À la recherche de l`origine du VIH

UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte
Dr Poubeau
Date : 13/04/2016
Promo : DFGSM2 2015-2016
Ronéistes : Chitson Karen
Chitson Laura
Plage horaire : 10h45- 12h45
Enseignant : Dr POUBEAU
Le VIH
I. Historique
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Apparition d’une nouvelle pandémie
Origine de la pandémie de VIH : entre 1905 et 1940
Origine de l’épidémie de VIH
Une nouvelle maladie ?
Découverte de la maladie
Présentation du VIH
II. Epidémiologie
1.
2.
3.
4.
A la Réunion
En France
En Afrique
Dans le monde
III. Virologie
1. Classification des virus responsables du SIDA
2. Un rétrovirus
3. Un lentivirus
IV. Transmission
1.
2.
3.
4.
5.
V.
Les modes de transmission
Variation des risques de contamination
Contamination dans les accidents du travail
Transmission par produits dérivés du sang
Transmission materno-fœtale
Dépistage
1. Le test ELISA
2. Western Blot
1
3. Test rapide d’orientation diagnostic (TROD)
VI.
Physiopathologie de l’infection VIH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VII.
Pénétration du virus dans la cellule cible
Les caractéristiques de l’infection
Les cellules cibles du VIH
Mécanisme du déficit immunitaire lié au VIH
Les réservoirs de VIH
Taux de CD4
L’infection à VIH
1. Quatre phases dans l’infection à VIH
2. La charge virale
3. Histoire naturelle de l'infection par le VIH
4. Classification clinique
5. Pathologies infectieuses fréquemment associées au VIH
A. Tuberculose
B. Mycobaterium avium
C. Cytomégalovirus
D. Cryptococcose
E. Candidoses
F. Diarrhée à protozaires
G. Le sarcome de Kaposi
H. Infections à Herpesviridae
I. IST
J. HPV
K. Co infection VIH
VIII.
IX.
Traitement
Complications associées
antirétroviraux
au VIH
et
aux
traitements
1. Lipodystrophie
2. Vieillissement prématuré
Je m’occupe du VIH depuis 1984. J’ai vu cette maladie arriver, au début c’était une nouvelle maladie maintenant
c’est un peu différent, on peut voir l’évolution des traitements. On va essayer de balayer un peu le VIH que vous
reverrez plus tard dans vos cours.
2
I. Historique
1. Présentation du VIH
- V: Virus
- I : Immunodéficience
- H : Humaine
En anglais : HIV = Human Immunodeficiency Virus
Ce sont des rétrovirus : ce sont des virus à ARN qui vont intégrer le matériel génétique dans la cellule sous
forme d’ADN. La transformation de l’ARN en ADN est possible grâce à la Reverse Transcriptase qui est
une enzyme majeure du VIH.
Famille des rétrovirus : virus à ARN caractérisés par leur enzyme appelée transcriptase inverse.
3 sous familles :
- les oncovirus, associés à des tumeurs et leucémies (exemple : HTVL)
- les spumavirus, à priori non pathogènes
- les lentivirus, responsables de maladies à évolution lente (exemple : VIH)
Le virus fait parti de ces familles qui sont des maladies chroniques à évolution lente.
Le VIH appartient donc au groupe des rétrovirus et des lentivirus, famille des lentivirus, qui comprend le
VIH. Il n’y en a pas qu’un, il y a d’abord le HIV1 et on en a ensuite découvert un deuxième, le HIV2. Ils
dérivent du SIV (Simian Immunodeficiency Virus qui touche notamment les singes).
Découvert en 1983 par les équipes du Pr Luc Montagnier à l’institut Pasteur. Il a été découvert par une
équipe française en même temps que les équipes américaines. Il y a eu une polémique sur le sujet mais les
français l’on découvert un peu avant. La responsable de l’équipe française a gagné le prix Nobel de
médecine il y a quelques années.
Le VIH est responsable du SIDA = Syndrome d’Immuno Déficience Acquise (AIDS).
Mais attention : VIH (virus) différent de SIDA (Syndrome d’Immunodéficience acquise), syndrome acquis
après des années d’infection virale. Les patients qui ont le SIDA sont immunodéprimés, ont eu des maladies
opportunistes ou éventuellement des cancers.
Cependant aujourd'hui on peut être au stade SIDA et très bien se porter grâce aux traitements comme ne
pas aller bien alors qu'on n’a pas encore atteint ce stade.
2. Découverte de la maladie
- 1979-1980 : On a remarqué dans une population avec une immunité normale une épidémie de
pneumocystoses (c’est un champignon extrêmement sévère), de leucémies et de sarcomes de Kaposi
(tumeurs cutanées noirâtres) sur la côte Ouest des Etats-Unis notamment à San Francisco, dans la
communauté homosexuelle. On parlait au départ de cancer gay au départ puis on l’a appelé le SIDA. On ne
comprenait pas pourquoi les patients non immunodéprimés faisaient des maladies extrêmement rares, puis
on a compris que leur taux de lymphocytes était très bas. Le SIDA est donc découvert avant le HIV.
- 1ère publication en juin 1981 de cette maladie dans le bulletin hebdomadaire (Morbidity and Mortality
Weekly Report) des Centres américains de surveillance des Maladies (Centers for Disease Control) :
3
4
Un groupe multidisciplinaire a mis en évidence, en culture dans le ganglion d’un patient qui était infecté, ce
virus lymphotrope (attaque les lymphocytes). On s’est rapidement rendu compte que l’on était face à un
virus qui se transmet par voie sanguine (montré par les hémophiles), par voie sexuelle (car concerne homo et
hétéro sexuels) et de la mère à l'enfant en 1982.
Ce n’est qu’en juillet 1985 que l’on a réussi à faire des sérologies car on ne parvenait pas à diagnostiquer la
maladie. A partir de cette date, les sérologies sont devenues obligatoires pour les transfusions et les dons
du sang car avant on ne pouvait pas savoir si le sang était contaminé (scandale du sang contaminé en 1985,
on aurait dû mettre en place cette sérologie 6 mois avant).
Le premier traitement, la zidovudine (ZDV) était un peu efficace mais ne marchait pas beaucoup car c’est un
seul médicament. Il y avait un nombre important d’infections opportunistes. La mortalité restait élevée. On
n’a pas fait beaucoup de progrès au niveau des traitements jusqu’en 1995 (trithérapies). De 1985 à 1995, il
y a beaucoup de morts par le SIDA. La grande période est de 1995 à 1996 où on a commencé à utiliser les
inhibiteurs de protéases, ce qui a fait diminuer la mortalité de manière importante ; on a trouvé un
traitement très efficace et le pronostic est devenu totalement différent.
3. Une nouvelle maladie ?
Ce n’est pas une maladie nouvelle, elle a commencé au début du siècle dernier :
- 1915-1941 : Passages multiples de SIV (virus du singe) vers l’Homme, donnant naissance à la
pandémie d’infection par le VIH
- 1959 : 1er plasma VIH+ au Zaïre : 1er cas d’infection par le VIH-1 démontrée, mise en évidence sur
un échantillon de don de sang à Léopoldville (analyses réalisées en 1998)
Cas anecdotique :
- 1952 (USA) : Homme de 28 ans : infection à CMV + Pneumocystose
- 1957 (Mexique) : Homme de 43 ans : Sarcome de Kaposi viscéral
- 1958-59 (USA) : 3 Hommes 24-32 ans : Sarcome de Kaposi viscéral
- 1959 (GB) : Homme de 25 ans : infection à CMV + pneumocystose
- 1952 (USA) : H. 28 ans : CMV + PCP
- 1957 (Mexique) : H. 43 ans : SK viscéral
5
-
1958-59 (USA) : 3 H. 24-32 ans : SK viscéral
1959 (GB) : H. 25 ans : CMV + PCP
1979 : 1er cas de transmission familiale : un marin norvégien décède du VIH en 1979, de même que
son épouse et sa fille
Sérothèque de Kinshasa :
– 1970 : 2 sérums VIH+ sur 800 (0,25%)
– 1980 : 3% VIH+
– 1985 : > 5% VIH+
– 1990 : > 12% VIH+
– 1995 : > 20% VIH+ etc…
Sérums de toxicomanes aux USA : 1971-72 : 1,2% VIH+
4. Origine de l’épidémie de VIH
-
Multiples espèces de singes infectés par le SIV : 29 espèces répertoriées
Chimpanzés (cpz) et Mangabey (sm) :
 Il y a des singes qui font la maladie et d’autres qui ne la font pas (le singe serait donc un bon
animal de laboratoire s’il n’était pas si cher)
 Passages successifs de SIVcpz (HIV-1) et SIVsm (HIV-2) vers l’homme
 Les études phylogénétiques permettent de dénombrer au moins sept passages indépendants
 La date de ces passages est récente, probablement vers 1931 (1915-1941)
Le passage de la barrière d'espèce a été accidentel et naturel.
En Afrique, l’homme chassait le singe (et du coup le mangeait) et le virus SIV est progressivement passé à
l’homme par voie sanguine. Il y a eu des passages multiples et des recombinaisons. Puis il s’est transformé
en HIV. C’est dans les années 1930 que l’épidémie s’est vraiment manifestée. Le virus ne s’est pas diffusé
car à l’époque il n’y avait pas beaucoup de routes donc il n’y avait pas de propagation. Cependant, on a pu
mettre en évidence la présence du virus chez des personnes qui étaient parties en Afrique. En 1977, on a pu
mettre en évidence une contamination familiale en Norvège. Ce sont des cas rétrospectifs. C’est une
maladie qui n’est pas apparue du jour au lendemain. Le virus a commencé à se diffuser dans les années 80.
6
5. Origine de la pandémie de VIH : entre 1905 et 1940
Il existe 2 types de VIH :
 Le VIH-1
L’ancêtre du VIH-1 (SIVcpz) est très prévalent au Sud du Cameroun, chez des chimpanzés. Il y a eu des
recombinaisons à partir de singes de milieux écologiques variés et un suivi de l’évolution des souches en
fonction des obstacles naturels (fleuves, montagnes etc…). Le VIH-1 du groupe O pourrait trouver son
origine chez les gorilles.
 Le VIH-2
C’est un autre virus SIVmgb produit de multiples passages inter espèces (>7) à partir des singes mangabeys.
Il a pour origine la Côte d’Ivoire.
4
À la recherche de l’origine du VIH
Taille effective de la population
La zone géographique
correspondant à l’origine de
l’expansion du VIH-1 a été précisée :
aux confins du Cameroun et de la
République du Congo et de la
République Centrafricaine. Cette
zone était loin de toute population
importante avant 1910
1.0E6
Début de l’expansion
du groupe M en
République Centrafricaine
1.0E5
1.0E4
1.0E3
1.0E2
La modélisation
de l’épidémie suggère
une lente augmentation
dans la première moitié
du XXème siècle
1.0E1
1910 1920 1930
1940 1950
1960 1970 1980
1990 2000
1.0E0
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
On situe l’apparition du VIH au niveau du Cameroun.
La raison de la dissémination du VIH est l’urbanisation en Afrique. La construction des routes, la
déforestation, la mondialisation, la révolution sexuelle, les voyages ont permis à cette maladie de devenir
rapidement mondiale. Il y a ainsi eu une augmentation de la prévalence dans les années 80. La rapide
expansion de la population des villes coloniales et la proximité du virus d’origine simienne ont déclenché la
pandémie à VIH-1 à partir d’une petite population infectée
7
Diapo non détaillée
6. Apparition d’une nouvelle pandémie
Bouleversements sociaux en Afrique et aux Etats-Unis (ainsi qu’en Occident et en Europe) dans les années
1970 qui ont contribué à la propagation du virus :
• Afrique :
– guerre, déforestation, regroupement population dans les grandes villes
– contact avec populations occidentales (USA) ; Haïti
– prostitution
– seringues non stérilisées
• USA :
- libéralisation sexuelle ; San Fransisco est une ville avec un grand nombre d’homosexuels
- développement d’une communauté homosexuelle avec multi-partenariat ++ (côte Ouest et New
York)
Histoire : un américain est parti à Haïti et a été contaminé et il a rapporté le virus aux USA (ou il était déjà
contaminé et il a contaminé Haïti !?)
Ce sont des faits de sociétés qui ont permis à cette épidémie de se diffuser.
L'historique n'est pas à apprendre par cœur, c'est pour notre culture. En gros l'épidémie a commencé avec
des chasseurs ciblant des singes, par voie sanguine et s'est diffusé par la mondialisation, la prostitution et la
toxicomanie avec les seringues contaminées.
II. Epidémiologie
1. Dans le monde
Il y a une augmentation des personnes contaminées dans les années 80. Ce n’est que récemment qu’il y a
une stagnation. En 2012, on constate que 35 millions de personnes vivent avec le SIDA dans le monde et le
nombre de décès et de 1,7 millions. Cela reste élevé avec près de 37 millions de personnes contaminées en
2014 (adultes et enfants).
C’est en Afrique subsaharienne qu’il y a le plus de personnes atteintes. La Russie pose aussi problème car
il y a beaucoup de nouveaux cas, notamment dus à la toxicomanie. Les cas commencent à diminuer en Asie.
8
 Estimations mondiales chez les adultes et enfants (2014) :
- Nouvelles infections/jour en 2014 : 2 millions. Les gens continuent de se contaminer même si ça
diminue un peu
- Décès d’adultes et d’enfants : 1,2 millions/an liés. Ça a beaucoup diminué
- Enfants vivants avec le VIH : 2,6 millions. La transmission était très importante surtout en Afrique
par la transmission adéno-foetale. Il y a depuis plusieurs années des programmes de prévention de
transmission adéno-fœtale avec une diminution d’enfants contaminés même si ce nombre reste élevé
