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CAS pratique randomisation 1 :
Les implants d’oreille moyenne font partie des procédés de réhabilitation des surdités de
perception moyennes à sévères. Ils sont réservés aux patients pour lesquels l’appareillage
conventionnel est un échec. Le principe de l’implant d’oreille moyenne est de transmettre
directement les sons sur la chaîne des osselets par l’intermédiaire d’un transducteur
électromagnétique qui est implanté dans l’oreille moyenne et connecté aux osselets. Cette
thérapeutique de développement récent constitue donc une alternative aux échecs des
appareillages auditifs conventionnels. Le but de cette étude est d’évaluer le bénéfice
apporté par ces implants d’oreille moyenne.
Les patients adressés aux centres participants à l’étude pour mise en place d’un implant
de l’oreille moyenne dans le cadre d’une surdité de perception seront inclus dans l’étude
et pris en charge de manière multidisciplinaire (médecin ORL, audioprothésiste) dans un
but d’optimisation de leur audioprothèse. Les examens réalisés sont les examens usuels
lors de la prise en charge d’une optimisation de l’audioprothèse, (audiogramme tonal et
vocal, tests de perception de la parole).
Les patients considérés en échec de l’audioprothèse au terme d’une période
d’optimisation de trois à six mois seront randomisés en deux groupes : mise en place d’un
implant de l’oreille moyenne d’emblée versus mise en place différée de 6 mois. Les
caractéristiques audiométriques et l’impact sur la qualité de vie des patients seront
comparés à 6 mois.
L’objectif principal est de démontrer que la mise en place d’un implant de l’oreille
moyenne améliore le gain prothétique en terme de seuil d’intelligibilité verbale à 50% en
situation calme ou en situation bruyante, chez des patients en échec d’appareillage par
une audioprothèse.
Les objectifs secondaires sont de démontrer que la mise en place d’un implant de
l’oreille moyenne améliore la qualité de vie de ces patients et d’évaluer la tolérance à 6
mois des implants de l’oreille moyenne.
Critères d'inclusion
- Patient ayant été informé des objectifs et contraintes de l’étude et ayant donné
son consentement éclairé par écrit
- De 18 ans ou plus
- Affilié à un régime de sécurité sociale ou bénéficiant de la CMU
- Demande d'implantation par le patient

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- Surdité moyenne à sévère : de 40 à 70 dB, conduction osseuse < 40 dB
- Surdité de perception pure ou surdité mixte
- Surdité non fluctuante au cours des 2 dernières années
- Oreille moyenne permettant l’implantation
- Discrimination vocale d’au moins 50% à 60 dB (liste de mots de Fournier en
champ libre)
- Patient physiquement, psychologiquement et légalement apte à demander son
implantation
- Patient parlant couramment le français (pour assurer la validité des mesures
audiologiques)
Critères de non-inclusion
- Existence d'une contre-indication à l'intervention chirurgicale ou au port de
l'implant
- Motivation uniquement esthétique
- Patients refusant la tentative initiale d'appareillage prothétique optimal
- Impossibilité prévisible du suivi à moyen terme
- Neurinome de l’acoustique et autre tumeur et processus évolutifs du rocher et de
l’angle ponto-cérébelleux.
- Pathologie nécessitant un suivi par IRM
Nombre de patient et durée d’étude :
420 patients seront inclus sur une période de 36 mois et bénéficieront de la procédure
d’optimisation dans les 20 centres participant à l’étude. Les 84 premiers patients
considérés en échec d’appareillage conventionnel seront randomisés. Les inclusions
s’arrêteront lorsque 84 patients auront été randomisés, même si les 420 patients n’ont pas
été inclus.
Les patients inclus avant la randomisation du 84
ème
patient mais arrivant à la fin de la
période d’optimisation après randomisation du 84
ème
patient et qui sont en échec de
l’appareillage ne seront pas randomisés. Ils seront opérés dès que possible selon les
possibilités du service et suivis jusqu’à la fin de l’étude, soit 6 mois après l’implantation.
La durée totale de l’étude est de 48 mois.

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CAS pratique randomisation 2 :
L’hépatopathie associée à la nutrition parentérale à domicile (HANPAD) pour insuffisance
intestinale non néoplasique chronique est la complication métabolique principale de la
NPAD. En témoigne un taux de transplantation hépatique associée à la greffe intestinale
de 45% chez l’adulte. Avant la survenue de fibrose sévère, les principales lésions
élémentaires histologiques que sont la cholangiolite et la stéatose ont une évolution
parallèle à celle des tests biologiques hépatiques (TBH) anormaux dont la prévalence
augmente avec la durée de NPAD. L’apport lipidique riche en acides gras polyinsaturés de
la série n-6, à base d’huile de soja, a été montré comme étant un déterminant majeur et
indépendant de l’HANPAD pour une dose > à 1g/Kg/perfusion.
Le but de l’étude est de montrer que la substitution de l’émulsion lipidique usuelle
(Intralipide20%®) à une dose de 0,5 à 1,0 g/Kg/perfusion de la NP (ratio n-6 : n-3 = 7) par
une dose équivalente d’une nouvelle émulsion lipidique, l’Omegaven10%®, très riche en
acides gras polyinsaturés n-3 (ratio n-3 : n-6 = 7) entraîne la régression de la HANPAD
par les effets anti inflammatoire et anti fibrosant des acides gras polyinsaturés de la série
n-3.
La population traitée présente une insuffisance intestinale sévère non néoplasique
chronique (maladie rare), qui nécessite de ce fait une NPAD. Le risque actuariel médian
de survenue de l’HANPAD est de 50% après 5 ans de NPAD chez l’adulte. Celle-ci sera
définie à l’inclusion par l’anormalité de 2 des 5 TBH que sont les transaminases ALAT et
ASAT, la bilirubine conjuguée, les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl
transpeptidase. Cette étude multicentrique prospective randomisée inclura les patients
sans insuffisance viscérale autre qu’intestinale et notamment absence de cirrhose
décompensée à l’écho-doppler abdominal. Elle exclura les patients instables notamment
du fait d’une infection récente (< à 6 semaines). A l’inclusion la NPAD devra être d’une
durée antérieure ≥ à 12 semaines, et après inclusion dans l’étude 6 semaines de NPAD
seront dévolues à l’harmonisation des pratiques inter-centre. Pour inclure les patients la
NPAD devra être d’une durée prévisible > à 18 semaines avec un degré de dépendance ≥
à 3 perfusions nutritives par semaine.
Les autres causes d’hépatopathie seront exclues (bilan viral, auto-immun, alcool,
médicaments hépato-toxiques, obstacle biliaire).
La durée de l’étude par patient sera 22 semaines (6 semaines d’harmonisation de la
NPAD, 12 semaine de traitement dans un groupe ou l’autre et 4 semaines de suivi). Dans
le bras NPAD témoin, la NPAD avec Intralipide20%® est poursuivie inchangée, dans le

