Décision médicale partagée

1
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée: e:
Est
Est- -ce possible? ce possible?
Dr I.
Dr I. Guessous Guessous, SMPR , SMPR
Pre
Pre S. Hurst, institut de bio S. Hurst, institut de bioé éthique, UNIGE thique, UNIGE
Drs
Drs Jean Jean- -Paul Paul Humair Humair et N. et N. Junod Junod Perron, SMPR Perron, SMPR
Dres
Dres D. Lefebvre, A. D. Lefebvre, A. Rieder Rieder, J. Sommer, m , J. Sommer, mé édecins MPR decins MPR
Colloque MPR 21 avril 2010
Colloque MPR 21 avril 2010
Quels sont les ingr
Quels sont les ingré édients? dients?
Objectifs d
Objectifs d’ ’apprentissage apprentissage
Objectifs
Objectifs
Conna
Connaî ître le rationnel, l tre le rationnel, l’ ’utilit utilité éet les enjeux de la et les enjeux de la
d
dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée e
Se familiariser avec les notions de probabilit
Se familiariser avec les notions de probabilité é, ,
risque, b
risque, bé én né éfice fice
Conna
Connaî ître les diff tre les diffé érents moyens de communiquer rents moyens de communiquer
le risque au patient
le risque au patient
Identifier et pratiquer des outils/strat
Identifier et pratiquer des outils/straté égies de gies de
communication utiles pour discuter du risque
communication utiles pour discuter du risque
avec ses patients
avec ses patients
Décision médicale partagée :
rationnel, définition et enjeux
Drs. J.P Humair, SMPR
I. Guessous, Unité d’épidémiologie
populationnelle, SMPR
D
Dé écision m cision mé édicale inform dicale informé ée e
Processus d
Processus dé écisionnel dans lequel l cisionnel dans lequel l’ ’individu: individu:
1,2
1,2
comprend la nature de la maladie ou du problème
médical
comprend les enjeux de l’intervention clinique & ses
conséquences, notamment les risques, bénéfices,
alternatives & incertitudes
a considéré ses préférences et valeurs concernant les
risques et bénéfices de l’intervention
a participé à la décision au niveau personnel désiré
prend une décision basée sur ses préférences et valeurs
ou repousse sa décision
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée e
D
Dé écision m cision mé édicale inform dicale informé ée dans laquelle : e dans laquelle :
1,2
1,2
le patient et le professionnel de santé participent à la
décision
dans un contexte clinique

2
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée: Pourquoi? e: Pourquoi?
5 aspects de la d
5 aspects de la dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée: e:
2
2
é
éthique: autonomie du patient thique: autonomie du patient
inter
inter- -personnelle personnelle: relation de confiance : relation de confiance
p
pé édagogique: meilleures connaissances dagogique: meilleures connaissances
utilitaire: int
utilitaire: inté égration des pr gration des pré éf fé érences personnelles rences personnelles
sanitaire: incertitude sur am
sanitaire: incertitude sur amé élioration de la sant lioration de la santé é
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée: e:
Perspective du patient
Perspective du patient
Volont
Volonté éde participation du patient essentielle: de participation du patient essentielle:
2
2
19
19- -68% patients int 68% patients inté éress ressé és s
Plus d
Plus d’ ’int inté érêt si jeune et haut niveau rêt si jeune et haut niveau é éducation ducation
Obstacles
Obstacles à àparticipation du patient: participation du patient:
Incompr
Incompré éhension du probl hension du problè ème m me mé édical & risque dical & risque
Jargon m
Jargon mé édical dical
Distinction peu claire entre r
Distinction peu claire entre ré ésolution du probl solution du problè ème me
clinique et d
clinique et dé écision m cision mé édicale dicale
Incompr
Incompré éhension d hension d’ ’une d une dé écision cision à àprendre prendre
Groupe ethnique qui ne valorise pas autonomie
Groupe ethnique qui ne valorise pas autonomie
Crainte d
Crainte d’ ’une issue d une issue dé éfavorable favorable à àla d la dé écision cision
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée: e:
Perspective du m
Perspective du mé édecin decin
Volont
Volonté éde participation du m de participation du mé édecin essentielle: decin essentielle:
2
2
Obstacles
Obstacles à àparticipation du m participation du mé édecin: decin:
Comp
Compé étences en technique d tences en technique d’ ’entretien entretien
Connaissances des donn
Connaissances des donné ées scientifiques es scientifiques
Acc
Accè ès aux donn s aux donné ées scientifiques et recommandations es scientifiques et recommandations
Gestion du temps
Gestion du temps
Multiples probl
Multiples problè èmes cliniques mes cliniques
Co
Coû ûts et remboursement ts et remboursement
Risque: concept (1)
Risque: concept (1)
Risque :
nombre de nouveaux cas survenant durant un intervalle de temps T
______________________________________________________
ensemble de la population (considérée) sans cas à l’origine et suivie
durant un intervalle de temps T
Risque = I/N durant période ∆T = proportion = PROBABILITE
Risque: concept
Risque: concept (2) (2)
Risque = I/N durant période ∆T = proportion (0-1, 0%-100%)
= PROBABILITE (0-1, 0%-100%)
Probabilité de cancer de la prostate d’un individu = 0 ou 1
Réponse la plus juste mais insuffisante en terme de santé
Dr No: « Monsieur Philippe Jean, votre risque d’avoir un cancer de la
prostate dans les 10 ans à venir est soit 0% soit 100% »
Risque: concept (3)
Risque: concept (3)
1
0
Temps
Phillipe Jean

3
Risque: concept (4)
Risque: concept (4)
1
0
1111111
00000000
Temps
Messieurs Jean
Risque: concept (5)
Risque: concept (5)
1
0
1111111
00000000
Temps
En général, nous souhaitons estimer le risque de Philippe
Jean de développer une maladie dans l’intervalle de temps T
Risque: concept (6)
Risque: concept (6)
1
0
111111
0000000
La population de M. Jean
est utilisée pour dériver le
risque individuel de Philippe
Jean (
∑
1/N Jean)
Condition: Philippe Jean doit être extrêmement semblable aux
messieurs Jean sans être exactement des messieurs Jean
Temps
Risque relatif, risque absolu
Risque relatif, risque absolu
Mesure de fréquences : prévalence, risque, taux
Mesure d’associations : comparaisons
•ratio: risque relatif, odds ratio
•différence de risque
Risque relatif : utile pour mesurer association & établir
causalité
Différence de risque: En terme de santé publique et
santé individuelle, le risque absolu et la différence de
risque absolu sont souvent plus pertinents
Risque relatif, risque absolu,
Risque relatif, risque absolu,
diff
diffé érence de risque (1) rence de risque (1)
Canton
Canton
(GE
(GE vs vs VD) VD) Tabac
Tabac
(
(oui oui vs vs non) non) Caf
Café é
(
(oui oui vs vs non non Alcool
Alcool
(
(oui oui vs vs non) non)
Risque
Risque