(220 000 nouveaux infectés/an)
Les problèmes socio-économiques en Afrique restent étroitement liés à cette maladie (baisse de l’espérance
de vie, enfants orphelins).
Des chiffres qui résonnent toujours : 5600 nouvelles infections/jour en 2014 (loin d’être négligeable) avec
2/3 des cas infections en Afrique subsaharienne.
Millions+
Estimated)number)of)people)living)with)HIV)
globally,))
1990–2007)
40%
30%
Number++
of+people++20%
living++
with+HIV%
10%
0%
1990)1991)1992)1993)1994)1995)1996)1997)1998)1999)20002)001)2002)2003)2004)2005)20062)007)
Year%
This%
bar%
indicates%
the%
range%
Estimations mondiales concernant les adultes et les enfants (2013)
Personnes vivant avec le VIH : 35 millions [33.2 millions – 37.2 millions]
Nouvelles infections/ans à VIH : 2,1 millions [1.9 millions – 2,4 millions]
Décès/ans dus au sida : 1.5 millions [1,4 millions – 1,9 millions]
Nombre estimé d’enfants (<15ans) vivant avec le vih : 3.2 millions [2,9 millions – 3,5 millions]
Nombre estimé d’enfants (<15ans) nouvellement infectés : 240000[210000 – 280000]
Nombre estimé de décès dus au sida chez l’enfant : 190000 [170000– 220000]
Décès/ans dus au sida : 1.5 millions [1,4 millions – 1,9 millions]
1+
Les chiffres ne sont pas tous à apprendre, il faut savoir que c'est l'Afrique qui est le plus touché et que les
chiffres baissent encore peu par rapport en occident car il y a peu de moyens.
9
Vue d’ensemble à l’échelle mondiale
Diapo qui date un peu mais c’était pour dire qu’actuellement, en Afrique Australe, il y a des taux de
prévalence qui sont les plus hauts au monde (encore très importants).
En Russie (anciennes républiques soviétiques) il y a aussi beaucoup de toxicomanies et de transmission.
En Asie du sud-est il y a eu une diminution très nette puisqu’il y a eu des campagnes de prévention.
Nombre de personnes vivant avec le VIH, de nouvelles infections à VIH et de décès liés au sida à
l’échelle mondiale (2001-2012)
 Quelques chiffres ont été rajoutés (assez important). Depuis l’an 2000 on a un peu plus accès aux
traitements (même si ce n’est pas encore parfait). Il y a une tendance actuellement à prendre en
charge de plus en plus les patients avec des traitements antiviraux et surtout la prévention de la
transmission materno-fœtale.
 On essaie de prévenir la transmission materno-fœtale depuis 2005, pour qu’il n’y ait plus d’enfants
infectés. Il y a eu :
- Diminution de 35% de nouvelles infections
- Diminution de 42% de décès liés au SIDA depuis le pic en 2004
- Diminution de 58% de nouvelles infections chez les enfants (on met vraiment en place la prévention
de transmission materno-foetale en Afrique)
- Augmentation de 84% d’accès à la trithérapie et autres traitements antiviraux depuis 2010
10
Plus de 6000 nouvelles infections par jour en 2013
Environ 68% en Afrique sub-saharienne
Environ 700 chez les enfants de moins de 15 ans
Environ 5200 chez les adultes âgés de 15 ans et plus, dont :
- près de 47% sont des femmes
- environ 33% sont des jeunes (15-24 ans)
2. En Afrique
Il y a des enjeux épidémiologiques dans le Monde ! La prévalence est très importante même si elle
commence à diminuer.
-
2/3 des adultes et enfants vivant avec le VIH dans le monde
Afrique australe prévalence > 15 % dans la population générale
2/3 des nouvelles infections dans le monde
3/4 des décès dans le monde
Des raisons de ne pas désespérer « malgré tout » : Une diminution de la prévalence de l’infection
dans certains pays d’Afrique grâce à des programmes de prévention (préservatif, dépistage) !
Au Bosvana, il y avait jusqu’à 40% de filles atteintes.
Une des conséquences en Afrique est la diminution de l’espérance de vie jusqu’en 2000. Depuis 2005, il y a
une tendance vers l’amélioration. Globalement, il y a une diminution importante de la transmission
materno-fœtale.
Il est impressionnant de voir que l'espérance de vie avait atteint 60-90 ans jusqu'à re-baisser à la quarantaine
dans certains pays d'Afrique, le VIH n'y est pas pour rien.
Life Expectancy at Birth in
Selected Countries
Affected by HIV/AIDS
3. En France
Evolu- on(des(indicateurs(de(la(surveillance(
depuis(1986(
2009
Incidence du VIH
2003
Notification obligatoire du VIH,
test d infection récente et
sérotypage
1986
Notification obligatoire du Sida
Contamination
Découverte de la
séropositivité
Sida
En France, depuis 1986, au début on notifiait simplement le stade SIDA puis on s’est aperçu qu’il y avait
moins de SIDA. On a remarqué que la déclaration du SIDA avait moins de valeur en termes d’épidémiologie
et il a été rendu obligatoire de notifier les nouvelles séropositivités sans que l’on puisse dire s’il y avait une
nouvelle ou une ancienne infection.
11
Donc depuis 2003 on demande de notifier de façon obligatoire les nouvelles infections VIH (les nouveaux
cas, quand la personne découvre sa séropositivité on le déclare de façon anonyme et on continue de notifier
le stade SIDA) : c’est devenu une maladie à déclaration obligatoire. Ce qui est important c’est la
découverte de la séropositivité (on le reverra après). Il y a donc 2 types de déclarations :
- le SIDA
- la découverte de la séropositivité (anonyme)
Le diagnostic de Sida (la définition sera vue après) est le stade un peu grave de la maladie : ce sont les gens
qui font des infections opportunistes ou des cancers, qui ont une immunité très basse. Ça reflétait à
l’époque le fait qu’on repérait les malades de manière très tardive mais c’est un peu moins le cas à l’heure
actuelle.
C’est dans les années 1983 qu’il y a une augmentation importante du nombre de cas car on arrive à 6000 cas
de SIDA par an en 1995. Malgré l’utilisation de l’AZT la diminution de la prévalence est faible. Ce qui a
fait baisser le taux de SIDA à partir de 1985, c’est la mise en place des inhibiteurs de protéases. Grâce aux
traitements hautement actifs mis en place en 1995-96, le nombre très élevé de cas de SIDA (7000 cas/an
en France jusqu’en 1993-94) a chuté très net avec ces traitements (diminution très progressive même s’il y
a toujours plus de 1200 cas de SIDA/an en France). La diminution est importante jusqu’en 1998 puis elle
ralentit.
Cependant, il y a encore plus de 1200 cas/an en France, 500 décès par an et plus de 6000 cas de nouvelles
infections encore en 2015 en France. Donc malheureusement, il y a toujours des cas de SIDA dépistés et des
cas de décès.
Les files actives sont le nombre de malades qui sont suivis dans les hôpitaux, personnes qui sont
véritablement malades, devient de plus en plus importante car il y a les nouveaux cas et les anciens. On est à
moins de 500 décès par ans en France.
Les(cas(de(sida(ne(diminuent(plus(en(2008(
40 000
30 000
2 000
20 000
1 000
10 000
0
Nombre cumulé de vivants
3 000
Nb de cas / Nb de décès
C’est intéressant en termes de contamination en
France, on en entend parler avec le SIDAction.
considère qu’il y a des gens qui sont infectés
qui ne sont pas diagnostiqués (30 000 ne
connaissent pas leur séropositivité en France).
On
mais
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
années
1 550 nouveaux cas de sida ont été diagnostiqués en 2008
Source : InVS, déclaration obligatoire du sida, données au 31/12/2008
corrigées pour les délais et la sous déclaration
On a la chance en France d’avoir un système assez
développé.
On estime qu’il y aurait :
- 150 000 patients séropositifs
- mais 120 000 dépistés (soit environ 80%).
- Que 111 000 qui sont soignés dans les hôpitaux
(on perd environ 10000 personne)
La cascade de traitement chez les
patients infectés par le VIH en France
160 000
150 200
56%
140 000
• VHC coinfection – 24%*
81%
• VHB coinfection – 7%*
121 400
120 000
92%
111 300
87%
100 000
96 800
87%
84 200
80 000
HIV infectés Diagnostiqués Soignés
Sous ART Contrôlés
< 50 copies/mL)
D. Costagliola French cohort data March 2012
12
Ce qui est intéressant c’est de savoir ceux qui sont contrôlés, soit ceux qui ont une charge virale très basse,
peu de virus dans le sang et c’est ce résultat qu’on veut obtenir quand on met les patients sous traitement
(moins de 50 copies).
- 250000 (un peu plus de la moitié) sont contrôlés (donc tous ces patients non contrôlés, surtout ceux
qui ne connaissent pas leur séropositivité, peuvent transmettre la maladie au cours de rapports
sexuels).
NB : Juste pour que vous le sachiez, beaucoup de gens ont été également contaminés par l’Hépatite C,
principalement par toxicomanie (échanges de seringues). C’était un réel problème jusqu’à il n’y a pas
longtemps mais on dispose depuis 1-2 ans de traitements très actifs qui vont guérir les patients de cette
maladie.
Dans la cohorte française, 24% étaient co-infectés par le VHC et 7% étaient co-infectés par le VHB,
principalement des gens qui sont d’origine africaine (vaccination moins utilisée).
- 96 000 (87%) qui sont sous ART
- 84 000 malades qui contrôlent leur charge virale (plus de la moitié des patients)
Il y a donc des progrès à faire dans le diagnostic et le suivi de la maladie. Sur les 150 000 patient affectés il
y a 56 % qui vont bien, qui ont une charge virale très basse voire indétectable : ce sont les plus contrôlés.
C’est ce résultat que l’on veut obtenir lorsqu’on met un patient sous traitement. Ceux qui ne sont pas
contrôlés peuvent transmettre la maladie sans le savoir.
Cependant, il y a le problème de co-infection VHB/VHC/VIH chez les toxicomanes.
En 2003-2008, les taux d’incidence sont nettement
plus importants chez les hommes homosexuels
(relâchement de prévention) que chez les
hétérosexuels.
A la Réunion, par exemple à St-Pierre, il n’y a
quasiment que des cas de VIH touchant des
homosexuels. C'est une population à risque.
Nombre de découvertes de séropositivité : il y a eu une
diminution. En 2013, il y a encore 6300 personnes qui
se contaminent par an en France.
Ce qui est important, c’est de dépister les gens tôt quand ils ont une immunité cellulaire encore très bonne
car ils risquent de contaminer d’autres personnes et leur immunité va baisser progressivement et ils risquent
13
d’être malades. On souhaite les prendre avec plus de 500 CD4 (avec ça, on considère qu’on est protégé d’un
certain nombre d’infections), ce qui leur permet d’avoir une espérance de vie normale avec un traitement
adapté. Si la détection est tardive, le risque de mortalité augmente.
En 2010, encore trop de diagnostics VIH tardifs
% de diagnostics tardifs
surtout chez les plus de 50 ans, les usagers de drogues et les hétérosexuels.
diagnostic tardif = stade sida ou CD4< 200/mm3
UD
≥ 50 ans
Ensembl
e
30%
Hétérosexu e
ls
25-49
ans
15-24
ans
45%
HS
H
I
Qua nd on dépiste les gens, il y en a encore environ ¼ (26%)
q ui sont à des stades avancés (moins de 200 LT CD4) et
qui risquent de faire des infections. Il y en a moins chez les
h omosexuels car ils sont à risque et se dépistent assez
souve nt tandis que les hétérosexuels (surtout les plus âgés)
ne pensent pas qu’ils puissent être à risque. C’est donc sur
cette population qu’il faut essayer de dépister (37% des
hétérosexuels sont dépistés à un stade tardif).
46%
37%
29%
15%
21%
Source: InVS, déclaration obligatoire du VIH réalisée, depuis 2003, par
15 600 cliniciens et 2 500 biologistes (ville et hôpital)
Comme la population vit plus longtemps (la
mortalité est nettement moindre), les gens
vivent avec le VIH (au début c’était des gens
d’une 30aine d’années en moyenne puis
maintenant c’est plutôt 50ans voire plus de 7080ans).
(Graphique non disponible, à regarder quand le cours sera posté)
Voilà les nouvelles infections sur le plan épidémiologique de 2015. C’est très inquiétant puisqu’on voit que
progressivement on avait une diminution des nouvelles infections découvertes jusqu’en 2011 puis ça
remonte un peu puis encore une fois en 2014. Il y beaucoup d’explications à cela : probablement un
relâchement dans la prévention sexuelle, peut-être parce que la maladie est « moins grave » maintenant et
que les gens se protègent beaucoup moins.
Le risque en France est particulier : il est important dans la population homosexuelle (il y a probablement
beaucoup moins de prévention au niveau du préservatif)
Un petit mot sur les traitements : (dont il en reparlera dans la partie « Traitements »)
Il existe des traitements post-exposition (quand une personne a pris un risque on l’évalue et on peut lui
donner un traitement dans les 4h pendant 4 semaines, ce qui réduit considérablement le risque d’infection).
Il y a aussi le nouveau concept depuis 1-2 ans, de la PrEP (pré-exposition), avec le Truvada qui est un
médicament combinant 2 molécules et qui peut être pris soit avant le rapport sexuel, soit tous les jours, afin
de prévenir la transmission.
