Vieillissement et santé mentale Un état des lieux en 2007

Vieillissement et santé mentale
Un état des lieux en 2007
1. INTRODUCTION :
2. LE CADRE DE RÉFLEXION ACTUELLEMENT EN USAGE
2.1. Pour le vieillissement
2.2. Pour la santé mentale
2.3. Pour le handicap et la dépendance
2.4. Pour les besoins
3. LES SOURCES D’INFORMATION DISPONIBLES
3.1. Les enquêtes et les travaux d’interprétation des résultats
3.2. Les programmes d’études ou de recherche
4. LA SITUATION ACTUELLE VUE À TRAVERS LES INFORMATIONS DISPONIBLES ET LES
PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION
4.1. Les personnes vieillissantes
4.2. Vieillissement et santé
4.3. Vieillissement et santé mentale
4.4. La prise en compte institutionnelle du vieillissement en santé mentale
5. LES GRANDS ENJEUX DU VIEILLISSEMENT EN SANTÉ MENTALE
5.1. Les besoins de groupes spécifiques de population vieillissante
5.2. Les besoins communs à l’ensemble de la population vieillissante
5.3. Les besoins pour éclairer la décision dans le domaine de la santé publique ou de l’action
sociale
6. BIBLIOGRAPHIE
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1. INTRODUCTION
La longévité de l’être humain s’accroît. Les personnes atteintes de troubles psychiques profitent elles
aussi de cette évolution. Cependant, l’impact du vieillissement sur les besoins et les modalités de prise
en charge de la population dans le domaine de la santé mentale a, jusqu’à présent, été peu étudié.
Un tel sujet soulève d’emblée de nombreuses questions : que se passe-t-il lorsque les personnes
atteintes de troubles psychiques vieillissent ? Comment réagissent la personne concernée, son
entourage, le système de santé, le système d’action sociale, … ? Comment vieillissent ces personnes par
rapport à la population générale ? Comment cerner leurs besoins propres ? Que se passe-t-il lorsqu’une
personne vieillissante sans antécédent psychiatrique développe un trouble psychique ? Comment définir
une personne vieillissante ? Y a-t-il une ou des catégories de personnes (en fonction de la nature et de
l’importance de l’affection psychique) qui réclament une action prioritaire ? …
Avant d’envisager des mesures de santé publique s’adressant à cette population, il a paru utile de
dresser un état des lieux à plusieurs niveaux :
- état des lieux des concepts et des méthodes actuellement en usage qui constituent le cadre de
réflexion sur ces questions ;
- état des lieux des connaissances disponibles (recherches, épidémiologie, démographie, etc.) ;
- la situation actuelle vue à travers les connaissances dont nous disposons et les perspectives
d’évolution, liées notamment aux évolutions démographiques.
Ces différents sujets sont abordés ci-après.
Cet état des lieux s’achève par une réflexion sur les grands enjeux relatifs au vieillissement en santé
mentale et les propositions qui peuvent être faites en réponse.
2. LE CADRE DE RÉFLEXION ACTUELLEMENT EN USAGE
Il n’existe pas de cadre de réflexion propre à la problématique du vieillissement en santé mentale. On
examinera donc les concepts et les méthodes se rapportant aux différentes composantes de notre
problématique : le vieillissement, la santé mentale, le handicap (sachant que problème de santé mentale
ne signifie pas toujours handicap), la dépendance (qui peut ou non accompagner le vieillissement) et,
enfin, la notion de besoin (besoins de soins, mais également besoins dans le domaine du social ou du
droit).
2.1. Pour le vieillissement
La notion de vieillissement n’est pas la même selon le point de vue où l’on se place.
Pour l’individu
Pour chaque individu, le vieillissement a une dimension sociale et psychologique. Au plan social le
vieillissement est jalonné d’« événements » tels que le passage à la retraite, la perte du conjoint, d’amis
ou même d’enfant, l’entrée en maison de retraite, la diminution des capacités fonctionnelles, etc. Au plan
psychologique, le vieillissement est marqué par le travail d’acceptation des effets du vieillissement qui,
lorsque les choses se passent bien, aboutit à un réaménagement des projets de vie et à l’acceptation de
l’idée de la mort, mais qui peut aussi conduire à des troubles psychiques plus ou moins intenses et
durables.
Pour le démographe
Pour le démographe, la notion de vieillissement (qui s’applique alors à une population et non à des
individus) renvoie à la déformation de la pyramide des âges liée à l’évolution de l’espérance de vie et du
taux de natalité. L’observation de ce processus permet de prévoir la tendance de l’évolution des besoins
d’une population dans les domaines sanitaires et sociaux, mais n’indique rien quant aux besoins d’une
personne « vieillissante » en particulier, ni d’une catégorie de personnes atteintes d’un problème de
santé particulier.
Dans le domaine de l’action sociale
La notion de vieillissement est ici appréhendée plutôt comme un état de la personne que comme une
dynamique d’évolution. Ainsi le code de l'action sociale et des familles définit-il « les personnes âgées »
comme des adultes remplissant une condition d’âge1. Ainsi, du point de vue de l’action sociale, le
vieillissement consiste à passer à 60 ou à 65 ans des dispositifs pour adultes aux dispositifs pour
personnes âgées Tel est le cas, par exemple, pour le passage de la vie active à la retraite ou bien pour la
1
Code de l'action sociale et des familles, art. L113-1 et suivants.
…/…
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règle selon laquelle l’attribution de la prestation de compensation du handicap (PCH) définie par la loi du
11 février 2005 est soumise à une condition d’âge définie par le décret du 19 décembre 2005 : la
demande doit être formulée avant 60 ans ; au-delà, la personne relève de l’aide à l’autonomie (APA) ;
dans ce cas, la personne passe du handicap à la dépendance2.
Dans le domaine de la santé
Du point de vue médical, le vieillissement des individus est l’effet général du temps sur un organisme
biologique. Ce processus diminue les réserves fonctionnelles au niveau de la plupart des systèmes
physiologiques entraînant ainsi une vulnérabilité à de nombreuses maladies. Les processus de la
sénescence sont encore largement mal connus et nécessitent un effort de recherche en biologie du
vieillissement. L'augmentation rapide de l'espérance de vie moyenne depuis le début du siècle met en
évidence le rôle important des facteurs environnementaux (conditions de vie et de travail, nutrition,
amélioration de l'habitat, du chauffage, de l'habillement, de l'hygiène, progrès de la médecine). Mais audelà, le processus physiologique du vieillissement, qui accompagne l’avancement en âge, se déroule
suivant un rythme très variable d’un individu à l’autre sans que l’on sache expliquer complètement ce
phénomène [12].
En pratique clinique, plusieurs types de vieillissement sont mis en évidence :
- Le vieillissement réussi [24, 25, 26] : concept apparu il y a une vingtaine d’années. Il est défini par
des capacités physiques et cognitives conservées et l'absence de pathologies ou de handicap. Il
concerne 12,7 à 33% des personnes selon les études et il peut être acquis par des sujets n'ayant pas
initialement ce type de vieillissement.
- Le vieillissement usuel : résultat de l’interférence avec diverses pathologies chroniques somatiques
(HTA, ostéoporose, arthrose…) qui permettent le maintien d’une certaine autonomie et d’une qualité de
vie satisfaisante.
- Le stade de fragilité : toute décompensation éventuelle conduisant à une rapide perte d’autonomie.
- Le vieillissement pathologique : concerne les personnes âgées souffrant d’une ou de plusieurs
pathologies somatiques sévères, ou handicapées par une ou plusieurs affections neuropsychiatriques.
La plupart des personnes voient le vieillissement comme le synonyme de déclin physique et cognitif. Les
stéréotypes négatifs liés à l’âge sont en effet très fréquents et ont longtemps été considérés comme la
norme. Cet âgisme a été observé dans tous les domaines de la science. Depuis récemment des
nouvelles découvertes ont montré que le bien être et une vision positive du vieillissement sont des
facteurs protecteurs majeurs contre les effets négatifs de l’âge sur l’organisme. Les modèles du
vieillissement psychosocial réussi souligne à cet effet l’importance des interactions sociales, de la
satisfaction de vie et du bien être.
Le terme « vieillissement réussi » devrait plutôt signifier qu’en dépit des désavantages associés au
vieillissement, les aînés prennent plaisir à vieillir, en sachant qu’ils peuvent obtenir l’aide nécessaire pour
faire face aux problèmes et pour vivre une vieillesse épanouissante et enrichissante. Les recherches
démontrent que la plupart des aînés sont en mesure de le faire.
Un des aspects du vieillissement médical est le vieillissement cérébral. Ce terme désigne aussi bien les
modifications structurales et biochimiques du cerveau associées à l’âge que les changements
psychologiques, en particulier cognitifs, qui accompagnent le vieillissement. Pour certains (perspective
biologique et psychométrique), le vieillissement est envisagé comme un déclin, une détérioration. Pour
d’autres (perspective développementale), il est vu comme un processus d’adaptation aux modifications
de l’environnement. En fait, les modifications qui accompagnent le vieillissement sont complexes et
multifactorielles [31].
- Modifications du cerveau associées à l’âge : Elles résultent de 3 sources : les processus de
vieillissement proprement dits, le retentissement sur le cerveau d’affections cérébrales liées à l’âge
(modifications vasculaires, début d’affections dégénératives) et le retentissement sur le cerveau du
vieillissement d’autres organes (modifications hormonales, sensorielles, circulatoires, respiratoires…).
Des travaux récents ont montré que la perte neuronale associée au vieillissement n’était pas aussi
importante que ce qu’il était habituellement pensé, et que le cerveau âgé demeure capable de
compensations grâce à des processus de plasticité neuronale.
- Modifications cognitives associées au vieillissement : Les ressources cognitives sont largement
dépendantes du niveau d’éducation. Il existe un déclin des performances cognitives associé au
vieillissement, mais avec une variabilité interindividuelle importante, fonction du niveau d’éducation, du
2
Sous réserve des dispositions de l’article 13 de la loi du 11 février 2005 qui prévoit la suppression, dans un délai de
cinq ans, des dispositions opérant une distinction entre les personnes handicapées en fonction de critères d’âge.
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niveau économique, de l’état de santé, de la personnalité, des motivations et du style de vie. En effet,
les sujets de faible niveau scolaire ont une réserve cognitive plus faible et une baisse des performances
cérébrales a de ce fait, un retentissement plus sévère. A l’inverse, l’acquisition de compétences au
cours de la vie, développe les réserves pour certaines fonctions et permettent de compenser la
dégradation de ces fonctions. Par ailleurs, ce déclin n’affecte pas toutes les fonctions de la même façon
(par exemple, le déclin mnésique porte essentiellement sur la mémoire épisodique et commence dès
30-50 ans, alors que le retentissement du vieillissement sur le langage est beaucoup plus tardif et
partiel).
- Modifications psychoaffectives : Les modifications physiques, sexuelles et sociales altèrent l’image
de soi et provoquent une baisse de l’ « estime de soi ». Il en est de même des affections physiques, du
sentiment d’incapacité, facteurs qui peuvent être source d’angoisse et de dépression. Ainsi bien des
éléments qui accompagnent le vieillissement peuvent-ils être vécus comme une blessure narcissique,
l’intensité de celle-ci variant selon les circonstances de la vie des sujets mais aussi des capacités du
sujet à restaurer cette image de soi même et du support social apporté par l’entourage familial et
social.
Mais, quel qu’en soit l’aspect considéré, le vieillissement dans le domaine de la santé s’accompagne
d’une évolution des besoins en santé sans que l’on puisse prévoir cette évolution pour un individu en
particulier. En revanche, les études épidémiologiques contribuent avec plus ou moins de précision aux
prévisions, pour une population, des besoins de santé en fonction de l’âge, ce qui permet le
développement de programmes dans ce domaine.
2.2. Pour la santé mentale
Les champs ouverts à l’épidémiologie sont, dans le domaine de la santé mentale, particulièrement
étendus. Ils vont de l’étude des risques à l’évaluation des soins. La recherche en épidémiologie
psychiatrique a longtemps été freinée, et ce pour plusieurs raisons : la faiblesse des moyens de
prévention, les difficultés d’établir une limite entre le normal et le pathologique, l’incertitude des
classifications… Il est donc important de rappeler dans un premier temps le cadre conceptuel de la santé
mentale et les approches épidémiologiques en santé mentale (V. KOVESS, [11]).
L’OMS a donné une définition de la « santé mentale positive »3. Lorsqu’on s’écarte significativement de
cet état, on entre dans le champ des troubles de santé mentale.
Pour préciser ce concept, on peut se référer au modèle de mesure de la santé mentale selon trois axes
que décrit notamment V. KOVESS :
- Un axe santé / maladie selon lequel on est en présence d’un trouble de santé mentale lorsqu’un des
troubles décrits par l’une des deux grandes classifications des troubles mentaux (CIM 10 et DSM IV4)
peut être diagnostiqué ; la gravité du trouble peut être extrêmement variable. Pour la CIM 10 sont inclus
dans les troubles mentaux ou du comportement les troubles d’origine psychique5 mais aussi des
troubles d’origine organique (démence de la maladie d’Alzheimer ou vasculaire, …), des troubles du
développement (autisme) et les retards mentaux. En revanche, les conséquences des malformations
congénitales ou des anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 ne sont pas citées en tant que
telles dans la catégorie des troubles mentaux ou du comportement.
- Un axe fonctionnement / dysfonctionnement social où le trouble de santé mentale pourra se
manifester par un retentissement dans les rôles sociaux et la vie quotidienne (activités physiques, soins
de base, travail, école, relations interpersonnelles, questions administratives ou juridiques, etc.).
Suivant sa gravité, le dysfonctionnement social pourra être désigné comme un trouble du
comportement et / ou un handicap (voir 2.3 ci-dessous). Certains troubles du comportement sont décrits
dans la CIM 10 ; l’axe fonctionnement social recoupe alors l’axe santé / maladie. Naturellement, cette
notion de fonctionnement social renvoie à une conception du monde social « normal », avec ses
normes, ses usages, qui peut elle-même être débattue.
- Un axe bien être / détresse psychologique où le trouble de santé mentale correspond à une
souffrance psychique de la personne concernée. Le vieillissement est une période de la vie qui
s’accompagne d’un grand nombre de facteurs de stress, sources potentielles de souffrance
psychologique, susceptibles d’accroître le risque de troubles psychiques. Il peut s’agir du passage à la
3
Il s'agit d'un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie,
accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté.
4
Respectivement « Classification internationale des maladies » version 10 de l’OMS et « Manuel diagnostic et
statistique » version IV de l’American Psychiatric Association.
5
Notamment psychose, schizophrénie, troubles délirants, troubles dépressifs et bipolaires, troubles obsessionnels
compulsifs, anxieux ou névrotiques, troubles de la personnalité, etc.
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-5-
retraite, de la perte de son conjoint, de la disparition d’amis, de la perte du soutien social, de la
dégradation de la santé de la personne âgée et des membres de leur famille, de la comorbidité, de la
diminution de la capacité fonctionnelle, des troubles de la mémoire, des pertes financières, du manque
de perspectives futures ainsi que de l’approche de la mort. Les facteurs de risque les plus importants
sont les maladies et problèmes qui diminuent les capacités à réaliser les actes de la vie courante (perte
d’autonomie, perte de la santé physique) et l’isolement social.
