CoursDU_cas-pratique.. - Recherche Clinique Paris Centre
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CAS pratique randomisation 1 : Les implants d’oreille moyenne font partie des procédés de réhabilitation des surdités de perception moyennes à sévères. Ils sont réservés aux patients pour lesquels l’appareillage conventionnel est un échec. Le principe de l’implant d’oreille moyenne est de transmettre directement les sons sur la chaîne des osselets par l’intermédiaire d’un transducteur électromagnétique qui est implanté dans l’oreille moyenne et connecté aux osselets. Cette thérapeutique de développement récent constitue donc une alternative aux échecs des appareillages auditifs conventionnels. Le but de cette étude est d’évaluer le bénéfice apporté par ces implants d’oreille moyenne. Les patients adressés aux centres participants à l’étude pour mise en place d’un implant de l’oreille moyenne dans le cadre d’une surdité de perception seront inclus dans l’étude et pris en charge de manière multidisciplinaire (médecin ORL, audioprothésiste) dans un but d’optimisation de leur audioprothèse. Les examens réalisés sont les examens usuels lors de la prise en charge d’une optimisation de l’audioprothèse, (audiogramme tonal et vocal, tests de perception de la parole). Les patients considérés en échec de l’audioprothèse au terme d’une période d’optimisation de trois à six mois seront randomisés en deux groupes : mise en place d’un implant de l’oreille moyenne d’emblée versus mise en place différée de 6 mois. Les caractéristiques audiométriques et l’impact sur la qualité de vie des patients seront comparés à 6 mois. L’objectif principal est de démontrer que la mise en place d’un implant de l’oreille moyenne améliore le gain prothétique en terme de seuil d’intelligibilité verbale à 50% en situation calme ou en situation bruyante, chez des patients en échec d’appareillage par une audioprothèse. Les objectifs secondaires sont de démontrer que la mise en place d’un implant de l’oreille moyenne améliore la qualité de vie de ces patients et d’évaluer la tolérance à 6 mois des implants de l’oreille moyenne. Critères d'inclusion - Patient ayant été informé des objectifs et contraintes de l’étude et ayant donné son consentement éclairé par écrit - De 18 ans ou plus - Affilié à un régime de sécurité sociale ou bénéficiant de la CMU - Demande d'implantation par le patient CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 1/9 - Surdité moyenne à sévère : de 40 à 70 dB, conduction osseuse < 40 dB - Surdité de perception pure ou surdité mixte - Surdité non fluctuante au cours des 2 dernières années - Oreille moyenne permettant l’implantation - Discrimination vocale d’au moins 50% à 60 dB (liste de mots de Fournier en champ libre) Patient physiquement, psychologiquement et légalement apte à demander son - implantation Patient parlant couramment le français (pour assurer la validité des mesures - audiologiques) Critères de non-inclusion - Existence d'une contre-indication à l'intervention chirurgicale ou au port de l'implant - Motivation uniquement esthétique - Patients refusant la tentative initiale d'appareillage prothétique optimal - Impossibilité prévisible du suivi à moyen terme - Neurinome de l’acoustique et autre tumeur et processus évolutifs du rocher et de l’angle ponto-cérébelleux. - Pathologie nécessitant un suivi par IRM Nombre de patient et durée d’étude : 420 patients seront inclus sur une période de 36 mois et bénéficieront de la procédure d’optimisation dans les 20 centres participant à l’étude. Les 84 premiers patients considérés en échec d’appareillage conventionnel seront randomisés. Les inclusions s’arrêteront lorsque 84 patients auront été randomisés, même si les 420 patients n’ont pas été inclus. Les patients inclus avant la randomisation du 84ème patient mais arrivant à la fin de la période d’optimisation après randomisation du 84ème patient et qui sont en échec de l’appareillage ne seront pas randomisés. Ils seront opérés dès que possible selon les possibilités du service et suivis jusqu’à la fin de l’étude, soit 6 mois après l’implantation. La durée totale de l’étude est de 48 mois. CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 2/9 CAS pratique randomisation 2 : L’hépatopathie associée à la nutrition parentérale à domicile (HANPAD) pour insuffisance intestinale non néoplasique chronique est la complication métabolique principale de la NPAD. En