ECG - L2 Bichat 2011-2012

ELECTROCARDIOGRAMME - ECG
ECG = enregistrement de l’activité
électrique du cœur effectué en divers
points du revêtement cutané.
ECG 12 dérivations :
- 6 dérivations des membres : D1 D2 D3 aVR aVL
aVF
- 6 dérivations précordiales : V1 V2 V3 V4 V5 V6
INTÉRÊT CLINIQUE DE L’ECG
Très nombreuses situations :
• troubles du rythme
• maladie coronarienne :
- infarctus du myocarde
•
- ischémie myocardique
• hypertrophie auriculaire ou ventriculaire
• péricardite
• effets des médicaments cardiaques
• troubles électrolytiques
• maladies générales affectant le cœur
• ...
GENESE DE L’ACTIVITE ELECTRIQUE
AU NIVEAU DU CŒUR
SYSTEME CARDIONECTEUR - TISSU NODAL
Nœud sino-auriculaire
( = n. de Keith & Flack
= n. sinusal) dans l’OD
Nœud auriculo-ventriculaire( = n. d’Aschoff
et Tawara) au pied de la cloison inter auriculaire
Faisceau de His qui se divise :
- Branche gauche : courte, épaisse, se
bifurquant
hémibranches : antérieure et postérieure
- Branche droite : fine, longue
Réseau Purkinje (sous endocardique)
PROPAGATION DE L’ACTIVITE ELECTRIQUE
AU NIVEAU DU CŒUR
POTENTIELS D’ACTION
Cellule myocardique
PR = potentiel de repos
Cellule pacemaker
PS = potentiel seuil
PROPAGATION DE L’ACTIVITE ELECTRIQUE AU NIVEAU DU CŒUR
•
-excitation spontanée des cellules du n. S-A
-dépolarisation du myocarde auriculaire
(1 m/s)
P
-conduction de l’influx au nœud A-V
-retard physio. au niveau du n. A-V (0,2 m/s)
PR
- conduction rapide dans le faisceau de His
et ses branches (4m/s) jusqu’au réseau sous
endocardique de Purkinje
(Dépolarisation Ventriculaire) QRS
ENREGISTREMENT DE L’ ECG - SCHEMA
ECG
principes fondamentaux
L’amplitude des ondes du tracé ECG
dépend de la masse myocardique
et de la rapidité des phénomènes
électriques
PEU DE CELLULES
PETIT VECTEUR
NOMBREUSES CELLULES
GRAND VECTEUR
ECG - 6 DERIVATIONS DES MEMBRES
EXPLORATION DU CHAMP ELECTRIQUE DANS LE PLAN FRONTAL
3 Bipolaires :
D1 : - BD + BG
D2 : - BD + JG
D3 : - BG + JG
3 Unipolaires :
aVR : + BD
aVL : + BG
aVF : + JG
B = bras J = jambe D = droit G = gauche + = électrode exploratrice
= axe de dérivation
ECG - DERIVATIONS PRECORDIALES
EXPLORATION DU CHAMP ELECTRIQUE
DANS LE PLAN HORIZONONTAL
V6
V5
V1
V4
V2
V3
Activation ventriculaire (QRS) vue dans les dérivations précordiales
Les dérivations précordiales
SIGNAL ENREGISTRE PAR L'ELECTRODE
1. Onde positive, le signal allant vers
l'électrode.
2. Tracé isoélectrique: pas de
déplacement de dépolarisation
3. Onde positive, le signal allant vers
l'électrode.
4. Onde négative, le signal s'éloignant
de l'électrode.