Des études ont montré que cela marchait dans des groupes à fort risque (dans des milieux homosexuels,
dans les grandes villes, où les gens ont énormément de rapports non protégés). Donc plus il y a des risques,
plus le traitement est efficace. Ce n’est pas encore utilisé dans la population générale mais pour les gens qui
prennent beaucoup de risques, on peut leur proposer.
(Important à connaître même si ce n’est pas sur la diapo)
En France les patients sont de plus en plus traités (maintenant on traite quasiment tout le monde). En 2015
on avait 94-95% de patients traités même s’il y avait des patients qui ne voulaient pas de traitement.
Globalement, le message est qu’on traite tout le monde.
14
(Graphique non disponible)
Vous avez ici les charges virales. Ce qu’on veut obtenir (en bleu) c’est inférieur à 50 copies. Depuis 1997,
on a une augmentation assez nette et on arrive à environ 60% des gens qui sont contrôlés en France (ce qui
veut dire qu’il y a encore des patients mal contrôlés). En bleu ciel : taux de CD4 (il en reparlera).
Ce qu’on veut obtenir avec les traitements c’est une immunité cellulaire normale, avec plus de 500 CD4 on
est à l’abri d’un certain nombre d’infections. Il y a plus de 90% des gens qui ont plus de 500 CD4.
4. A la Réunion
Dans toutes les régions de France, il y a un CORE VIH : Coordination Régionale de lutte contre l’infection
due au virus de l’immunodéficience humaine.
Répartition par sexe en 2014
A la Réunion, il y a 900 patients (plus de 90% de
la population atteinte est traitée) qui sont traités et
ça augmente progressivement, environ une 50aine
par année.
- Sexe : 70% d’hommes et 30% de femmes.
Ça reste très stable.
- Age moyen : 47 ans
- 67 % des patients ont entre 40 et 60 ans.
- 12 % environ de la file active a plus de 60
ans
Transmission à la Réunion, globalement c’est
stable avec un peu moins de toxicomanes.
- 55% de contamination hétérosexuelle (en
vert)
- 33% de contamination homosexuelle
- environ 6% par voie veineuse.
Sur 10ans, les chiffres sont à peu près stables.
Sexe ratio : 2,32
MODE DE TRANSMISSION
DANS LA FILE ACTIVE 2012
Mode de transmission majoritairement hétérosexuel
15
% CD4 > 500/mm3
EVOLUTION PAR TRANCHES DE T4
100%
80%
318
350
396
395
449
CD4 > 500
60%
350 : 499
165
40%
20%
0%
167
200 : 349
118
173
CD4 < 200
182
125
75
100
71
89
64
166
68
87
54
2008
2009
2010
2011
2012
La file active de 2013 :
- 94,6 % des patients traités
- 64 % CD4 > 500/mm3
Les patients avec un taux de CD4 > 500 (72% des gens) ont un bon pronostic, tandis que les CD4 < 200
(3% des gens) sont immunodéprimés (5,1 %) et à risque d’infections opportunistes. Parmi la charge virale,
c’est pareil. On a 97% de gens traités et 95% ont une charge virale indétectable.
De nos jours on considère que c’est une pathologie chronique qui nécessite de poursuivre des traitements et
que les gens soient à peu près contrôlés au niveau de la virologie et de l’immunologie (avec une immunité
normale). Si on arrête le traitement, la charge virale remonte. On n’a pas de moyen d’éradiquer ce virus.
À l’inverse, on peut avec les traitements éliminer le virus de l’Hépatite C de l’organisme.
NOUVEAUX CAS DE SIDA,
NOUVEAUX VIH 2012
NBRE DE DECES 2012
15
13
50
11
44
45
45
11
9
39
29
35
17
12
8
7
5
5
18
15
10
9
7
31
24
20
10
28
23
30
25
11
42
40
20
16
15
18
10
3
1
5
-1
0
2005
2006
2007
nouveaux cas de sida
2008
2009
2010
2011
nouveaux seropo
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012
Nbrededécès
Parmi les nouveaux cas de SIDA on a une diminution très
nette. C’est stable, une 20aine par an.
Parmi les nouveaux séropositifs, il y a des variations mais ça
reste à peu près entre 30-40 découvertes de VIH/an à la
Réunion.
Le nombre de décès est assez stable, il diminue un petit peu.
La population atteinte du SIDA vieillit, il existe de nombreuses
co-morbidités (dépression, HTA, diabète...) liées ou pas au
VIH. Ces co-morbidités sont les principales prises en charge du
malade.
16
III. Virologie
1. Classification des virus responsables du SIDA
Virus de l’Immunodéficience Humaine de type 1 et 2
VIH1 (HIV 1) :
- découvert en 1983
- responsable de plus de 98% des infections VIH dans le monde.
VIH 2 (HIV2) : (pas de patient infecté à la Réunion par ce virus)
- découvert en 1986, très proche du VIH1
- responsable de < 2% des infections VIH dans le monde
- rencontré surtout dans certaines régions d’Afrique de l’Ouest, au Portugal en Europe
- moins transmissible et moins pathogène mais peut aboutir au SIDA. Évolution beaucoup plus
lente qu’avec le type 1.
- Au niveau de l’enveloppe, on a une correspondance génomique dans 50% des cas.
- Rarement possibilité de co-infection VIH1 et 2
Le plus fréquent est le VIH 1. Quand on dépiste les gens qui ont fait une sérologie, on dépiste à la fois le
VIH1 et VIH2. On utilise le même test pour les 2 virus.
2. Un rétrovirus
Retroviridae : c’est une famille de virus, dont les membres sont appelés rétrovirus.
C’est un virus à ARN monocaténaire (un seul brin). Sa caractéristique est la présence d'une enzyme virale :
la transcriptase inverse (TI, voire aussi RT pour reverse transcriptase) qui rétrotranscrit leur génome
d'ARN en ADN (ADN pro-virale) pour être intégré par la suite dans le génome de la cellule (notamment les
cellules avec le récepteur CD4, des lymphocytes et macrophages...).
La TI a la particularité de commettre relativement facilement des erreurs, ce qui fait que certains rétrovirus
ont une grande variabilité génétique. C’est en partie pour ça qu’il y a des difficultés à faire des vaccins.
Aussi, les Ac que l’ont fait, dirigés contre le virus, ne sont pas neutralisants (pas d’effet de réduction du
virus comme on peut en avoir dans la grippe).
Au sein du VIH1, il y a beaucoup de sous familles. Les Retroviridae disposent aussi d'un fort pouvoir
oncogène.
3. Un lentivirus
Un lentivirus (du latin lenti, signifiant « lent ») est un genre de la famille des rétrovirus. C’est un virus à
évolution très lente. Contrairement à la grippe dont on peut guérir facilement, le virus ici va s’intégrer dans
le système génétique de l’hôte et on ne pourra pas le faire sortir. Sa caractéristique essentielle est d'avoir une
longue période d'incubation (entre l’apparition de la maladie et les premiers signes cliniques, il peut y
avoir plusieurs années). Elle est variable selon la charge virale des patients.
Ce virus est également cytopathogène, (il tue les cellules qu'il infecte en particulier les CD4). Il y a toujours
des réservoirs (cellules mémoires) même à une charge virale indétectable. C’est en partie pour ça que ce
n’est donc pas une maladie virale comme la grippe, on ne peut pas éradiquer le virus du VIH. Quand on
arrête le traitement, le virus va se répliquer à partir de ce réservoir et on va avoir de nouveau une circulation
plasmatique du virus.
17
Voilà le virus qui a un diamètre de 100nm. Il a une partie centrale et des spicules qui correspondent à
l’enveloppe (avec des protéines importantes à connaître). Celles-ci permettent de s’attacher au récepteur
CD4 (principalement présent sur des LT) et sont responsables de l’infection des LTCD4 et de leur
diminution progressive.
Ce qu’il faut savoir est qu’on peut doser les LT CD4 ce qui nous permet de voir à la fois comment est
l’immunité cellulaire du patient et si le traitement marche (remonté des LT CD4).
C’est à la surface qu'on retrouve les protéines de membrane, la GP120 et la GP41, qui intervient pendant la
fusion entre l’enveloppe virale et la membrane de la cellule, donc permet d’adhérer et de rentrer dans les
lymphocytes. Elles interviennent dans le cycle du virus, avec la reconnaissance du CD4 et des corécepteurs.
Particules rondes: diamètre de 100 nm
Dans la cellule il y a plusieurs protéines.
 La p24 est intéressante puisqu’elle peut être dosée à l’état libre dans le sang, ça fait partie de la
sérologie (recherchée dans les tests de dépistage).
 Il y a aussi la capside, les enveloppes…
 La p17 qui est une protéine de la matrice.
 La transcriptase inverse (P51) qui est l’enzyme majeure
 Des protéines associées à l’ADN
 Des intégrases permettant l’intégration de l’ADN du virus dans le génome des LT
 Des protéases qui vont fabriquer d’autres virus qui vont être éliminés et qui vont aller recontaminer
d’autres LT. Elles permettent la synthèse de nouvelles protéines. (On y reviendra avec le cycle du
virus et surtout les impacts thérapeutiques)
On a possibilité d’avoir des traitements dirigés contre toutes ces enzymes. Elles sont donc très importantes
car c’est grâce à elles que le virus se multiplie et elles sont la cible des traitements.
Tout est important !
Entre VIH1 et VIH2 c'est surtout au niveau de l'enveloppe que la différence se fait. Il y a eu beaucoup de
recombinaisons à partir du SIV pour avoir le VIH. Les grandes capacités de ce virus sont donc les
mutations +++, en particulier sous traitement. Il ne faut prendre très régulièrement son traitement que si
sous traitement, on a une charge virale positive (c.à.d. le virus continue de se répliquer et va s’adapter et il
va y avoir des mutations donc le traitement sera moins efficace).
On a maintenant des traitements très actifs contrairement à avant où lorsqu’on utilisait un seul ou 2
traitements, ils ne fonctionnaient plus s’il y avait mutation. On utilise maintenant souvent 3 traitements très
actifs pour éviter l’apparition de ces mutations.
18
Les cellules cibles sont celles qui possèdent un récepteur CD4 (sur les lymphocytes, monocytes,
macrophages, cellules dendritiques et gliales du SNC) dans lequel il y a les réservoirs.
Il y a une grande diversité génétique des VIH dans le
monde, il y a plusieurs groupes, d’où la difficulté à
faire un vaccin.
Le grand groupe N est responsable de la plupart des
infections. Il y a aussi des sous-types (B en Europe et
aux USA, C en Afrique) avec de petites différences.
Lorsqu’on fait un génotype de ce virus, on regarde les
mutations pour voir si les traitements sont encore
efficaces. On peut déterminer ce VIH.
Le VIH2 aussi possède des sous-types.
Pas à apprendre
19
IV. Transmissions du VIH
1. Les modes de transmission
Il y en a 3 modes de contamination :
- Sanguine (seringues, transfusion de sang, piqûres)
- sexuelle (homo ou hétérosexuelle)
- materno-fœtale : pré et per partum (au niveau de l’accouchement) et l’allaitement qui est une contreindication absolue surtout dans les pays développés.
(pas de transmission par salive, insectes…)
Finalement, le risque de contamination est assez rare. (cf image ci-dessous) Le risque de transmission
percutanée n’est pas si élevé : 0,32%. On considère qu’il y a un risque de 0,3 % pour toute exposition
sexuelle avec un séropositif. Le risque le plus important est le rapport anal réceptif. La personne réceptrice
est celle qui a le plus de risque d’être contaminée.
Le message c'est qu'il faut comprendre que ce n'est pas parce qu'on a un rapport avec un séropositif qu'on a
100% de risque d'être contaminé, exemple un rapport hétérosexuel on 99,9 % de chance de ne pas être
contaminé. C’est un peu la loi du tout ou rien.
Question élève : différence rapport anal réceptif et
insertif ? Alors…, vous le savez !!! (rires). Il vaut mieux
insérer que recevoir ! C’est une bonne question, c’est
pour ça que les femmes sont plus facilement
contaminables. Il y a 2 raisons : il y a plus de virus dans
le sperme et dans les rapports il peut y avoir des
saignements.
Il faut une quantité assez importante de virus pour qu’il y ait une infection. Il n’y a pas de quantification par
le rapport oral.
Probabilités de transmission par acte sexuel (Burchell, 2006, -Vittinghoff)
- VIH : jusqu’à 3%
- MAIS AUSSI :
• syphilis : 60%
• gonocoques : 50%
• HPV : 40%
• chlamydiae : 20%
• Et le VHB !
La contamination n’est pas extrêmement fréquente mais elle est possible.
Cette partie du cours sur les risques de transmissions n'est pas à propager dans les milieux de prévention.
20
2. Variation des risques de contamination
Le risque de contamination est augmenté quand :
- infections et lésions génitales
- rapport durant les règles
- saignement pendant le rapport
- primo-infection, stade SIDA
- lymphocytes CD4 bas (< 200/mm3)
- charge virale élevée (notamment phase de primo-infection) : plus la charge virale est élevée, plus il y
a un risque d’infection
- IST associée
Il faut essayer de dépister les gens en phase de primo-infection (signes cliniques alertant). (Important +++)
On met en place un traitement très rapide qui peut limiter la formation de réservoirs : intérêt à long terme.
Risque diminué :
- circoncision de l’homme exposé car le gland s’épidermise et ce n’est plus vraiment une muqueuse
mais plutôt de la peau.
