nystagmus Tracé A B C = phase lente D= phase rapide En clinique: ► c’est la phase rapide qui est utilisée pour décrire la DIRECTION du nystagmus ► en plus de la direction, le nystagmus est classé selon - son plan* (horizontal, vertical, rotatoire, à ressorts …) - son intensité - les manœuvres qui le provoquent ► Le nystagmus est un signe objectif du vertige : - Il peut être présent de façon spontanée (toujours pathologique*) - Il peut être induit : ici 2 cas Par des stimulations du vestibule (physiologique) Dans certaines directions du regard (excentré*): pathologique La présence d’un nystagmus spontané est pathologique -On recherche les nystagmus sous lunettes de FRENZEL qui suppriment une vision nette du décor, empêchant la fixation oculaire (qui pourrait bloquer le nystagmus quand il est d’origine périphérique) et sont grossissantes - Le sens de la secousse lente indique le côté atteint (car diminution des influx en provenance du côté déficitaire) Le nystagmus se caractérise par: sa direction, sa fréquence, son amplitude, sa vitesse, sa dynamique … Direction du NTG: observée en la décomposant en ses 3 types de constituant élémentaire: Indications du siège de l’atteinte: Nystagmus horizontal rotatoire: atteinte périphérique (ou rotatoire) Nystagmus vertical: atteinte centrale Nystagmus rotatoire pur (sens horaire ou antihoraire): atteinte bulbaire Nystagmus multiple: forme indéfinissable (ni rotatoire – ni horizontal): central Le nystagmus peut être influencé par 3 facteurs - La fixation oculaire: quand il est d’origine périphérique - La direction du regard: différents degrés il peut exister dans le regard direct il peut être déclenché par le regard excentré - La position de la tête: déclenchement du nystagmus par un changement de position Méthodes de tests des mouvements des yeux L’observation des mouvements des yeux peut être faite au moyen: - de l’électronystagmographie (ENG) - de la vidéographie oculaire - de bobines magnétiques de recherche Principe de l’ENG La rétine et la cornée ont des charges électriques différentes: En plaçant des électrodes péri-orbitaires, elles enregistrent les ≠ de potentiels chaque fois que les yeux bougent Sa grande limite: n’étudie pas les nystagmus torsionnels car ils induisent des ≠ de potentiel égales à 0 Méthode un peu plus robuste: la vidéographie oculaire: - Patient dans l’obscurité grâce au port d’un masque étanche - Caméras infra-rouges filmant les mouvements oculaires - Enregistrements des nystagmus spontanés et induits La vidéonystagmoscopie (VNS) permet de qualifier les nystagmus La videonystagmographie (VNG) permet de les quantifier avec une grande résolution (mesure de la vitesse des phases lentes) Autre technique de loin la plus robuste Des bobines miniaturisées scellées sur des lentilles de contact placées sur la cornée. L’acquisition est rapide, précise, sensible et dans les 3 dimensions: horizontale, verticale, torsionnelle. Méthodes des tests vestibulaires Plusieurs batteries diagnostiques sont utilisées pour tester la fonction vestibulaire soit - en étudiant le mouvement des yeux - soit en observation directe Les 5 principales (il y en a d’autres …) Explorations vestibulaires Fonction canalaire - 1-Tests caloriques - 2-Tests rotatoires Fonction otolithique -4- Potentiels myogéniques - 5- Perception de la verticale subjective Troubles de l’équilibre - 3-Equitest Lors de toute exploration fonctionnelle d’une pathologie vestibulaire au moyen de la vidéonystagmographie (VNG) il est primordial de faire d’abord: 1- une vérification de l’oculomotricité 2- des enregistrements des nystagmus spontanés ou induits par la position du regard Étape 1: L’examen oculomoteur: pour éliminer un trouble oculomoteur qui influerait négativement sur l’exploration des vestibules mais aussi pour détecter d’éventuelles atteintes neurologiques Principe: Le sujet suit des diodes et