Détresse
psychologique
Fonctionnement
social OK
Maladie
Dysfonctionnement
social
Santé
Bien être
REPERAGE DE L'ETAT DE SANTE MENTALE
Selon ce modèle descriptif, la santé mentale d’une personne est « positive » lorsque cette personne est
en bonne santé (axe santé / maladie), est capable d’un fonctionnement social satisfaisant dans son
environnement habituel (axe fonctionnement / dysfonctionnement social) et ressent un état de bien être
(axe bien être / détresse psychologique). Toutefois, un trouble mental peut être non reconnu (par la
personne elle-même, son entourage, le système de santé ou le système d’action sociale). Il conviendra
de tenir compte de ce fait lors de la formulation des propositions d’action.
On considère actuellement que la santé mentale n’est pas seulement l’absence de maladie mentale ou
de symptômes de troubles psychiques, mais qu’elle est également une ressource intellectuelle et
affective favorisant le bien être personnel et renforçant l’intégration sociale.
La santé mentale positive est le résultat d’une complexe intrication entre des facteurs biologiques,
génétiques, psychologiques et sociaux. Tous ces facteurs sont modifiés par l’expérience personnelle et le
comportement, mais aussi affectés par l’environnement physique, social, et culturel au cours de la vie
d’une personne.
Mais, à côté de ce modèle de représentation de la santé mentale qui se veut neutre, le comportement de
la population générale, y compris, dans une certaine mesure, les professionnels de la santé et de l’action
sociale, à l’égard des personnes concernées est souvent guidé par des représentations négatives des
troubles psychiques : le « fou » et le « malade mental » risquent d’avoir des comportements violents
(meurtres, viols, …) ; ils ont le devoir de se faire soigner et la psychiatrie a le devoir de les soigner, même
si beaucoup considèrent qu’on ne pourra jamais les guérir totalement. Le « dépressif », lui, est triste, en
retrait, il pleure souvent et risque de tenter de se suicider. Pour la plupart des personnes, le « fou » c’est
l’autre, tandis que le « dépressif » ce peut être soi.
Cette peur de la folie et de la maladie mentale génère des comportements de discrimination, de rejet, de
ségrégation, qui peuvent conduire à l’exclusion sociale. De plus, la discrimination se rejoue à chaque
passage d’une situation sociale à une autre et les personnes vieillissantes sont particulièrement
exposées à ce risque (retraite, changement de domicile, entrée en maison de retraite, …) [5], [14].
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-6-
2.3. Pour le handicap et la dépendance
Les modèles de représentation du handicap sont en évolution. En 1980, l’OMS a publié une classification
internationale du handicap. Outre le trouble de santé à l’origine du handicap, le modèle de l’OMS
distingue trois plans : la déficience, l’incapacité et le désavantage6.
La France s’est notamment inspirée de ce modèle pour élaborer la réglementation sur l’évaluation du
handicap (Guide – Barème). Cependant le regard porté sur le handicap continue à méconnaître des
handicaps « non visibles » tels que ceux découlant d’un trouble mental et à opposer encore souvent
maladie et handicap (par exemple, un malade mental n’est pas handicapé et un handicapé mental n’est
pas malade). Cet état des choses ajoute au désavantage des personnes atteintes de troubles
psychiques.
Dans ce contexte, la réflexion sur le modèle de représentation a été poursuivie. L’OMS a publié une
« Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé » (CIH-2) qui met l’accent
sur le fonctionnement de la personne et son interaction avec son environnement habituel, donnant ainsi
la possibilité d’éviter de considérer le handicap comme constitutif de l’identité de la personne. En France
s’est développée, notamment à l’initiative du monde associatif, une proposition de représentation du
handicap introduisant une distinction entre handicap mental et handicap psychique. Selon ce modèle, le
handicap psychique a pour origine un trouble mental ou du comportement relevant de soins
psychiatriques, tandis que le handicap mental a pour cause les retards mentaux, les malformations ou
anomalies chromosomiques (trisomie 21, par exemple) ou autre déficience liée à une altération du
système nerveux central.
Les auteurs du Livre blanc des partenaires de la santé mentale [6] proposent trois critères pour distinguer
ces deux types de handicap :
- l'intelligence : du côté du handicap psychique, les capacités strictement intellectuelles peuvent rester
vives, tandis que du côté du handicap mental, la déficience est toujours présente ;
- la médicalisation : du côté du handicap psychique, les soins restent très importants, tandis que du
côté du handicap mental, ils peuvent être marginaux ;
- la variabilité : du côté du handicap psychique, la variabilité des manifestations de la maladie crée
constamment une incertitude qui demande des ajustements incessants ; du côté du handicap mental, la
fixité des incapacités est, a priori, plus compatible avec des solutions durables.
Cependant, les auteurs du livre blanc admettent l’existence de situations intermédiaires.
La Loi du 11 février 2005 légitime cette approche en distinguant les altérations des fonctions psychiques
de celles des fonctions mentales et cognitives.
La question du vieillissement n’est cependant pas réglée dans le cadre du dispositif mis en place par la
Loi du 11 février 2005. Si le principe du droit à la compensation du handicap s’applique à toute la
population, sa mise en application passe par des canaux différents selon qu’on est « adulte » ou
« personne âgée »7. Dans le second cas, on n’est pas handicapé, on est dépendant.
La dépendance est une notion utilisée pour désigner la perte d’autonomie du sujet âgé. La dépendance
peut apparaître avec l’âge. Elle peut aussi être la forme institutionnelle du handicap lorsque la personne
concernée dépasse 60 ans (retentissement du vieillissement social).
Il existe une grille nationale d’évaluation de la perte d’autonomie, la grille AGGIR8, devenu l’instrument
réglementaire pour l’attribution des aides aux personnes dépendantes. Cet outil est appliqué pour décrire
la situation des personnes de plus de 60 ou 65 ans mais pas pour les personnes handicapées adultes qui
relèvent du Guide – Barème évoqué plus haut. Bien que cette grille comporte des variables relatives à la
cohérence (converser et / ou se comporter de manière logique et sensée) et à l’orientation (dans le temps
et dans l’espace), elle ne permet pas de quantifier le retentissement des troubles psychiques sur
l’autonomie, ni de distinguer la dépendance liée aux troubles psychiques des autres origines de la
dépendance.
6
7
8
- La déficience correspond à l’altération d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales cognitives
ou psychiques d’une personne.
- L’incapacité correspond à toute limitation d’activité subie par une personne dans son environnement en raison
d’une déficience.
- Le désavantage correspond à toute restriction de participation d’une personne à la vie sociale subie dans son
environnement en raison d’une déficience ou d’une incapacité. Par extension, on peut considérer que les effets
négatifs d’une déficience sur l’état de santé, l’espérance de vie, etc., constituent un désavantage.
Voir 2.1.1 ci-dessus.
AGGIR : autonomie gérontologique groupe iso - ressources
…/…
-7-
Lorsqu’elle a cherché à améliorer dans ses enquêtes la description de la dépendance physique et de la
dépendance psychique, la DREES a contourné cette difficulté en élaborant un indicateur dit « EHPA ». Il
est utilisé dans le cadre de l’enquête auprès des établissements d’hébergement pour personnes
âgées [1]. Cet outil combine une grille qui mesure le besoin d’aide lié au handicap physique (grille
COLVEZ) à deux groupes de dépendance psychique (« dépendance psychique » / « peu ou pas de
dépendance psychique »). Mais cet instrument n’est utilisé que pour les personnes hébergées en EHPA.
Dans son rapport de juillet 2006, le Sénateur P. BLANC [10], estime que les référentiels et grilles
d’évaluation sont parmi les instruments importants susceptibles de permettre l’amélioration de la prise en
compte du vieillissement des personnes handicapées. Il recommande de poursuivre l'adaptation des
référentiels et des grilles d'évaluation sous deux angles :
- en étudiant la faisabilité d'une application des référentiels du handicap jusqu'a des ages plus tardifs (70,
75, 80 ans) ainsi que ses conséquences pour la situation des personnes et pour les financements,
- en préparant un système d'évaluation en partie unifié (comportant un tronc commun et des modules
spécifiques, correspondant aux diverses situations qui peuvent donner lieu à prise en charge).
Toutefois, cette recommandation s’applique au handicap en général, sans considération particulière pour
le handicap psychique.
De son côté, la CNSA a engagé en 2006 le lancement d’une action visant à favoriser un travail conjoint
entre les équipes pluridisciplinaires des Maisons départementales des personnes handicapées et les
équipes de psychiatrie de terrain concernant l'évaluation de la situation des personnes avec un handicap
psychique. Il est souhaitable que cette réflexion englobe en particulier les personnes vieillissantes.
2.4. Pour les besoins
Pour les personnes atteintes de troubles psychiques graves, l’éventail des besoins concerne les soins de
santé mentale (au sens large du terme, couvrant la promotion de la santé, la prévention, les soins et la
réadaptation / insertion), mais également les soins somatiques ainsi que l’accompagnement à la vie
sociale, la protection juridique, le maintien ou la restauration des liens sociaux (au moyen des Groupes
d’entraide mutuelle, par exemple), les activités (travail, loisirs, culture, etc.), le logement ou
l’hébergement, l’amélioration de la perception des troubles psychiques par les professionnels et
l’ensemble de la population et la maîtrise des coûts de la prise en charge restant à la charge des
personnes concernées ou de leur famille.
La notion de besoin dans le domaine de la santé mentale est complexe. Toute personne qui présente un
problème de santé mentale n’a pas forcément besoin de soins.
On distingue les besoins de santé (définis par l’écart entre un état de santé constaté et un état de santé
souhaité c'est-à-dire un « état de bien-être physique et mental » de l’OMS qui dépend de facteurs
génétiques, environnementaux et sociaux) et les besoins de soins, se caractérisant par la nécessité
d’une intervention d’un professionnel ou d’un établissement de santé pour la prise en charge d’une ou
plusieurs pathologies pour cette population. On distingue par ailleurs des besoins de soins satisfaits ou
exprimés (qui correspondent à la consommation de soins), les besoins diagnostiqués par un
professionnel de santé et les besoins ressentis ; ces deux derniers étant le reflet de la demande de soins,
et s’approcheraient le plus des besoins réels d’une population [11,13].
L’évaluation des besoins dans le cadre de la planification a deux objectifs différents mais
complémentaires : déterminer et répartir qualitativement et quantitativement l’offre de soin et déterminer
les priorités de santé publique.
Cette évaluation des besoins peut se réaliser de 5 manières :
• Modélisation à l’aide d’indicateurs démographiques et sociaux, qui s’appuie sur le fait que la plupart
des problèmes de santé mentale sont liés à des variables sociales simples (sexe, âge, statut social,
statut matrimonial, le fait de vivre seul). L’identification des indicateurs pertinents et leur association
permet de déterminer des niveaux prévisibles de consommation de soins.
• Consultations d’informateurs clefs (professionnels de santé et du social, usagers du système de
soins, administratifs du secteur sanitaire et social)
• Enquêtes spécifiques permettant le recueil d’indicateurs non disponibles en routine
• Estimation de la demande à partir des statistiques de l’utilisation actuelle du système de soins
• Réalisation de normes et guides de bonne pratique, permettant de quantifier l’offre nécessaire
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3. LES SOURCES D’INFORMATION DISPONIBLES
3.1. Les enquêtes et les travaux d’interprétation des résultats
Différentes méthodes d’enquête sont susceptibles d’apporter des informations utiles à la connaissance
de la situation.
• Enquête en population générale :
- Prévalence des troubles psychiques, détresse, dysfonctionnement social.
Exemple : enquête dite « du Colorado ». Elle s’appuie sur le modèle de représentation à trois
dimensions de la santé mentale vu plus haut :
Les 3 dimensions apparaissent relativement indépendantes.
Une telle enquête peut permettre d’apprécier les besoins. En effet, ces indicateurs peuvent être
combinés de diverses façons pour produire des indicateurs de besoin de soins : l’appartenance à 2
ou 3 catégories, permet de prédire l’utilisation des services extra ou intra hospitaliers. Il faut
toutefois tenir compte de l’existence de troubles non reconnus (par la personne elle-même, son
entourage, le système de santé ou le système d’action sociale), qui peuvent fausser les
estimations.
Pour une approche des besoins de ce type, il resterait à recueillir les informations en fonction de
l’âge des personnes.
- Utilisation des soins et raisons de non-utilisation
- Facteurs de risque familiaux, sociaux et environnementaux
• Enquêtes en population spécifique (Personnes âgées)
• Données recueillies à partir du système de soin. Problème majeur : l’étude de l’offre ne reflète pas la
demande et encore moins les besoins.
• Enquêtes sur des problématiques spécifiques (ex : suicide)
…/…
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3.1.1. En population générale
Année
20052006
Enquête
Objectif
Échantillon
Outils
« Les
indicateurs
de Santé
Mentale dans
4 Régions »
-Prévalence troubles
mentaux
Enquête
transversale
CIDI-SF
(diagnostic)
-Besoins de soin
-Prédiction des besoins
Echantillon
Aléatoire foyer
ordinaire
SF-36 (détresse,
retentissement)
MGEN
-Indicateurs sociaux
18 ans et +
n = 20 000
Principaux résultats
spécifiques aux personnes
âgées = PA
Commentaires
Pas de résultats par classe d’âge
Probable
exploitation future
des données
pour les
personnes âgées
(PA)
Prévalence dépression (à 15
jours) : 8,9% chez [65-74 ans],
Si les
prévalences des
différents troubles
calculés à partir
de cette enquête
souffrent de biais
méthodologiques,
la base de
données permet
néanmoins des
exploitations
valides
intéressantes sur
les attitudes et
comportement et
également en
terme de
comparaison de
facteurs de
risques.
Échelle de
Sheehan
(retentissement)
Consommation
des services
19992003
SMPG
« Santé
Mentale en
Population
Générale »
-Prévalence des
troubles mentaux
-Représentation de la
santé mentale
Enquête
recherche-action
(agrégation
d’enquête par
quotas)
CCOMS
18 ans et +
[14]
n = 36 000
MINI (CIM-10)
11% pour les ≥75 ans
(Femmes>Hommes)
9
TAG plus fréquent chez adultes
que chez PA (10,5% [60-74],
8,5% >75ans vs 14% [18-49])
Phobie sociale+tr. panique : 1,5%
≥ 75 ans (vs 6% [18-29 ans])
Prévalence du Risque suicidaire
élevé : 1% [60-75] (vs 2.8% [1829])
Risque suicidaire moyen : 1.3%
[60-75] vs 3.2% [18-29]
Le risque suicidaire élevé est >
chez personnes séparées,
divorcées, au chômage
20012003
ESEMeD
“European
Study of
Epidemiology
of Mental
Disorder”
MGEN
[15]
-Prévalence Troubles
dépressifs, anxieux ou
liés à l’alcool sur 12
mois +au cours de la
vie
Enquête
WMH-CIDI
transversale,
(DSM IV)
Ech. personnes
non
institutionnalisées
-Co morbidités
18 ans et +
Dépression : 16.1% EDM ,
11.3% dysthymie, sur toute la vie
Pas de consensus pour dire que
la prévalence dépression
augmente avec l’âge
10
n=2900 en
France
TAG : 4.6%, Trouble Anxieux
quelconque : 15.9%
(n= 490 de 65
ans et +)
Abus Alcool : 2.4%,
Dépendance : 0.7%
- FDR
> Comparaisons
européennes
Résultats pour PA de 65 ans et+
11
9
Effectifs faibles,
taux de
participation
faible
Mais
Bibliographie
intéressante
Utilisation psychotropes élevée
Prévalence schizophrénie faible
mais symptômes psychotiq : 10%
19961997
ESPS
« Enquête
Santé et
Protection
Sociale »
(IRDES) [16]
-État de santé
-Accès aux services de
santé
Autoquestionnaire
Mini (Cim 10)
-Statut socioéconomique
Prévalences de dépression (au
cours du dernier mois) avec Mini
seul : 12% pop gén, 10,5% [6069], 10% [70-79], 14,5% [80+]
Intérêt limité
Mini seul : le
moins prédictif de
conso médic et
de recours au
soin.