témoigne un taux de transplantation hépatique associée à la greffe intestinale de 45% chez l’adulte. Avant la survenue de fibrose sévère, les principales lésions élémentaires histologiques que sont la cholangiolite et la stéatose ont une évolution parallèle à celle des tests biologiques hépatiques (TBH) anormaux dont la prévalence augmente avec la durée de NPAD. L’apport lipidique riche en acides gras polyinsaturés de la série n-6, à base d’huile de soja, a été montré comme étant un déterminant majeur et indépendant de l’HANPAD pour une dose > à 1g/Kg/perfusion. Le but de l’étude est de montrer que la substitution de l’émulsion lipidique usuelle (Intralipide20%®) à une dose de 0,5 à 1,0 g/Kg/perfusion de la NP (ratio n-6 : n-3 = 7) par une dose équivalente d’une nouvelle émulsion lipidique, l’Omegaven10%®, très riche en acides gras polyinsaturés n-3 (ratio n-3 : n-6 = 7) entraîne la régression de la HANPAD par les effets anti inflammatoire et anti fibrosant des acides gras polyinsaturés de la série n-3. La population traitée présente une insuffisance intestinale sévère non néoplasique chronique (maladie rare), qui nécessite de ce fait une NPAD. Le risque actuariel médian de survenue de l’HANPAD est de 50% après 5 ans de NPAD chez l’adulte. Celle-ci sera définie à l’inclusion par l’anormalité de 2 des 5 TBH que sont les transaminases ALAT et ASAT, la bilirubine conjuguée, les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transpeptidase. Cette étude multicentrique prospective randomisée inclura les patients sans insuffisance viscérale autre qu’intestinale et notamment absence de cirrhose décompensée à l’écho-doppler abdominal. Elle exclura les patients instables notamment du fait d’une infection récente (< à 6 semaines). A l’inclusion la NPAD devra être d’une durée antérieure ≥ à 12 semaines, et après inclusion dans l’étude 6 semaines de NPAD seront dévolues à l’harmonisation des pratiques inter-centre. Pour inclure les patients la NPAD devra être d’une durée prévisible > à 18 semaines avec un degré de dépendance ≥ à 3 perfusions nutritives par semaine. Les autres causes d’hépatopathie seront exclues (bilan viral, auto-immun, alcool, médicaments hépato-toxiques, obstacle biliaire). La durée de l’étude par patient sera 22 semaines (6 semaines d’harmonisation de la NPAD, 12 semaine de traitement dans un groupe ou l’autre et 4 semaines de suivi). Dans le bras NPAD témoin, la NPAD avec Intralipide20%® est poursuivie inchangée, dans le CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 3/9 bras interventionnel, l’Intralipide20%® est remplacé, à dose équivalente (0,5 à 1,0 g/kg/Perfusion) par l’Omegaven10%® jusqu’à une dose de 40 mg maximum par perfusion en raison de contraintes galéniques. Le critère principal de jugement sera la normalisation des 5 TBH, à la 12ème semaine de traitement (S18). D’après les données de la littérature, la probabilité de normalisation des TBH est inférieure à 10% dans le bras témoin et de 50% dans le bras traité. Ainsi 32 patients doivent être recrutés dans chaque bras pour montrer, entre les deux groupes, une différence significative de normalisation des TBH à la 12ème semaine de traitement (test de Chi2 ou de Fisher, p<0.05). L’inclusion de cette population est faisable en 18 mois au sein de la population traitée dans les trois centres participant à l’étude : Paris pour la région Ile de France, Lyon pour la région Rhone-Alpes et Lille pour le Nord Pas de Calais: en effet ces trois centres suivent 50% de la population Française adulte de NPAD. Une étude mensuelle de tolérance sera effectuée par l’examen clinique et la mesure des paramètres biologiques usuels. Dans les deux groupes seront comparés en début et fin de traitement, la fibrose évaluée par Fibroscan (en kilopascal) et la stéatose évaluée par échodoppler abdominal (en trois grades), les paramètres biologiques pertinents ayant trait à l’apport lipidique distinctif tels que acides gras essentiels de la série n-3 et n-6, un index de lipo-peroxydation, des facteurs explicatifs de l’effet délétère des acides gras polyinsaturés n-6 et protecteur des acides gras polyinsaturés n-3 telles que cytokines pro et anti-inflammatoires et marqueurs sériques de la fibrose hépatique. Informations complémentaires : − Produit fournit par le laboratoire − Produit mis dans les poches de nutrition parentérale par le façonnier et poches envoyées chez le patient. CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 