Notion importante : On s’est aperçu dans les couples sérodiscordants (l’un est séropositif l'autre non) que
le traitement antirétroviral bien pris réduisait nettement la transmission du VIH, surtout en cas de
charge indétectable (important pour les patients). 2993 couples hétérosexuels sérodiscordants en Zambie et
au Rwanda ont été suivis de 2002 à 2008. Une division par 5 des taux de transmission du VIH a été observée
dans les couples à sérologie VIH discordante où le partenaire VIH+ avait entamé un traitement
antirétroviral.
Le message est qu’on autorise les gens ayant une charge virale tout le temps indétectable de ne pas utiliser le
préservatif même s’il y a un risque très très faible de transmission, le risque étant de ne pas prendre
correctement son traitement.
21
Si tous les gens dans le monde étaient traités, on peut penser que dans 50 ans il n’y aurait plus de VIH mais
c’est utopique car il faudrait que tout le monde ait une charge virale indétectable.
3. Contamination dans les accidents du travail
La contamination professionnelle est rare mais c’est déjà arrivé. Il y a eu quelques cas chaque année à partir
de 1985 puis quasiment aucun cas depuis 1998 grâce à des procédures permettant d’éviter les piqûres chez
les professionnels de santé et des prophylaxies par les traitements. Il existe des moyens de prévention : faire
attention aux patients contaminés, mettre des gants,…
Il y a des protocoles en cas de contaminations : on rince immédiatement la plaie et on traite au Dakin (eau
de javel). Il faut ensuite avoir une évaluation rapide de la nécessité d’un traitement. Si la personne
contaminée est séropositive avec une charge virale indétectable, il faut mettre en place un traitement
antirétroviral (pendant 4 semaines) dans les 4 heures voire 48h (soignants ou autres).
Il y a aussi le TROD (Test Rapide d’Orientation Diagnostic). Avec du sang du sujet source, on peut très
rapidement savoir s’il est positif ou négatif (ça ressemble à un test de grossesse). Les traitements chez les
professionnels de santé sont assez exceptionnels. Il existe aussi des tests rapides pour savoir si la personne
qui nous a contaminées est séropositive.
22
Ces protocoles peuvent aussi être appliqués aux accidents sexuels (rapports non protégés). Le risque est
toujours très présent dans la population homosexuelle avec des gens parfois non traités. Pour des gens ayant
des rapports hétérosexuels non protégés, on ne traitera pas en général. C’est au médecin d’évaluer le risque
car on ne traite pas tout le monde. Il peut y avoir des cas de viol où on mettra systématiquement un
traitement en place pendant 4 semaines, sauf si on retrouve le violeur auquel cas on fera le test sur cette
personne.
Accidents d’exposition chez les professionnels de santé
- Obligations légales : Déclaration de l'accident du travail (24 h) et sérologies dans les 8 jours suivant
l‘accident du travail du VIH, VHC et VHB
- Prise en charge en cas d'exposition au VIH : Nettoyage immédiat de la plaie 5 min
• Dakin
• Eau de Javel à 12° diluée au 1/10
• À défaut : alcool à 70° ou polyvidone iodée en solution dermique
- Évaluation rapide de la nécessité de traitement : Traitement le plus précocement possible (quelques
minutes)
Traitement des accidents d’exposition au VIH :
- PROPOSITION DE TRAITEMENT : Au cas par cas, après évaluation du bénéfice/risque et
consentement éclairé concernant le traitement et les risques d’effets secondaires
- DEBUTER le plus tôt possible : Juste après l’accident (< 4 h) et jusqu’à 48 h si risque avéré
- PRIVILÉGIER une trithérapie associant 2 INTI + 1 IP/r. Possibilité de bithérapie nucléosidique
- Durée du traitement : 4 semaines, suivi 4 mois
Prévention en milieu de soin :
- Moyens d’inactivation du VIH: thermosensible. Inactivé par 30 mn à 56° et + vite à 100°. Résiste
aux UV et au froid.
- Peut survivre 15 j en solution aqueuse à T° ambiante.
- Inactivé par la plupart des désinfectants usuels: Javel (hypochlorite de Na), ammoniums quaternaires
(Cetavlon), aldéhydes (Déterseptyl), alcool à 70°, produits iodés, chlorexhidine
4. Transmission par produits dérivés du sang
Risque actuel en diminution constante, risque extrêmement faible.
-
-
Risque résiduel inférieur à 1 sur 2 500 000 dons : c’est extrêmement rare grâce à la sérologie et
l’utilisation de PCR
Exclusion des donneurs à risque
• Partenaires multiples
• Homosexuels
• Bisexuels
• Toxicomanes
Dépistage des dons de sang :
• Sérologie VIH par ELISA
• PCR-VIH
5. Transmission materno-fœtale
Sans traitement, il y a un risque d’environ 25% de transmission. En 1994 pendant les 1eres études, dans les
pays développés, on utilisait l’AZT, ce qui baissait considérablement le risque à 8,3%. Depuis longtemps,
on teste la zidovudine que l’on donne avant en antepartum, intrapartume et au nouveau-né. (Pas à retenir)
Le facteur très important est la charge virale plasmatique qui doit être indétectable au moment de
23
l’accouchement ou l’allaitement. Maintenant, on fait des bi et trithérapies (que ce soit chez la femme
enceinte ou n’importe qui d’autre), ce qui permet d’avoir des taux extrêmement faibles. On est quasiment à
0% si la femme est normalement suivie.
On contre indique quand même l’allaitement puisqu’il y a l’allaitement artificiel.
Maintenant on fait des bithérapies, le HAART (= trithérapie) qui permettent d’avoir des taux extrêmement
faibles (autour de 2%)
En France, dans les années 2001-2007, le taux de transmission du VIH-1 materno-fœtale était de 1,1% donc
il a considérablement diminué grâce à l’AZT. Puis on a traité les femmes avec une trithérapie classique.
Maintenant (2015), on devrait être quasiment à 0% : si une femme est suivie et traitée pendant la grossesse
(AZT) et qu’on donne de l’AZT à l’enfant, si elle a une charge virale qui reste indétectable (important
+++) surtout au moment de l’accouchement, on est à 0% de transmission.
Question élève : Comment est-ce que l’enfant peut être contaminé lors de l’accouchement ?
Réponse du professeur : Il y a probablement ingestion du sang contaminé par le bébé.
24
Question élève : Est-ce que les traitements rétroviraux peuvent passer à l’enfant ?
Réponse du professeur : Oui mis la plupart de ces traitements ne sont pas toxiques pour l’enfant même s’il y
a toujours une surveillance chez les enfants. Ce qui compte est de ne pas transmettre l’infection à l’enfant.
Globalement, il y a un rapport bénéfice risque en faveur du traitement.
Il existe encore des cas de transmissions de mère à enfant (femme non suivie, qui arrive en fin de grossesse
et qui ont une charge virale détectable)
Avant on interdisait les grossesses chez les femmes contaminées car il y avait dans ¼ des cas
contamination ; maintenant les résultats sont nettement meilleurs.
Il n’est pas nécessaire de se souvenir de tout ça.
Questions d’élève (2014)
Qu’est-ce qu’une mastite ? C’est une inflammation du sein.
Le traitement donné à la mère est-il toxique chez l’enfant ? Il y a eu des problèmes d’enfants contaminés
avec certains médicaments mais quasiment plus maintenant car ces enfants sont souvent surveillés. Un
médicament reste contre indiqué : l’efaviren. Mais globalement, il n’y a pas d’effets tératogènes. Les
enfants reçoivent encore de l’AZT pendant 6 semaines
V.
Dépistage
La loi oblige la personne effectuant le test à avertir le patient de la réalisation de celui-ci et à obtenir son
consentement oral. C’est une règle qui est probablement obsolète mais théoriquement on avertit la
personne que l’on a fait le test.
Si la situation clinique ne permet pas de recueillir le consentement (réanimation, coma) on est autorisé à
faire le test sans le consentement du patient
Cette obligation prépare le patient au résultat et est le début de son implication dans la prise en charge de son
infection en cas de positivité
Un patient qui désire effectuer un dépistage n’a pas à se justifier et ne doit pas être obligé à étaler sa vie
privée. CDAG (Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit)
Le test de dépistage doit être banalisé, ….mais pas l’infection à VIH !!
→ il faut savoir anticiper si c'est positif et intervenir également si quelqu'un a pris un risque, sur les
mesures de préventions et éviter qu'il revienne sur le site de dépistage.
25
NB : Il faut évidemment assurer la confidentialité, surtout en cas de positivité.
très important à comprendre
Ceci est très important. Quand on est contaminé :
La charge virale augmente et en fonction des seuils, commence à être détectable entre le 10ème/12ème jour.
Elle augmente de façon importante, surtout pendant les 6 premiers mois, puis elle diminue un petit peu. Ceci
dit, la recherche du virus dans le sang n'est pas un mode de dépistage (sauf en dépistage précoce). Si on
essaye de chercher une charge virale avant le 11ème jour, elle sera indétectable c’est ça que l’on appelle : la
fenêtre virologique.
Les anticorps sont un peu plus longs à apparaître, le temps que le virus rentre par les muqueuses, s'intègre
dans le matériel génétique de la cellule, que le système immunitaire produise des Ac. Ils sont dirigés contre
toutes les parties du virus, augmentent et apparaissent souvent au-delà de 15 jours (en moyenne 20 à 21
jours). On a une augmentation très progressive du taux d’Ac puis une diminution. Donc avant globalement
3 semaines, on a la fenêtre sérologique : personne contaminée avec absence d’Ac.
Antigénémie P24 qui peut parfois être mise en évidence plus tôt (autour du 15-20ème jour)
Depuis quelques temps, les tests combinent à la fois les Ac anti-VIH et l’antigénémie P24.
NB : si quelqu'un a pris un risque avec un séropositif, la sérologie (ELISA) sera négative à cause de la
fenêtre sérologique. Il faut donc connaître le jour J, pour faire le dépistage au moment opportun.
Pour le test dépistage on ne peut pas faire la charge virale (ça coute trop cher et c’est compliqué à faire). S’il
le patient a pris un énorme risque, on peut dans certains cas faire une charge virale pour un dépistage très
rapide au 15ème jour mais cela ne fait pas parti du dépistage car ce qu’il faut faire c’est des Ac.
Il y a donc une période pendant laquelle on ne retrouve pas de virus ni d'Ac.
26
Question d’élève (2013) : Quelle est la différence entre fenêtre sérologique et virologique ?
Fenêtre virologique : temps durant lequel la charge virale reste indétectable alors que le malade est
contaminé : pas de virus qui circulent.
Fenêtre sérologique : temps pendant lequel il n’y a pas d’Ac : pas d’Ac qui circulent.
4. Le test ELISA
En sérologie il existe d’abord un test de dépistage : le test ELISA.
- Réaction immuno-enzymatique basée sur la formation d’un complexe antigène/anticorps, avec révélation
colorimétrique.
- Sur sérum (le plus souvent) ou plasma
- Examen rapide (en pratique) : 1 heure à 1heure 30
- Mais fait par séries… résultat non rapide (c’est fait souvent une fois par jour donc il faut parfois attendre
24h pour connaître les résultats)
Un test ELISA négatif ne permet pas de conclure (sauf si le risque date de plus de 6 semaines).
Dans un test ELISA, on a le sang avec les Ac, tous les Ag avec le virus mais sans discrimination entre les
Ag du virus c’est-à-dire que ce test recherche un ou plusieurs Ac dirigés contre une ou plusieurs parties du
virus. Il s’agit d’un test sensible et spécifique mais qui nécessite une confirmation par un autre test : le
Western Blot.
Les tests ELISA actuellement utilisés :
Tests ELISA de 3ème génération :
 Ag recombinants marqués/ une enzyme
 détection de toutes classes d’Ac : IgG et IgM)
 bonne sensibilité : détection 5 jours après la séroconversion
Test Elisa de 4ème génération (existent depuis 1998) : combinent
 un test ELISA de 2è ou 3è génération (détection des Ac Ig G et Ig M)
 la détection de l’Ag p24
Avantages :
 diagnostic + précoce en moyenne 5 j avant apparition des Ac IgM
 détection des sous-groupes M … et O
 Détection du VIH 1 et du VIH2
Mais s’il y a un seul Ac, ça le détecte. Si l’ELISA est positif, il faut faire un Western Blot de confirmation,
avant de communiquer le résultat.
5. Western Blot
On fait migrer le sang sur des membranes pour chercher des Ac dirigés contre les protéines de l’enveloppe et
les protéines du virus (p24, p17, p55, GP120, GP41…). Cette fois ci on recherche tous les Ac dirigés contre
chaque partie du virus.
→ C’est comme ça que l’on confirme la séropositivité, l’infection à VIH.
WESTERN BLOT : les protéines virales sont séparées par
électrophorèse et transférées sur membrane ; les Ac dirigés
contre une protéine virale sont visualisées par une réaction
immuno-enzymatique sous la forme d’une bande colorée
(Implicitement cité par le prof)
27
Interprétation du Western Blot :