-Assurance
1995
DEPRES
« Depression
Research in
European
Society »
Mini (DSM IV)
9
TAG = Trouble Anxiété Généralisé
FDR = Facteurs de risque
11
EDM = Episode dépressif majeur
10
…/…
- 10 -
3.1.2. En population spécifique : Personnes âgées
Année
Enquête
Objectif
Échantillon
Outils
Principaux résultats PA
Commentaires
19881999
Cohorte
Paquid
-Étude vieillissement
cérébral
CES-D
[17,18]
-Prévalence, Incidence,
FDR, démence et
Alzheimer
Cohorte
prospective
(Gironde et
Dordogne)
représentative
population à
domicile des 2
départements
Prévalence démence = 17.8% chez
les ≥ 75, 80%=Alzheimer.
Extrapolation en France : 769 000
déments dont 608 000 Alzh.
Médiane de survie=4.5 ans, surtout
femmes (72.4%)
Étude
essentiellement
basée sur la
démence mais
elle fournit des
données
importantes
concernant les
troubles
dépressifs en pop
âgée.
-Évolution des
démences
(dépendance, mortalité,
entrée en institution…)
- Étude perte
autonomie
Trouble dépressif : 20% rapportent
antécédents dépressifs à
l’inclusion. Selon le temps de suivi
8 à 14% présentent symptômes
dépressifs (Hommes = Femmes).
FDR = vivre seul ou entourage
restreint, absence d’activités
associatives, antécédents psy à
l’inclusion, consommation de
psychotropes, existence d'1
détérioration cognitive.
65 ans et +
n=3 777
La présence de symptômes
dépressifs est prédictive de
mortalité à 5 ans (risque *2).
Diminution de la prévalence de la
dépression entre 88 et 99 avec
augm conso antidépresseur (IRS) =
meilleure reconnaissance et prise
en charge de la dépression
19992004
Cohorte 3C
1) Étude de la relation
entre pathologie
vasculaire et démence
Cohorte
prospective de
sujets à domicile,
listes électorales
de 1999, suivis
jusqu’en 2004
CES-D
Étude
essentiellement
basée sur la
démence
Montpellier,
Bordeaux, Dijon
65 ans et +
n =9254
19992001
ESPRIT
« Enquête de
santé
Psychologiqu
e, Risque,
Incidence et
traitement ».
K. Ritchie
-Prévalence troubles
mentaux
-Age survenu troubles
-FDR cliniques,
biologiques,
génétiques,
environnementaux
Etude
longitudinale,
sous échantillon
de la cohorte 3C
Montpellier
65 ans et +
n = 1873 pers
[20]
Interview santé
Examen
Neurologique
Interview
Psychiatrique
(MINI-DSM IV)
Prévalence troubles mentaux à
15jours ou 1mois / sur toute vie (%)
Au – 1 problème psy : 17 / 45.7
EDM : 3.1 / 26.5 (++Fe)
Manie/hypomanie : 0.4 / 1.2 (++Fe)
CES-D
Troubles Anxieux : 14.2 / 29.4
(++Fe)
+ Échelle
Anxiété
Phobies : 10.7 / 21.6
TAG : 4.6 / 10.8
Psychose : 1.7 / 4.7
Idées suicidaires 9.8 / 3.7 (++Fe)
1999 et
2001
HID à
domicile
« HandicapIncapacitéDépendance
»
[19]
- Mesurer le nombre de
PA handicapées ou
dépendantes
- Évaluer les flux
d’entrée et de sortie en
incapacité
- Appréhender les aides
existantes et les
besoins des personnes
Enquête
longitudinale
Tirage au sort
60 ans et +
n=17 000 en
1999 et n=15400
en 2001
Indicateur
EHPA :
dépendance
psy=trouble du
comportement
et/ou
désorientation
dans le temps
ou espace
Seule étude à ce
jour permettant
d’estimer les
prévalences des
troubles mentaux
chez les PA
Bibliographie
intéressante
(comparaison
avec résultats
européens +
USA)
+ Données sur
âge survenu des
1ers troubles
Ccl : On retrouve des prévalences
élevées de dépression, TAG et
Phobies
Suivi Longitudinal
permettra
hypothèses
étiologiques
844 000 personnes de 60 ans et +
sont dépendantes psychiquement
ou lourdement dép. physiquement,
dont 216 000 (26%) dép. psychique
seulement et 295 000 dép. phys +
psy >> donc au total 511 000 ont
une perte d’autonomie mentale.
Taux Augmente avec l’âge. Ces
personnes vivent majoritairement à
domicile, surtout les femmes.
Projection pour 2020 :
augmentation nombre PA dép.
La mesure de la
dépendance psy
est très critiquée
(totalement
incohérent ou
toujours
désorienté, ou
partiellement
incohérent et
parfois
désorienté)
…/…
- 11 -
3.1.3. Enquêtes dans le système de soins
Année
Enquête
1998 et
2000
HID en
institution
(USLD =
Unité de
soins longue
durée + MR =
maisons de
retraite)
- Décrire les
caractéristiques
démographiques des
PA en établissement
[21]
- Revenus, milieu
socioprofessionnel,
réseau familial, vie
quotidienne et sociale.
(HID en
institution a
également
concerné les
enfants et
adultes
handicapés
institutionnali
sés)
2003
Objectif
Échantillon
n= 6 600
représentatives
(MR+USLD)
interrogées en
1998 + 2000
- État de santé
(déficiences,
incapacités)
Enquête
EHPA
(Etablisseme
nt
d’hébergeme
nt pour PA)
-Décrire les EHPA
(clientèle, locaux et
équipements)
(MR, USLD,
foyers
logements)
-Consommation de
médicaments
Outils
Principaux résultats PA
Commentaires
Indicateur
EHPA
Reconstitution
d’un équivalent
GIR à partir du
questionnaire
4% des 60 ans et + vivent en
Institution (1% [60-64], 44% des
95+). Femmes = ¾. Dépendance
psy seule = 40,1% des Ho et
50,6% des Fe en MR ; 74,2% Ho
et 79,5% Fe en USLD. Dép psy +
phy = respectivement 32,5%,
43,5%, 68,5%, 77,1%.
La mesure de la
dépendance psy
est très critiquée
(totalement
incohérent ou tjs
désorienté, ou
partiellement
incohérent et
parfois désorienté)
Évolution entre 1998 et 2000 :
>1/3 sont décédés (45% en
USLD et 1/3 en MR). C’est l’âge
plutôt que le niveau de
dépendance qui augm le risque
de Décès. Retour à domicile rare.
Enquête
transversale
Echantillon
d’établissements
-Volet pathologies et
morbidités
n = 4500
personnes
Thésaurus
gériatrique du
modèle
« Pathos »
rempli par
médecin
[22]
85% ont au moins 1 affection
neuropsy (97% en USLD) dont
33% syndrome dépressif
(dont1/10 très grave), 33%
démence (56% en USLD)=212
000 (dt 50% très grave, 64% en
USLD ; comorbidités : escarres,
dénutrition, incontinence urinaire),
31% état anxieux, 28% troubles
comportement, 15% syndrome
confusionnel, 15% psychose/
délire/ hallu, 6% éthylisme.
Les prévalences
des troubles
psychiques sont
très élevées en
établissement
Autres pathologies : 3/4
cardiovasculaire, uro-nephro…
Consommation médicaments/ co
morbidités…
1998 et
2000
HID / INSEE
Personnes
hospitalisées
en Psy
[23]
-description sociodémographique
personnes
hospitalisées en
psychiatrie
Enquête
transversale, 3
sous échantillons
dans 3
structures : CHS,
HPP, cliniques
privées et foyers
de post cure, pas
les services de
psy des Hôpitaux
généraux
-problèmes mobilité,
limitations
intellectuelles ou dans
actes vie quotidienne,
reconnaissance du
handicap
Taux hospitalisation en
psy=96/100 000 hab
pas d’informations
spécifiques aux PA
(Taux équipement=110 / 100
000)
Erreur lors de
l’échantillonnage :
les services de psy
des hôpitaux
généraux n’ont pas
été pris en compte.
[60-79 ans] : 75 / 100 000
[80+[ : 80/ 100 000
pas de caractéristiques sociodémographiques des PA
hospitalisées
n = 47 000
-durée séjour, lieu de
vie personnes hospi.
3.1.4. Systèmes d’information médico-administratifs
Outre les enquêtes évoquées ci-dessus, il convient de signaler l’existence de systèmes d’information
annuels portant non plus sur la population générale ou spécifique, mais sur le système sanitaire. Ces
systèmes sont dits médico-administratifs parce qu’en général, ils ont été conçus pour le pilotage des
dispositifs (planification, autorisations, etc.) ou l’exercice de la tutelle. Ils sont présentés dans le tableau
ci-après pour les aspects qui intéressent la connaissance de la santé mentale.
Systèmes médico-administratifs intéressant la santé mentale
Système d’information
SAE (DREES)
Périodicité
Annuelle
Champ
Établissements et services
de psychiatrie publics et
privés.
Informations disponibles
Capacités, entrées,
journées, présences ou
séances, effectif de
personnel par catégorie.
…/…
- 12 -
Système d’information
Périodicité
Champ
Informations disponibles
Bilan des commissions
départementales des
hospitalisations
psychiatriques (DGS)
Annuelle
Établissements habilités à
recevoir des malades
hospitalisés sans
consentement.
Nombre d’hospitalisations
sans consentement et de
levées d’hospitalisations.
Rapports annuels de
secteur (secteurs
psychiatriques)
Exploitation tous les trois
ans
Psychiatrie sectorisée pour
adultes, enfants, détenus.
File active, mode de prise
en charge, personnel,
structures, organisation des
soins, travail en réseau,
effectif de personnel par
catégorie.
Hippocrate (CNAMTS)
Permanente
ALD.
Diagnostic, avis du contrôle
médical.
ERASME (CNAMTS)
Permanente
Bénéficiaires de
l’assurance maladie
Remboursements au cours
des 24 derniers mois.
Ces statistiques représentent l’utilisation des services, mais n’ont pas vocation à représenter le besoin de
soins de la population. Cependant, elles apportent un éclairage complémentaire aux enquêtes sur la
population.
3.2. Les programmes d’études ou de recherche
Plusieurs organismes prévoient, dans le cadre de leur programme de travail, de réaliser des enquêtes,
des études ou des recherches touchant à tel ou tel aspect du vieillissement en santé mentale (troubles
mentaux, handicap, dépendance, utilisation des services et des dispositifs, etc.).
Dans la mesure du possible, il serait utile d’infléchir ces travaux de manière à éclairer la problématique
du vieillissement en santé mentale.
3.2.1. La DREES
Dans le cadre du Plan psychiatrie santé mentale 2005 – 2008, un système cible pour le suivi de l’offre en
psychiatrie est en voie d’élaboration.
Il s’articulera autour des sources suivantes :
- La SAE qui recueille des informations simples sur les capacités, activités, personnel avec une
entrée par établissement à un rythme annuel. En 2006, un bordereau spécifique a été créé, avec une
entrée par l'activité de soins "psychiatrie", comme pour les autres activités autorisées.
- Les rapports d’activité de secteur (RAS), plus complets en terme de recueil, qui évoluent dans deux
axes : extension aux établissements non sectorisés et collecte tous les 4 ans.
- Le recueil de données de type PMSI avec le RIM-P, qui devrait permettre de faire le lien entre la SAE et
les RAS, par son approche plus fine de l’activité et des patients. Selon les modalités et la qualité du
recueil retenues pour la généralisation, et en particulier selon l’opérationnalité du chaînage des
données par patient et du recueil complémentaire de données socio-démographiques, il sera
nécessaire de faire un premier bilan avant d’acter la suppression des enquêtes de type coupe
transversale sur les patients pris en charge en psychiatrie.
En 2007, la DREES prévoit également d’améliorer le recueil d’informations sur l’hospitalisation sous
contrainte : rénovation de l’application Hopsy avec notamment la mise en place d’une anonymisation des
patients permettant un suivi non seulement des mesures mais aussi des patients.
Concernant les établissements médico-sociaux, deux enquêtes sont prévues :
- enquête ES 2006 actuellement déployée auprès des établissements et services en direction des
enfants, adolescents et adultes handicapés (avec notamment description de l’activité et de la clientèle
de ces établissements y compris en termes de pathologies, déficiences, incapacités)
- enquête EHPA 2007 auprès des établissements hébergeant des personnes âgées, sur le terrain en
2008 (avec notamment description de l’activité, de la clientèle et volet pathologies et consommation de
médicaments)
Par ailleurs, en 2008, est également prévu l’enquête « HID - Santé 2008 », portant sur la santé et le
handicap, en partenariat avec l’INSEE. L'enquête concerne la population de tout âge vivant en ménage
ordinaire en France métropolitaine ou dans les DOM (volet 2008) et en institution (volet 2009).
L'enquête portera au total sur 25 000 personnes à domicile et 10 000 personnes en institution.
…/…
- 13 -
Par rapport à la précédente édition de l'enquête, il a été tenu compte des critiques formulées sur la prise
en compte insuffisante des aspects de santé et handicaps mentaux :
- échantillonnage sur tout le champ concerné en institution
- meilleure identification et caractérisation des personnes souffrant de pathologies mentales et/ou de
handicap psychique :
• La méthodologie de l'enquête consiste en un sur-échantillonnage des personnes cibles notamment
celles atteintes de troubles psychiques qui seront repérées à partir de la courte enquête filtre "Vie
quotidienne et santé" (VQS) qui interroge 90 000 personnes.
• Par ailleurs, le questionnaire de l'enquête a été amélioré en ce qui concerne cette problématique :
déclaration d'états pathologiques dans le module santé, approche du handicap psychique à travers
la plupart des autres modules : déficiences, limitations fonctionnelles, restriction d'activité …
Comme toute enquête généraliste et en population générale, celle-ci a des limites. Les contraintes de
temps de passation du questionnaire, notamment, ne permettent pas l'utilisation de questionnaires
structurés de mesure d'états pathologiques. Les maladies mentales sont donc uniquement déclaratives
et, donc, particulièrement sous-déclarées.