4/9 CAS pratique randomisation 3 : Introduction: La dystocie des épaules est définie par un arrêt de l’accouchement spontané après la sortie de la tête fœtale du à une absence d’engagement de l’épaule, nécessitant le recours à une manœuvre obstétricale spécifique pour dégager les épaules. Cette dystocie survient globalement dans 0.2 à 3% des accouchements et représente une complication obstétricale majeure associée à un taux de mortalité infantile variant de 21 à 290 pour 1000. Plusieurs lésions néonatales sévères incluant les fractures, les lésions neurologiques (étirement du plexus brachial), l'asphyxie et les hématomes, sont associées à la dystocie des épaules ou aux manœuvres obstétricales utilisées pour la réduire. La manœuvre de contre pulsion, qui fait l’objet de notre étude, est réalisée sur une présentation engagée partie basse au grand couronnement de la tête fœtale lors du dégagement de la tête, dans le but de faciliter l’engagement de l’épaule antérieure. Cette manœuvre réduit la puissance exercée sur les tissus périnéaux, et laisse le temps à l’épaule antérieure de s’engager. Cette manœuvre préventive est évaluée en comparaison avec une attitude d'expectative ou un mouchage de la tête fœtale (attitude standard) exercé sur une présentation engagée partie basse. Hypothèse: La manœuvre de contre pulsion diminue le taux de dystocie ou difficulté aux épaules par rapport à l’attitude standard (expectative ou mouchage). Objectif principal: évaluer l’efficacité de la manœuvre obstétricale préventive de "contre pulsion", visant à réduire de 50% la survenue d’une dystocie des épaules en comparaison avec l’attitude standard (expectative/mouchage). Objectif(s) secondaire(s): Comparer dans les deux groupes le taux de lésions néonatales incluant les lésions neurologiques du plexus brachial, les fractures claviculaires ou humérales, les hématomes ainsi que l'asphyxie néonatale. Critère d’évaluation principal: dystocie ou difficulté aux épaules définie par un arrêt de la progression spontanée de l’accouchement nécessitant une manœuvre obstétricale spécifique (manœuvre de Mac Roberts). Critères d’évaluation secondaire: lésions néonatales incluant les lésions neurologiques du plexus brachial, l'asphyxie néonatale, les hématomes ainsi que les fractures claviculaires ou humérales. Méthodologie, type d’étude: étude randomisée, prospective, multicentrique. Inclusion lors d’une consultation pour les femmes ayant atteint la 32ème semaine. CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 5/9 Nombre de sujets nécessaires: 3100 patientes randomisées ayant accouché par voie basse pour une prévalence de la dystocie évaluée à 3% dans l’attitude standard (expectative/mouchage) avec une baisse de 50% de risque de dystocie dans le groupe contre pulsion (puissance de 80%, risque α de 0.05). Nous inclurons donc au maximum 3700 patientes à partir de 32 SA pour tenir compte des femmes non randomisées. Critères d’inclusion. Inclusion: grossesse unique, accouchement prévu par voie basse en présentation céphalique, après 37 semaines d’aménorrhée. Femmes âgées de 18 à 45 ans, Patiente ayant atteint la 32ème semaine d’aménorrhée lors de la visite d’inclusion, consentement éclairé signé, affiliation à un régime de sécurité sociale ou CMU. Pas de critères non inclusion. Période d’inclusion : 2 ans et 6 mois Durée de participation pour un patient : maximum 3 mois Durée de l’étude: 2 ans et 9 mois Nombre de centres investigateurs: 2 Nombre moyen d’inclusions par mois par centre : 51 CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 6/9 CAS pratique randomisation 4 : Rationnel : Une importante limitation à l’utilisation prolongée des glucocorticoïdes topiques qui constituent le traitement de référence pour de nombreuses dermatoses est l’atrophie cutanée cortico-induite. Cette atrophie est à l’origine d’une fragilité cutanée, d’un retard de cicatrisation, de purpura ecchymotique, de vergetures non réversibles, de télangiectasies et d’infections secondaires. Jusqu’à présent, il n’existe aucune prévention satisfaisante de cette atrophie cutanée. Le récepteur minéralocorticoïde qui appartient à la super-famille des récepteurs nucléaires est exprimé au niveau de l’épiderme humain mais son rôle est actuellement inconnu. Des données expérimentales chez l’animal obtenues dans l’unité INSERM U772 par le Dr N. Farman suggèrent que la spironolactone qui est un antagoniste du récepteur de l’aldostérone pourrait 1- prévenir l’atrophie épidermique et 2- favoriser la cicatrisation. Nous proposons de tester ces hypothèses pour la première fois chez l’homme sur des volontaires sains : 1- en appliquant un dermocorticoïde de très forte activité associé ou non à de la spironolactone, 2en appliquant ou pas de la spironolactone sur une peau biopsiée. Objectif principal : Déterminer si la spironolactone diminue significativement l’atrophie épidermique corticoinduite de l’épiderme mesurée à l’examen histologique. Objectifs secondaires : 1- Déterminer si la spironolactone accélère la cicatrisation de la plaie provoquée par la biopsie cutanée. 