États limites et addictions

DOSSIER
États limites
États limites et addictions
Borderline personality disorders and substance use
disorders comorbidity
A. Dervaux*, X. Laqueille**
A. Dervaux
L
a National Epidemiologic Survey on Alcohol
and Related Conditions (NESARC), portant
sur 43 093 sujets en population générale, a
retrouvé que les troubles de la personnalité (critères
du DSM-IV) étaient très fréquents chez les sujets
présentant des addictions : ils concernaient, par
exemple, 40 % des sujets alcoolodépendants et
61 % de ceux dépendants au cannabis. Les troubles
de la personnalité borderline ou état limite, au
sens des DSM-IV et 5 (encadré), sont parmi ceux
les plus fréquemment rencontrés chez les patients
demandeurs de soins addictologiques. Cependant,
ce diagnostic est souvent tardif dans les structures
addictologiques, les troubles du comportement
étant parfois d’abord considérés d’un point de vue
moral.
Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, avec une impulsivité marquée. Au moins 5 symptômes :
1. Efforts pour éviter les abandons réels ou imaginés.
2. Relations interpersonnelles instables, intenses, caractérisées par l’alternance entre idéalisation et dévalorisation.
3. Identité, image de soi instables de façon durable.
4. Impulsivité, potentiellement dommageable dans
2 domaines au moins : sexualité, toxicomanie, conduite
automobile, crises de boulimie, etc.
5. Comportements ou menaces suicidaires ou menaces
d’automutilations répétées.
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de
l’humeur : dysphorie, irritabilité ou anxiété intenses
mais brèves (quelques heures).
7. Sentiments de vide et d’ennui.
8. Colères intenses et inappropriées. Difficultés à maîtriser
sa colère.
9. Survenue transitoire d’idées de persécution ou de
symptômes dissociatifs dans les situations de stress.
Aspects épidémiologiques
Encadré. Critères, selon le DSM-5, du trouble de
la personnalité état limite (borderline personality
disorder).
Fréquence des troubles
de la personnalité état limite
chez les sujets présentant des addictions
Dans l’étude NESARC, la prévalence vie entière
des troubles de la personnalité état limite était de
5,9 % en population générale, de 16 % chez les sujets
alcoolodépendants et de 31 % chez ceux dépendants
aux drogues (tableau I) [1]. La fréquence est également élevée dans les études cliniques : par exemple,
dans la méta-analyse de T.J. Trull et al. portant sur
1 337 patients, la fréquence des patients présen-
Tableau I. Prévalence vie entière du trouble de la personnalité état limite chez les sujets présentant une dépendance,
d’après l’étude NESARC (1).
Critères du DSM-IV
* Service d’addictologie du
Dr Laqueille, centre hospitalier
Sainte-Anne, Paris.
** Service d’addictologie, centre
hospitalier Sainte-Anne, Paris ;
université René-Descartes, Paris V.
Total (%) Odds-ratio (IC99) Hommes (%) Odds-ratio (IC99) Femmes (%) Odds-ratio (IC99)
Dépendance
à une substance
16,4
4,2
(3,59-5,01)
14,0
4,0
(3,11-5,15)
20,9
4,5
(3,63-5,63)
Dépendance
à l’alcool
16,1
3,9
(3,33-4,64)
13,9
3,8
(2,91-4,86)
20,3
4,2
(3,31-5,26)
Dépendance
aux drogues
30,9
6,1
(4,66-7,93)
28,2
6,0
(4,15-8,54)
35,3
6,3
(4,30-9,23)
Dépendance
à la nicotine
12,4
2,8
(2,37-3,26)
11,1
2,6
(2,08-3,32)
14,0
2,9
(2,33-3,54)
88 | La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 3 - mai-juin 2014
Points forts
» La fréquence de la comorbidité troubles psychiatriques-troubles de la personnalité états limites
est élevée.
» Les patients présentant un trouble de la personnalité état limite sont sous-diagnostiqués et soustraités dans les structures addictologiques.
» La consommation de substances aggrave la symptomatologie de ces patients, favorise les conduites
suicidaires et diminue l’observance des traitements.
» Il est souhaitable qu’addictions et troubles de la personnalité soient pris en charge simultanément.
tant une personnalité état limite était de 14 % dans
l’abus/dépendance à l’alcool, de 17 % dans l’abus/
dépendance à la cocaïne (n = 683) et de 19 % dans
l’abus/dépendance aux opiacés (n = 649) [2]. Il faut
souligner que la fréquence des troubles des personnalités borderline reste similaire en l’absence du
critère lié à l’abus de substance inclus dans la définition des DSM-IV et 5.