5. Tracé isoélectrique: myocarde au
repos (tout repolarisé)
ECG - TRACE NORMAL : P Q R S T
onde P : dépolarisation des oreillettes
espace PQ ou PR : temps de conduction A-V
complexe QRS : dépolarisation des ventricules
segment ST et onde T : repolarisation ventriculaire
ECG - TRACE NORMAL : onde P
P
- auriculogramme
- dépolarisation des oreillettes
- forme arrondie
- petite amplitude
- précédant le complexe QRS
- durée 0,08 - 0,10 s (< 11 s)
+ : D1 D2 aVF V3 - V6
- : aVR
- amplitude < 2,5 mm
ECG - TRACE NORMAL : espace PR (ou PQ)
PQ
ligne
isoélectrique
- temps conduction A-V
- début P --> début QRS
- durée : 0,12 - 0,20 s
- isoélectrique
PR > 200 ms = BAV I°degré
PR < 120 ms = pré excitation
INTERPRETATION DE L’ECG
Mesure de FC : réglette ECG
R
FC 74/min
R
R
INTERPRETATION DE L’ECG
D1
D2
aVF
Rythme cardiaque normal, physiologique = sinusal
INTERPRETATION DE L’ECG
Rythme cardiaque normal, physiologique = sinusal
Onde P :
1. présente (bien visible sur le tracé)
2. précède le QRS,
3. positive en D1 D2 aVF
Bradycardie : rythme < 50 b/min
Tachycardie : rythme > 100 b/min
INTERPRETATION DE L’ECG
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
Rythme cardiaque - auriculaire bas :
onde P négatives D2 D3 aVF, PR court
INTERPRETATION DE L’ECG
Dysfonction sinusale : pause sinusale
Pause sinusale = 3,195 s, PR long. Enregistrement Holter
INTERPRETATION DE L’ECG
D1
D2
aVF
V1
Rythme cardiaque anormal - Flutter auriculaire :
absence d’ondes P, ondes F
Flutter
INTERPRETATION DE L’ECG
D1
D2
aVF
V1
Rythme cardiaque anormal - Fibrillation auriculaire (FA) :
absence d’ondes P, ondes f, rythme irrégulier
Fibrillation auriculaire
INTERPRETATION DE L’ECG
D1
D2
PR
D3
BAV I°: PR long = 0,36 s
BAV I
INTERPRETATION DE L’ECG
Certaines ondes P bloquées = BAV II°
D1
D2
D3
Une onde P sur 2 est bloquée = BAV II° 2/1 ; PR normal
BAV conduction 2/1
Rythme régulier
QRS normal
Onde P de morphologie normale
Une onde P non suivie de QRS, une autre suivie de QRS
INTERPRETATION DE L’ECG
Certaines ondes P bloquées = BAV II°
V1
V2
Allongement progressif de PR jusqu’au blocage de P
BAV II°type Mobitz 1 = périodes de Lucciani-Wenckeba ch
INTERPRETATION DE L’ECG
BAV III°= complet : dissociation entre P et QRS
V1
V2
Toutes les ondes P sont bloquées (ne sont pas suivies de QRS).
Les QRS proviennent d’un foyer d’échappement jontionnel (QRS fins).
BAV III
Onde P sinusale à une fréquence 40 -45/min
QRS fin à une fréquence de 30- 35 /min
BAV résumé
• BAV I : PR allongé mais constant
• BAV II Mobitz type I (Wenckebach):
Allongement progressif du PR à chaque battement
jusqu’à ce que l’onde P n’arrive plus à donner un
complexe QRS
Mobitz type II : L’intervalle PR est fixe, mais de
temps en temps une onde P n’est pas suivie d’un
QRS
• BAV 2 sur 1 • Alternativement une onde P conduit et
produit un QRS alors que la suivante n’est pas suivie
d’un QRS
• BAV III : il n’y a pas de relation entre les ondes P et
les complexes QRS
ECG - TRACE NORMAL : complexe QRS
(1)
QRS
- dépolarisation VR
- ventriculogramme
- complexe rapide
- grande amplitude
Q : déflexion négative précédant R
R : 1ère déflexion positive
S : 1ère déflexion négative suivant R
ondes : r R s S
ECG - TRACE NORMAL : complexe QRS
(2)
QRS
- QRS durée < 0,10 s
(0,06-0,08 s)
- Onde Q physiologique :
durée < 0,04 s
- Axe du QRS (AQRS) : 0°à + 90°
- Indice de Sokolow :
• SV1 + RV5 < 35mm
• SV2 + RV6 < 35 mm
Le QRS est il fin ou élargi?
• QRS Normal :
– < 0.12 s (< 3 petits carreaux )
– origines au dessus de la bifurcation du faisceau de His
Le QRS est il fin ou élargi?