comparaison entre le déplacement de la cible et le déplacement des yeux Interprétation du test d’oculomotricité 1- Pour le test des saccades (« fixer à chaque fois la cible ») 3 paramètres affectés: ► Un allongement des latences (durées entre le changement de position de la cible et de l’œil (normal <300ms): - Affection centrale - Manque d’attention - Fatigue - Négligence ►Un ralentissement des vitesses saccadiques (normal 380°/s) : - Lésions du tronc cérébral ► Hypermétrie: Mauvaise précision (= rapport en % entre l’angle de rotation en fin de saccade et l’angle idéal pour aligner l’axe visuel sur la cible (normal 70-100%): - Lésions du vermis cérébelleux 2- Pour le test de la Poursuite lente oculaire: « suivre fidèlement une cible se déplaçant de manière continue » Calcul du gain= rapport entre la vitesse de l’œil et la vitesse de la cible « Courbes lisses » Gain* >0,7 Dispersion: Suit exactement la ligne médiane Normal - Effondrement des gains - Dispersion Patholo hors ligne gique Tracé dit « saccadique »: atteinte centrale Interprétation du test de poursuite lente Un gain faible traduit une différence entre la vitesse de l’œil et celle de la cible: attention aux saccades de réajustement - Soit le sujet anticipe: refaire le test - Soit terrain nerveux - Soit problème central si la vitesse trop lente Etape 2 :Enregistrement des nystagmus spontanés ou révélés du regard excentré Regard central Parfois les nystagmus n’apparaissent que dans certaines directions du regard - en regard excentré de 20 à 30°: « gaze nystagmus »: t raduit une atteinte centrale ETAPE 3: EPREUVES INSTRUMENTALES VESTIBULAIRES ► 1- Tests caloriques Principe: stimulation des labyrinthes en injectant de l’eau (ou air) dans Le conduit auditif externe à différentes températures (eau: 30°C: « froid » et « 44°C ») pendant 30s: Cela crée des mouvements d e convexions de l’endolymphe dans les CSC: d’où des nystagmus (quand les vestibules sont fonctionnels). a) Irrigation de l’oreille droite à chaud: - à droite: déplacement de la cupule vers l’ampoule (ampullopète) d’où excitation - à gauche: il ne se passe rien: donc comme si déficitaire D’où une déviation lente des yeux vers la gauche et secousse rapide de rappel vers la droite: Nystagmus D b) Irrigation à gauche à chaud : Nystagmus Gauche c) Irrigation à droite à froid: - à droite, mouvement ampullofuge (inhibiteur). - gauche, il ne se passe rien d’où comme si le côté droit déficitaire et Nystagmus Gauche d) Irrigation à gauche à froid: Nystagmus Droit Donc: Nystagmus du coté de l’oreille stimulée à chaud et du côté opposé à froid Les nystagmus observés sont physiologiques: il est normal d’en présenter Remarque: Si stimulation bilatérale: pas de nystagmus (baignade) Avantage de cette épreuve calorique: permet de tester séparément les labyrinthes Inconvénient: parfois mal supportée et contre indiquée chez une personne avec perforation tympanique en cas d’irrigation avec l’eau D OD NTG Gauche OG NTG Droit Sens NTG: Secousse rapide G OG Pas de réponse sur le labyrinthe à gauche NTG Gauche NTG Droit OD Tracé normal Prédominance de nystagmus gauche Cette épreuve calorique donne 3 valeurs fondamentales dans l’exploration fonctionnelle vestibulaire: La prépondérance directionnelle: Traduit le fait qu’une stimulation vestibulaire symétrique provoque une réponse oculomotrice asymétrique c’est-à-dire des nystagmus plus dans un sens que dans l’autre (normale si <11%). -Reflète un défaut de la balance vestibulaire et il existe une étroite corrélation entre l’intensité de la prépondérance et l’intensité du signe clinique qui amène le patient à consulter La réflectivité vestibulaire: Traduit l’aptitude du vestibule à réagir à la stimulation (normale entre 30 et 122 secousses ou vitesse entre 37 et 86°/s) L’hypovalence Traduit le déficit sensoriel d’un vestibule par rapport à l’autre (normale si < à 15%) «Normal» X