L`arthrodèse métatarsophalangienne représente une alternative

Bulletin Marketing
Juin 2007
L’
arthrodèse métatarsophalangienne représente une
alternative fréquente dans le traitement de certaines
affections du premier rayon de l’avant-pied et notamment dans le
traitement de l’hallux rigidus [1]. Lorsque les lésions dégénératives ont
fortement réduit la mobilité articulaire, il est illusoire d’espérer la
restaurer par un geste conservateur ou même par une arthroplastie
prothétique [2].
L’arthrodèse constitue une solution simple et définitive dans le traitement
de l’arthrose évoluée du premier orteil. Contrairement aux idées reçues et
malgré la suppression complète de la mobilité articulaire, elle améliore les
performances de marche des patients qui en bénéficient grâce à l’indolence
qu’elle leur apporte [3, 4]. L’arthrodèse est également une solution de choix dans
le traitement de certaines récidives douloureuses d’hallux valgus et évite des ré-
interventions multiples.
Un des principaux aléas de cette intervention est le risque de pseudarthrodèse qui
atteindrait 5 à 10 % des cas pour certains auteurs [5]. Pour tenter d’atténuer ce risque, de
nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées [6, 3] (broches, agrafes, plaques
vissées). Notre expérience nous a fait choisir, depuis une dizaine d’années, le vissage en croix
dont la réalisation est devenue particulièrement aisée avec l’utilisation des vis CANULA. Le
taux de pseudarthrodèses a été ainsi réduit à 1 %.
Toutefois, le geste opératoire doit être réalisé avec beaucoup de précision notamment dans
la détermination d’un axe correct du premier orteil, qui est la condition indispensable pour
l’obtention d’un résultat fonctionnel satisfaisant.
LES POINTS FORTS :
■ Technique fiable
■ Réalisation facile
■ Montage stable
■ Sécurité du vissage
canulé
■ Mèche à usage unique
SOMMAIRE :
P2 Technique opératoire
P3 Les variantes techniques
P3 Les suites opératoires
P3 Les indications
P4 Les erreurs à éviter
P4 Les avantages
P4 La gamme
FIG. 1
Conception et rédaction :
Dr. M. BRICE
T. ASLANIAN
- 1 -

TECHNIQUE OPÉRATOIRE
La voie d’abord
L’incision cutanée est strictement médiale, à la jonction de la peau
dorsale et plantaire. Après repérage du nerf collatéral dorsal, la
capsule est ouverte longitudinalement et désinsérée de ses
attaches métatarsiennes et phalangiennes.
Les traits de coupe
La coupe osseuse doit être économique, afin d’éviter un
raccourcissement trop important du premier rayon. L’orientation
des traits de coupe doit permettre d’obtenir un valgus
métatarsophalangien d’environ 10° et une extension d’environ 20°
(Fig. 2). Cette orientation peut être modifiée selon la forme de
l’avant-pied et les exigences de chaussage du patient. Par
exemple, l’extension peut atteindre 25° dans le cas d’un pied creux
ou s’il s’agit d’une femme qui souhaite porter une chaussure
comportant un petit talon de 3 à 4 cm.
L’ostéotomie phalangienne
La base de la phalange est exposée au moyen de deux petits
écarteurs de Hohmann. La coupe osseuse est faite parallèlement à
la surface articulaire, au ras de l’os sous-chondral (Fig. 3). La base
phalangienne est ensuite réséquée à la pince gouge.
L’ostéotomie métatarsienne
Le premier orteil est placé dans la position que l’on souhaite
obtenir en fin d’intervention. La coupe métatarsienne est alors
effectuée selon une direction strictement parallèle à la coupe
phalangienne (Fig.4). Sa position antéropostérieure est choisie de
manière à obtenir une surface plane dont la taille correspond à
celle de la base phalangienne.
Fixation temporaire
Elle est assurée par un davier à pointes de type Backhaus (Fig. 5).