QRS élargi
Rythme ventriculaire
Tachycardie ventriculaire à 150/min
BBG
INTERPRETATION DE L’ECG
QRS large - Bloc de branche droit (BBD)
QRS = 0,15 s
HVG
INTERPRETATION DE L’ECG
Axe électrique du cœur - AQRS
AQRS = position dans le plan frontal du vecteur
moyen de la dépolarisation ventriculaire
VG
VD
1-10 vecteurs instantanés
INTERPRETATION DE L’ECG
Axe électrique du cœur - AQRS
AQRS exprime un « équilibre » électrique entre le VD et le VG
AQRS normal chez l’adulte est compris entre 0°et + 9 0°
AQRS > + 90°= déviation axiale droite (HVD, HBPG)
AQRS < 0°= déviation axiale gauche, < - 30°pathologi que (HVG, HBAG)
INTERPRETATION DE L’ECG
Axe électrique du cœur - AQRS
Calcul de l’AQRS
(2)
1°- on regarde les QRS dans les dérivations des memb res,
2°- on cherche la dérivation où le QRS est isodiphas ique ou nul =>
AQRS est perpendiculaire par rapport à l’axe de cette dérivation
3°- on regarde la morphologie du QRS (+ ou -) dans l a dérivation
perpendiculaire à celle avec QRS disodiphasique
D1
aVR
D2
aVL
D3
aVF
INTERPRETATION DE L’ECG
QRS – amplitude :
• fonction : âge, sexe, ethnie, corpulence, morphologie
thoracique et position du coeur dans le thorax
• augmentation d’amplitude = hypertrophie ventriculaire
HVG : - R > 26 mm en V4 V5 V6
- indice de Sokolow-Lyon > 35 mm (RV5 + SV1)
• diminution d’amplitude = cardiopathie, épanchement
péricardique, emphysème...
ECG - TRACE NORMAL : segment ST
ST
ligne
isoélectrique
J
SEGMENT ST :
- partie initiale de la repolarisation ventriculaire
- suivant le complexe QRS (entre point J et début de l’onde T)
- isoélectrique
ECG - TRACE NORMAL : onde T
T
ligne
isoélectrique
J
ONDE T :
- phase terminale de la repolarisation ventriculaire
- forme arrondie ST
- asymétrique :
T
+ en D1 D2 aVL V2 - V6
variable en D3 aVF V1
- en aVR
INTERPRETATION DE L’ECG
Segment ST
Segment ST normal = isoélectrique
Sous décalage ST : ischémie sous endocardique
Sus décalage ST : lésion sus épicardique, s. de Brugada
V6
ST isoélectrique
Normal
D2
ST sous décalé
Ischémie
V2
ST sus décalé
Syndr. Brugada
Sous décalage du ST
Un sous décalage du ST est généralement un signe de diminution de
la perfusion dans le muscle cardiaque.
ECG de repos
Homme de 45 ans, fumeur, ayant présenté la veille une douleur
médiothoracique à l’effort
ECG d’effort
SURELEVATION DU SEGMENT ST
•
A= ligne iso électrique
B=
2 mm au dessus de la ligne isoélectrique
et 08 sec après le point J
Phases de l’infarctus du myocarde
La chronologie de l’infarctus peut être estimée sur un tracé ECG
a)
tracé normal
b)
Phase aiguë : de quelques minutes à plusieurs heures: le commencement = surélévation du ST
pas de modification du QRS à ce moment là
c)
Phase subaiguë allant de quelques heures à plusieurs jours : la taille de R a diminué, et une onde Q pathologique
est apparue. La surélévation du ST est moins importante que précédemment.
d)
Phase d’état : de quelques jours à quelques semaines : le St revient progressivement vers son niveau normal.
L’onde R reste réduite et l’onde Q pathologique persiste.
e)
Cicatrice : plusieurs mois après l’infarctus, l’onde T redevient progressivement normale. Mais il persiste une
onde R réduite et une onde Q pathologique.
TERRITOIRES DE L’ECG
( théorique )
•
•
•
•
•
•
V1 – V4 = ANTERIEUR
D1, V5-V6 = LATERAL
D1, V1-V6 = ANTERO – LATERAL
V1- V3 = ANTERO - SEPTAL
D2, D3, AVF = INFERIEUR
D1, D2, D3, AVF et V5-V6 = INFERO-LATERAL
Infarctus Antero SeptoLateral
Infarctus postero basal
Onde Q pathologique
INTERPRETATION DE L’ECG
Segment ST
Sus décalage ST : angor spastique (S. de Prinzmetal)
D2
V5
Angor de Prinzmetal - enregistrement Holter
ECG - TRACE NORMAL : intervalle QT
QT
ligne
isoélectrique
INTERVALLE QT :
- entre le début du complexe QRS et la fin de l'onde T
- englobe la dépolarisation et la repolarisation ventriculaires
- durée variable en f°: FC, âge, sexe :
formule de Bazett : QTc = QT⁄√RR
QTc normale : homme < 0,45 s, femme < 0,47 s
INTERPRETATION DE L’ECG
Intervalle QT
Mesure du QT : réglette ECG
Calcul du QTc (formule de Bazett) : QTc = QT⁄ √RR
0,36’’
R
R
R
QT Normal = 0,36 s – FC 74/min
INTERPRETATION DE L’ECG
Intervalle QT
QT long : Syndrome QTL congénital, QTL acquis
0,52’’
QT long = 0,52 s – FC 75/min
torsade de pointe