Fréquence des addictions
chez les patients présentant un trouble
de la personnalité état limite
D’après l’étude NESARC, 42 % des sujets présentant un trouble de la personnalité état limite ont
aussi développé au cours de leur vie une alcoolodépendance, et 18 %, une dépendance aux drogues
(tableau II) [1]. Dans une revue des études cliniques,
la fréquence des addictions au cours de la vie chez
les patients états limites variait de 14 à 56 %, avec
une médiane à 52 % (3).
Tableau II. Prévalence vie entière des addictions chez les
sujets présentant un trouble de la personnalité état limite,
d’après l’étude NESARC (1).
Critères du DSM-IV
Total
Hommes
Femmes
Dépendance
à une substance (%)
57,3
71,2
45,6
Dépendance
à l’alcool (%)
41,6
52,2
32,7
Dépendance
aux drogues (%)
17,7
22,1
14,0
Dépendance
à la nicotine (%)
48,6
52,1
45,7
Aspects cliniques
Modes de consommation
Les conduites addictives chez les patients états
limites, habituellement compulsives, sont caractérisés par une recherche d’effets psychotropes rapides
avec l’alcool et de “défonce” avec les drogues. Le
détournement des médicaments est très fréquent
dans cette population, en particulier des antalgiques
opiacés, des anxiolytiques benzodiazépiniques et,
parfois, des anticholinergiques tels que le trihexyphénidyle. Ils rapportent fréquemment rechercher
les effets les plus rapides possible pour anesthésier
des émotions décrites comme insupportables et/
ou incontrôlables. Celles-ci (honte, colère, culpabilité, rejet, etc.), difficiles à nommer, réactivent des
émotions intenses liées à des traumatismes plus
anciens. Des intoxications brutales et massives
peuvent notamment être observées lors de situations interpersonnelles conflictuelles, de situations
ou de menaces d’abandon. Par ailleurs, les patients
états limites rechutent plus fréquemment que les
sujets dépendants à une substance sans trouble de
la personnalité (4).
Situations de crise
Les situations de crise sont fréquentes, marquées
par des alcoolisations ou des prises de drogues
massives qui facilitent des conduites autodestructrices (conduites suicidaires, automutilations, accidents, attitudes provocatrices, conduites d’errance,
conduites sexuelles à risque, etc.) et/ou des conduites
hétéro agressives, une irritabilité, une humeur
dépressive et, parfois, des symptômes psychoticlike (idéation persécutive, interprétations délirantes,
épisodes brefs de déréalisation-dépersonnalisation).
Les comportements d’automutilation, également
décrits comme soulageant une souffrance psychologique intolérable et incoercible, peuvent aussi être
destinés à attirer l’attention des autres (5, 6).
Dans ces moments de crise, les sujets accaparent
l’attention des soignants et des proches de façon
soutenue, se présentant dans des situations inextricables, “au bord du gouffre”, en demandant aux
autres de trouver des solutions et d’agir à leur
place, notamment de les mettre à l’abri, y compris
de gestes suicidaires, tout en revendiquant leur
liberté d’agir comme bon leur semble. Les proches,
débordés, oscillent entre rejet et comportements de
surprotection. Ces attitudes peuvent aussi induire
des mouvements contre-transférentiels intenses
chez les soignants, avec parfois des attitudes de
rejet, aggravant la crise.
Mots-clés
Trouble
de la personnalité
état limite
Addictions
Highlights
» The prevalence of substance
use disorders comorbidity is
high in patients with borderline
personality disorder.
» Patients with borderline
personality disorder are underdiagnosed and undertreated
in substance abuse treatment
settings.
» Substance use disorders
worsen borderline personality
disorder symptoms, increase
the risk for suicidal behaviors
and may decrease treatment
compliance.
» Substance use disorders and
borderline personality disorder
should be treated simultaneously.