3.2.2. La MiRe
Le programme de travail en cours de la MiRe date de janvier 2005. Dans le domaine de la santé mentale,
ce programme a initialement proposé quatre thèmes : quels sont les infléchissements récents des
politiques de santé mentale ? Comment peut-on analyser les transformations de la demande en santé
mentale et de la symptomatologie des troubles ? Sachant la pluralité des définitions de la santé mentale,
comment comprendre la diversité des enjeux et des pratiques sociales et professionnelles ? Comment
faire le point de la sectorisation en tenant compte de la disparité des histoires, des pratiques et des
réalisations des secteurs ? Il s’est également agi d’aborder deux objectifs aujourd’hui en retrait, la
prévention et la réhabilitation sociale et professionnelle. 12 recherches ont été sélectionnées en octobre
2000 ainsi que deux séminaires (tous terminés) : certaines de ces recherches ont donné lieu à un dossier
de la Revue française des affaires sociales (RFAS) paru en 2004.
Ce programme a été relancé en 2002 et en 2003, dans le cadre du programme « sciences biomédicales,
santé, société » associant le CNRS et l’INSERM et la DREES - MiRe. Deux axes ont été privilégiés :
l’analyse des modèles et représentations des maladies psychiatriques et de la santé mentale (qu’il
s’agisse de ceux des scientifiques, des praticiens ou de la population) ; l’analyse des politiques
publiques, institutions et pratiques professionnelles, avec un accent particulier sur les pratiques de
secteurs, des généralistes et des psychiatres libéraux et les modalités de coordination entre les différents
acteurs intervenant dans le système de soins et de prise en charge. 10 projets ont été sélectionnés en
juillet 2002 et 5 en 2005. Un colloque de présentation des résultats a eu lieu en décembre 2006.
3.2.3. Le Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC)
En 2005 comme en 2006, la PHRC comporte un axe thématique « Psychiatrie – Santé mentale ». Les
projets retenus pour 2006 ne sont pas encore connus. Les thèmes retenus pour 2005 concernent le
suicide, la dépression et la schizophrénie sans référence particulière au vieillissement. En 2004 figuraient
2 thèmes concernant les personnes âgées, l’une concernant les modalités de prise en charge d’un risque
de syndrome confusionnel post-opératoire chez les plus de 75 ans et l’autre relative à un instrument
d’évaluation de la qualité de vie chez le sujet âgé dément.
3.2.4. L’InVS
À la suite du rapport d’Anne LOWELL en 2004 sur la surveillance dans le champ de la santé mentale,
l’InVS a dégagé un axe de travail pour 2006 – 2007 concernant la santé mentale des personnes âgées
en institution. Un autre axe a également été retenu. Il concerne la santé mentale des personnes en
situation d’exclusion ou de grande précarité, dont on sait qu’elles constituent une population à risque du
point de vue des troubles psychiques.
3.2.5. Autres institutions
Le recensement ci-dessus n’est pas exhaustif. Il existe d’autres structures d’étude ou de recherche, en
France ou à l’étranger, dont les programmes peuvent contenir des travaux relatifs au vieillissement et à la
santé mentale. Tel est le cas, en particulier de l’INSERM, dont plusieurs unités travaillent dans ce champ.
…/…
- 14 -
4. LA SITUATION ACTUELLE VUE À TRAVERS LES INFORMATIONS DISPONIBLES ET LES
PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION
4.1. Les personnes vieillissantes
4.1.1. Données démographiques
L’évolution de la répartition par tranche d’âge de la population de plus de 60 ans est la suivante :
Source : INSEE, bilan démographique
en millions
Âge
2000
2001
2002
2003
60 à 64 ans
2,7
2,7
2,6
2,6
65 à 74 ans
5,2
5,2
5,1
5,1
75 à 84 ans
3,0
3,2
3,3
3,5
85 ans et plus
1,3
1,2
1,2
1,1
12,2
12,3
12,2
12,3
Ensemble
4.1.2. Données socio-économiques
L’enquête HID apporte un éclairage sur les conditions de vie des personnes de plus de 60 ans à domicile
et en institution [59,60].
Le domicile reste le lieu privilégié des personnes vieillissantes : 95,9% des personnes de plus de 60 ans
vivent à domicile, dont 58% de femmes. La part des personnes hébergées en maison de retraite ou en
unités de soins longue durée augmente avec l’âge : moins de 1% entre 60-64 ans contre 44% des
personnes de 95 ans et plus en 1998. Les femmes représentent les trois quart des pensionnaires.
L’enquête HID permet aussi de décrire précisément le réseau familial (conjoint, enfants et petits enfants,
frères et sœurs, parents et grands-parents) et les activités sociales des personnes âgées de plus de 60
ans en fonction de leur mode d’hébergement. La taille moyenne du réseau familial est deux fois plus
élevée à domicile (8.7 personnes en moyenne) qu’en institution (4.6 personnes en moyenne).
Concernant les liens familiaux, les personnes vivant à domicile ont des liens avec 3 personnes en
moyenne, principalement avec leurs enfants ; ce phénomène s’accroît avec l’âge et la dépendance.
4.1.3. projections
Projections à l’horizon 2050 :
Source : INSEE Première (Juillet 2006) : Projection de la population pour la France métropolitaine à l’horizon 2050
Année
Population Moins de 20
(millions)
ans (%)
20 à 59 ans
(%)
60 à 64 ans
(%)
65 ans ou
plus (%)
75 ans ou
plus (%)
2005
60,7
24,9
54,3
4,4
16,4
8
2010
62,3
24,3
53,0
6,0
16,8
8,8
2020
65,0
23,7
50,1
6,1
20,4
9,1
2030
67,2
22,6
48,1
6,1
23,5
12
2040
69,0
22,1
46,9
5,5
25,6
14,3
2050
70,0
21,9
46,2
5,7
26,2
15,6
Au 1er janvier 2050, en supposant que les tendances démographiques récentes se maintiennent, la
France métropolitaine compterait 70,0 millions d’habitants, soit 9,3 millions de plus qu’en 2005. La
population augmenterait sur toute la période, mais à un rythme de moins en moins rapide. En 2050, un
habitant sur trois serait âgé de 60 ans ou plus, contre un sur cinq en 2005. Le nombre de personnes
âgées de plus de 75 ans est estimé à près de 11 millions en 2050 (au lieu de 5 millions en 2005) et les 90
ans et plus seraient 2 millions (soit 8 fois plus qu’en 1990).
…/…
- 15 -
4.2. Vieillissement et santé
L'espérance de vie est en hausse : elle atteint 77,2 ans pour les hommes et 84,1 ans pour les femmes en
France métropolitaine. L'écart entre les hommes et les femmes continue de se réduire. Il est de 6,9 ans
en 2006, soit un an de moins qu'il y a dix ans [58].
Le nombre d’affections déclarées s’accroît avec l’âge. Selon l’enquête SPS 2000, au-delà de 64 ans, les
enquêtés déclarent en moyenne plus de sept affections y compris les problèmes dentaires et les troubles
de la vue. Parmi les affections les plus souvent déclarées, on trouve les troubles de la réfraction chez 84
% des plus de 64 ans. La cataracte, non incluse dans ce chiffre, est de plus signalée par 16 % des
femmes et 13 % des hommes. La gravité des problèmes dentaires déclarés reste en outre importante :
selon les enquêtés, 38 % des personnes de 65 ans ou plus ont perdu toutes ou presque toutes leurs
dents.
Si l’on exclut les problèmes dentaires et visuels, les personnes de 65 à 79 ans déclarent 4,9 maladies et
à partir de 80 ans, 5,4. Au premier rang arrivent les affections cardiovasculaires (71 % des 65 ans ou
plus) et notamment l’hypertension, qui est mentionnée par 44 % des sujets de cette tranche d’âge. Les
affections ostéo-articulaires (60 %) et les troubles endocriniens ou du métabolisme (59 %) sont
également fréquemment cités.
Autre élément de qualité de vie, la capacité à se déplacer : 26 % des personnes de 65 ans ou plus
déclarent avoir des difficultés à se déplacer et 8,6 % des difficultés à faire leur toilette. À ces âges, plus
de six personnes sur dix déclarent des douleurs fréquentes.
Aussi, les personnes âgées ont-elles un taux de recours élevé tant aux soins de ville qu’à l’hôpital
Toutes pathologies confondues, le nombre de motifs de recours pour 100 séances de consultations des
médecins de ville augmente avec l’âge, atteignant 229 motifs pour 100 séances chez les femmes et 217
motifs pour 100 séances chez les hommes alors qu’il est de l’ordre de 155 entre 25 et 64 ans. Les
pathologies cardiovasculaires prédominent nettement. Viennent ensuite les symptômes et états morbides
mal définis, les maladies endocriniennes et métaboliques et les maladies ostéo-articulaires.
Le taux d’hospitalisation augmente également très rapidement à partir de 65 ans. Ce taux légèrement
supérieur à 323 pour 1 000 pour les 55-64 ans, passe chez les 65-74 ans à 438 puis à près de 578 chez
les 75-84 ans et à plus de 614 au-delà de 84 ans. En soins de courte durée, environ le tiers des séjours
concerne des personnes de plus de 64 ans.
Parallèlement, les durées d’hospitalisation s’allongent au fur et à mesure que l’âge des personnes
hospitalisées s’accroît.
En 2001, près de 430 000, soit la moitié des admissions en ALD, concernaient des personnes âgées de
65 ans ou plus (45 % des admissions masculines et 54 % pour les femmes). Conformément aux données
d’hospitalisation et de mortalité, les pathologies graves incidentes les plus fréquentes à cet âge sont les
affections cardiovasculaires et les tumeurs, qui représentent respectivement 41 et 26 % des entrées en
ALD. Viennent ensuite le diabète (11,7 %) et les troubles mentaux (10,7 %).
4.3. Vieillissement et santé mentale
Le XXe siècle a relevé une croissance exponentielle du nombre de personnes âgées de plus de 65 ans
et cette évolution s’accentuera par suite des effets attendus du baby-boom. Il est légitime d’imaginer une
évolution parallèle du nombre de personnes vieillissantes atteintes de troubles psychiatriques. Cette
évolution crescendo de la population vieillissante est la conséquence de la croissance générale de la
population de plus de 65 ans, mais aussi de l’amélioration du niveau global de vie et du traitement des
patients atteints de troubles psychiques, responsable d’une baisse de mortalité chez ces patients. Cette
situation laisse présager l’émergence d’une crise dans le système sanitaire et social, avec des
répercussions complexes au niveau des structures de soins, qui sont à présent inadaptées à cette
évolution démographique.
Épidémiologie des troubles psychiques chez les personnes vieillissantes
Aucune pathologie mentale spécifique à la sénescence n’a pu être mise en évidence, mis à part les
démences. Le vieillissement influence cependant l’expression et l’identification des troubles psychiques
en général.
Selon l’étude ECA (Epidemiologic Catchement Area) menée aux Etats Unis [28], 13% des personnes
âgées de plus de 65 ans souffrent de pathologies mentales autres que les démences. Cette prévalence
est inférieure à celle de l’adulte contrairement à l’idée alors souvent admise qu’il y aurait une
augmentation de la prévalence des troubles mentaux en fonction de l’âge. Ces résultats sont
comparables à ceux d’une étude canadienne [29].
…/…
- 16 -
En France, une étude longitudinale a été réalisée entre 1999 et 2001 (étude ESPRIT) à Montpellier,
auprès de 1873 personnes âgées de 65 ans et plus non institutionnalisées, afin d’étudier les troubles
psychiatrique chez les personnes vieillissantes [30]. Cette étude révèle que globalement 45,7% des
personnes ont souffert d’au moins un trouble psychiatrique au cours de leur vie et que la prévalence
courante des troubles mentaux (au cours des 15 derniers jours) était de 17,4%.
Selon l’enquête HID (Handicap – Incapacité - Dépendance, Drees 1998-2000) [19], sur une population de
12 200 000 personnes de plus de 60 ans, 511 000 (soit 4,2%) seraient dépendantes psychiques (c’est à
dire totalement incohérentes ou toujours désorientées, ou partiellement incohérentes et parfois
désorientées). Parmi celles-ci, 295 000 présenteraient aussi une dépendance physique lourde. Les
personnes dépendantes psychiques représenteraient 60% de l'ensemble des personnes dépendantes
(physiques ou psychiques), estimé à 844 000. Cette dépendance psychique augmente avec l’âge, touche
surtout les femmes et la majorité vit à domicile.
Selon les auteurs du Livre blanc des partenaires de la santé mentale [6], au moins 600 000 familles en
France seraient concernées par le handicap psychique.
Impact des troubles psychiques
L’OMS a estimé que les troubles psychiques constituent l’une des premières causes de morbidité et les
trois cinquièmes de toutes les sources d’incapacité liées au vieillissement [27].
Les troubles mentaux sont la première cause d’invalidité reconnue par la sécurité sociale - plus de 13.000
pensions d’invalidité nouvellement attribuées en 1998, soit 26,7% de l’ensemble.
Les affections psychiatriques de longue durée (qui ne comprennent pas les démences) viennent en
quatrième position parmi les causes d’ALD avec 900 000 personnes tous âges confondus en 2004. Les
femmes sont plus concernées que les hommes (55% de femmes contre 45% d’hommes). Les personnes
en ALD pour troubles mentaux décédés au cours de l’année avaient en moyenne 64 ans contre 76 pour
les personnes en ALD décédées toutes causes d’ALD confondues. Ces chiffres corroborent la notion de
surmortalité qui affecte les personnes atteintes de troubles psychiques.
La maladie d’Alzheimer et les autres démences représentent 155 000 cas d’ALD en 2004. Dans 75% des
cas, les malades sont des femmes. L’âge moyen est de 81 ans tandis que les personnes décédées au
cours de l’année 2004 avaient en moyenne 86 ans.
En termes de pathologies, les psychoses viennent en tête des troubles mentaux responsables d’une
ALD, suivis des dépressions et des troubles bipolaires. Les démences viennent au troisième rang.
Toutefois, ces chiffres sont à considérer avec précaution dans la mesure où certaines personnes
atteintes de troubles psychiques peuvent être en ALD pour une maladie somatique et ne pas être
recensées au titre de leur affection psychique.
Répartition des principaux troubles psychiques
chez les personnes en ALD en 2004
Trouble psychique (CIM 10)
Effectif
%
Homme
Source CNAMTS
%
Âge moyen
Femme
Psychoses
212 362
54,2
45,8
46,4
Dépressions, troubles bipolaires
198 349
30,2
69,8
54,4
Démences
154 550
25,0
75,0
81,1
Troubles anxieux
47 220
26,8
73,2
57,2
Troubles liés à l'alcool
25 279
69,6
30,4
51,6
En 1999, 290 000 personnes âgées de 60 ans ou plus, dont 10 000 en institution, ont été reconnues
handicapées par la COTOREP avant cet âge.