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bras interventionnel, l’Intralipide20%® est remplacé, à dose équivalente (0,5 à 1,0
g/kg/Perfusion) par l’Omegaven10%® jusqu’à une dose de 40 mg maximum par perfusion
en raison de contraintes galéniques.
Le critère principal de jugement sera la normalisation des 5 TBH, à la 12
ème
semaine de
traitement (S18). D’après les données de la littérature, la probabilité de normalisation des
TBH est inférieure à 10% dans le bras témoin et de 50% dans le bras traité. Ainsi 32
patients doivent être recrutés dans chaque bras pour montrer, entre les deux groupes, une
différence significative de normalisation des TBH à la 12ème semaine de traitement (test
de Chi2 ou de Fisher, p<0.05). L’inclusion de cette population est faisable en 18 mois au
sein de la population traitée dans les trois centres participant à l’étude : Paris pour la
région Ile de France, Lyon pour la région Rhone-Alpes et Lille pour le Nord Pas de Calais:
en effet ces trois centres suivent 50% de la population Française adulte de NPAD.
Une étude mensuelle de tolérance sera effectuée par l’examen clinique et la mesure des
paramètres biologiques usuels. Dans les deux groupes seront comparés en début et fin de
traitement, la fibrose évaluée par Fibroscan (en kilopascal) et la stéatose évaluée par
échodoppler abdominal (en trois grades), les paramètres biologiques pertinents ayant trait
à l’apport lipidique distinctif tels que acides gras essentiels de la série n-3 et n-6, un index
de lipo-peroxydation, des facteurs explicatifs de l’effet délétère des acides gras
polyinsaturés n-6 et protecteur des acides gras polyinsaturés n-3 telles que cytokines pro
et anti-inflammatoires et marqueurs sériques de la fibrose hépatique.
Informations complémentaires :
− Produit fournit par le laboratoire
− Produit mis dans les poches de nutrition parentérale par le façonnier et poches
envoyées chez le patient.

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CAS pratique randomisation 3 :
Introduction:
La dystocie des épaules est définie par un arrêt de l’accouchement spontané après la
sortie de la tête fœtale du à une absence d’engagement de l’épaule, nécessitant le
recours à une manœuvre obstétricale spécifique pour dégager les épaules. Cette dystocie
survient globalement dans 0.2 à 3% des accouchements et représente une complication
obstétricale majeure associée à un taux de mortalité infantile variant de 21 à 290 pour
1000. Plusieurs lésions néonatales sévères incluant les fractures, les lésions
neurologiques (étirement du plexus brachial), l'asphyxie et les hématomes, sont associées
à la dystocie des épaules ou aux manœuvres obstétricales utilisées pour la réduire.
La manœuvre de contre pulsion, qui fait l’objet de notre étude, est réalisée sur une
présentation engagée partie basse au grand couronnement de la tête fœtale lors du
dégagement de la tête, dans le but de faciliter l’engagement de l’épaule antérieure. Cette
manœuvre réduit la puissance exercée sur les tissus périnéaux, et laisse le temps à
l’épaule antérieure de s’engager. Cette manœuvre préventive est évaluée en comparaison
avec une attitude d'expectative ou un mouchage de la tête fœtale (attitude standard)
exercé sur une présentation engagée partie basse.
Hypothèse: La manœuvre de contre pulsion diminue le taux de dystocie ou difficulté aux
épaules par rapport à l’attitude standard (expectative ou mouchage).
Objectif principal: évaluer l’efficacité de la manœuvre obstétricale préventive de "contre
pulsion", visant à réduire de 50% la survenue d’une dystocie des épaules en comparaison
avec l’attitude standard (expectative/mouchage).
Objectif(s) secondaire(s): Comparer dans les deux groupes le taux de lésions
néonatales incluant les lésions neurologiques du plexus brachial, les fractures
claviculaires ou humérales, les hématomes ainsi que l'asphyxie néonatale.
Critère d’évaluation principal: dystocie ou difficulté aux épaules définie par un arrêt de
la progression spontanée de l’accouchement nécessitant une manœuvre obstétricale
spécifique (manœuvre de Mac Roberts).
Critères d’évaluation secondaire: lésions néonatales incluant les lésions neurologiques
du plexus brachial, l'asphyxie néonatale, les hématomes ainsi que les fractures
claviculaires ou humérales.
Méthodologie, type d’étude: étude randomisée, prospective, multicentrique. Inclusion
lors d’une consultation pour les femmes ayant atteint la 32
ème
semaine.