Positif : Au moins 3 Ac positifs : 2 dirigés contre les glycoprotéines de la membrane (enveloppe) et un
Ac central.
A ce moment là, on pourra avertir le patient. La législation oblige à refaire une prise de sang et un test
ELISA, afin d'éviter les histoires de transfert de tube, erreur...

Douteux : un seul Ac +, deux Ac +…

Primo infection : augmentation progressive des Ac qui entraine un test un peu dissocié. Il faut
refaire le prélèvement 15 jours à 3 semaines après. Il ne faut pas faussement rassurer un patient !!
 Faux positif : antigénicité croisée pour une protéine : Ac dirigé contre une protéine qui
ressemble au virus de VIH mais qui n’est pas le virus de VIH.
► Contrôle après 15 jours



Primo infection : le W B s’est complété → Il y a une infection VIH
Faux positif : le W B est resté pareil → Négativité
Négatif (WB négatif avec un ELISA discrètement positif. Il y a des seuils mais cette situation peu
arrivée)
!!! ATTENTION à la phase de primo infection, si Elisa +, contrôler 15 jours plus tard
Après un test ELISA +, il faut faire un WB. On ne peut pas diagnostiquer une infection VIH sans certitude.
En résumé : Quand on fait une sérologie VIH, on fait un ELISA couplé à une antigénémie P24. Si ce test
est :

Négatif et qu’on n’a pas pris un risque récent : ce test est considéré comme négatif. (en tenant
compte de la fenêtre sérologique)
Comme les tests sont très bons en termes de qualité, si on refait le test à 6 semaines et que celui-ci
est négatif, on considère qu’il n’y a pas eu de contamination. (A condition de ne pas avoir pris un
risque entre temps en ayant un rapport non protégé)