X OD Chaud: 40 (ND) OG Chaud: 45 (NG) OD Froid: 39 (NG) OG Froid: 43 (ND) X Hauteur: réflectivité Pas d’hypo valence Pas de prépondérance directionnelle Moins de réponses à gauche Hyporé Hyporéflexie G /OD: Hypovalence X ND>NG Prépondérance directionnelle D Symétrie Asymétrie Pathologique Déficit Gauche Différents cas pathologiques … X X X X X Aréflexie G sans compensation (Ex névrite) Aréflexie G avec compensation X Hyperréflexie bilatérale (Atteinte centrale) ► 2- Test de la chaise rotatoire: Principe: Le sujet est assis sur un fauteuil tournant et est soumis à une rotation horaire puis anti-horaire de 180°( ≠ fréquences possibles (basse:0,5Hz; haute: 2 Hz) Etude des nystagmus provoqués par la rotation Cette épreuve ne permet pas de séparer les 2 labyrinthes mais l’épreuve est plus « physiologique » et surtout mieux tolérée (et très reproductible) Normal Pathologique Ce qui est pris en compte: la vitesse de la phase lente du RVO En théorie, elle devrait s’opposer à la direction du mouvement de rotation Calcul du gain = vitesse du pic RVO de la phase lente des yeux pic de vitesse du mouvement rotatoire (vit chaise) Idéalement le gain devrait être de 1 unité: indique une réponse compensatoire parfaite dans la direction opposée au mouvement Autre mesure: la relation de temps entre la phase lente et le mouvement lent de la chaise = « lag phase » Idéalement elle devrait être de 180°indiquant que qua nd la chaise est à l’apex dans le mouvement, les yeux sont à la position extrême On représente les gains et les phases en fonction de la fréquence de rotation (un peu comme un audiogramme) ►3- EquiTest Posturographie dynamique informatisée Particularités de l’Equitest • Si les explorations fonctionnelles classiques testent les afférences sensorielles isolément (CSC horizontaux par l’épreuve calorique ….) L’équitest teste l’ensemble des trois systèmes (proprioception , vision , vestibule) Principe de l’Equitest Le sujet est debout, droit et immobile sur une plateforme mobile munie de capteurs de force. Pour maintenir son équilibre, il produit de petites oscillations « correctrices » d’AV en AR ou de D à G. Méthodologie: Un ordinateur recueille et traite les données issues des capteurs et projette en temps réel le centre de gravité du sujet sur l’écran. L’Equitest permet d’apprécier le comportement postural du sujet et de quantifier au moyen de scores d’équilibration le rôle de chacune des afférences sensorielles. Pour cela, on mesure des oscillations en trompant +/- les afférences : 6 conditions différentes Matériel Equitest • Plate forme fixe ou mobile comme le sujet (asservi) : les informations proprioceptives trompées • Environnement visuel entoure le sujet soit fixe ou asservi : les informations visuelles trompées 1/Test d’organisation sensorielle S O M T R O M P É E VIS TROMPEE Les 6 conditions A plate-forme stable, yeux ouverts, cible fixe B: plate-forme stable, yeux fermés C: plate-forme stable, yeux ouverts, vision trompée D: plate-forme instable, yeux ouverts, cible fixe E: plate-forme instable, yeux fermés F: plate-forme instable, yeux ouverts, vision trompée Pour chaque condition: Score d’Equilibre de 1 à 100. A B C D E F Anomalie vestibulaire: score bas ou nul en conditions E et F : là où la fonction vestibulaire est le mieux étudiée (afférences somesthésiques et visuelles réduites, supprimées ou erronées). Résultats de l’Equitest En grisé : les valeurs normatives Score somesthésique normal Score visuel normal Utilisation perturbée de l’information vestibulaire Résultats Effet de la rééducation • Une ligne indique le score minimum obtenu par 95% des sujets de la même tranche d’age Intérêt de l’Equitest en clinique • Exploration des troubles de la posture statique et de l’équilibre dynamique • Exploration fonctionnelle , quantitative , aide au diagnostic • Apport d’éléments pronostics • Suivi objectif : - Processus de compensation - Efficacité d’une thérapeutique - Efficacité d’une physiothérapie ►4- Potentiels évoqués otolithiques (ou potentiels myogéniques) • Proposé depuis 1994 dans la batterie des explorations cochléo-vestibulaires • Détecte la sensibilité du saccule aux sons forts (clics à 95 dBHL) • Étudie la voie sacculo–spinale: Saccule Nerf vestibulaire Moelle épinière Muscle SternoCléidoMastoïdien (SCM): (stabilisation du cou) Principe Stimulations sonores de forte intensité 95 à 100dB HL qui activent le saccule La stimulation du nerf sacculaire entraîne des potentiels inhibiteurs au niveau du SCM (le muscle doit être contracté ) Pratique • On applique des clics au moyen d’un casque (~100 dBHL) • Potentiels myogéniques recueillis au niveau du muscle grâce à des électrodes de surface placées au 1/3 supérieur • Durant l’enregistrement , le patient est en décubitus dorsal tête tournée du coté opposé à la stimulation Résultats On a deux types d’ondes : • Précoces : P13 et la N23 ( voie sacculo – spinale ) • Tardives : N34 et la P44 ( voie cochléo – spinale ) • Latence des ondes et l’amplitudes des pic Limitation Surdité de transmission : La stimulation par voie aérienne n’arrive pas à une intensité suffisante pour entraîner l’activation sacculaire ►5- Test de la perception de la verticale subjective Principe • On demande à un sujet placé dans l’obscurité de positionner une barre lumineuse de 90 cm placée à 1 mètre devant lui inclinée de 45°dans une position qui lui parait être verticale Résultats En cas de dysfonctionnement des récepteurs otolithiques : la barre est déviée / verticale de l’ordre de 3 – 10 °du coté atteint I. STRUCTURE DU SYSTEME VESTIBULAIRE II. LE TESTING VESTIBULAIRE … III. PATHOLOGIES VESTIBULAIRES Vertige = Sensation de rotation soit - de l’environnement - de son propre corps Symptômes variés: vertiges aigus ou de déséquilibre, ou d’étourdissement ou de désorientation spatiale Souvent difficile de décrire les symptômes et place importante de l’interrogatoire du patient pour retracer l’histoire du trouble … 1ère étape: l’interrogatoire du patient vertigineux Étape essentielle car -le praticien doit mieux connaître la personnalité de patient - le vertige est un symptôme SUBJECTIF Meilleure connaissance du patient ► l’âge: surprenant mais non exceptionnel chez l’enfant – fréquente et souvent lié à un problème vasculaire chez le sujet très âgé ► la profession: prise en charge différente entre un pilote d’avion et un patient sédentaire inactif ► les habitudes de vie: pas la même nécessité à disposer d’un système d’équilibration performant ► les antécédents médicaux : (Ex diabète insulinodépendant, cholesterol …) ► Les antécédents chirurgicaux :(Ex.: chirurgie de l’oreille, fracture du rocher, chirurgie des articulations) ► Les antécédents familiaux (Ex: malformations syndromiques, pathologie de l’audition) Importance de la description de la crise initiale car très riche en signes cliniques mais … Souvent le patient ne peut ou ne veut parler que de ses dernières crises ou de ce qu’il a pu lire ou ce qu’il lui a été dit Tableau artificiellement complexe … Seront renseignés: Date et heure, lieu … Les facteurs de déclenchement ou circonstances de survenue et l’existence de signes annonciateurs (aura) apparition aux changements de position ou certains mouvements de la tête ...) Type de vertige (simple instabilité, sensation de rotation, de projection dans une direction , tangage, simple flou visuel … Le profil évolutif (ex. apparition brutale puis répit ou instabilité constante): - atteinte périphérique s’accompagne d’un vertige brutal, intense (névrite) qui peut récidiver (Ménière) - atteinte centrale: déséquilibre (ex. Sclérose en plaques) dont l’intensité augmente progressivement (sauf Accident Vasculaire Cérébral) Présence ou non d’un signe annonciateur (aura) L’existence de signes