Keywords
Borderline personality
disorders
Substance use disorders
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DOSSIER
États limites
États limites et addictions
Comorbidités psychiatriques
Les troubles de la personnalité état limite sont très
fréquemment associés à d’autres troubles de la
personnalité et à des troubles psychiatriques. Le
diagnostic différentiel avec les troubles bipolaires
est souvent difficile, d’autant que la comorbidité
troubles bipolaires/troubles de personnalité état
limite est fréquente. Les variations de l’humeur
rencontrées chez les patients états limites sont
habituellement déclenchées ou influencées par des
événements, en particulier relationnels, repérables
dans l’environnement, ce qui n’est pas toujours le
cas chez les patients souffrant de troubles bipolaires.
tion dans la communauté. Cependant, il faut noter
qu’un sous-groupe de patients ne présentait pas
d’amélioration après 6 ans de suivi (9).
Facteurs favorisant
les addictions chez les patients
présentant un trouble
de la personnalité état limite
L’impulsivité et la dysrégulation émotionnelle,
2 caractéristiques des troubles de la personnalité
état limite dans les DSM (encadré), sont aussi des
facteurs clés, connus pour favoriser de façon indépendante les conduites addictives (2, 4).
Évolution
L’étude NESARC a montré que les sujets avec trouble
de la personnalité état limite et conduites addictives
avaient une évolution plus défavorable que les sujets
sans addiction (7). Cependant, certaines études développées par le National Institute of Mental Health
(NIMH), en particulier la McLean Study of Adult Development, sur une durée de 16 ans, et la Collaborative
Longitudinal Personality Disorder Study, sur une durée
de 10 ans, ont montré que, lorsque les sujets avec
troubles de la personnalité état limite sont pris en
charge, leur évolution était plus favorable qu’on ne
le pensait antérieurement, à la fois en termes de
symptomatologie des troubles de la personnalité et
en termes de conduites addictives (8, 9). La McLean
Study, portant sur 290 patients présentant un trouble
de la personnalité état limite, suivis pendant 6 ans
et évalués tous les 2 ans, a notamment retrouvé
une diminution nette de la fréquence des conduites
addictives au fil du temps (tableau III) [3]. Dans
cette étude, la rémission des addictions était le
facteur prédictif le plus important de l’amélioration
symptomatique des troubles de la personnalité état
limite (3). L’amélioration symptomatique portait
essentiellement sur les comportements autodestructeurs, notamment suicidaires, et sur l’intégraTableau III. Évolution de la fréquence de l’abus/dépendance, dans la cohorte McLean Study
of Adult Development, de sujets présentant un trouble de la personnalité état limite et suivis
pendant 6 ans.
Critères du DSM-IV
0
(n = 290)
2 ans
(n = 275)
4 ans
(n = 269)
6 ans
(n = 264)
Abus/dépendance
à l’alcool
50,3 %
20,4 %
14,5%
11,4 %
Abus/dépendance
aux drogues
46,6 %
20,4 %
15,2 %
12,9 %
90 | La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 3 - mai-juin 2014
Impulsivité
L’impulsivité est un facteur favorisant l’initiation de
la consommation et la persistance des conduites
addictives, là où un sujet non impulsif pourrait
contrôler ou arrêter sa consommation. Les patients
dépendants à l’alcool ou aux drogues ont des scores
plus élevés aux échelles d’évaluation de l’impulsivité,
en particulier à la Barratt Impulsiveness Scale, que les
sujets sans addiction (2). Chez les patients alcoolodépendants impulsifs, la consommation d’alcool
serait motivée par la potentialisation des émotions
positives, plus accentuée chez eux (2). En outre,
l’impulsivité est un trait favorisant les tentatives de
suicide chez les patients présentant des conduites
addictives (10). Par ailleurs, l’impulsivité pourrait être
favorisée par les anomalies du cortex orbitofrontal
retrouvées chez les patients états limites dans
certaines études d’imagerie cérébrale (11).
Dysrégulation émotionnelle
La dysrégulation émotionnelle est caractérisée chez
les patients états limites par une labilité émotionnelle sévère, d’importantes difficultés à identifier et
décrire les émotions, à en comprendre les origines
et à les contrôler (12). La dysrégulation émotionnelle, liée à une intense détresse émotionnelle et
aux comportements impulsifs, est vécue par les
patients comme une succession de “hauts et bas”
intolérables. Ces difficultés à exprimer et comprendre
les émotions et les affects qui caractérisent l’alexithymie, sont connues pour favoriser les conduites
addictives (12, 13).
