Prophylaxie au cotrimoxazole contre le paludisme et les infections

Prophylaxie au cotrimoxazole contre le paludisme et les infections
bactériennes chez les personnes infectées par le VIH
Aide-mémoire VIH
1er décembre 2014
Principaux faits
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Au niveau mondial, on estime que 35 millions de personnes vivent avec le VIH, dont 13
millions étaient placées sous traitement antirétroviral (TAR) fin 2013. Un nombre
important de personnes vivant avec le VIH dans les pays en développement ne se
présentent que très tard pour le diagnostic et le traitement, souffrant déjà d’un stade
avancé du sida en raison d’autres affections opportunistes.
La prophylaxie par le cotrimoxazole (CTX) est utilisée depuis les premiers jours de la
riposte au VIH pour prévenir les infections telles que celles dues à Pneumocystis jirovecii
pneumonia (PCP) chez les personnes vivant avec le VIH pour réduire la mortalité associée
au VIH en cas de faible numération des CD4.
De nouvelles données montrent qu’outre ses avantages connus sur le plan de la morbidité
et de la mortalité, la prophylaxie par le CTX permet de prévenir le paludisme et plusieurs
infections bactériennes chez l’adulte comme chez l’enfant sous TAR.
Le CTX est un médicament en association fixe d’un bon rapport coût/efficacité et bien
toléré, qui se compose de deux antimicrobiens : le sulfaméthoxazole et le triméthoprime.
Il prévient et traite diverses infections bactériennes, mycoses et protozooses. Le CTX est
un médicament qui n’est plus protégé par un brevet et qui est largement disponible dans
les situations où les ressources sont limitées.
Pourquoi les lignes directrices sont nécessaires
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Depuis le début de l’épidémie à VIH, la prophylaxie par le CTX est considérée comme
une intervention faisable, bien tolérée et économique pour prévenir les infections
opportunistes et les pathologies concomitantes chez les personnes vivant avec le VIH.
Malgré l’existence de politiques sur la prophylaxie par le CTX conformes aux
recommandations de l’OMS dans la plupart des pays, leur pleine mise en œuvre reste
difficile. Cela s’explique par de nombreuses raisons et notamment des obstacles du côté
des dispensateurs de services comme du côté des patients.
Sur la base des nouvelles données, l’OMS recommande d’intégrer la prophylaxie par le
CTX dans les soins du VIH dans les milieux où les ressources sont limitées.
Action de l’OMS
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En décembre 2014, l’OMS publie une mise à jour comprenant un nouvel ensemble de
recommandations pour la prophylaxie par le CTX. Il s’agit du deuxième supplément aux Lignes
directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de
l’infection à VIH, publiées par l’OMS en juin 2013.
Les nouvelles recommandations concernant la prophylaxie par le CTX couvrent différents
contextes épidémiologiques et tous les groupes de population (adultes, femmes enceintes,
adolescents et enfants compris)
Principales recommandations
Adultes et femmes enceintes/allaitantes :
1) Quand débuter : la prophylaxie par le CTX est recommandée chez l’adulte (y compris chez la
femme enceinte) présentant une forme clinique d’infection par le VIH sévère ou avancée (stades 3
ou 4 selon la classification de l’OMS) et/ou une numération des CD4≤350 cellules/mm3.
a) Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont fréquentes, la
prophylaxie par le CTX devrait être instituée indépendamment de la numération des CD4 ou
du stade OMS.
2) Quand arrêter : la prophylaxie par le CTX peut être interrompue chez l’adulte (y compris la femme
enceinte) infecté par le VIH lorsque l’état du patient a été stabilisé sous TAR et qu’il présente des
signes de récupération immunitaire et de suppression virologique.
a) Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très
fréquentes, la prophylaxie par le CTX devrait être poursuivie indépendamment de la
numération des CD4 ou du stade clinique OMS.
Enfants et adolescents
3) Quand débuter : la prophylaxie par le CTX est recommandée pour les nourrissons, les enfants et
les adolescents infectés par le VIH, indépendamment de leur état clinique et immunologique. La
priorité devrait être donnée à tous les enfants de moins de 5 ans indépendamment de la numération
des CD4 ou du stade clinique, et aux enfants présentant une forme clinique d’infection par le VIH
sévère ou avancé (stades cliniques 3 ou 4 pour l’OMS) et/ou à ceux qui ont une numération des
CD4 ≤350 cellules/ mm3.
4) Quand arrêter :
a) Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très
fréquentes, la prophylaxie par le CTX devrait être poursuivie jusqu’à l’âge adulte
indépendamment de l’administration d’un TAR.
b) Dans les situations à faible prévalence tant du paludisme que des infections bactériennes, la
prophylaxie par le CTX peut être interrompue pour les enfants de 5 ans ou plus dont l’état
clinique est stabilisé et/ou qui présentent une suppression virologique sous TAR pendant au
moins 6 mois et une numération des CD4 >350 cellules/ mm3.
Nourrissons exposés au VIH :
5) Quand débuter ou arrêter : la prophylaxie par le CTX est recommandée chez les nourrissons
exposés au VIH à partir de 4 6 semaines et devrait être poursuivie jusqu’à ce que l’infection par le
VIH ait été exclue au moyen d’un test de dépistage du VIH adapté à l’âge pour établir le
diagnostic définitif après cessation complète de l’allaitement
Co-infection VIH/tuberculose
6) La prophylaxie systématique par le CTX devrait être administrée à tous les patients infectés par le
VIH présentant une tuberculose évolutive indépendamment de la numération des CD4.