d’accompagnement (signes associés): ► Les signes otologiques (ou auditifs): avec côté de l’atteinte ● Présence d’une surdité (hypoacousie) - transmission: oreille moyenne: otite séro-muqueuse, otospongiose … - perception: oreille interne: maladie de Ménière, atteinte ototoxique ou nerf auditif (neurinôme de l’acoustique…) ● Présence d’acouphènes ● Sensation de plénitude d’oreille ► Signes associés non auditifs: ● neurologiques: perte de connaissance, céphalées ● végétatifs: pâleurs, sueurs, nausées … Les antécédents (ou circonstances de début): traumatisme crânien ou cervical, infection, troubles cardiaques, prise de médicaments, profil psychologique, infection (grippe), alitement prolongé) 2ème étape: l’examen clinique Il inclut: - une otoscopie (otite, perforations …) - un examen neurologique (examen des paires crâniennes) - un examen général (tension …) - une observation de la marche et recherche des signes labyrinthiques spontanés - Une atteinte de l’arc réflexe vestibulo-spinal: recherche des déviations segmentales en conditions statique et dynamique Test de Romberg Test des index Sujet debout, yeux fermés: Sujet assis, bras tendus Si tendance à chuter yeux fermés: si déviation systématiquement conjuguée et reproductible du même côté: atteinte du même coté: atteinte labyrinthique du côté périphérique de ce côté de la chute Epreuve de la marche aveugle 3 à 5 pas AV-AR,yeux fermés:si déviation toujours du même côté: déficit labyrinthique de ce côté: Marche en étoile Conclusions de l’examen clinique Soit le tableau clinique est « harmonieux » : - nystagmus horizonto-rotatoire - direction de la secousse lente est la même que celle des déviations segmentaires Alors atteinte périphérique du coté des déviations Soit «dysharmonieux » : cela ne permet pas d’éliminer une atteinte périphérique et il faut alors considérer les caractères du nystagmus spontané et les signes associés otologiques ou neurologiques Ils orienteront vers une atteinte périphérique ou centrale C’est dans le cas d’un syndrome dysharmonieux que l’exploration fonctionnelle du système vestibulaire prend toute sa valeur Quatre principales familles de vertiges Vertige Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB) Vertige récurrent Grand vertige rotatoire États de déséquilibre Maladie de Ménière Névrite Syndromes otolithiques Neurinome de l’acoustique CLASSIFICATION DES CAUSES ► Problèmes liés à la périphérie : - VPPB - Névrite Vestibulaire - Maladie de Ménière - Ototoxicité - Traumatisme ► Problèmes centraux: - Attaque - Neurinôme (schwanômes vestibulaires - Migraines ► Problèmes métaboliques et systémique: - Présyncopes - Anémie - Hypo/hyper glycémie - Médicamenteux 50% des vertiges sont dus à des vestibulopathies périphériques avec des problèmes accrues chez les personnes âgées du fait des risques de chute Principales entités cliniques Pathologies vestibulaires: Syndrome de déhiscence du canal supérieur Vertige positionnel paroxystique - étourdissements provoqués par les bénin sons - violent vertige au mouvement - signes auditifs: aucun (meilleur CO) - sans signe auditif associé - NTG vertical torsionnel aux sons forts - existence de NTG de position - Ouverture de l’os temporal niveau - accumulation d’otolithes ou cupulo CSC lithiase - traitement chirurgical de fermeture - manœuvre libératoire Maladie de Ménière Névrite vestibulaire - crise vertiges à répétition avec - gros vertige rotatoire - hypoacousie unilatérale (graves) - signes végétatifs mais pas auditifs - acouphènes - NTG spontanés + aréflexie vestibul. -NTG spontanés en crise et VNG - atteinte virale du nerf auditif variable en crise et hors crise : - antivertigineux puis rééducation Hyporéflexie - hydrops endolymphatique + Vertiges vasculaires - antivertigineux puis si invalidants: et autres vertiges : traumatisme, toxiques, infectieux … chirurgie (neurotomie vestibulaire) FIN