4.3.1. La santé mentale positive
Le réseau européen des calculs des espérances de vie (Euro-REVES « European Network for the
calculation of Health Expectancies ») a développé comme indicateurs de santé mentale, les espérances
de vie en bonne santé mentale [62], qui s’apparentent aux calculs de l’espérance de vie sans incapacités
…/…
- 17 -
dans le domaine de la santé physique. Une recherche a été conduite en population générale dans la
région de Catalogne en Espagne, auprès de 15 000 personnes non institutionnalisées avec l’aide du
GHQ-12 (« General Health Questionnaire », outils largement validé). Alors que l’espérance de vie à 65
ans est de 16.4 ans pour les hommes et 20.5 ans pour les femmes, l’espérance de vie en bonne santé
mentale est respectivement de 14.1 et 16.5 ans et le nombre d’années de vie en mauvaise santé
mentale à 65 ans est donc respectivement de 2.3 et 4 ans. Ces calculs ont montré que l’espérance de vie
en bonne santé mentale reste relativement stable à tous les âges (environ 85% du temps de vie, 81%
pour les femmes), et que pour les femmes les gains d’espérance de vie sont partiellement perdus par un
nombre d’années de vie en mauvaise santé mentale plus important.
4.3.2. Les principaux troubles psychiques rencontrés chez les personnes vieillissantes
4.3.2.1. Les troubles psychotiques
•
Prévalence/Incidence en population générale
Le taux de prévalence sur un an des troubles psychotiques délirants est estimé entre 0.52% à 0.8% et le
taux de prévalence sur la vie entière entre 0.7% à 1.3% d’après deux études américaines (Étude ECA et
NCS [8, 28, 32])
Le taux d’incidence médian de la schizophrénie en Europe est estimé à 20/100 000 habitants [8,33].
Ainsi 300 à 500 000 personnes adultes seraient atteintes de psychoses délirantes chroniques en France
dont 200 à 250 000 schizophrènes [8].
•
Prévalence/incidence chez les personnes âgées
Les études épidémiologiques sont peu nombreuses sur les psychoses des personnes âgées
principalement du au fait que cette pathologie est relativement rare dans cette population, et que les
biais des études sont grands pour cette population.
Les prévalences et incidences de la schizophrénie mesurées dans les études sont généralement plus
faibles chez les personnes âgées par rapport à la population générale. D’après l’étude ECA, le taux de
prévalence à un an de la schizophrénie après 65 ans est de 0.6% [28]. Plusieurs facteurs peuvent
expliquer ces faibles prévalences : la schizophrénie se déclare aux âges jeunes (15-25 ans) et
l’espérance de vie des schizophrènes est réduite. Mais d’autres biais peuvent être à l’origine d’une sous
estimation des prévalences dans les enquêtes : Institutionnalisation des personnes âgées, difficultés de
diagnostic, rémission symptomatologique suffisante pour rendre les sujets difficilement détectables,
évolution vers une démence, isolement social…D’après l’étude française ESPRIT, la prévalence (à 15
jours) de la psychose est de 1.7% [30].
Cependant si les symptômes psychotiques en général sont recherchés, les prévalences sont plus
importantes, et ce d’autant plus à des âges élevés. Une étude auprès de 350 personnes âgées de 80 ans
et plus non démentes en Suède, a montré un taux de prévalence de symptômes psychotiques de l’ordre
de 10% [35]. Une autre étude toujours en Suède auprès d’un échantillon aléatoire de 1420 personnes
âgées, a retrouvé un taux de prévalence de symptômes paranoïaques de 6.3% [34].
•
Psychoses à début tardif
Concernant la schizophrénie, généralement elle débute entre 15 et 25 ans. Cependant une minorité de
patients commence leur maladie à des âges moyens ou plus tardifs. On distingue en effet les
schizophrénies à début tardif (débutant après 40 ans) des schizophrénies à début très tardif (débutant
après 60 ans), mais ces catégorisations restent assez arbitraires [36]. La proportion de schizophrènes
ayant débuté leur maladie après 40 ans a été estimée à 23% [37].
Ces schizophrénies à début tardif sont à prédominance féminine, contrairement aux formes à début
précoce. Les schizophrénies à début très tardif semblent survenir dans des contextes d’isolement social
et de déficits sensoriels. Les facteurs héréditaires, semblent jouer un rôle moins important. Il n’y a pas de
preuve que ces schizophrénies à début tardif soient associées à des troubles démentiels.
•
Effet du vieillissement sur les troubles schizophréniques acquis à l’âge adulte
Concernant l’expression clinique de la maladie, il existe une modification des symptômes avec l’âge [39] :
-
Les symptômes positifs (délires, hallucinations, troubles de la pensée, troubles du comportement)
tendent à diminuer d’intensité voir à s’éteindre
-
Les symptômes négatifs (émoussement affectif, repli, pauvreté du discours) ont tendance à
s’accroître
…/…
- 18 -
Le vieillissement conduit donc à une « homogénéisation » des formes cliniques initialement variées et à
une « extinction » de la maladie. Ceci est surtout vrai pour la schizophrénie et beaucoup moins pour les
états paranoïaques.
Initialement la schizophrénie était considérée comme ayant une évolution inexorable vers la détérioration.
Des études sur le pronostic de la schizophrénie suggèrent qu’une minorité de patients ont une résolution
complète de leur maladie (dans une étude de suivi pendant 15 ans de patients schizophrènes, 6%
pouvaient être considérés comme guéris [38]. L’évolution sera d’autant plus favorable au cours du
vieillissement que la personne était bien adaptée socialement avant de développer son trouble, qu’elle
n’avait pas de trouble majeur de la personnalité et que le début était brutal et riche en symptômes.
•
Morbidité ou mortalité évitables
Les troubles psychotiques délirants sont une cause importante de surmortalité : 10 à 20 % des
schizophrènes se suicident et un quart des décès par suicide est attribuable à un trouble schizophrénique
(soit 3 000 décès par an en France) [8].
Mais suicides mis à part, une surmortalité importante persiste, par le fait des comorbidités addictives et
d’une mauvaise hygiène de vie (tabac, alcool, drogues qui concernent respectivement 50%, 80% et 30%
des schizophrènes), mais également la comorbidité somatique et iatrogène (polymédication au long
cours). Le recours aux soins est plus difficile pour ces personnes, pour des facteurs qui tiennent aux
personnes elles-mêmes mais aussi aux professionnels, et les comorbidités sous souvent sous estimées.
La désinstitutionalisation a souvent eu des effets délétères (précarité, violence subie, incarcération…) [9].
Globalement l’espérance de vie des schizophrènes est abaissée de 10 ans [8].
La maladie d’Alzheimer peut survenir au cours de la schizophrénie, mais sa fréquence n’est alors pas
plus élevée que dans la population générale [41].
•
Perte d’autonomie
Le trouble schizophrénique a un retentissement considérable sur la qualité de vie des schizophrènes et
de leurs familles. L’évolution permet une bonne autonomie dans 10% des cas, une autonomie partielle
dans 70% des cas (incapable de vivre seul mais ne nécessitant pas une institutionnalisation) et une perte
d’autonomie totale (nécessitant hospitalisation au long cours ou placement en MAS ou foyers médicaux
sociaux) dans 20% des cas [8].
•
Conclusion
L’espérance de vie des psychotiques et en particulier des schizophrènes reste encore largement réduite
par rapport à la population générale, conséquence d’une mortalité par suicide importante mais aussi de
comorbidité addictive, somatique et iatrogène et d’un recours aux soins de santé plus difficile.
Le vieillissement ne semble pas avoir d’impact délétère spécifique sur le sujet schizophrène, certains
auteurs y voient même une influence plutôt bénéfique (extinction clinique mais persistance d’une
désinsertion sociale). Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces constatations (amélioration des
thérapeutiques, de l’accès aux soins, évolution des conceptions cliniques et méthodologiques…) et le
rôle propre du vieillissement n’est pas clairement établi.
Concernant l’apparition tardive de troubles psychotiques chez une personne vieillissante, ils sont rares
mais un diagnostic et une prise en charge spécialisés semblent nécessaires.
4.3.2.2. Troubles bipolaires
•
Prévalence/Incidence en population générale
La prévalence à un an en population générale des troubles bipolaires est comprise entre 0.1 et 1.7%,
selon les critères DSM. Ces prévalences focalisent sur les troubles bipolaires de type I (accès maniaque
+/- épisode dépressif) et si l’on considère les troubles bipolaires de type II (hypomanie +/- épisode
dépressif) et le trouble cyclothymique, les prévalences sont plus élevées [8].
Sur la base des estimations nord américaines (étude NCS et ECA), on peut retenir un taux de prévalence
médian de 1 à 1.5%, soit 500 000 patients bipolaires en France, en période maniaque ou dépressive ou
en rémission [8].
Le taux d’incidence, varie (selon les études et les méthodes) ente 10 à 40/100 000 habitants.
Le trouble bipolaire affecte de manière équivalente les hommes et les femmes, et indépendamment du
statut socio-économique ou de facteurs ethniques. Il est par contre recensé de manière plus fréquente en
région urbaine plutôt que rurale, et plus fréquemment chez des sujets divorcés, séparés et célibataires
(comparativement aux individus mariés). Il affecte plutôt les jeunes, l’âge d’apparition des troubles si situe
…/…
- 19 -
entre 20 et 30 ans. Il est souvent associé à d’autres troubles mentaux, les plus fréquents étant
l’alcoolisme et la toxicomanie [42].
•
Prévalence/Incidence chez les personnes âgées
L’étude ECA indique une prévalence de 0.1% chez les plus de 65 ans au cours d’une année (vs 1.4% en
population générale). Ces taux sont probablement sous estimés (difficulté de recueil des antécédents
psychiatriques, particularités des tableaux cliniques, certains troubles bipolaires sont longtemps
considérés comme unipolaires…). L’enquête ESPRIT, réalisée à Montpellier, chez les personnes âgées
de 65 ans et plus, reporte une prévalence courante des épisodes maniques ou hypomaniaques (15
derniers jours) de 0.4% (0.8% chez les hommes et 0.1% chez les femmes).
Si la prévalence des états maniaques diminue avec l’âge, ce n’est pas le cas de leur incidence qui
augmente avec l’âge (et la moitié des nouveaux cas surviendrait chez des personnes de plus de 50 ans)
[40].
•
Troubles bipolaires tardifs
L’âge moyen de début de la maladie bipolaire tardive est de 50 à 60 ans. Ces troubles bipolaires sont mal
connus et donc mal diagnostiqués en raison de fréquents tableaux atypiques, et l’on retrouve plus
souvent des formes atténuées, des états mixtes… Ils ont une symptomatologie et une évolution plus
sévères que les formes précoces : la durée des épisodes est plus longue et les intervalles entre les
épisodes plus rapprochés. Le cours de la maladie est plus rapide, pouvant atteindre des cycles rapides.
Les risques de complications somatiques et d’évolution démentielle semblent aussi plus importants.
Ces formes sont donc globalement de moins bon pronostic [43].
•
Effets du vieillissement sur les troubles bipolaires anciens
Les patients, dont la MMD a débuté précocement, qui atteignent la sénescence sont en petit nombre.
Plusieurs explication peuvent être envisagées : décès prématurés des malades qui atteignent moins
souvent l’âge mûr, épuisement de la maladie, perdus de vus, changement de diagnostic (démence)… On
peut se poser la question d’une éventuelle « sélection » de ces patients qui atteignent la vieillesse.
Cliniquement, Après 60 ans les poussées sont de moins en moins fréquentes, même si elles durent plus
longtemps. Le vieillissement serait un facteur atténuateur. Il y a un effet d’extinction [40,43].
•
Morbidité ou mortalité évitables
Le taux de mortalité, notamment suicidaire, est généralement évalué par celui des troubles dépressifs.
Les études épidémiologiques sur le suicide estiment que 40 à 80% sont attribuables aux troubles de
l’humeur (uni et bipolaire). Le ratio bipolaire/unipolaire étant d’environ 4, il y aurait donc chaque année
1000 à 2000 bipolaires qui se suicideraient en France [8]. Il convient d’ajouter à cette mortalité, les décès
par accident (les patients bipolaires en phase maniaque y sont plus exposés) ainsi que les accidents
iatrogènes.
Les autres complications majeures du trouble bipolaire sont l’abus et la dépendance à l’alcool et aux
drogues, des complications somatiques liées à la maladie : complications orthopédiques, complications
de décubitus… Les risques de d’évolution démentielle sont aussi importants.
La mortalité par suicide a été réduite par l’utilisation des sels de lithium.
Le pronostic des dépressifs bipolaires est moins bon que celui des unipolaires.
•
Conclusion
La mortalité des personnes atteintes de troubles bipolaires reste élevée (suicide, accidents, complications
addictives, comorbidités somatiques et iatrogènes…). Mais parmi « les survivants », il semble que
l’évolution soit plutôt favorable, vers un épuisement, une « extinction » de la maladie. Contrairement à
ces formes précoces et anciennes, l’apparition de troubles bipolaires à la sénescence, forme tardive de la
maladie, tendra à avoir un cours accéléré.
Ces troubles nécessitent une prise en charge spécialisée que ce soit pour le diagnostic ou la prise en
charge initiale.
4.3.2.3. Dépression et symptômes dépressifs
La dépression est une pathologie fréquemment rencontrée en population générale, se situant au 4è rang
du classement des pathologies jugées les plus préoccupantes et qui pourrait occuper la seconde place
en 2020 d’après l’OMS [15].
…/…
- 20 -
•
Prévalence/Incidence en population générale
La prévalence, à un an, en population générale des épisodes dépressifs majeurs se situe entre 1%
(Taïwan) et 7 % (Suisse) avec des taux médians de 3 à 5 % aux U.S.A., au Canada et en Italie. La
prévalence sur la vie est comprise entre 4,5 % (étude ECA aux U.S.A.) et 12,6 % (Nouvelle-Zélande) la
valeur médiane étant d’environ 6 %.
La prévalence globale des troubles dépressifs sur toute la vie (Épisodes dépressifs majeurs + trouble
dysthymique) est donc d’environ 9 % si on ne prend pas en compte les épisodes dépressifs survenant
dans le cadre d’un trouble bipolaire, soit 1,5% de la population générale [8].
•
Prévalence/Incidence chez les personnes âgées
La dépression est l’un des problèmes de santé mentale les plus communs chez le sujet âgé. Dans la
littérature, la prévalence de l’épisode dépressif majeur (ou caractérisé) selon les critères du DSM-IV dans
la population générale de plus de 65 ans est estimée entre 1% et 4%, celle des dépressions mineures
(sub-syndromiques) entre 9% et 27%, les différences méthodologiques étant les principales causes de
variabilité. Des revues de la littérature ont estimé le taux de prévalence moyen des épisodes dépressifs
majeurs à 1.8% et celui des syndromes dépressifs à 13% [15].
On estime que les deux tiers des symptômes dépressifs des personnes âgées seraient négligés,
méconnus ou mal traités.
En EHPA, un épisode dépressif majeur surviendrait chez 10 à 15% des résidents dans la première année
suivant l’admission dans l’établissement, avec un accroissement de la mortalité. Dans l’enquête EHPA
2003, la prévalence du syndrome dépressif est estimée à 33%, dont 1 sur 10 est qualifié de très grave
[22].
•
Effets du vieillissement sur les troubles dépressifs
Les troubles dépressifs majeurs doivent être distingués du vieillissement normal.
