Bulletin Marketing Juin 2007 Conception et rédaction : Dr. M. BRICE T. ASLANIAN arthrodèse métatarsophalangienne représente une alternative fréquente dans le traitement de certaines affections du premier rayon de l’avant-pied et notamment dans le traitement de l’hallux rigidus [1]. Lorsque les lésions dégénératives ont fortement réduit la mobilité articulaire, il est illusoire d’espérer la restaurer par un geste conservateur ou même par une arthroplastie prothétique [2]. L’ LES POINTS FORTS : ■ Technique fiable ■ Réalisation facile ■ Montage stable ■ Sécurité du vissage canulé ■ Mèche à usage unique SOMMAIRE : P2 Technique opératoire P3 Les variantes techniques P3 Les suites opératoires P3 Les indications P4 Les erreurs à éviter P4 Les avantages P4 La gamme L’arthrodèse constitue une solution simple et définitive dans le traitement de l’arthrose évoluée du premier orteil. Contrairement aux idées reçues et malgré la suppression complète de la mobilité articulaire, elle améliore les performances de marche des patients qui en bénéficient grâce à l’indolence qu’elle leur apporte [3, 4]. L’arthrodèse est également une solution de choix dans le traitement de certaines récidives douloureuses d’hallux valgus et évite des réinterventions multiples. Un des principaux aléas de cette intervention est le risque de pseudarthrodèse qui atteindrait 5 à 10 % des cas pour certains auteurs [5]. Pour tenter d’atténuer ce risque, de nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées [6, 3] (broches, agrafes, plaques vissées). Notre expérience nous a fait choisir, depuis une dizaine d’années, le vissage en croix dont la réalisation est devenue particulièrement aisée avec l’utilisation des vis CANULA. Le taux de pseudarthrodèses a été ainsi réduit à 1 %. Toutefois, le geste opératoire doit être réalisé avec beaucoup de précision notamment dans la détermination d’un axe correct du premier orteil, qui est la condition indispensable pour l’obtention d’un résultat fonctionnel satisfaisant. FIG. 1 -1- TECHNIQUE OPÉRATOIRE obtenir en fin d’intervention. La coupe métatarsienne est alors effectuée selon une direction strictement parallèle à la coupe phalangienne (Fig.4). Sa position antéropostérieure est choisie de manière à obtenir une surface plane dont la taille correspond à celle de la base phalangienne. La voie d’abord L’incision cutanée est strictement médiale, à la jonction de la peau dorsale et plantaire. Après repérage du nerf collatéral dorsal, la capsule est ouverte longitudinalement et désinsérée de ses attaches métatarsiennes et phalangiennes. Les traits de coupe La coupe osseuse doit être économique, afin d’éviter un raccourcissement trop important du premier rayon. L’orientation des traits de coupe doit permettre d’obtenir un valgus métatarsophalangien d’environ 10° et une extension d’environ 20° (Fig. 2). Cette orientation peut être modifiée selon la forme de l’avant-pied et les exigences de chaussage du patient. Par exemple, l’extension peut atteindre 25° dans le cas d’un pied creux ou s’il s’agit d’une femme qui souhaite porter une chaussure comportant un petit talon de 3 à 4 cm. FIG. 4 Fixation temporaire Elle est assurée par un davier à pointes de type Backhaus (Fig. 5). Il faut veiller, lors de cette fixation, à centrer correctement la phalange par rapport au métatarsien et à éviter le glissement latéral ou dorsal de cette dernière. La conservation des ostéophytes facilite la bonne tenue du davier. Si la mise en place du davier s’avère difficile ou impossible, la fixation peut être obtenue au moyen d’une broche de Kirschner. FIG. 2 L’ostéotomie phalangienne La base de la phalange est exposée au moyen de deux petits écarteurs de Hohmann. La coupe osseuse est faite parallèlement à la