QRS - atsaq

Analyse et interprétation ECG
Les grands classiques
Dr Mathieu Ouellet, mv, DES, Dipl ACVIM (int. med)
8 mars 2009
Plan:
Définitions et Indications
Généralités et genèse de L’ECG
Instrumentation
Comment enregister un bon ECG
Artéfacts
Interprétation de base
Exemples cas cliniques
Un peu d’Histoire….
Premier à utiliser terme ECG est le hollandais
William Einthoven, en 1893, et ses travaux sur
l’électrophysiologie lui ont valu le prix Nobel de 1924.
Histoire remonte encore avant, soit 1843, où
l’allemand Emil Du Bois-Reymond, enregistre à l’aide
d’un galvanomètre,
première appellation ondes
p, q, r, s.
Définitions et Indications
Électrocardiogram (ECG): Représentation
graphique de l’activité électrique du coeur en
fonction du temps.
Pas info sur activité mécanique
Activité électrique ≠ activité mécanique
Indications
Dx des arrythmies notées à examen physique
Explorer possible arrythmie sur patients avec histoire
de syncope
Apporter information sur dimention chambres
cardiaques
Apporter information sur certain désordres
électrolytiques
Supporter un dx d’effusion péricardique
Monitorer effet de tx anti-arrythmique
Monitoring sous-anesthésie
Définition et indication
Système de dérivation (ou “lead”)
Les électrodes d’un appareil à ECG sont disposées à de
multiples sites afin de permettre de suivre l’activité
électrique du coeur à partir de différents angles. Les
dérivations sont donc des angles ou points de vues
différents!
Dérivations bipolaires standard: I, II, III
Dérivations unipolaires augmentées: aVR, aVL, aVF
Dérivations précordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6, V10
On utiliser généralement DII afin d’analyser la morphologie
de l’ECG.
Genèse de L’ECG
Onde P = dépol atriale
Int. P-Q = Conduction noeud atriol-ventriculaire
Onde Q = Dépol du septum
Onde R = Dépol ventricules
Onde S = Dépol base
Int. Q-T = Systole ventr.
Onde T = Repol ventr.
Instrumentation
Mutitude d’appareil/compagnies
Électrocardiographes humains
Quelques caractéristiques intéressantes:
Écran pour monitoring (économie papier…)
Tracé papier (mesures, copie dossier)
Possibilité dérivation multiples (min: I, II, III)
Affichage/impression simultanée de plusieurs dérivations
Plusieurs vitesses papier (50 et 25 mm/s)
Plusieurs niveau de sensibilité (5-20 mm/mV)
Simplicité d’utilisation!!
Enregistrement
Animal placé en décub. latéral droit
Surface isolée (pas sur stainless!)
Attachement des électrodes:
Types électrodes:
Pinces “crocrodiles”
Patch
Plaques métal
Enregistrement (suite)
Attachement des électrodes:
Position:
Près du corps pour morphologie P-QRS-T
Bon contact (gel ECG, alcool, raser si nécessaire…)
Code couleur (NA):
Noir: ant. gauche
Blanc: ant. Droit
Rouge: post. Gauche
Vert: post Droit
Ancre noir sur papier blanc/ White-right
Rouge côté coeur/les boules dans le sapin
Enregistrement (suite)
Vitesse papier:
10-25-50 mm/sec
25 pour enregistrement long (économie)
50 pour mesures intervales/morphologie
Calibration (sensibilité)
5, 10, 20 mm/mV
Standard est 10,  ou  selon taille
Enregistrement (suite)
Imprimer qques complexes (4-10) pour chaque
dérivation (I, II, III, aVR, aVL, aVF) à 50 mm/sec
Imprimer un long segment en DII 25 mm/sec
Annoter manuellement (si pas sur appareil) nom
patient, #dossier, dérivation, vitesse papier, date,
etc…
**Éviter sédation dans la mesure du possible**
Éviter fct “filtre” dans la mesure du possible
Artéfacts communs
Mouvement de l’animal:
Tremblements (attention à A.Fib)
Membre bouge
Pas d’onde T
Si entre fin QRS et sommet onde T
Vérifier autres dérivations
Respiration;
Mouvement large de la ligne de base
Éloigner électrodes du thorax
Placer coussin entre 2 pattes
Artéfacts communs (suite)
Interférence électrique
Très commun (néon, électrochx, appareil électriques…)
Changer de pièce
Bien isoler table
Bonne mise-a-terre (ground)
Électrodes propres et bon contact
Utiliser filtre
Inversion d’électrodes
Première chose à vérifier si tracé inhabituel en DII
Bien éduquer équipe technique (trucs mémo…)
Interprétation
1. Quelle est la fréquence cardiaque?
2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier?
3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P?
4. Quelle est la relation entre P et QRS?
5. Ondes P sont-elles toutes identiques?
6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales?
7. Les QRS sont-ils tous identiques?
8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales?