Il faut veiller, lors de cette fixation, à centrer correctement la
phalange par rapport au métatarsien et à éviter le glissement
latéral ou dorsal de cette dernière. La conservation des
ostéophytes facilite la bonne tenue du davier. Si la mise en place
du davier s’avère difficile ou impossible, la fixation peut être
obtenue au moyen d’une broche de Kirschner.
Mise en place des broches guides
Les broches guides fournies avec les vis CANULA sont disposées
en croix. Une première broche est introduite dans la première
phalange, de médial en latéral et d’avant en arrière, en situation
légèrement dorsale par rapport à l’axe de l’articulation.
FIG. 3
FIG. 2
FIG. 4
FIG. 5
FIG. 6
- 2 -

Une seconde broche est introduite dans le métatarsien, de médial
en latéral et d’arrière en avant, en situation légèrement plantaire
(Fig. 6). Les broches sont poussées jusqu’au contact avec l’os
cortical opposé. La longueur des vis est alors mesurée sur les
broches à l’aide du mensureur fourni avec l’ancillaire de pose.
Mise en place des vis CANULA
L’ostéosynthèse utilise des vis CANULA de 4,5 mm. Les avant-
trous sont forés avec la mèche canulée correspondante. Les
broches guides sont réintroduites dans les avant-trous pour
guider le passage des vis. Les vis CANULA sont dotées d’un
double pas de vis selon le principe de la vis d’Herbert. Le vissage
doit être poursuivi jusqu’à l’enfouissement complet de la tête de
vis (Fig. 7 & 8). Le double pas de vis assure une compression
interfragmentaire qui procure une parfaite stabilité au montage.
Résection des ostéophytes
Les processus ostéophytiques sont ensuite réséqués à la scie
oscillante ou à la pince gouge. Cette résection peut être
éventuellement complétée par un fraisage destiné à supprimer les
aspérités résiduelles (Fig. 9). La résection des ostéophytes peut se
faire avant les ostéotomies s’ils sont volumineux et susceptibles
de gêner la procédure opératoire.
LES VARIANTES TECHNIQUES
Les ostéotomies planes réalisées à la scie oscillante procurent une
surface de contact parfaite qui garantit une bonne consolidation de
l’arthrodèse. Elles entraînent toutefois un sacrifice osseux
important qui peut s’avérer gênant dans le cas d’un pied grec où
le raccourcissement du premier rayon donnera un résultat
disgracieux. Dans ce cas particulier, la résection osseuse peut se
faire à la fraise, en détruisant seulement le cartilage et l’os sous-
chondral de la phalange et de la tête métatarsienne et en veillant à
la parfaite congruence des surfaces osseuses ainsi mises à nu
(Fig. 11).
LES SUITES OPÉRATOIRES
La stabilité du montage autorise le lever précoce et la mise en
charge dès le deuxième jour avec une chaussure à appui talonnier.
La mise en décharge de l’avant-pied est souhaitable pendant un
mois. Après contrôle radiographique, un chaussage normal
confortable peut être autorisé. La consolidation est en général
obtenue au deuxième mois postopératoire (Fig. 10).
LES INDICATIONS
La décision de supprimer définitivement une articulation est
toujours délicate, mais cette décision est le fruit d’une réflexion
approfondie sur le rapport bénéfice/risque.
■ L’hallux rigidus représente l’indication de choix de
l’arthrodèse lorsque la mobilité articulaire est réduite à
une dizaine de degrés d’extension et qu’elle
s’accompagne de phénomènes douloureux invalidants
(Fig. 12). L’arthrodèse apporte alors l’indolence sans
modifier de façon notable les performances de marche.
On peut lui opposer l’arthroplastie prothétique, mais
cette solution est assortie d’un certain nombre d’aléas et
ne peut s’envisager que chez un patient âgé sédentaire.