surface articulaire, au ras de l’os sous-chondral (Fig. 3). La base phalangienne est ensuite réséquée à la pince gouge. FIG. 5 Mise en place des broches guides Les broches guides fournies avec les vis CANULA sont disposées en croix. Une première broche est introduite dans la première phalange, de médial en latéral et d’avant en arrière, en situation légèrement dorsale par rapport à l’axe de l’articulation. FIG. 3 L’ostéotomie métatarsienne Le premier orteil est placé dans la position que l’on souhaite -2- FIG. 6 Une seconde broche est introduite dans le métatarsien, de médial en latéral et d’arrière en avant, en situation légèrement plantaire (Fig. 6). Les broches sont poussées jusqu’au contact avec l’os cortical opposé. La longueur des vis est alors mesurée sur les broches à l’aide du mensureur fourni avec l’ancillaire de pose. chondral de la phalange et de la tête métatarsienne et en veillant à la parfaite congruence des surfaces osseuses ainsi mises à nu (Fig. 11). Mise en place des vis CANULA L’ostéosynthèse utilise des vis CANULA de 4,5 mm. Les avanttrous sont forés avec la mèche canulée correspondante. Les broches guides sont réintroduites dans les avant-trous pour guider le passage des vis. Les vis CANULA sont dotées d’un double pas de vis selon le principe de la vis d’Herbert. Le vissage doit être poursuivi jusqu’à l’enfouissement complet de la tête de vis (Fig. 7 & 8). Le double pas de vis assure une compression interfragmentaire qui procure une parfaite stabilité au montage. FIG. 11 LES SUITES OPÉRATOIRES FIG. 7 La stabilité du montage autorise le lever précoce et la mise en charge dès le deuxième jour avec une chaussure à appui talonnier. La mise en décharge de l’avant-pied est souhaitable pendant un mois. Après contrôle radiographique, un chaussage normal confortable peut être autorisé. La consolidation est en général obtenue au deuxième mois postopératoire (Fig. 10). FIG. 8 Résection des ostéophytes Les processus ostéophytiques sont ensuite réséqués à la scie oscillante ou à la pince gouge. Cette résection peut être éventuellement complétée par un fraisage destiné à supprimer les aspérités résiduelles (Fig. 9). La résection des ostéophytes peut se faire avant les ostéotomies s’ils sont volumineux et susceptibles de gêner la procédure opératoire. FIG. 10 : aspect radiographique au 2ème mois postopératoire LES INDICATIONS La décision de supprimer définitivement une articulation est toujours délicate, mais cette décision est le fruit d’une réflexion approfondie sur le rapport bénéfice/risque. FIG. 9 ■ L’hallux rigidus représente l’indication de choix de LES VARIANTES TECHNIQUES Les ostéotomies planes réalisées à la scie oscillante procurent une surface de contact parfaite qui garantit une bonne consolidation de l’arthrodèse. Elles entraînent toutefois un sacrifice osseux important qui peut s’avérer gênant dans le cas d’un pied grec où le raccourcissement du premier rayon donnera un résultat disgracieux. Dans ce cas particulier, la résection osseuse peut se faire à la fraise, en détruisant seulement le cartilage et l’os sous- -3- l’arthrodèse lorsque la mobilité articulaire est réduite à une dizaine de degrés d’extension et qu’elle s’accompagne de phénomènes douloureux invalidants (Fig. 12). L’arthrodèse apporte alors l’indolence sans modifier de façon notable les performances de marche. On peut lui opposer l’arthroplastie prothétique, mais cette solution est assortie d’un certain nombre d’aléas et ne peut s’envisager que chez un patient âgé sédentaire. Dans l’hallux rigidus débutant, il est possible de proposer d’autres interventions comme l’ostéotomie d’accourcissement de la première phalange avec émondage articulaire, ou l’ostéotomie de flexion dorsale de la tête