groupe
groupe 1 11%
1%
(0.01)
(0.01) 0.5%
0.5%
(0.005)
(0.005) 5%
5%
(0.050)
(0.050) 5%
5%
(0.050)
(0.050)
Risque
Risque
groupe
groupe 2 21%
1%
(0.01)
(0.01) 0.1%
0.1%
(0.001)
(0.001) 4.6%
4.6%
(0.046)
(0.046) 1%
1%
(0.010)
(0.010)
Risque
Risque
relatif
relatif 1
15 51.087 1.087 5 5
Diff
Diffé érence rence
de
de risque risque 0%
0%
(0.000)
(0.000) 0.4%
0.4%
(0.004)
(0.004) 0.4%
0.4%
(0.004)
(0.004) 4%
4%
(0.040)
(0.040)
Exemple: risque de cancer
Risque relatif, risque absolu,
Risque relatif, risque absolu,
diff
diffé érence de risque (2) rence de risque (2)
Canton
Canton
(GE
(GE vs vs VD) VD) Tabac
Tabac
(
(oui oui vs vs non) non) Caf
Café é
(
(oui oui vs vs non non Alcool
Alcool
(
(oui oui vs vs non) non)
Risque
Risque
groupe
groupe 1 11%
1%
(0.01)
(0.01) 0.5%
0.5%
(0.005)
(0.005) 5%
5%
(0.050)
(0.050) 5%
5%
(0.050)
(0.050)
Risque
Risque
groupe
groupe 2 21%
1%
(0.01)
(0.01) 0.1%
0.1%
(0.001)
(0.001) 4.6%
4.6%
(0.046)
(0.046) 1%
1%
(0.010)
(0.010)
Risque
Risque
relatif
relatif 1
151.087 1.087 5 5
Diff
Diffé érence rence
de
de risque risque 0%
0%
(0.000)
(0.000) 0.4% (0.004) 0.4%
0.4%
(0.004)
(0.004) 4%
4%
(0.040)
(0.040)
Dr No 1: Mr Jean votre risque est 5x plus élevé
Dr No 2: Mr Jean, votre risque augmente de 0.1 à 0.5%
Haute importance étiologique, faible importance en santé
individuelle/publique

4
Risque relatif, risque absolu,
Risque relatif, risque absolu,
diff
diffé érence de risque (3) rence de risque (3)
Canton
Canton
(GE
(GE vs vs VD) VD) Tabac
Tabac
(
(oui oui vs vs non) non) Caf
Café é
(
(oui oui vs vs non non Alcool
Alcool
(
(oui oui vs vs non) non)
Risque
Risque
groupe
groupe 1 11%
1%
(0.01)
(0.01) 0.5%
0.5%
(0.005)
(0.005) 5%
5%
(0.050)
(0.050) 5%
5%
(0.050)
(0.050)
Risque
Risque
groupe
groupe 2 21%
1%
(0.01)
(0.01) 0.1%
0.1%
(0.001)
(0.001) 4.6%
4.6%
(0.046)
(0.046) 1%
1%
(0.010)
(0.010)
Risque
Risque
relatif
relatif 1
1 5 1.087 1.087 5 5
Diff
Diffé érence rence
de
de risque risque 0%
0%
(0.000)
(0.000) 0.4% (0.004) 0.4%
0.4%
(0.004)
(0.004) 4%
4%
(0.040)
(0.040)
Dr No 1: Mr Jean votre risque est 5x plus élevé
Dr No 2: Mr Jean, votre risque augmente de 1 à 5%
Haute importance étiologique, haute importance en santé
individuelle/publique
Nombre de personnes
Nombre de personnes à àtraiter traiter
Le risque absolu et la différence de risque absolu sont utilisés
pour déterminer le nombre de personnes à traiter (number
needed to treat = NNT)
NNT = 1/∆ risque absolu
L’information sur l’efficacité d’une intervention a été
démontrée plus persuasive lorsque le risque relatif est utilisé
comparé au risque absolu (et/ou NNT)
Test dépistage
Positif
Negatif
Test
diagnostique
Maladie
Pas de
maladie
I
Intervention/
Treatment
D
Dé épistage: Plus qu pistage: Plus qu’ ’un simple test un simple test… …
3
3
D
Dé épistage: Performance du test pistage: Performance du test
Ca prostate +
Ca prostate + Ca prostate Ca prostate - -
PSA > 4
PSA > 4 35 35 8 80 01 115 15
PSA
PSA < <4 41 115 15 770 770 885 885
150
150 850 850 1000 1000
Sensibilit
Sensibilité é: capacit : capacité édu test du test à àidentifier la maladie identifier la maladie
Se= VP/VP+FN = 35/150 =23%
Se= VP/VP+FN = 35/150 =23%
Sp
Spé écificit cificité é: capacit : capacité édu test du test à àidentifier absence de maladie identifier absence de maladie
Sp
Sp= VN/FP+VN = 770/850 =91% = VN/FP+VN = 770/850 =91%
Valeur pr