9. Ondes T sont-elle normales?
10. Quelle est l’axe électrique moyen?
10- Axe électrique moyen (AEM)
Qu’est-ce que l’axe électrique moyen?
Direction en degrés (º) du vecteur moyen de
l’activation (dépol) du myocarde ventriculaire (sur
plan frontal)
Axe électrique moyen (AEM)
3 techniques différentes:
Méthode des vecteurs:
Méthode “isoélectrique”:
Méthode “déflexion nette la plus large”:
Axe électrique moyen (AEM)
Méthode “isoélectrique”:
Trouver laquelle des 6 dérivations frontales
(I, II, II, aVR, aVL, aVF) est la plus
isoélectrique (sommes des déflextions du
QRS la + près de 0)
Ensuite, trouver la dérivation
perpendiculaire à celle-ci, et l’AEM y sera
pratiquement parallèle
Notez la polarité nette (somme QRS) de
cette dernière dérivation sur l’ECG afin de
déterminer le sens (+ ou -) de l’AEM
parallèle à cette dérivation.
1- Fréquence cardiaque?
Certain ECG = automatique
À 50 mm/sec, # de QRS sur 15 cm (crayon Bic) X 20 = BPM
Règles à ECG
Bradycardie:
Cn (<20kg) = < 70 bpm
Cn (>20kg) = < 60 bpm
Fl = < 100 bpm
Tachycardie:
Cn (<20kg) = >180 bpm
Cn (>20kg) = >160 bpm
Fl = > 240 bpm
2- Régulier ou irrégulier?
Intervalle R-R
Compas (caliper)
Règle
Bout de papier
Régulièrement irrégulier ou irrég irrégulier?
3- Onde P pour Tout QRS??
Si oui, rythme sinusal
Si non, considérer:
BAV 2e/3e degré
Rythme ventriculaire/ jonctionnel/CVPs,
Fib. Atriale, Hyper K+
4- Relation P et QRS (int P-R)?
Représente le délais entre la déplarisation atriale et
la dépolarisation ventriculaire
Résultat de la conduction ralentie a/n noeud atrioventriculaire
Cn = 0.06 à 0.13 s
Fl = 0.05 à 0.09
Prolongement suggère BAV (1ier ou 2e degré)
5- Ondes P identiques?
Normalment oui…..
Une seule onde P différente?
Onde P prématurée (ectopique)
Suivie ou non d’un QRS
Plusieurs onde P, en patron
Pacemaker errant (wandering atrial pacemaker)
Générallement associé à arrythmie sinusale
6- Mesures des ondes P normales?
Durée:
Cn = < 0.04 sec
Fl = < 0.04 sec
Amplitude:
Cn = < 0.4 mv
Fl = < 0.2 mv
Peut être encochée de façon normale!
7- QRS tous identiques?
Normalement oui….
Un seul ou rares QRS différents:
CVP: pas de P, prématurée….
Échappement ventric: pas de P, retardé (>1.2s)
Bloc de branche; onde P, QRS bizarre
Artéfact: pas de T, survient entre fin QRS et
sommet de T
8- Mesures QRS normales?
Durée QRS
Cn (-20kg) = < 0.05 sec
Cn (+20kg) = < 0.06 sec
Fl = < 0.04 sec
Amplitude R
Cn (-20kg) = 1 à 2.5 mV
Cn (+20kg) = 1.5 à 3.0 mV
Fl = < 0.9 mV
Baisse amplitude R:
Variation de la normale
Effusion péricardique
Obésitée
HypoT4
Pneumothorax
Mx myocarde diffuse
Augmentation amplitude R:
Variation normale
Dilatation VG
Élargissement QRS:
Rythme sinusal
Bloc de branche
Ischémie myocarde
Dilatation VG
9- Ondes T normales?
Représente repolarition ventriculaire
Doit être présente après un QRS
Sinon considérer artéfact
Augmentation de T ( > 1/4 QRS)
Hypoxie/ischémie myocarde
hyperK+
Blocage
Hypoadrénocorticisme
IRA (olig ou anurique)
Cas cliniques (enfin!):
Sam, Danois mâle op 5 ans
Présenté la veille en urgence ---> torsion
Ce matin, post-op pas facile, amorphe ++, faible,
tachycarde (FC +/- 200 bpm)
TRC 2-3
Hct 36, BUN n, Gluc n, lactates 2.1
200 bpm
1. Quelle est la fréquence cardiaque?
2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier?
Irrégulier
3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P?
Non
4. Quelle est la relation entre P et QRS?
5. Ondes P sont-elles toutes identiques?
6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales?
7. Les QRS sont-ils tous identiques? Non
R = 1.5 mV,
8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales?