Dans l’hallux rigidus débutant, il est possible de
FIG. 7 FIG. 8
FIG. 9
FIG. 10 : aspect radiographique
au 2ème mois postopératoire
FIG. 11
- 3 -

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proposer d’autres interventions comme
l’ostéotomie d’accourcissement de la
première phalange avec émondage
articulaire, ou l’ostéotomie de flexion
dorsale de la tête métatarsienne.
L’arthrodèse métatarsophalangienne ne
peut se concevoir que sur une articulation
enraidie et douloureuse.
■ L’hallux valgus rhumatoïde est une
excellente indication d’arthrodèse dans la
mesure où toute autre technique de
correction de l’hallux valgus est vouée à
terme à l’échec dans ce contexte
particulier. L’ostéoporose fréquente dans
la polyarthrite rhumatoïde ne constitue
pas une contre-indication à l’arthrodèse,
la consolidation s’obtenant dans les
mêmes délais qu’habituellement.
■ L’hallux valgus récidivé pose parfois un
problème technique difficile à résoudre
s’il existe déjà des lésions dégénératives
avancées et un enraidissement
articulaire. L’arthrodèse offre souvent
une solution définitive à une situation
compromise où la conservation
articulaire est aléatoire.
LES ERREURS À EVITER
Une attention particulière doit être apportée à la
détermination de la position de la première phalange
du premier orteil (Fig. 13) :
■ Une extension insuffisante expose à
l’apparition d’une hyperpression douloureuse
sous l’articulation interphalangienne du
premier orteil. Ce problème sera d’autant
plus gênant si l’on est en présence d’une
articulation interphalangienne peu mobile.
■ Une extension excessive expose à un conflit
entre la chaussure et la face dorsale du
premier orteil, notamment dans une
chaussure à talon bas.
■ Un valgus excessif va créer un conflit entre le
premier et le deuxième orteil dont les
mouvements seront différents lors de la
marche.
■ Un valgus insuffisant peut entraîner un conflit
entre le premier orteil et la chaussure.
LES AVANTAGES
Le vissage en croix procure une stabilité
biomécanique excellente du fait de l’ancrage cortical
des vis. En effet, telles qu’elles sont disposées, les
vis ne travaillent pas en flexion mais en traction. La
technique en est aisée et dépourvue de surprises,
quelle que soit la qualité de l’os. Les résultats
obtenus sur une centaine de cas confirment la
fiabilité de cette technique.
FIG. 12 : Hallux rigidus traité par arthrodèse
avec fraisage des surfaces articulaires FIG. 13
Il existe une gamme de vis CANULA
correspondant à un diamètre
proximal 4,5 mm.
L’absence de tête permet de les
enfouir complètement dans l’os et de
les implanter en zone articulaire.
Les vis en alliage de titane TA6V sont
canulées, livrées stériles et disposent d’un
système de mèche à usage unique
garantissant toujours un “méchage”
efficace.
LA GAMME
DIAMÈTRE
PROXIMAL
4,5 mm
DIAMÈTRE
DISTAL
3,5 mm
LONGUEUR
Réf. Longueur
OCS 45 020 20 mm
OCS 45 022 22 mm
OCS 45 024 24 mm
OCS 45 026 26 mm
OCS 45 028 28 mm
OCS 45 030 30 mm
OCS 45 035 35 mm
OCS 45 040 40 mm
OCS 45 045 45 mm
OCS 45 050 50 mm
BIBLIOGRAPHIE
1 : Ettl V, Radke S, Gaertner M,
Walther M. Arthrodesis in the
treatment of hallux rigidus.
Int Orthop. 2003;27(6):382-5. Epub
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Foot Ankle Int. 2005
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4 : Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE,
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6 : Beertema W, Draijer WF, Van Os
JJ, Pilot P. A retrospective analysis
of surgical treatment in patients
with symptomatic hallux
rigidus:long-term follow-up.
Foot Ankle Surg. 2006 Jul-
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