Les états dépressifs du sujet âgé ont les mêmes critères que ceux de l’adulte plus jeune. Néanmoins, les
signes d’appel ne sont pas toujours les mêmes et la présentation clinique d’un syndrome dépressif
présente certaines particularités : une moindre expression de la tristesse, la fréquence des plaintes
somatiques (60%), une plainte subjective de mémoire, et souvent des troubles cognitifs avérés une anxiété
et/ou des troubles du caractère plus marqués, une apathie associée (déficit de motivation) : perte
d’initiative, d’intérêt et de l’expression des émotions.
Les risques somatiques (dénutrition, aggravation de comorbidité), fonctionnels (perte d’autonomie) et
suicidaire sont très élevés.
•
Facteurs de risque (spécifiques aux personnes âgées)
Le risque de syndrome dépressif est augmenté chez : les femmes, les personnes ayant des antécédent
d’épisode dépressif personnel ou familial (le risque de récidive dépressive après 2 épisodes dépressifs est
supérieur à 50%), les personnes souffrant de pathologies somatiques (pathologies chroniques invalidantes
et/ou douloureuses, accidents vasculaires, maladie de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux ,
pathologies endocriniennes, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, troubles
sensoriels…), perte d’autonomie, fonction d’aidant auprès d’une personne dépendante, personne âgée
poly médicamentée…
L’enquête PAQUID [17] (cohorte de patients de plus de 65 ans, suivis pendant 10 ans en Gironde) retrouve
une prévalence de symptômes dépressifs équivalente chez les hommes et les femmes, mais plus élevée
significativement pour les personnes vivant seules, ayant un entourage restreint, ou n’ayant pas d’activités
associatives, pour les personnes ayant des antécédents psychiatriques à l’inclusion, consommant des
psychotropes ou présentant une détérioration cognitive.
•
Morbidité, mortalité évitable
La dépression est l’un des problèmes de santé mentale les plus communs chez le sujet âgé. Non traités,
les troubles dépressifs diminuent la durée de vie et augmentent le recours aux soins et à l’hospitalisation
[48]. Le suivi de la cohorte PAQUID a montré que la présence de symptômes dépressifs était prédictive
de mortalité à 5 ans, avec un risque de décès à 5 ans multiplié par deux [17].
La dépression est une cause importante de dépendance et d’institutionnalisation. Elle est associée à un
risque important de passage à l’acte suicidaire, y compris en EHPAD, avec un taux élevé de suicides
réussis. On estime que 0,2 % des patients déprimés décèdent par suicide, chaque année, soit un risque
dix fois plus élevé que celui de la population générale. Le taux de suicide chez les hommes âgés en
France est parmi les plus élevés au monde. Une diminution lente de ce taux est constatée ces dernières
années [8].
…/…
- 21 -
La dépression du sujet âgé tend aussi à aggraver son isolement et sa dépendance à l’environnement.
•
Conclusion
La dépression est très fréquente chez le sujet âgé. Il n’y a pas de consensus pour affirmer que la
prévalence de l’épisode dépressif majeur ou des symptômes dépressifs en général chez les personnes
vieillissantes soit supérieur à celui de la population générale, mais la proportion de personnes
vieillissantes déprimées non reconnues, négligées ou mal traitées est très important (2/3 des personnes
déprimées). La représentation de la dépression chez la personne âgée est en effet souvent banalisée, et
considéré comme normalement lié au processus du vieillissement. Or les conséquences de la dépression
de la personne âgée sont lourdes : augmentation des recours aux soins et à l’hospitalisation,
surmortalité, suicide, augmentation de la dépendance, isolement…
4.3.2.4. Les troubles névrotiques et anxieux
•
Prévalence en population générale
Le trouble panique a une prévalence sur la vie de 1.5% en population générale. Les troubles phobiques
ont une prévalence sur la vie entière diversement appréciée selon les sous types (agoraphobie, phobie
sociale, phobies simples). L’agoraphobie a des taux compris entre 1 et 7%, les phobies sociales entre 0.5
et 4%. Si l’on exclut les phobies simples (le plus souvent peu invalidantes) et que l’on ne retient que les
troubles phobiques handicapants, les troubles phobiques ont une prévalence comprise entre 4 et 5%.
La valeur médiane de la prévalence du trouble anxiété généralisé (TAG) est estimée à 4%.
Le trouble obsessionnel compulsif a une prévalence sur la vie d’environ 2%.
L’état de stress post traumatique concerne 0.5% de la population.
Au total, compte tenu de la comorbidité entre les troubles névrotiques et anxieux, leur prévalence totale
est au moins 10% (12.6% dans l’étude ECA). Au total 4 millions de français seraient concernés [8].
•
Prévalence chez les personnes âgées
Les chiffres sont très variables selon les modalités d’évaluation. L’enquête européenne Esemed retrouve
un taux de prévalence sur la vie des troubles anxieux variant entre 8.7% (Allemagne) et 15,9% (France)
[15]. D’après l’enquête ESPRIT réalisée à Montpellier le taux de prévalence courante est de 14,2% et de
29,4% pour la prévalence sur la vie entière des troubles anxieux [20].
Il existe une notion classique de diminution de la prévalence des troubles anxieux avec l’âge mais celle-ci
est en fait très controversée et l’on peut retenir que les prévalences sont aussi importantes que chez les
sujets plus jeunes.
•
Spécificités gériatriques de l’anxiété
Les troubles anxieux généralisés sont fréquemment associés à des épisodes dépressifs majeurs et aux
dysthymies. La gravité est alors accrue (mortalité et suicidalité augmentés, sollicitation des systèmes
sanitaires accrue).
Les troubles anxieux peuvent être dus à une affection médicale générale : cardiovasculaire et
cérébrovasculaire ou induits par une substance (alcool, benzodiazépines, neuroleptiques et
antidépresseurs).
Il existe aussi des phobies spécifiques (peur de la mort, nosophobie : Alzheimer, peur d’être agressé…).
•
Gravité/Pronostic
Les troubles anxieux de la personne âgée sont associés à : une élévation du risque de survenue
d’affections coronariennes, d’hypertension artérielle et d’hypercholestérolémie [45], une péjoration du
pronostic d’affections somatiques comorbides (Ex : AVC, coronaropathie, HTA), une élévation du risque
de détérioration des performances cognitives, une élévation du risque de mortalité masculine [46], une
altération de la qualité de vie et de la satisfaction globale par rapport à l’existence, une altération
fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne…
•
Prise en charge
L’étude des représentations sociales de l’anxiété et du vieillissement montre que l’anxiété peut sembler
légitime avec l’avancée en âge, et qu’elle est considérée comme « réactionnelle » aux différents stress
rencontrés au cours du vieillissement. L’identification active du symptôme anxieux et/ou de troubles
anxieux caractérisés ne semble pas apparaître comme une priorité pour le praticien lorsque le patient le
sollicite pour un autre motif de consultation (ex : plainte somatique ou intellectuelle). Ces représentations
sont largement partagées (paramédicaux, familles, patients eux-mêmes…) et contribuent à une
insuffisance du dépistage et du diagnostic des troubles anxieux dans la population âgée.
…/…
- 22 -
Il n’existe pas d’outils de dépistage et de diagnostic dans la littérature française qui soit valide et
applicable en routine.
Concernant les moyens thérapeutiques, les connaissances actuelles sont limitées dans la population
âgée ou très âgée comparativement aux traitements de la dépression. En effet les extrapolations à partir
des données chez l’adulte sont insatisfaisantes pour de multiples raisons (modifications
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, impact des comorbidités somatiques, poly médication,
diminution de l’observance…). Des études internationales ont été menées concernant l’apport des TCC
(relaxation, thérapies d’exposition…) mais quelle en est l’applicabilité à la France ?
•
Conclusion
Les troubles anxieux sont très fréquents chez les personnes vieillissantes, les prévalences sont aussi
élevées qu’en population générale. Mais ceux ci sont largement sous diagnostiqués et peu pris en charge
car ils apparaissent rarement comme une priorité (ni pour les professionnels, ni pour les patients et leurs
familles) mais plutôt comme un facteur accompagnateur normal des différents stress associés au
vieillissement. Un autre fait, est l’absence d’outils valides de diagnostic disponible en France. Or les
troubles anxieux sont associés à une augmentation des risques de problèmes cardiovasculaires,
d’altération cognitive et fonctionnelle, et à une diminution globale de la qualité de vie. La réponse, si elle
existe est alors souvent médicamenteuse (psychotropes).
4.3.2.5. Les conduites addictives
4.3.2.5.1.
•
L’alcool
Prévalence
L'alcoolisme du sujet âgé est une problématique sous estimée, la plupart du temps évoquée à l'occasion
de complications somatiques ou neuropsychiatriques. La prévalence de l'alcoolisme du sujet âgé varie
selon les auteurs et les études entre 2 et 14 % en population générale pour atteindre 20-25 % en
institution. Il s'agit donc d'un véritable problème de santé publique du fait de l'augmentation des
personnes âgées de plus de 65 ans [47].
•
Effets de l’usage de l’alcool en fonction de l’âge
Le sujet âgé présente une vulnérabilité somatique particulière à l'abus d'alcool. La clinique de l’alcoolisme
est marquée par des complications somatiques, neurologiques, psychiatriques et par des conséquences
sociales négatives
Les séquelles psychologiques peuvent aussi être significatives et les complications suivantes sont
souvent associées à l’abus d’alcool : anxiété, dépression et suicide.
4.3.2.5.2.
Les consommations de psychotropes
La prescription des psychotropes, et notamment des benzodiazépines, représente un élément majeur et
complexe de santé publique, en particulier chez les sujets âgés. Une personne sur 2 de plus de 70 ans
fait usage de psychotropes en France ; 20% des 10 millions de personnes âgées consomment de façon
chronique des anxiolytiques [50].
Les psychotropes sont à l’origine d’une iatrogénie importante, source d’hospitalisations (chutes,
confusions, troubles du rythme cardiaque …), iatrogénie en grande partie évitable, car plus de la moitié
des traitements ne serait pas indiquée.
A l’inverse, la prescription de psychotropes, et notoirement des antidépresseurs, est insuffisante chez de
nombreux patients âgés, ainsi 2 dépressions sur 3 en France ne bénéficient pas d’un traitement
approprié.
De nombreux travaux, dont le récent rapport de l’OPEPS, soulignent le recours bien supérieur en France
que dans tous les autres pays occidentaux, aux psychotropes, les mésusages de ces médicaments et la
nécessité d’actions ciblées, notamment sur la population particulièrement exposée et plus vulnérable des
sujets âgés.
4.3.2.6. Troubles psychiatriques associés aux démences
On peut estimer le nombre de sujets déments en France métropolitaine à environ 850 000 chez les
personnes de 65 ans et plus d’après les données de la cohorte PAQUID (1 millions selon les données de
l’APA). Le nombre de nouveaux cas par an est estimé entre 185 600 (données PAQUID) et 225 300
(données APA). Ces cas surviennent pour 72 % chez des femmes et pour 73 % chez des personnes de
80 ans et plus, et près de 40% vivent en institution. Les projections estiment à 1 280 000 le nombre de
déments en 2020 (1,1 à 1,5 millions selon les données APA) [50].
L’agitation, l’agressivité, l’opposition et les troubles psychotiques (hallucinations et délires) sont
fréquemment rapportés par les aidants naturels et par les soignants des institutions prenant en charge
…/…
- 23 -
des personnes âgées. Ils font partie des symptômes psychologiques et comportementaux de la démence
(SPCD), particulièrement de la maladie d’Alzheimer (MA), mais peuvent apparaître en l’absence d’une
détérioration cognitive. Ce ne sont pas des symptômes annexes des troubles cognitifs, mais des
manifestations typiques des démences pouvant être des signes d’alerte dans l’évolution, et ayant des
conséquences spécifiques sur l’adaptation et le pronostic fonctionnel. Ces SPCD sont en décalage avec
le fonctionnement antérieur et doivent être considérés comme une composante à part entière des
affections qui les sous-tendent, dont ils peuvent être des signes de progression de la maladie.
•
Fréquence et sévérité
Les SPCD sont très fréquents [51,52] : jusqu’à 90% des patients atteints de maladie d’Alzheimer (MA)
peuvent présenter au moins un SPCD, bien qu’on note une grande variabilité interindividuelle. On estime
qu’un tiers des patients ont des troubles d’intensité sévère. Les SPCD ont un retentissement fonctionnel
important pour le patient. Ils constituent en général les symptômes les plus envahissants et les plus
difficiles à gérer pour les aidants, les équipes et les plus difficiles à supporter pour les autres patients. Ils
sont aussi présents dans d’autres démences comme la maladie à corps de Lewy ou les
dégénérescences fronto - temporales. L’évolution de ces SPCD est d’ailleurs différente selon le type de
démence.
Les symptômes les plus fréquents dans les formes légères à modérées sont l’apathie (jusqu’à 50% des
patients), les symptômes dépressifs (40-50%), l’agitation et l’agressivité. Les symptômes affectifs ou les
signes psychotiques sont souvent épisodiques, mais récurrents dans environ 2/3 des cas. Ainsi, les
hallucinations qui surviennent dans 80% des démences à corps de Lewy, et les comportements impulsifs
et la désinhibition sont plus fréquents dans les démences fronto-temporales. Il est nécessaire chez un
patient donné, de repérer les SCPD en fonction de leur retentissement potentiel sur le patient et l’aidant.
Certains troubles peu fréquents (errances excessives, symptômes psychotiques, agressivité) ont un
retentissement majeur sur l’aidant, alors que des troubles parmi les plus fréquents (apathie, dépression,
anxiété) peuvent être longtemps sous estimés par l’entourage.
•
Causes
Le déterminisme de ces symptômes est insuffisamment exploré. Il est multifactoriel et intègre des
composantes neurobiologiques, somatiques, psychologiques et environnementales.
4.3.2.7.
•
Le suicide
Taux de suicide chez les personnes âgées
En 2003, les suicides des personnes âgées de 65 ans ou plus représentaient 28% (soit 3 000 décès) de
la totalité des suicides [53]. Il s’agissait d’hommes dans 72% des cas.
Le taux de suicide augmente avec l’âge, mais différemment selon le sexe. Chez les hommes le taux de
suicide est stable entre 35-54 ans (36 à 39 pour 100 000 hommes), puis il diminue légèrement jusqu’à 64
ans puis est suivi d’une augmentation importante jusqu’aux âgées les plus élevés, atteignant 60 pour
100 000 hommes de 75-84 ans et 124 pour 100 000 hommes pour les 85 ans ou plus. Chez les femmes,
l’augmentation du taux de suicide est plus modérée avec une stabilisation entre 35 et 84 ans autour de
18 pour 100 000 femmes puis une légère augmentation (21 pour 100 000 femmes de 85 ans ou plus)
Taux de suicide pour 100 000 habitants selon le sexe et l’âge en 2002 [54]
Le constat d'un risque de suicide plus élevé pour les personnes âgées ne concourt pas au
développement de recherches à leur sujet : les études restent peu nombreuses, en France comme à
…/…
- 24 -
l'étranger. Il est difficile de comparer ces chiffres à ceux de la communauté européenne, mais la France
paraît être un pays dans lequel le taux de suicide des personnes âgées est parmi les plus élevés.
Les 2 moyens les plus utilisés par les personnes âgées pour se suicider sont la pendaison puis les armes
à feu pour les hommes, la pendaison puis la noyade pour les femmes [57]. Cependant les autres
méthodes de suicide ne sont pas à négliger notamment les médicaments dont on peut supposer que le
recueil d’informations est largement insuffisant dans cette tranche d’âge.