Valeur pré édictive +: probabilit dictive +: probabilité éde maladie si test + de maladie si test +
VPP = VP/VP+FP = 35/115= 30%
VPP = VP/VP+FP = 35/115= 30%
Dépistage: Evaluation de l’efficacité
Essai clinique randomisé
↓ mortalité ↑ ou pas d’effet
sur la mortalité
Dépistage
recommandé
Dépistage
non recommandé
Dépistage
“implémenté”
Dépistage
non “implémenté”
Cancer sein
Cancer colon Cancer
poumon
Aides d
Aides dé écisionnelles & cisionnelles &
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée e
Connaissances
Satisfaction
Décision/
Préférences Anxiété
décisionnelle
Conflit
décisionnel
/confiance
Intention de
dépistage
Taux de
dépistage
Décision
médicale
partagée

5
Aides décisionnelles: Effets sur les
connaissances et le conflit décisionnel
Essais cliniques sur les effets des aides décisionnelles pour le dépistage du
cancer de la prostate en milieu médical
Aides décisionnelles:
Effets sur l’intention de dépistage
Essais cliniques sur les effets des aides décisionnelles pour le dépistage du cancer de
la prostate en milieu médical
R
Ré éf fé érences rences
1. Briss & al. Promoting informed decisions about cancer screening in
communities and healthcare systems. Am J Prev Med 2004;26:67-80
2. Sheridan & al. Shared decision-making about screening and
chemoprevention. A suggestive approach by the USPSTF. Ann Intern
Med 2004;26:56-66
3. Guessous I , Paccaud F, Cornuz J . Lung Cancer Screening:
Rationale, level of evidence, fundamental principles for interpretation,
and ethical considerations. Smoking and Lung Cancer. Nova
Publishers (New York), 2009
4. Guessous & al., Effect of Informed Decision Making interventions on
prostate cancer screening (in preparation)
D
Dé écision m cision mé édicale partag dicale partagé ée: e:
Atelier 2
Atelier 2
1.
1.
El
Elé éments de connaissance ments de connaissance à àavoir avoir
2.
2.
Outils pour communiquer le risque
Outils pour communiquer le risque
Vignette 1
Vignette 1
Patiente de 76 ans, en BSH, hormis des
Patiente de 76 ans, en BSH, hormis des
probl
problè èmes d mes d’ ’arthrose, consulte son m arthrose, consulte son mé édecin decin
traitant pour des palpitations irr
traitant pour des palpitations irré éguli guliè ères et une res et une
l
lé ég gè ère fatigue re fatigue é évoluant depuis 3 semaines. voluant depuis 3 semaines.
L
L’ ’examen clinique montre une TA examen clinique montre une TA à à158/92, un 158/92, un
pouls irr
pouls irré égulier gulier à à104/min, une auscultation 104/min, une auscultation
cardio
cardio- -pulmonaire normale sans signes pulmonaire normale sans signes
d
d’ ’insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque
ECG: FA
ECG: FA
Vignette 1 (suite)
Vignette 1 (suite)
Le bilan biologique (FSC,
Le bilan biologique (FSC, é électrolytes, fonction lectrolytes, fonction
r
ré énale, TSH, D nale, TSH, D- -dim dimè ères) est normal res) est normal
L
L’é ’échocardiographie montre une cardiopathie chocardiographie montre une cardiopathie
hypertensive mod
hypertensive modé ér ré ée avec une fraction e avec une fraction
d
d’é ’éjection conserv jection conservé ée et une dilatation de e et une dilatation de
l
l’ ’oreillette gauche. oreillette gauche.
Selon cardiologue: pas d
Selon cardiologue: pas d’ ’indication indication à à
cardioversion
cardioversion é électrique ou m lectrique ou mé édicamenteuse dicamenteuse