métatarsienne. L’arthrodèse métatarsophalangienne ne peut se concevoir que sur une articulation enraidie et douloureuse. ■ Une extension excessive expose à un conflit entre la chaussure et la face dorsale du premier orteil, notamment dans une chaussure à talon bas. ■ Un valgus excessif va créer un conflit entre le premier et le deuxième orteil dont les mouvements seront différents lors de la marche. ■ Un valgus insuffisant peut entraîner un conflit entre le premier orteil et la chaussure. DIRECTION Marketing T. ASLANIAN 7, rue du Vinatier 69500 BRON TÉLÉPHONE 04 72 68 69 31 TÉLÉCOPIE 04 78 53 92 29 EMAIL [email protected] FIG. 12 : Hallux rigidus traité par arthrodèse avec fraisage des surfaces articulaires FIG. 13 ■ L’hallux valgus rhumatoïde est une excellente indication d’arthrodèse dans la mesure où toute autre technique de correction de l’hallux valgus est vouée à terme à l’échec dans ce contexte particulier. L’ostéoporose fréquente dans la polyarthrite rhumatoïde ne constitue pas une contre-indication à l’arthrodèse, la consolidation s’obtenant dans les mêmes délais qu’habituellement. ■ L’hallux valgus récidivé pose parfois un problème technique difficile à résoudre s’il existe déjà des lésions dégénératives avancées et un enraidissement articulaire. L’arthrodèse offre souvent une solution définitive à une situation compromise où la conservation articulaire est aléatoire. LES ERREURS À EVITER Une attention particulière doit être apportée à la détermination de la position de la première phalange du premier orteil (Fig. 13) : ■ Une extension insuffisante expose à l’apparition d’une hyperpression douloureuse sous l’articulation interphalangienne du premier orteil. Ce problème sera d’autant plus gênant si l’on est en présence d’une articulation interphalangienne peu mobile. LES AVANTAGES Rejoignez-nous sur notre site Web ! Le vissage en croix procure une stabilité biomécanique excellente du fait de l’ancrage cortical des vis. En effet, telles qu’elles sont disposées, les vis ne travaillent pas en flexion mais en traction. La technique en est aisée et dépourvue de surprises, quelle que soit la qualité de l’os. Les résultats obtenus sur une centaine de cas confirment la fiabilité de cette technique. Il existe une gamme de vis CANULA correspondant à un diamètre proximal 4,5 mm. L’absence de tête permet de les enfouir complètement dans l’os et de les implanter en zone articulaire. -4- LONGUEUR 1 : Ettl V, Radke S, Gaertner M, Walther M. Arthrodesis in the treatment of hallux rigidus. Int Orthop. 2003;27(6):382-5. Epub 2003 Aug 26. 3 : Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. J Bone Joint Surg Am. 2004 Sep;86-A Suppl 1(Pt 2):119-30. 4 : Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE, Mehta H. Prospective gait analysis in patients with first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2007 Feb;28(2):162-5. Les vis en alliage de titane TA6V sont canulées, livrées stériles et disposent d’un système de mèche à usage unique garantissant toujours un “méchage” efficace. DIAMÈTRE PROXIMAL 4,5 mm BIBLIOGRAPHIE 2 : Gibson JN, Thomson CE. Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus:a randomized controlled trial. Foot Ankle Int. 2005 Sep;26(9):680-90. LA GAMME Réf. OCS 45 020 OCS 45 022 OCS 45 024 OCS 45 026 OCS 45 028 OCS 45 030 OCS 45 035 OCS 45 040 OCS 45 045 OCS 45 050 www.groupe-lepine.com 5 : Taylor DT, Sage RA, Pinzur MS. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Am J Orthop. 2004 Jun;33(6):285-8. DIAMÈTRE DISTAL 3,5 mm Longueur 20 mm 22 mm 24 mm 26 mm 28 mm 30 mm 35 mm 40 mm 45 mm 50 mm 6 : Beertema W, Draijer WF, Van Os JJ, Pilot P. A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus:long-term follow-up. Foot Ankle Surg. 2006 JulAug;45(4):244-51.