2- Déterminer si la spironolactone administrée seule module l’épaisseur de l’épiderme et/ou du derme. 3- Étudier le lien entre l’atrophie épidermique et le niveau d’expression des minéralorécepteurs et glucorécepteurs dans la peau humaine. Caractéristiques de l’étude : Il s’agit d’une étude monocentrique, randomisée, comparative intra-volontaire sain, de phase 2a. Préparations utilisées : C-S : Clobétasol + Spironolactone. C-P : Clobétasol + Placebo. P-S : Placebo + Spironolactone. P-P : Placebo + Placebo Nombre de volontaires sains à inclure : 24 Durée de participation d’un sujet : 85 jours au maximum: 7 jours pré-inclusion + 48 jours de traitement + 30 jours de suivi Durée prévisionnelle de l’étude : 12 mois Critère d’évaluation principal : épaisseur de l’épiderme mesurée à l’examen histologique à J29 CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 7/9 Critères d’évaluation secondaires : 1- Délai de cicatrisation des zones biopsiées à partir de J29. 2- Epaisseur du derme à l’échographie à J29. 3- Niveaux d’expression des minéralorécepteurs et glucorécepteurs dans la peau humaine. Méthodologie : La période de participation du sujet se décompose en une période de traitement et une période de suivi. Chaque sujet recevra les quatre traitements simultanément en double aveugle. L’attribution des traitements aux zones de peau (un traitement pour une zone) se fera avant la première application par randomisation suivant un carré latin. Elle sera identique de J1 à J48. La période de traitement se décompose en deux périodes. 1) Pendant la première période de traitement, le sujet recevra durant quatre semaines (de J1 à J27) une application de chaque préparation (C-S, C-P, P-S et P-P) sur quatre zones situées sur les avant-bras, six jours sur sept. Le sujet devra aussi se soumettre à des examens cliniques, photographies et échographies cutanées à J1 et J15. A J29, chaque sujet aura pour chacune des 4 zones, un examen clinique, une photographie, une échographie cutanée et, une biopsie cutanée (soit en tout 4 biopsies). 2) Pendant la deuxième période de traitement (après biopsie), on n’administre plus de dermocorticoïdes (clobétasol). Le clobétasol est remplacé par du placebo. Ainsi, le sujet recevra jusqu’à cicatrisation complète, pendant trois semaines au maximum (de J29 à J48) une application de chaque préparation (P-S et P-P) sur les quatre zones biopsiées correspondantes, situées sur les avant-bras, six jours sur sept. Chaque sujet aura également des examens cliniques et photographies à J29, J32, J36, J39, J43, J46 et J50, ainsi qu’un prélèvement sanguin de 2x5ml à J1 et J29 (volume total prélevé de 20 ml). CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 8/9 Réponses Cas 1 : possibilité de randomiser par serveur vocal/ internet / enveloppe (pas par fax car délais trop long pour une consultation). On randomise après la période d’optimisation. pas d’aveugle. Cas 2 : randomisation par la pharmacie On randomise après la période harmonisation. Double aveugle, le patient et l’investigateur ne savent pas quel est le traitement administré. Cas 3 : possibilité de randomiser par serveur vocal/ internet / enveloppe (pas par fax car accouchement peu avoir lieu la nuit ou le week end). On randomise au moment de l’accouchement et pas à l’inclusion pour éviter les perdu de vu qui accouche ailleurs ou les patientes à qui on ne pourra pas faire la manœuvre (césarienne, siège…). Simple aveugle, seule la patiente ne sait pas ce qui a été réalisé comme manœuvre. Cas 4 : randomisation par la pharmacie, tous les traitements sont administrés au patient mais on ne sait pas à quel endroit. Double aveugle, le patient et l’investigateur ne savent pas quelle zone correspond à quel traitement. CoursDU_cas pratiquerando_20120210_EMT 9/9