Les chiffres sont par ailleurs probablement sous estimés, car le décès chez la personne âgée est le
moins enquêté, et un certain nombre de « mort naturelle » pourrait être qualifié de suicide caché.
•
Tentatives de suicide
Le ratio tentative de suicide/suicide diminue avec l’âge pour atteindre quasiment 1 chez les personnes
âgées rendant compte du fait que les méthodes utilisées par cette classe d’âge sont plus violentes et plus
efficaces [54].
•
Évolution et Projections
Le nombre de suicide pourrait augmenter dans les années à venir du fait du vieillissement de la
population. En outre, des études ont montré qu’il existe des effets générationnels : les générations nées
dans l’entre 2 guerres ont une propension plus faible au suicide, alors que celles nées après 1945
semblent y être plus sujettes, en particulier les hommes. En 2010, la cohorte née en 1945 atteindra 65
ans. Dans les années qui suivront, des générations parmi lesquelles une plus grande propension au
suicide a été durablement observée vont donc arriver plus nombreuses aux âges où se renforcent les
comportements suicidaires, au moins chez les hommes [55].
•
Facteurs de risque
Un trouble mental est fréquemment retrouvé chez les patients âgés suicidés. Ce taux avoisine les 90%
(taux identique à celui retrouvé dans la population générale des suicidés). Parmi les divers troubles, les
troubles de l’humeur sont plus représentés [56].
La dépression et la présence de maladies physiques représentent les deux facteurs de risque les plus
importants chez la personne âgée, et ces facteurs y sont plus fréquemment rencontrés que chez les
sujets jeunes. On retrouve en effet très fréquemment une maladie invalidante chez la personne âgée
suicidée mais il est difficile de faire la part entre la pertinence de ce facteur, le rôle de la dépression
souvent associée à cette maladie et le rôle de l’âge proprement dit.
Il a beaucoup été mis l’accent sur l’importance de l’isolement voire de la solitude de la personne âgée. Ce
facteur ne semble pas sur représenté chez les suicidés âgés, en tout cas pas plus que chez les suicidés
jeunes.
La personne âgée ne vit pas les évènements de la vie avec la même acuité que les jeunes et un
événement de faible importance peut déclencher un acte suicidaire. En effet, encore plus qu’à d’autres
âges de la vie, l’accumulation de facteurs de risque paraît plus importante qu’un seul facteur qui aurait pu
être individualisé.
•
Conclusion
Le suicide de la personne âgée est un phénomène sous-évalué et banalisé et la France paraît être un
pays dans lequel le taux de suicide des personnes âgées est parmi les plus élevés. Le taux de suicide
augmente avec l’âge, et le rapport entre suicide et tentative de suicide se réduit à mesure de l’avancée
en âge. En effet, le suicidant âgé est souvent très déterminé, le passage à l'acte est fréquemment
préparé avec soin et les moyens utilisés sont volontiers radicaux. Les chiffres sont par ailleurs
probablement sous estimés.
Le veuvage, l'isolement, un statut socio-économique précaire et l'existence de maladies somatiques
invalidantes représentent des facteurs de risque importants. La maladie dépressive constitue le facteur
de risque le plus répandu.
4.3.3. Une population à risque de troubles psychiques : les personnes handicapées
vieillissantes
« Une personne handicapée vieillissante est une personne qui a entamé ou connu sa situation de
handicap (quel qu’en soit la nature ou la cause) avant de connaître les effets d’un vieillissement. La
situation de handicap a donc précédé le vieillissement » [9].
On sait que les phénomènes de vieillissement peuvent survenir chez les personnes handicapées bien
avant 60 ans (« Vieillissement précoce »). Des études sur les personnes handicapées travaillant dans les
CAT ont été réalisées et ont montré une fatigabilité accrue et des pertes de performances observées
autour de 45-50 ans.
…/…
- 25 -
Les personnes handicapées vivent aujourd’hui plus longtemps ce qui pose au dispositif actuel un certain
nombre de questions.
•
Les personnes handicapées : un groupe à risque
Les personnes handicapées sont un groupe à haut risque de troubles mentaux [9] pour de multiples
raisons : facteurs et prédispositions génétiques, évènements de vie qu’ils traversent (ruptures affectives,
stress émotionnels, hospitalisations éventuelles, évènements somatiques douloureux ou traumatisants
…), les pathologies elles-mêmes qui ont occasionné la déficience intellectuelle ou motrice, leur
vulnérabilité et leurs difficultés adaptatives.
•
Les prévalences observées
La prévalence de la schizophrénie serait trois fois plus élevée chez les personnes déficientes
intellectuelles qu’en population générale. Les données sur les prévalences des troubles anxieux et
dépressifs, font état d’une prévalence au moins aussi forte qu’en population générale, avec des taux plus
élevés signalés chez les trisomiques 21.
•
Les caractéristiques des troubles mentaux et de leur prise en charge
Comme pour le reste de la population vieillissante, l’expression des troubles mentaux subit des
modifications avec le vieillissement : certains troubles s’érodent, prennent des masques dépressifs ou
démentiels, les symptômes initiaux s’appauvrissent, rendant parfois difficile le diagnostic même pour des
équipes expérimentées.
Il est moins socialement admis – et donc moins probable – de faire examiner une personne déficiente
intellectuelle par un praticien pour rechercher une dépression que pour d’autres personnes. De ce fait, les
troubles psychiatriques sont constamment sous-estimés ou pris pour ce qu’ils ne sont pas, à savoir des
manifestations en rapport avec la déficience ou le handicap. Le risque de ne pas recevoir les soins
appropriés en santé mentale est dès lors très élevé.
De plus il existe un effet cumulatif des troubles dégénératif liés à l’âge avec les incapacités préexistantes.
Les maladies chroniques invalidantes viennent « ajouter de l’incapacité à l’incapacité ».
4.3.4. Les personnes âgées en institution : des prévalences élevées de troubles
psychiques
Chez les personnes résidant en établissement d’hébergement pour personnes âgées, on relève un taux
important de pathologies neuropsychiatriques :
L’enquête EHPA, réalisée en 2003 auprès de 4500 personnes résidant en établissement (maisons de
retraite, unités de long séjour ou foyer logement), révèle que 85% des personnes enquêtées présentent
au moins un trouble neuropsychiatrique, dont 33% de syndromes dépressifs (dont un sur 10 très grave),
33% de démences, 31% de troubles anxieux, 28% de troubles du comportement, 15% de symptômes
psychotiques (psychose, délires, hallucinations), et 6% d’éthylisme [22].
Source : DREES, Études & Résultats N° 494, juin 2006, à partir de l'enquête EHPA 2003
Pathologie
Neuropsychiatrique
dont : État dépressif
Syndrome
démentiel
en % de la population concernée
Hommes
Femmes
70-79 ans
80-89 ans
90 ans et + Ensemble
84
86
85
85
85
85
28
35
33
35
31
33
25
35
28
34
39
33
État anxieux
31
Trouble du
comportement
28
Psychose, délire,
hallucinations
15
4.3.5. Troubles psychiques et handicap psychique
La défaillance des fonctions psychiques, facteur de handicaps a de multiples causes. Elle peut résulter
d’une maladie mentale, d’une maladie neurologique, d’un traumatisme cérébral, d’une intoxication
chronique (drogues, médicaments) ou d’une anomalie génétique. Elle peut compliquer d’autres
déficiences, motrices, sensorielles ou mentales.
…/…
- 26 -
Les principales affections mentales ayant de graves conséquences en terme de handicap sont les
suivantes : Les psychoses et notamment la schizophrénie, les troubles dépressifs graves et les troubles
maniaco-dépressifs, les troubles obsessionnels et compulsifs graves, les phobies, les troubles anxieux
graves, l’autisme et les syndromes autistiques, les syndromes frontaux (séquelles de traumatismes
crâniens et de lésions cérébrales), la maladie d’Alzheimer et les autres démences [5].
Malgré des gains de longévité de l’ensemble des populations handicapées, les malades mentaux
connaissent une surmortalité [9], liée notamment à des facteurs de risque spécifiques (tabagisme,
mauvaise hygiène de vie, effet de la prise chronique de médicaments, comorbidité cardiaque des
troubles psychiques…) et à un moindre accès aux ressources de santé (sous estimation de leurs
problèmes de santé physique et des comorbidités par les patients et les professionnels). Si l’on examine
les risques de surmortalité en excluant le suicide ou les morts violentes (accidents, homicides…), il
demeure toujours une surmortalité importante. L’ensemble de ces facteurs aboutit à un risque relatif de
mourir de manière prématurée (hors risque suicidaire) multiplié par 2 à 3 en moyenne selon les cohortes
ou les pays étudiés. La désinstitutionalisation n’a pas entraîné des gains sur la mortalité des malades
mentaux. Loin s’en faut. Il existe au contraire une littérature documentée en France et à l’étranger sur les
risques accrus encourus par les malades mentaux dans un mode de vie moins protégé (violences
urbaines, négligence corporelle et sanitaire, retard ou non accès aux soins et à la prévention).
4.4. La prise en compte du vieillissement en santé mentale
La prise en compte institutionnelle
Il n’existe pas, en France, de système institutionnel dédié à la prise en compte du vieillissement des
personnes concernées par un trouble de santé mentale. Ces personnes relèvent potentiellement de deux
systèmes « de droit commun » : le système de lutte contre les maladies mentales, organisé par le code
de la santé publique, et le système d’aide et d’action sociale, relevant du code de l'action sociale et des
familles. Ce dernier se compose lui-même de plusieurs sous-systèmes dont deux nous intéressent
particulièrement : l’aide et l’action sociale en faveur des personnes âgées, d’une part, des personnes
handicapées, d’autre part.
Dans la pratique, à l’exception de quelques expériences locales de coordination des intervenants, ces
systèmes restent encore très cloisonnés les uns par rapport aux autres. La personne est considérée
comme « malade » ou bien « handicapée » ou bien « âgée », selon le professionnel qui intervient. Seule
la dépendance fait exception à cette pratique du cloisonnement : elle est intégrée au système d’aide et
d’action sociale en faveur des personnes âgées.
Les points de rencontre entre acteurs des différents systèmes, offrant l’occasion de réfléchir à
l’amélioration de la coordination de l’action ou la possibilité de la mettre en œuvre, sont pourtant
nombreux : commissions régionales de concertation en santé mentale (CRCSM), élaboration des
schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), des programmes interdépartementaux
d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC), services d’accompagnement à la
vie sociale (SAVS), services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH),
groupes d’entraide mutuelle (GEM), centres locaux d’information et de coordination gérontologiques
(CLIC), développement d’une filière gériatrique prenant en compte les troubles psychiques, etc.
Cependant, les derniers entretiens (novembre – décembre 2006) avec les membres de l’Instance
nationale de concertation mise en place dans le cadre du Plan Psychiatrie et santé mentale font ressortir
un manque de visibilité, de lisibilité de l’action des uns et des autres dans le champ de la santé mentale.
Il est à craindre que ce phénomène ne soit encore plus marqué lorsqu’il s’agit pour une personne de
passer d’un dispositif « adulte » à un dispositif « personnes âgées ».
Il en résulte que le parcours des personnes concernées peut être extrêmement varié à l’occasion du
vieillissement, avec des périodes où la prise en charge est satisfaisante, suivies de périodes où la
dimension psychique de l’état de santé sera peu ou pas pris en compte, selon les professionnels que
cette personne a l’occasion de rencontrer.
La prise en compte médicale : la psychogériatrie au cœur du débat
La psychiatrie du sujet âgée ou psycho-gériatrie, est une discipline reconnue dans d’autres pays
européens, mais émergente en France et dont la position est encore fragile. En effet, cette spécialité
n’est pas reconnue en tant que telle et il existe un débat idéologique entre la psycho-gériatrie, branche de
la psychiatrie (centrée sur la prise en charge psychiatrique des personnes âgées souffrant de pathologies
mentales chroniques ou non) et la géronto-psychiatrie, branche de la gériatrie (centrée sur la prise en
charge de la souffrance psychique d’une personne face à son vieillissement, généralement dans un
contexte de vieillissement pathologique). Or ces deux approches sont constamment intriquées, et leur
dissociation est quasi impossible dans la pratique quotidienne.
…/…
- 27 -
Il existe un consensus de l’OMS sur les concepts et les terminologies [63], qui définit la psychiatrie du
sujet âgé comme une sous spécialité de la psychiatrie, faisant partie intégrante du système global de
soins en santé mentale. Cette spécialité est caractérisée par une approche multidisciplinaire d’évaluation,
de diagnostic, de traitement, et d’orientation. Elle s’adresse aux personnes vieillissantes souffrant de
troubles psychiques sévères mais aussi aux personnes ayant développé des troubles psychiques
chroniques à un plus jeune âge et qui vieillissent.
Pour JM Léger [64], la psychiatrie du sujet âgé est une discipline frontière empruntant l’ensemble de sa
méthodologie d’investigations et la plupart de ses techniques de soins à la psychiatrie, et agissant en
interface avec la gériatrie pour permettre une approche globale du patient et coordonner toute action
thérapeutique, le psychisme ne pouvant jamais être dissocié du somatique. Elle collabore aussi avec les
équipes médico-sociales de terrain, dans le cadre défini par la politique de secteur.
Aujourd’hui les formations en psycho-gériatrie sont réalisées par des DU (Diplôme Universitaire) ou des
Capacités. La création d’un DESS (Diplôme d’Études Supérieures Spécialisées) est en cours, et ce
diplôme serait accessible à des médecins de formation gériatrique ou psychiatrique.
En pratique, un certain nombre d’initiatives de prise en charge psychogériatrique ou géronto
psychiatrique ont été mises en place en France, mais l’hétérogénéité des modes d’organisation
(ambulatoire, hospitalière, en réseau, sectorisée ou non…), des acteurs, et des territoires concernés, se
traduisent par un manque de lisibilité et d’organisation de la prise en charge psychogériatrique en France.
Le rôle des aidants
La relation aidant - patient est primordiale qu’il s’agisse des aidants informels ou aidants professionnels,
dans une prise en charge à domicile ou en institution. L’incidence des troubles du comportement chez
une personne démente par exemple est directement liée à la qualité de la relation entre l’aidant et l’aidé
et il existe aussi un lien entre la charge ressentie par l’aidant et l’aggravation des troubles
comportementaux. Par ailleurs, les aidants courent un risque accru de présenter des symptômes anxieux
et dépressifs et d’accentuer une vulnérabilité génétique ou acquise (notamment cardiovasculaire). Les
risques de morbidité encourus sont réduits de manière significative lorsque les aidants informels se
sentent soutenus [51,52].
…/…
- 28 -
5. LES GRANDS ENJEUX DU VIEILLISSEMENT EN SANTÉ MENTALE
Il ressort de l’état des lieux que le vieillissement de la population a des répercussions à trois niveaux sur
les besoins dans le domaine de la santé mentale :
a) au niveau de groupes spécifiques de population vieillissante ;
b) au niveau de l’ensemble de la population vieillissante ;
c) au niveau de la prise de décision dans le domaine de la santé publique ou de l’action sociale.