DOSSIER
États limites
Antécédents de troubles
post-traumatiques
De nombreuses études ont retrouvé que les troubles
post-traumatiques, notamment à la suite de traumatismes sexuels et/ou physiques, favorisaient les
conduites addictives (7). Les troubles post-traumatiques précoces étant particulièrement fréquents chez
les patients états limites, ils pourraient expliquer en
partie le développement des conduites addictives (12).
Des troubles de l’attachement (attachement insecure
désorganisé notamment), fréquemment rapportés
chez les patients états limites et connus pour favoriser les conduites addictives, pourraient également
expliquer leur fréquence dans cette population (5).
Aspects neurobiologiques
Le système opioïde joue un rôle dans la régulation
des émotions. Plusieurs études ont retrouvé des
anomalies de ce système dans les troubles de la
personnalité état limite, en particulier une diminution
des taux d’opioïdes endogènes, notamment de bêtaendorphine et de met-enképhaline (14). Une étude
d’imagerie fonctionnelle en PET-scan a retrouvé, en
particulier, des anomalies de la fixation des ligands
opioïdes, ce qui suggère l’existence de déficits
opioïdes endogènes chez les patients états limites,
par comparaison avec des témoins (15). Certains
auteurs ont souligné que la fréquence élevée des
addictions aux opiacés chez les patients états limites
pouvait évoquer une forme d’automédication (6).
Aspects thérapeutiques
Prise en charge intégrée
Il est souhaitable qu’addictions et troubles de la
personnalité état limite soient pris en charge simultanément. Les traitements addictologiques peuvent
être utilisés sans restriction dans cette population,
sous réserve d’un contrôle strict de la délivrance. Les
benzodiazépines sont évitées autant que possible
du fait du risque d’usage détourné. Un autre enjeu
majeur est de repérer et de traiter précocement les
comorbidités psychiatriques ou somatiques fréquemment associées, en particulier les troubles dépressifs
et bipolaires ainsi que les troubles thyroïdiens.
Il est souhaitable d’établir au préalable un cadre
thérapeutique, comprenant une discussion avec le
patient sur les objectifs, les modalités et les règles
de la prise en charge (4, 5). Ce cadre est souvent
mis à l’épreuve au début (absence aux rendez-vous,
situations de crise à répétition, etc.).
Une fois l’alliance thérapeutique établie, et après
avoir trouvé la bonne distance relationnelle, la prise
en charge psychothérapique vise à développer chez
les patients des capacités adaptatives autres que
le recours aux toxiques, à renforcer l’estime de soi,
à les aider à anticiper les situations de crise et à
améliorer leurs compétences sociales, y compris
par des techniques de résolution des problèmes,
notamment par la proposition de différents scénarios (5). Le travail de fond vise à aider les patients à
reconnaître les états émotionnels chez eux et chez
les autres, notamment en reformulant et en explicitant la nature des émotions, à identifier et modifier
les relations dysfonctionnelles avec les autres, à
faire l’apprentissage d’une temporalité souvent très
perturbée (4). Les thérapies dialectiques de Linehan
sont pour l’instant peu développées en France. Les
médicaments antidépresseurs, les thymorégulateurs ou les antipsychotiques atypiques peuvent être
utilisés pour atténuer certains symptômes cibles du
trouble de la personnalité état limite (16).
Coordination entre thérapeutes
Les patients états limites nécessitent des compétences psychiatriques multiples, notamment
psychopharmacologiques, addictologiques et
psychothérapiques. Ils sont de ce fait fréquemment
suivis par plusieurs thérapeutes, souvent au sein
d’une même équipe, en raison de la complexité des
problématiques et/ou par choix technique (thérapies bifocales) : psychiatres traitants, addictologues,
psychothérapeutes, médecins généralistes, qui collaborent en outre avec d’autres partenaires : médecins
du travail, éducateurs, justice…
La coordination entre partenaires est d’autant plus
indispensable que les patients induisent fréquemment des attitudes de clivage (les “bons” et les
“méchants”), source de conflits entre thérapeutes.
D’où l’intérêt d’un thérapeute référent coordonnateur,
veillant à la qualité de la communication entre tous,
surtout en cas de prescriptions multiples. D’où aussi
l’intérêt d’un avis collégial sur la prise en charge et/ou
la supervision par un (des) pair(s), les patients états
limites induisant très fréquemment des attitudes
contre-transférentielles négatives, particulièrement
en cas de conduites addictives associées (4).
■
Références
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169:476-83.
A. Dervaux n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 3 - mai-juin 2014 |
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DOSSIER
États limites

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