9. Ondes T sont-elle normales?
0.2s
10. Quelle est l’axe électrique moyen?
QRS=
Tachycardie
Irrégulier
Pas de P devant tout QRS ---> non sinusal
QRS différents et larges
Conduction anormale de cellule
en cellule
• Contractrions (complexes) ventriculaires
• Tachycardie ventriculaire
CVPs contractions ventriculaire prématurées:
Foyer ectopique de dépol au niveau myocarde ventric
Peuvent être momomorphes ou multiformes
Plus de 3 CVPs de suite ---> Vtach
Étiologie:
Patologie du myocarde (CMD, CMH)
État hypoxémique (anémie, insuffisance cardiaque)
Acidose, hypoK+
Mx: barbituriques, anti-arrythmiques…
Si nombreux, chute du débit cardiaque:
Faiblesse
Abattement
Traiter ou ne pas traiter???
Primum non nocere!!! (First do no harm)
Ex: CAST trial; N Engl J Med 1989;321:406-12 et 1991;324:781-8
2 critères généraux:
Symptômes liéa à arrythmie (syncope, faiblesse..)
Crainte clinique d’une évolution vers Vfib
Critères plus objectifs (non absolus et discutables…):
+ de 20 CPVs par minute
Doublets et triplets
CVPs multiformes
Salves de CVPs (+ de 3)
Phénomène de R sur T
Traitement:
Lidocaïne:
Cn: 2-4 mg/Kg IV lent, Répéter 5-10 min, max 8 mg/kg. CRI 25-75
ug(mcg)/kg/min
Fl: 0.25-1.0 mg/kg IV sur 5 min
Mexiletine (analogue de lido PO)
Cn: 4-8 mg/kg PO BID-TID
Procainamide:
Cn: 6-8 mg/kg IV lent; 25-40 ug(mcg)/Kg/min (CRI)
Sotalol:
Cn: 0.5-2 mg/kg PO BID
Cas cliniques:
Duke, Doberman mâle op, 5 ans
Présenté pour toux, difficulté respi brutale
Examen:
Soufle systol gr I/VI, FC 180 bpm, irrégulier
Pouls fuyant et irrégulier ++
Dyspnée, FR 60, cyanose légère, crépitements
dorsaux, assourdissement dorsal
1. Quelle est la fréquence cardiaque? 200 bpm
2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier?
irrégulier
3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P? Non
NE
4. Quelle est la relation entre P et QRS?
NE
5. Ondes P sont-elles toutes identiques?
6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales?
NE
7. Les QRS sont-ils tous identiques?
Oui
8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales? Oui
9. Ondes T sont-elle normales? Oui
Oui
10. Quelle est l’axe électrique moyen?
Tacycardie
Irrégulièrement irrégulier
Pas de P bien discernable
QRS de morphologie “supra-ventric”
Oscillation de ligne de base
• Fibrillation atriale
Désordre du rythme supra-ventriculaire
Multitude de foyer de dépol atriale
Pas de contraction atriale coordonnée
Fibrillation atriale:
Rythme rapide et irrégulier (+ rég. si FC)
Pas de P, ondulations fin de la ligne de base
QRS d’apparence normale (supra-ventric)
Étiologie:
Dilatation atriale (MVD, CMD…)
Races géantes idiopathique
Chute du débit cardiaque (ibid à CVPs)
 FC +++,  consommation O2
Précipite svt l’insuffisance cardiaque
Traitements:
Buts:
Convertir à rythme sinusal: cardioversion DC
Retombe en Afib svt….
Ralentir le rythme (140-160):
Digoxin: Cn: 0.22 mg/m2 PO BID
Diltiazem: Cn: 0.1-0.2 mg/kg IV lent, 1.5
ug(mcg)/kg/min
1-2 mg/kg PO TID
Atenolol: Cn: 0.25-1 mg/kg PO SID-BID
Cas Clinique:
Juliette, Boxer femelle op, 2 ans
Pleine forme, très athlète, activité intense +++ depuis
jeune âge, pas d’antécédants
Exam annuel montre arythmie à auscultation,
toujours eu arythmie sinusale respiratoire, mais cette
fois est +++
FC 60 bpm
1. Quelle est la fréquence cardiaque? 50-60
2. Quel est le rythme? Régulier ou irrégulier? Irrégulier
3. Onde P pour tout QRS? QRS pour tout P? Non
4. Quelle est la relation entre P et QRS? P-R élevée 0.16s
5. Ondes P sont-elles toutes identiques? Oui
6. Mesures (amplit et durée) de ondes P normales? Oui
7. Les QRS sont-ils tous identiques? Oui
8. Mesures (amplit et durée) de QRS normales? Oui
9. Ondes T sont-elle normales? Oui
10. Quelle est l’axe électrique moyen? Normal
Bradiarrythmie
Prolongement P-R
Absence de QRS pour qques P
QRS morpho normale
Bloc atrio-ventriculaire 2e degré (mobitz type 1)
Bloc atrio-ventriculaires:
Groupe de désordre lié à conduction A-V
anormale
1ier degré = prologement PR
2e degré = ibid + absence de conduction occ.
3e degré = Pas de conduction A-V
2e degré 2 type:
Mobitz 1
Mobitz 2