Positif : le laboratoire doit obligatoirement faire un WB. Si le WB est franchement positif, le malade
est déclaré VIH +. Soit il y a un doute et il faut le refaire car on peut être en primo infection ou face à
un faux positif, car on ne peut pas annoncer à un patient qu'il est séropositif si on en n’est pas certain.
28
Un test ELISA + ce n’est pas une séropositivité VIH. Il faut un WB
La notion des 6 semaines est vraiment très importante.
Par contre, si on a eu un traitement sur 4 semaines (soit exposition sexuelle, soit exposition professionnelle
à risque), on ne fait pas le test à 6 semaines. Il faut refaire le test le 2e et le 4e mois pour déclarer la
personne séronégative.
Question 2015 : le western blot est-il faut tout de suite après le test Elisa ou après les résultats ? Le western
blot est fait par le même laboratoire sur le même prélèvement.
6. Test rapide d’orientation diagnostic (TROD)
Ils sont assez récents : on pique le doigt du malade et à l’aide d’une pipette, on prélève un petit peu de sang
que l'on met dans des tubes. C'est également un test colorimétrique. Quand on a un témoin, le test est
négatif. Si on a les deux témoins (témoin + malade), il est positif.
On parle pas mal de ces tests rapides dans la presse, ils permettent d'aller faire des dépistages dans les
milieux associatifs (les médecins ne le font pas encore en ville). En cas d'exposition au sang, on le fait au
patient, comme ça on sait tout de suite si c'est positif.
Ce n’est pas médico-légal, c’est de l’orientation (test rapide d'orientation diagnostic). Il faut de toute
manière obligatoirement faire un test ELISA/ WB sur le patient. Ce n’est pas sur un test rapide que l’on
29
déclare la séropositivité mais ça peut aider pour savoir s’il faut traiter le sujet source en cas d’exposition.
Les TROD sont un peu moins sensibles que les tests ELISA et moins bons en phase de primo infection.
Exemple : quelqu’un est contaminé, à un mois le test ELISA sera quasiment positif à 100%, alors que le
TROD ne le sera pas forcément : c'est donc faussement rassurant et il faut absolument faire l'ELISA à 6
semaines.
NB : le prof précise clairement que le TROD est moins bon lors des deux premiers mois. « Mais si quelqu'un
qui n'a pas pris de risque depuis assez longtemps et qui veut savoir s'il est négatif, on peut faire un TROD.
S'il la personne est réellement négative, le TROD sera négatif, mais comme c'est de l'orientation, il faut tout
de même faire un ELISA. »
L’intérêt est surtout qu'on peut les faire très rapidement, par exemple pour les femmes enceintes, on peut
tout de suite leur faire pour voir si elles ne sont pas séropositives (c'est fait fréquemment en métropole, pour
les gens qui n'ont pas eu de suivi etc.)
Par ailleurs, pour quelqu'un qui présenterait une maladie opportuniste et pour lequel on se demande s'il
n'aurait pas le VIH, le test ELISA nécessitera une journée (de perdue) donc on fait le TROD, pour avoir un
diagnostic rapide.
Dépistage ciblé
Population cible : HSH, UDI, Caraïbe et Afrique sub-saharienne.
- Participation associative
Circonstances :
- IST, Hépatites
- Tuberculose ou suspicion
- Projet de grossesse
- IVG
- Début de contraception
- Viol
- Incarcertation
- Signes cliniques et primoinfection
- Grossesse
VI. Physiopathologie de l’infection VIH
1. Pénétration du virus dans la cellule cible
Diapo très importante !
30
Comment le virus pénètre-il la cellule ?
-
Adhésion à la membrane : le virus avec ces protéines d'enveloppe (à l’intérieur de la GP60-41), va
reconnaître le récepteur CD4.
-
Le virus se rapproche et il y a fusion grâce à la GP41 des membranes cellulaires et virales. On sait qu’il
entre par l’intermédiaire de certains corécepteurs (qui vont favoriser l'entrée dans la cellule) et il faut
aussi que le virus soit reconnu, reconnaisse les récepteurs CD4. (exemple des lymphocytes)
-
Une fois dans la cellule, l’ARN va se transformer en ADN (pro-viral) sous l’effet de la Reverse
Transcriptase ou Transcriptase Inverse. (enzyme majeur dans les rétrovirus)
-
Ce « virus ADN » va s’intégrer dans le matériel génétique de la cellule sous forme d’ADN pro-viral
grâce aux intégrases. On l'appelle alors ADN pro-viral intégré.
-
Ensuite l'ADN pro-viral intégré va reformer de l'ARNm par un mécanisme de transcription, puis
fabriquer de nouvelles protéines virales (traduction), qui vont s'assembler grâce aux protéases de
façon à reformer un petit virus, qui va bourgeonner et s’échapper de la cellule.
-
Cette particule virale mature va aller contaminer d’autres cellules.
NB : Ce cycle viral est important à connaître et on verra qu’il existe de nombreux traitements qui agissent
dessus. Entre autres des traitements contre l'enzyme Reverse Transcriptase, puis contre la Protéase (antiprotéases, trithérapie), puis des médicaments empêchant la fusion à la membrane et pour agir sur des corécepteurs pour que le virus ait du mal à rentrer dans la cellule. On enfin découvert des anti-Intégrases
pour éviter que l'ADN viral s'intègre au sein de la cellule hôte.
2. Les caractéristiques de l’infection
Infection dynamique = réplication virale CONSTANTE (dans toutes les cellules qui portent le récepteur
CD4 et les nouvelles cellules). Il ne se passe donc pas rien même si le patient à une immunité cellulaire
normale.
 production continue de particules virales
 infection continue de nouvelles cellules T CD4+
Infection persistante = latence virale STABLE
 persistance des provirus dans les cellules T CD4+ mémoires
 production de cellules infectées latentes par division cellulaire
Infection persistante lytique :
 mort des cellules infectées productrices (principalement par apoptose)
 diminution progressive et continue des lymphocytes T CD4+
(Immunité normale : plus de 500 LT CD4, diminue en dessous de 200 : risque d’infections
opportunistes)
Il y a un effet cyto-pathogène, c'est à dire que la cellule infectée va généralement mourir. On pensait que le
virus rentrait dans la cellule et que ça s’arrêtait la. On sait maintenant qu'il y a une réplication virale
constante, que ça active en permanence la fabrication des particules virales, que ça infecte des nouvelles
cellules CD4, qui meurent progressivement par apoptose.
Ce processus de destruction des cellules CD4 fait que notre immunité reste a peu près normale et que la
personne ne ressent rien, n'a pas d'infection et n'a pas de signe clinique lié a ça, alors que c'est une
infection persistante.
31
3.
Les cellules cibles du VIH
Les lymphocytes T CD4+ :

représentent plus de 90 % des cellules infectées

infection très stable : virus intégré (provirus)

cellules mémoires CD45 RO (à 1/2 vie longue)

activation des cellules infectées, en particulier des activations immunes (immunité activée en
permanence) qui donnent beaucoup d’inflammations. Réplication virale (virus CCR 5 ou CXCR 4)
Les monocytes / macrophages :
 représentent 5 à 7 % des cellules infectées
 infection très stable : virus intégré (provirus)
 infection productive (virus CCR 5)
→ Rôle de cellules RESERVOIRS et de cellules productrices
Les cellules dendritiques :
Ce sont des cellules au niveau du SNC ou des nerfs qui internalisent et qui vont héberger le virus c’est-à-dire
qu’il n’y a plus de réplication, mais les virus restent dans les cellules (ce qui rend l'élimination du virus
encore plus difficile). Elles représentent moins d’1% des cellules infectées.
 rôle du récepteur de surface DC Sign, (lectine = véritable "colle" à virus)
 infection transitoire : non productrice
 internalisation du virus (sans réplication virale)
 représentent < 1 % des cellules infectées
 transport et transmission du virus à d'autres cellules
→ Rôle dans la dissémination des particules virales
Le terme de réservoir est très important. Ça a un intérêt dans la dissémination des particules virales.
En effet, même avec un traitement efficace (très peu voire plus du tout de virus qui circule dans le sang), il
reste du virus dans les réservoirs (ganglions lymphatiques CD4, macrophage, cellules dendritiques,
sécrétions sexuelles, intestin...). Ces réservoirs ne peuvent pas être atteints par les traitements ARV, ce qui
explique que même au bout de 20 ans d'un traitement efficace, les réservoirs vont pouvoir déverser un peu
leur virus dans le sang et il va y avoir de nouveau une réplication virale. C'est pour ça qu'aujourd'hui on ne
peut pas supprimer totalement le virus de l'organisme, quelqu'un qui est séropositif reste séropositif : on ne
peut pas obtenir d’éradication virale.
Il existe des cas de bébés traités très tôt, ou même des adultes, qui hébergent des très petites quantités sous
formes d'ADN pro-viral. Ces bébés traités très précocement, « on ne sait pas trop ce que ça va devenir », si
l'ADN va se réactiver de nouveau et entraîner une infection VIH ou non. Ce sont des cas très particuliers, il
faut les traiter à J1-2-3 et continuer, mais ça n'arrive jamais dans la vie quotidienne.
Dans la grande majorité des cas, les patients sont des personnes infectées chroniques avec de l'ADN proviral infiltré dans tous les réservoirs, on les traite, mais malheureusement ils restent séropositifs et il y a
toujours des risques de récidives de réplication en cas d'arrêt de traitement.
L'avenir serait de pouvoir retirer tous ces réservoirs, qu'il n'y ait plus de virus et que la maladie s'éteigne
d'elle même mais pour le moment c'est impossible.
32
4.
Mécanisme du déficit immunitaire lié au VIH
Il y une atteinte quantitative et qualitative des LyT.
A un stade tardif il y a même une atteinte de l'immunité humorale avec une atteinte des LyB, donc des
réponses de l’immunité humorale. Mais c'est principalement un déficit de l'immunité cellulaire avec une
baisse importante des Ly CD4 (lymphopénie CD4)
33
5.
Les réservoirs de VIH
Réservoirs cellulaires



Lymphocytes CD4
Monocytes / macrophages
Cellules dendritiques
Réservoirs anatomiques





Ganglions lymphatiques, foie, rate
Tissu lymphoïde : tube digestif (actuellement de nombreuses études là-dessus)
Cerveau
Compartiments génitaux (masculin et féminin). Même si la charge virale est indétectable dans le
sang, elle peut l’être dans les sécrétions sexuelles.
Sanctuaires : sites anatomiques à forte barrière pharmacologique (les médicaments ont une faible
action sur ces réservoirs). C’est une des raisons pour lesquelles on est obligé de donner des
traitements à vie.
NB : L'activation immunitaire : notre système immunitaire s'active en permanence même si on est traité et
même si on a une charge virale très faible, et cette activité va être responsable d'un processus inflammatoire
chronique chez les patients et en particulier responsable de toutes les complications cardiaques, rénales,
osseuses, cérébrales, et non le virus lui-même. En clair c'est un processus d'activation immunitaire en
permanence qui entraîne par elle même le jeu d'un certain nombre de cytokines et de molécules proinflammatoire responsables de l'inflammation même chez les patients traités.
6.
Taux de CD4
Du fait que les LyCD4 baissent progressivement, c'est leur dosage qui est intéressant en pratique pour
surveiller un patient. Ce n'est pas une numération formule sanguine normale : il faut passer dans un
cytofluomètre et les Ly sont divisés entre les CD3 CD4 CD8 etc.
Il faut tenir compte de 2 valeurs :
 Le taux absolu des CD4
 Le pourcentage des CD4 (en particulier chez les enfants car on n’a pas les même taux que chez
l’adulte)
Le taux absolu de CD4 :
 1500 à 500 /mm³ = normal
 500 à 200 / mm³ = déficit immunitaire
 < 200 / mm³ = risque de SIDA.
/!\ On a des risques accrus de faire des infections opportunistes à moins de 200 CD4. /!\
Le pourcentage de CD4 :
 > 30 % = normal
 Entre 25 et 30 % = taux limite à surveiller
 < 25 % = déficit immunitaire
Important surtout chez les enfants car ils ont souvent des taux de Ly très importants.
34
Ces chiffres là sont importants car on met en place un certain nombre de prophylaxie face aux infections
opportuniste, et c'est surtout vrai quand on a moins de 200 CD4/mm3.
VII. L’infection à VIH
1. Quatre phases dans l’infection à VIH
•
•
•
•
Primo infection (6 premiers mois)
Porteur sain : on va très bien, aucun signe, asymptomatique
Pré SIDA : avec un certains nombres de signes cliniques
SIDA : avec des infections opportunistes si on n’est pas traité.
NB : Il y a des gens qui ont été contaminés il y a 15-20 ans qui ont une charge indétectable et un taux de
CD4 élevé : ils conservent une immunité cellulaire et une charge virale très très basse. On s’intéresse à ces
gens-là pour essayer de comprendre pourquoi ils n’évoluent pas très vite et ne présentent pas de véritable
infection afin de trouver des thérapeutiques.
2. La charge virale
Utilisée avec une amplification de l'ARN du virus comme en génomique (PCR). Elle est exprimée en
nombre de copies d'ARN viral/ml de plasma ou en langage logarithmique (log10). Le seuil de détection et
de 40-50 copies (voire 30), donc il peut y avoir des gens avec 2 ou 3 copies qui circulent et c'est évidemment
une charge virale indétectable. C'est un facteur très important dans la transmission du virus.
C’est un facteur pronostic essentiel lorsqu’on n’a pas encore de traitement. Quand on a un traitement, c’est
ça qu’on monitor. Lorsqu’on met un traitement, il faut que la charge virale soit indétectable à 6 mois (si
possible à 3 mois), inférieure à 50 copies. C’est grâce à la charge virale que l’on sait si un traitement marche
ou pas mais aussi si les patients prennent mal leur traitement. (N’existe pas avant 1995, c’est pourquoi on
avait du mal à savoir les traitements qui marchent et pas) Depuis 1995, avec la charge virale, on peut
comparer les trithérapies et les traitements entre eux (savoir qui fait quoi, comment ca marche…)
Résumé :
• Mesurée en PCR (Protein Chain Reaction)
• Exprimée en nombre de copies d’ARN viral/ml ou en log 10 (1000 cp=3 log)
• Seuil de détection 40-50 copies (aujourd’hui un peu moins : 20 voire 17 copies) : c’est ce qu’on veut
obtenir
• Les valeurs sont comprises entre 1,3 et 7
35
•
•
Une variation est significative à partir de 0,5 log. Une variation inférieure à 0,5 log n’est pas très
significative.
Dans la primo infection, chez les nouveaux nés de mères séropositives, parfois à la place du western
blot, dans le suivi des séropositifs.
Ces données montrent que la charge virale est un facteur de pronostic essentiel : dans les 6 premiers mois la
charge virale est très élevée : c’est en primo infection que le risque de contamination est très important et
puis ça diminue et se stabilise. Mais suivant le niveau de stabilisation de la charge virale on a une évolution
de l'infection qui est plus ou moins rapide.
Plus on va avoir une charge virale élevée, plus on va avoir un taux de CD4 qui va diminuer très
progressivement.
Avant la trithérapie, le risque de SIDA et d’évolution grave étaient corrélés à la charge virale : plus la charge
virale était élevée et plus le risque de SIDA à 5 ans l’était aussi.
Ça n’a plus beaucoup d’importance car le but c’est de traiter rapidement TOUS les patients une fois qu'ils on
été dépistés quelque soit la charge virale. On sait néanmoins que certains médicaments marchent moins bien
au dessus de 100 000 copies, donc il faut quand même doser la charge virale.
D'autre part quand on traite les gènes il faut savoir si la charge virale baisse, et si c'est le cas il faut qu'elle
baisse significativement : si possible elle doit être indétectable a 3 mois et de façon sur a 6 mois, sinon il faut
changer le traitement.
La charge virale sert donc à estimer l'évolution du taux de CD4 jusqu'à 200/mm3 et également à monitorer
le traitement.
3.
Histoire naturelle de l'infection par le VIH
Deux paramètres différents :


Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement
Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement
La locomotive correspond à la charge virale.
36
Plus la charge virale est élevée, plus on se rapproche de 200 CD4 (et puis même de 0). Mais pour démarrer
le traitement, c’est surtout le taux de CD4 qui est important.
Evolution naturelle :

Au début, on a une charge virale élevée qui redescend au bout de 6 mois, qui se stabilise à peu près et
parfois qui remonte quelques temps. Souvent en primo infection, on a le taux de CD4 qui baisse puis qui
remonte (les 6 premiers mois)

Puis il y a diminution progressive du taux de CD4 entre 3-15 ans. L’évolution de la maladie est donc très
variable.

Ensuite, on atteint la barre des 200 CD4 avec l’apparition de plusieurs infections : pneumocystose, les
candidoses, la toxoplasmose cérébrale (réponse à une question : maladie qui peut être très grave chez les
immunodéprimés et qui donne des abcès dans le cerveau), le cytomégalovirus, les mycobactéries.
A l’époque, quand on n’avait pas de traitements, autour de 50-20 CD4, la mort survenait par toutes ses
infections.
Aujourd’hui si on dépiste un malade qui a un taux de CD4 autour de 600-700, avant on le surveillait sans le
traiter mais aujourd'hui on le traite directement.
Mais s’il y en a moins de 500, on va le traiter car c’est vraiment l’indication.
On peut le dépister pour des taux plus bas mais asymptomatique.
Parfois on les dépiste à 50 sans qu’ils se passent grand-chose et ils font une toxoplasmose cérébrale.
Évidemment là, on traitera ces infections opportunistes et on mettra en place un traitement ARV en espérant
que son immunité remonte.
37
Au cours de la primo infection peut être clinique et biologique, on peut avoir tout un tas de signes peu
spécifiques (fièvre, rage, céphalée, un peu de ganglions, pharyngite, grippe, diarrhée, sueurs…). Mais chez
des personnes qui ont pris un risque, il faut savoir penser et faire une sérologie VIH et la refaire si elle a été
faite trop précocement.
En cas de baisse des plaquettes (thrombopénie) ou de leucopénie, et d’élévation des enzymes hépatiques
(cytolyse), ça peut être banal car d'autres infections donnent ça. Si on voit des patients en ville ou à l’hôpital
pour ce type de problèmes, il faut faire quasiment systématiquement une sérologie VIH.
C’est très variable : il y a 30-40-50% des gens qui font une primo infection asymptomatique. Ils sont
infectés et on ne le sait pas.
4.
Classification clinique
Le stade A : est la primo infection avec des gens qui ont des ganglions (lymphadénopathie)…
Le stade B : un certain nombre de manifestations cliniques mais qui ne font pas parti du SIDA.
Le stade C : infections opportunistes ou des cancers qui définissent le VIH
Stade B (CDC 1993)