Cette dernière partie aborde successivement ces différents niveaux d’analyse.
5.1. Les besoins de groupes spécifiques de population vieillissante
a) Les adultes vieillissants sans antécédents de troubles psychiques
Certains troubles psychiques peuvent se développer au moment du vieillissement, éventuellement en
réaction à des événements liés au vieillissement (passage à la retraite, pertes/deuils, dégradation de la
santé physique et comorbidités, isolement social, approche de la mort...) Les troubles dépressifs, les
troubles anxieux et les troubles du sommeil sont très fréquents (à domicile ou en institution) et peuvent
être à l’origine d’une comorbidité importante (augmentation du recours aux soins et à l’hospitalisation,
isolement, voire suicide …). Or ils sont largement banalisés, sous diagnostiqués et sous traités. Il
apparaît nécessaire d’améliorer la prévention, le dépistage et les soins dans ce domaine.
A contrario, la consommation de psychotropes des personnes âgées est une des plus importante dans le
monde, et cela traduit un mésusage de ces médicaments. Un meilleur usage des psychotropes chez les
personnes vieillissantes doit être promu.
D’autres troubles psychiques se développent lors de l’avancée en âge mais sont plus rares (Ex :
psychoses tardives, troubles bipolaires tardifs…). Ils nécessitent un diagnostic et une prise en charge
multidisciplinaire adaptés (psycho-gériatrie). Or la psycho-gériatrie est peu développée en France, et
n’existe pas en tant que spécialité. Les initiatives psycho-gériatriques sont peu nombreuses et très
variées dans leur mode d’organisation (ambulatoire ou hospitalier, équipes mobiles, réseaux, unités de
soins…) et leur répartition géographique.
Enfin, les personnes en situation d’exclusion ou de précarité, les personnes socialement isolées…,
risquent particulièrement d’être atteintes de troubles psychiques non détectés par les services médicaux
ou sociaux. Une attention renforcée doit être portée à l’état de santé mentale de ces personnes lors de
leur vieillissement.
b) Les adultes handicapés physiques ou mentaux sans antécédents de troubles psychiques
Les personnes handicapées physiques ou mentales vieillissantes sont un groupe de population à haut
risque de développer des troubles psychiques pour de multiples raisons : facteurs et prédispositions
génétiques, évènements de vie qu’ils traversent (ruptures affectives, stress émotionnels, hospitalisations
éventuelles, évènements somatiques douloureux ou traumatisants …), les pathologies elles-mêmes qui
ont occasionné la déficience intellectuelle ou motrice, leur vulnérabilité et leurs difficultés adaptatives. Or
ces troubles psychiques sont sous estimés et le risque de ne pas recevoir de soins appropriés en santé
mentale est très élevé. En effet, les professionnels de santé sont peu sensibilisés à ces problématiques
et les interrogatoires et outils de diagnostic sont parfois inadaptés aux patients. Il sera nécessaire de
développer une prise en charge des troubles psychiques spécifiquement adaptée à ces personnes lors
de leur avancée en âge.
c) Les adultes vieillissants avec antécédents de troubles psychiques
Les besoins de ce groupe de population sont de trois ordres :
- D’une part, malgré des gains de longévité de l’ensemble des populations handicapées, les personnes
atteintes de troubles psychiques graves et chroniques continuent à connaître une surmortalité par
rapport à la population générale. Celle ci est liée, outre à un risque suicidaire plus élevé, à des facteurs
de risque spécifiques (tabagisme, mauvaise hygiène de vie, effet de la prise chronique de
médicaments, accidents domestiques…) et à un moindre accès aux ressources de santé (mauvaise
perception de leurs problèmes de santé physique, les professionnels et les dispositifs ne sont pas
attentifs à leurs troubles somatiques, les interrogatoires sont difficiles …). Les schizophrènes ont ainsi
une espérance de vie réduite de 10 ans par rapport à la population générale. Il convient donc
d’améliorer la prise en charge des troubles somatiques de ces personnes.
- D’autre part, lors du vieillissement, le passage des dispositifs adultes (handicapés ou non) aux
dispositifs personnes âgées (dépendantes ou non) peut compromettre la continuité de la prise en
charge psychique. De même, la perte progressive d’autonomie physique, cognitive, mentale…, peut
…/…
- 29 -
compromettre celle-ci. Il est essentiel, dans de telles situations, d’assurer la continuité de la prise en
charge des troubles psychiques.
- Enfin, les troubles psychiques sont porteurs de handicap dans bien des domaines de la vie
quotidienne : accès au logement, défense des droits, vie familiale et sociale, activité professionnelle,
culturelle ou de loisir, etc. Les dispositifs institutionnels apportent encore trop souvent une réponse
calquée sur ce qui est proposé pour le handicap physique ou la déficience intellectuelle. Ce faisant, les
spécificités du handicap psychique (capacités intellectuelles restant souvent vives, importance de soins
continus, variabilité des manifestations de la maladie) sont assez largement ignorées.
La reconnaissance officielle des spécificités du handicap découlant de troubles psychiques sévères est
très récente (loi du 11 février 2005). Elle n’a pas encore été prise en compte par l’ensemble des
dispositifs destinés à répondre aux besoins de la population atteinte de troubles psychiques.
Ce sujet concerne pleinement les personnes vieillissantes. En effet, en vieillissant, la personne
handicapée psychique passe des dispositifs destinés aux adultes handicapés aux dispositifs prévus
pour les personnes dépendantes. Or ces derniers sont assez mal adaptés aux spécificités du handicap
psychique.
Ajoutons que la reconnaissance effective du handicap psychique serait de nature à modifier les
représentations attachées au trouble psychique (voir 5.2.a ci-après).
Il conviendra donc de promouvoir le concept de handicap psychique en tant que facteur favorisant
l’amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes vieillissantes présentant des
antécédents de troubles psychiques.
d) Les personnes atteintes de démence
On peut estimer le nombre de sujets déments en France métropolitaine à environ 850 000 chez les
personnes de 65 ans et plus. Ces cas surviennent pour 72 % chez des femmes et pour 73 % chez des
personnes de 80 ans et plus, et près de 40% vivent en institution. Les projections estiment à 1 280 000 le
nombre de déments en 2020.
Les symptômes psychiatriques associés aux démences (agitation, agressivité, opposition et troubles
psychotiques) sont fréquents (jusqu’à 90% des patients atteints de maladie d’Alzheimer). Pourtant, ils
sont encore insuffisamment explorés du point de vue de leur association à la démence. Leur
retentissement sur la vie du malade et de son entourage est variable, allant de l’invisibilité (le malade
n’est alors pas soigné pour son trouble) à la souffrance des proches (famille ou professionnels),
confrontés à une situation qu’ils ont la plus grande difficulté à gérer.
Compte tenu de l’accroissement prévisible du nombre de cas de démence, il s’agit d’améliorer les
connaissances épidémiologiques et scientifiques sur l’association des troubles psychiques aux démences
et de mieux repérer et soigner ces troubles associés afin d’améliorer la qualité de vie des patients et de
leur entourage.
5.2. Les besoins communs à l’ensemble de la population vieillissante
Quelle que soit l’origine du trouble psychique chez les personnes vieillissantes, les personnes
concernées et leur entourage rencontrent fréquemment des difficultés liées au foisonnement des
dispositifs de santé ou sociaux et aux représentations attachées aux troubles psychiques aussi bien dans
le public que chez les professionnels.
a) Des besoins liés aux représentations négatives attachées aux troubles psychiques chez les
personnes âgées
Les représentations très souvent négatives attachées aux troubles mentaux influencent le regard porté
sur l’état de santé mentale des personnes vieillissantes : d’une personne âgée présentant un trouble
psychique, on dira « c’est une démence » ou bien « c’est le vieillissement » et on adoptera une réponse
en termes de soins neurologiques ou de soins de qualité de vie qui n’intègreront pas les soins de santé
mentale qui pourtant seraient un facteur important de qualité de vie.
Il est très important de développer la lutte contre ces représentations qui nuisent notamment à la qualité
de la prise en charge des troubles psychiques chez les personnes vieillissantes.
b) Des besoins liés à l’orientation au sein des nombreux dispositifs susceptibles de prendre en
compte les troubles psychiques des personnes vieillissantes
L’orientation des personnes vieillissantes atteintes de troubles psychiques au sein des nombreux
dispositifs relevant de la lutte contre les maladies mentales, de l’aide ou de l’action sociale destinées aux
adultes handicapés, aux personnes âgées ou aux personnes dépendantes est rendue difficile par le
cloisonnement encore trop marqué entre ces dispositifs, ainsi que par leur grande diversité. Il s’ensuit un
…/…
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parcours qui peut être chaotique pour la personne concernée et qui, en retardant la prise en charge
adéquate, peut sensiblement aggraver son état.
On devra donc chercher à améliorer l’orientation des personnes vieillissantes vers les dispositifs les
mieux adaptés à leur état de santé mentale.
c) Des besoins de soutien aux aidants naturels
La relation aidant - patient est primordiale qu’il s’agisse des aidants informels ou aidants professionnels,
dans une prise en charge à domicile ou en institution. L’incidence des troubles du comportement chez
une personne démente par exemple est directement liée à la qualité de la relation entre l’aidant et l’aidé
et il existe aussi un lien entre la charge ressentie par l’aidant et l’aggravation des troubles
comportementaux.
Mais, en raison même de l’enjeu que représente cette relation, les aidants sont exposés à un stress qui
leur fait courir un risque accru de présenter des symptômes anxieux et dépressifs et d’accentuer une
vulnérabilité génétique ou acquise (notamment cardiovasculaire). Or les risques de morbidité encourus
sont réduits de manière significative lorsque les aidants informels se sentent soutenus.
Le renforcement du soutien aux aidants naturels est ainsi un enjeu important de santé publique.
5.3. Les besoins pour éclairer la décision dans le domaine de la santé publique ou de l’action
sociale
La prise de décision dans le domaine de la santé publique ou de l’action sociale, comme ailleurs,
nécessite de disposer d’informations sur la situation présente et sur les perspectives d’évolution à plus ou
moins long terme. L’état des lieux fait apparaître à ce sujet un manque de données fiables risquant de
conduire à des décisions peu étayées ou à une absence de décision.
a) Des données épidémiologiques sur le vieillissement en santé mentale à développer
Les connaissances concernant la prévalence des troubles psychiques aux différents âges de la vie et en
particulier au moment du vieillissement, ainsi que l’espérance de vie des personnes concernées sont trop
imprécises pour permettre de réaliser des projections d’une quelconque fiabilité sur les effectifs qui
réclameront une prise en charge dans 10 ou 20 ans.
L’enjeu immédiat est donc l’amélioration des connaissances épidémiologiques, démographiques et
statistiques dans ce domaine.
b) Une amélioration de la visibilité des initiatives locales de prise en compte du vieillissement en
santé mentale
La lecture des documents disponibles et les entretiens réalisés dans le cadre de l’état des lieux font
ressortir une grande diversités d’initiatives locales, s’appuyant sur les ressources disponibles, visant à
répondre à l’évolution des besoins des personnes vieillissantes atteintes ou courant le risque d’être
atteintes par un trouble psychique. Certaines d’entre elles pourraient très certainement servir de modèle
pour développer de manière pragmatique des dispositifs de prise en compte à l’échelle locale du
vieillissement en santé mentale.
Si le temps consacré à l’état des lieux n’a pas permis de dresser un bilan suffisamment précis de ces
initiatives, il est hautement souhaitable de réaliser à brève échéance un tel inventaire.
c) Une meilleure prise en compte des spécificités du vieillissement en santé mentale dans les
plans et programmes nationaux ou régionaux en santé publique ou en action sociale
La santé mentale, la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées, le vieillissement de la population
ont fait ou font l’objet de plans ou de programmes d’action au niveau national, mais aussi au niveau
régional ou départemental. Cependant, dans certains cas les actions concernent peu la réponse aux
besoins liés au vieillissement et dans les autres cas, les actions répondent mal à la spécificité des
besoins liés aux troubles psychiques.
Pourtant, ces plans et ces programmes pourraient fournir des points d’appui très utiles au développement
d’actions spécifiques au vieillissement en santé mentale, à la condition, cependant qu’ils soient
réexaminés sous cet angle particulier dans le cadre des instances chargées de leur mise en œuvre et de
leur évaluation. Ce travail pourrait être réalisé à brève échéance.
…/…
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Les répercussions du vieillissement sur les besoins en santé mentale
Les besoins de groupes spécifiques de population vieillissante
Adultes vieillissants sans antécédents de troubles
psychiques.
• Améliorer la prévention, le dépistage, et les soins des troubles psychiques d’apparition courante au moment du vieillissement (troubles dépressifs,
troubles anxieux, troubles du sommeil, …) qui sont largement banalisés, sous diagnostiqués et sous traités.
• Promouvoir un meilleur usage des psychotropes chez les personnes vieillissantes (la consommation de psychotropes des personnes âgées est
une des plus importante dans le monde, et traduit un mésusage de ces médicaments).
• D’autres troubles d’apparition plus rare (psychoses tardives, troubles bipolaires tardifs…) nécessitent une prise en charge adaptée (psychogériatrie).
• Les personnes en situation d’exclusion ou de précarité, les personnes socialement isolées…, risquent particulièrement d’être atteintes de troubles
psychiques non détectés par les services médicaux ou sociaux. Une attention renforcée doit être portée à l’état de santé mentale de ces
personnes lors de leur vieillissement.
Adultes handicapés physiques ou mentaux vieillissants
sans antécédents de troubles psychiques.
• Développer une prise en charge des troubles psychiques spécifiquement adaptée à cette population qui court un risque élevé, mais très souvent
sous-estimé, de développer des troubles psychiques lors de son vieillissement.
Adultes vieillissants avec antécédents de troubles
psychiques.
• Améliorer la prise en charge des troubles somatiques des personnes atteintes de troubles psychiques graves qui connaissent une surmortalité par
rapport à la population générale.
• Assurer la continuité de la prise en charge des troubles psychiques lors des changements de dispositif découlant du vieillissement ou en cas de
perte d’autonomie physique, cognitive ou mentale.
• Promouvoir le concept de handicap psychique en tant que facteur favorisant une amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes
touchées, notamment lorsqu’elles avancent en âge.
Personnes atteintes de démence.
• Améliorer les connaissances scientifiques et épidémiologiques sur l’association démences / troubles psychiques
• Mieux repérer et soigner les troubles psychiques associés aux démences, pour une meilleure qualité de vie des personnes touchées ainsi que de
leur entourage.
Les besoins communs à l’ensemble de la population vieillissante
• Lutter contre les représentations négatives attachées aux troubles psychiques des personnes vieillissantes, qui nuisent à la qualité de leur prise en charge.
• Améliorer l’orientation des personnes vieillissantes vers les dispositifs les mieux adaptés à leur état de santé mentale.
• Développer le soutien aux aidants naturels
Les besoins pour éclairer la décision de santé publique ou d’action sociale
• Développer les données épidémiologiques sur le vieillissement en santé mentale.
• Améliorer la prise en compte des spécificités du vieillissement en santé mentale dans les plans et programmes nationaux ou régionaux en santé publique ou en action sociale.
• Donner de la visibilité aux initiatives locales de prise en compte du vieillissement en santé mentale.
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