Angiomatose bacillaire
Candidose oro-pharyngée : avec du muguet et des plaques blanches dans la bouche
Candidose vaginale, persistante, fréquente ou répondant mal au traitement
Dysplasie du col (modérée ou sévère); carcinome in situ
Signes généraux : fièvre (> 38,5°C) ou diarrhée > 1 mois, amaigrissement
Leucoplasie chevelue de la langue
Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome.
Purpura thrombopénique (baisse de plaquette)
Salpingite (abcès tubo-ovariens)
Neuropathie périphérique
Ce sont des signes qui font que l’on doit faire une sérologie VIH
38
Stade C (CDC 1993)
Ce sont les infections opportunistes, c’est ça qui fait le SIDA, chez des personnes qui ont en générale
moins de 200 Ly CD4.
Il insiste sur la candidose œsophagienne, la cryptococcose qui est un champignon qui donne des méningites,
des parasites qui donnent des diarrhées, l’infection à cytomégalovirus qui touche surtout l’œil (rétinite à
CMV), encéphalopathie VIH, herpès à répétition, histoplasmose (plus rare ici), Kaposi, lymphome, des
infections ou il y a des cancers (cancers invasif du col..) la tuberculose (extrêmement associé au SIDA en
Afrique a 50%), la pneumocystose (P. jiroveci, maladie qui a fait découvrir le SIDA)… (Cf. Infra)
5.
Pathologies infectieuses fréquemment associées au VIH
La maladie la plus fréquente reste la pneumopathie bactérienne récurrente (pneumopathie jiroveci),
pneumopathie interstitielle : patient essoufflé, tousse, fièvre. Si un patient arrive un soir avec une
pneumopathie avec des images un peu interstitielles, c'est la l’intérêt du TROD.
La syphilis, qui n’est pas une infection opportuniste, est retrouvée chez des patients VIH (cela veut dire
39
qu’ils prennent des risques : rapport non protégé ou avec un certain nombre de partenaires)
La toxoplasmose et les mycobactéries atypiques sont devenues plus rares à l’heure actuelle.
Pneumonie interstitielle bi latérale. Quand on a ça, il faut diagnostiquer le VIH
Maladie souvent asymptomatique, reste dans le cerveau et les muscles. A l’occasion d’une
immunodépression, il peut y avoir formation d’abcès dans le cerveau. Cela donne de la fièvre, des céphalées,
et on peut avoir des troubles moteurs par hémiplégie, des troubles sensitifs.
Abcès dans le cerveau assez typiques. Il faut faire une sérologie, si on ne la connait pas, devant ce type de
malade.
Diagnostic différentiel : métastase par exemple
Abcès multiples dans le cerveau
40
Leuco-encéphalite due à un virus
A. Tuberculose
- Infection opportuniste la plus fréquente dans le monde qui est extrêmement liée au VIH.
- Principale cause de décès (pays en voie de développement) 16 % des VIH + (OMS IAS 2005)
• 3 millions de décès /an
• 8 millions de nouveaux cas / an / monde
• (80 % en Afrique, 50 % de sujets contagieux)
- Seule la moitié est dépistée, peu de dépistage du VIH, 20 à 40 % de non observant dans programme DOT
- Menace pour la santé publique, transmission, résistance
Tuberculose : Épidémiologie
Beaucoup de tuberculeux sont VIH et beaucoup de VIH sont tuberculeux. Ce sont deux maladies
extrêmement liées. La tuberculose peut survenir à un très haut niveau d’immunité (400-500 Ly CD4)
• Un tiers de patients VIH co-infectés par le BK
• 50 % des VIH ont une tuberculose (Afrique)
• ¾ des patients tuberculeux sont VIH+ (Afrique)
• Nécessité de réaliser une sérologie VIH devant tout cas de tuberculose
B. Mycobacterium avium
- Mycobacterium avium intracellulare (MAC), mycobactérie de l’environnement
- CD4 en général < 50/mm3
- Clinique : atteinte disséminée avec fièvre, AEG, sueurs, anémie
- Localisations : ganglionnaire, digestive, hépatique, pulmonaire, splénique
- Diagnostic : hémocultures sur milieux spéciaux, culture et histologie sur biopsie (moelle osseuse ou
41
ganglionnaire …)
Ces mycobactéries ne sont pas agents de la tuberculose, mais qui donnent des septicémies. Ils surviennent en
générale chez des malades très immunodéprimés (« parfois des patient arrivent avec 0 CD4 »). Beaucoup de
ces patients mourraient d’infections disséminées à mycobactérium avium. Ce sont là aussi des maladies que
l’on ne voit quasiment plus.
C. Infections à cytomégalovirus (CMV)
- Très fréquentes chez les patients ayant des CD4 < 50/mm3. A rechercher devant fièvre isolée
- Rétinite (80% des cas) par nécrose hémorragique centripète → macula
- Clinique : asymptomatique -> troubles visuels jusqu’à la cécité
- Diagnostic : Fond d’œil ± angiographie si doute avec une toxoplasmose oculaire + PCR CMV sang
- Œsophagite, gastro-duodénite, colite (20% des cas)
- Clinique : douleurs, diarrhée, fièvre, AEG
- Endoscopie : inflammation, ulcérations, biopsies → inclusions virales + PCR CMV sang
- Autres localisations : neurologique (PCR dans le LCR), hépatique etc …
D. Cryptococcose
Ce sont des champignons qui donnent des méningites, meningo-encéphalite. Donc devant une fièvre isolée,
il faut faire une ponction lombaire pour rechercher cet agent.
- Cryptococcus neoformans : champignon opportuniste (sol, déjections d’oiseaux). Contamination par voie
aérienne
- Clinique : méningo-encéphalite
- Autres localisations : cutanée, pulmonaire, hépatique, médullaire …
- PL : pléïocytose, hypoglycorachie, cryptocoques à l’examen direct à l’encre de Chine, Ag cryptococcique,
culture
- Sang : Ag cryptococcique, hémocultures
E. Candidoses
Champignon que l'on appelle aussi le muguet. Il y en a au niveau de la bouche.
- Infection la plus fréquente chez les patients VIH
- Le plus souvent liée à Candida albicans
- Formes modérées : candidose orale
- Clinique : muguet (sensation de brûlure, enduits blanchâtres) ± perlèche, glossite érythémateuse
42
- Formes sévères : candidose œsophagienne
- Clinique : dysphagie douloureuse rétrosternale, amaigrissement
- Endoscopie
Ca a un aspect de lait. Lorsqu’on met un abaisse-langue, ça va se retirer assez facilement. Ce genre de
patient n’a pas 500 CD4, ils sont relativement bas (300CD4)
F. Diarrhée à protozaires
Dr. POUBEAU : « Les diarrhées, je les ai listé mais on ne vous interrogera pas dessus !! »
Il y avait un certains nombres de parasites qui donnaient pas mal de diarrhées, mais c’est quand même moins
fréquent à l’heure actuelle.
Cryptosporidiose (Cryptosporidium parvum),
Microsporidiose (Encephalitozoon intestinalis ou Enterocytozoon bieneusi),
- Clinique : diarrhées d’importance très variable. Autre localisation : cholangite
- Diagnostic : examen parasitologique des selles avec microscopie électronique ou PCR pour les
microsporidies, biopsies duodénales
Isosporose (Isospora belli)
- Diarrhée fébrile, douleurs abdominales
- Terrain africain
G. Le sarcome de Kaposi
C’est la deuxième maladie qui a fait découvrir le SIDA. Il y en a eu pas mal pendant longtemps, et on en
voit toujours. Il s’agit d’une tumeur, une néoplasie.
- Tumeur maligne à point de départ vasculaire avec un tropisme cutané, muqueux et viscéral (exemple :
estomac, poumon), et une évolution variable
- Ça touchait beaucoup les homosexuels
- Liée au HHV8 (8ème virus herpétique). Des sérologies peuvent être faites sur ce virus.
- La maladie de Kaposi est un néoplasie opportuniste de tropisme principalement cutané à l’origine du
décès dans 20% des cas.
43
Cette tumeur est liée beaucoup à l'immunité et lorsqu'on donne un traitement ARV et qu'on remonte
l'immunité, souvent ça régresse.
On le voit au niveau du palais.
On voit ces tumeurs un peu marrons, infiltrées présentes partout (au niveau du visage, aussi viscéral…)
donc ce n’était pas facile à vivre.
C'est devenu moins fréquent mais il y a eu un cas l'année dernière donc ce n'est pas si rare.
H. Infections Sexuellement Transmissibles (IST)
Elle sont assez nouvelles (depuis 5 ans) et du fait que les gens ne se protègent pas, et aussi du fait qu'on
leur dit que leur charge virale est quasiment indétectable et qu'il y a moins risque de transmission, ils ont
plus de rapport sans préservatif : on voit de nouveau beaucoup d'IST, des gonococcies (urétrite) et des
syphilis.
Syphilis
Des personnes qui ont des rapports oro-génitaux ont des ulcérations buccales (exemple : voile du palais) où
il faudra faire une sérologie syphilitique.
Ce n’est pas une infection opportuniste, ce n’est pas parce que le patient à une syphilis qu’il a le SIDA, mais
il faut y penser.
Bon nombre de patient (souvent homosexuels) qui ont des syphilis se traite très bien, mais il y a une
recrudescence très nette de cette maladie.
- Dépistage répété recommandé si conduite sexuelle à risque - 50% des nouveaux cas surviennent sur
terrain VIH+ (majoritairement homosexuels masculins)
- Tableau clinique très polymorphe : ulcération génitale, buccale ou anale, pharyngite, éruption, tableau
infectieux pseudo-viral, paralysie faciale, uvéite…
- Diagnostic : TPHA + VDRL positifs dès J10 (FTA absorbé dès J5) - Intérêt du VDRL quantitatif
notamment dans les ré-infections
Voilà une syphilis secondaire avec des lésions cutanées.
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I. Infections génitales et anales à papillomavirus (HPV)
Fréquentes et récidivantes
Transmission sexuelle : contagiosité très élevée
2 types d’HPV
Sérotypes 16 et 18 : fort potentiel oncogène ↗ néoplasies intra-épithéliales du col utérin, de la vulve, du
canal anal (dysplasie, cancer) et du pénis
Sérotypes 6, 11 et 42 : faible potentiel oncogène ↗ condylomes ano-génitaux bénins, acuminés ou plans,
extrêmement récidivants
(2013) : Ce sont un peu les complications que l’on a à l’heure actuelle bien que les patients soient traités et
aient remonté leur immunité. Ça à changer ces dernières années où on n’observe moins d’infections
opportunistes et plus ce genre de lésions et en particulier ce type de cancer.
J. Co-infections de l’infection à VIH
Pour refléter l'épidémie actuelle, on a un certain nombre de gens qui sont co-infectés, donc ça complique les
choses. Heureusement des médicaments agissent sur le VHB et le VIH.
Co-infection VIH/VHB
On est un peu embêter avec ces co-infections au VIH et Hépatite B.
VHB et le VIH : on a un risque d’accélération de la fibrose et une évolution vers la cirrhose hépatique avec
un risque de cancer du foie (non négligeable).
Mais il y a des traitements sur deux ans qui sont efficaces à la fois actifs sur le VIH et le VHB.
- Prévalence de l’Ag HBs en France : environ 7%, plus fréquente chez les homosexuels, les toxicomanes et
les patients originaires d’Afrique
- Le VHB n’influence pas le cours de l’infection VIH
- L’infection par le VIH aggrave le cours de la maladie VHB :
– Accélération de la progression de la fibrose
– Augmentation du taux de décompensation hépatique, de carcinome hépatocellulaire (CHC)
et de mortalité de cause hépatique
Co-infection VIH/ VHC
Cela est très embêtant !! Le traitement était un peu lourd jusqu’à maintenant et pas très très bons. Les
patients qui étaient traités pour le VIH ne voulaient pas être traités pour le VHC.
Là aussi le VHC entraîne plus de fibroses, et qui évolue plus vite vers la cirrhose qui les tue avant le VIH.
Ça va s’améliorer car on a des thérapeutiques qui sont de plus en plus efficaces avec des traitements plus
actifs.
Mais on reste embêté avec tous ces patients qui ont une hépatite C chronique.
On a maintenant des traitements très actifs qui guérissent à 95-100% les patients.
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(Diapo non traité)
La maladie a changé, le gens sont mieux traités et meurent moins de SIDA par rapport à 2000, mais meurent
un peu plus de cancer non SIDA et également de maladie hépatique à cause du VHC. Le SIDA est une
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maladie chronique, les patients ont des complications autres qu’infectieuses. Il faut contrôler la charge
virale, avoir plus de 500 LT CD4.
Les enquêtes de mortalités en France 2000, 2005, 2010 (Ronéo 2013)
En 2000 sur les gens qui décédaient en France, il y avait 47% qui décédaient de SIDA. Il n’y a plus que
36% en 2005 et 25% en 2010. Cela veut dire que les gens sont traités donc font moins d’infections
opportunistes.
Mais il y a eu une augmentation des cancers non SIDA non hépatique avec une augmentation des cancers
digestif, du canal anal, du poumon… Ces gens-là font beaucoup plus de cancers que la population générale.
En 3ème position, il y a la maladie hépatique même si ça a un peu diminuée en 2010.
Comme la population vieillit et qu’il y a un sur-risque cardio-vasculaire, on a de + en + de patients qui
meurent d’AVC ou d’IDM.
La maladie VIH a un peu changé par rapport à avant.
VIII. Traitement
5 cibles virales & 6 classes d’antirétroviraux
Ces médicament ont été une révolution car mieux tolérés et qui se présentent avec moins de comprimés à
prendre.
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Plus on traite tard les patients, et plus le risque de décès augmente.
 Jusqu’à 500-400 CD4 il n’y a pas de surmortalité ; on a un risque à 1.
 Au-delà de 350, on a une augmentation de la mortalité.
 A 200, la mortalité monte vraiment.
Dans les années 90, il y a des périodes où on a arrêté les traitements car on pensait qu’ils étaient toxiques.
Mais c’était une erreur. Il faut aussi traiter les patients qui ont plus de 500 LT CD4. Donc il faut traiter tout
le monde.
Le message : Il faut dépister plus tôt les patients car plus on les traite tôt, plus ils augmentent leur immunité
et surtout ils vont avoir une diminution de la mortalité. La recommandation de 2013 est de traiter tout le
monde en France.
Entre traiter à 100 CD4 et traiter à 400, on double la mortalité de ces patients.
Quand on traite, on monte l’immunité. On remonte de façon parallèle c’est-à-dire que plus on est bas, plus
on remonte mais on remonte moins que si on était haut au début. C'est donc l’intérêt de traiter au plus tôt de
la maladie.
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Ce qui est dit dans l’encadré est vrai s’il n’y a pas de comorbidité.
Exemple : si on a un malade qui a une cirrhose liée à son hépatite C et qui a plus de 500 CD4, il va
probablement mourir (avant la population générale).
De nos jours il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH quel
que soit son nombre de lymphocytes CD4. Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission
du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel.
Résumé des preuves justifiant une mise en route plus précoce du traitement :
- réduction des infections opportunistes
- réduction des cancers et des maladies non liées au SIDA (cardiovasculaires, hépatiques et rénales)
- ralentissement de la progression du VIH et réduction de la mortalité
- réduction de l’activation immunitaire et de l’inflammation
- réduction du risque de transmission du VIH 1
- plus grande probabilité d’atteindre un nombre normal de cellules CD4
Les preuves sont dues à des études observationnelles à grande échelle dont : -SMART et ART-cohort
collaboration.
Pour éviter qu’il y ait une sélection de variant résistants, il ne faut pas qu’il y ait de réplication virale en
présence du médicament.
Si le virus se réplique en présence du médicament, le plus souvent, c’est parce que le patient n’est pas
observant. La difficulté pour ces malades c’est qu’ils ont quelques traitements à prendre quoique maintenant
il existe des trithérapies avec un comprimé. Mais il ne faut surtout pas l’oublier. Ils doivent avoir plus de
95% d’observance. Ils peuvent oublier une fois par mois mais pas plus)
IX. Complications associées au VIH et aux traitements
antirétroviraux
1. Lipodystrophie
C’est moins vrai maintenant car les médicaments sont de mieux en mieux tolérés, mais dans les années
2000, il y a eu des gens qui ont eu des complications à type de lipodystrophie :
 Soit ils avaient une lipoatrophie (visage, membre…)
 Soit une accumulation de graisse au niveau de l’abdomen, « bosse de bison »
 Certains avaient les 2 : atrophie + hypertrophie.
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Les médicaments actuellement ont tendance à développer moins ce type de problèmes.
2. Vieillissement prématuré
Même si on a amélioré l’immunité cellulaire des patients, on a toujours de l’activation immunitaire et
surtout un syndrome inflammatoire (plein de cytokine qui sont augmentées). Cette inflammation chronique
rend les malades plus sujets à des risques CV. Du coup, on surveille un peu moins l’infection et plus le
cœur (IDM, AOMI). Il faut aussi arrêter le tabac.
 Lié à l’immuno-suppression et au syndrome inflammatoire
- Les sujets infectés par le VIH ont un risque cardio-vasculaire (CV) majoré par rapport aux
sujets non infectés
- L'augmentation du risque CV est en grande partie médiée par l'inflammation et l'activation
immunitaire induites par l'infection à VIH
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Dyslipidémie (problème de cholestérol), Athérome
Diabète
Ostéoporose, ostéopénie
Insuffisance rénale
Insuffisance cardiaque
Le VIH est aussi responsable de l’augmentation du nombre de cancer notamment le LMNH le
syndrome de kaposi et le col de l’utérus.
Les personnes qui ont été contaminées il y a une 15-20aine d’année, ont un vieillissement prématuré par
rapport à la population générale. Ça va contre ce que le prof nous disait par rapport à l’espérance de vie, ce
sont les conséquences des traitements qui ont été fait il y a une 10-15aine. Maintenant, on a des
médicaments à priori mieux tolérés et on espère que l’on n’aura pas c’est phénomène-là à long terme.
On est passé à une maladie constamment mortelle avant la trithérapie à une infection chronique avec
les complications qui ont été données.
VIH en 2015 : Une maladie chronique
- En France : 95% des patients suivis et traités avec souvent des charges virales indétectables
- Dépister les patients qui ignorent leur séropositivité
- Complexité possible des thérapeutiques à poursuivre au long cours et impact de leurs effets indésirables
- Problématiques multiples, d’ordre médical et social
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- Conditions de vie souvent précaires
- Contexte social souvent stigmatisant et discriminant
- Impact sur la vie affective et sexuelle en raison du risque de transmission sexuelle du VIH
- Fréquence de comorbidités (rein, cœur, neuro, os), hépatites B et C (mais désormais traitement actif pour
VHC)
- Nécessité d’un dépistage et prise en charge précoce
- Eradication virale ?
- Disparition du SIDA en 2030 ?
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