Vertiges post traumatiques

6ème congrès médico-juridique
Musée olympique, Lausanne
9 novembre 2016
Troubles vestibulaires
post traumatiques
Raphaël Maire
Unité d’Otoneurologie et Audiologie
Service d’ORL, CHUV, Lausanne
Vertiges post traumatiques
• Pas une entité clinique
• Définit une étiologie commune à un ensemble hétérogène de
lésions du labyrinthe ou du cerveau
• Très fréquents après traumatisme crânien ou cervical
Prévalence : 40-60%
Vertiges après traumatisme crânien
étude rétrospective de 223 cas
Grosjean,Van Melle et Maire, ORL Forum 2002
Accident voie publique :
Chute
:
Accident professionnel :
Sport
:
Agression
:
Autre
:
38%
35%
12%
8%
5%
2%
Traumatisme crânien léger:
90%
modéré: 5%
sévère:
5%
Associé à traumatisme cervical: 11%
(whiplash)
Vertiges après traumatisme crânien: étude 223 cas
Apparition vertiges :
57% < 24h
10% > 8jours
Symptômes associés aux vertiges
Hypoacousie/acouphène :
céphalées
:
troubles concentration :
fatigue
:
troubles mémoire
:
troubles visuels
:
dépression
:
insomnie
:
anxiété
:
irritabilité
:
49%
37%
10%
9%
9%
7%
7%
7%
6%
6%
Vertiges après traumatisme crânien: étude 223 cas
Atteinte vestibulaire organique
Vertige Paroxystique Positionnel Bénin
Déficit vestibulaire périphérique unilatéral
Atteinte vestibulaire centrale
Autre
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
65%
:
25%
47%
20%
3%
3%
Vertiges persistants
Syndrome post commotionnel
VPPB chronique ou récidivant
Vertiges non spécifiques
Atteinte vestibulaire centrale
Menière
Déficit vestibulaire non compensé
:
60%
21%
8%
4%
2%
1%
Vertiges post-traumatiques: vue d’ensemble
traumatisme crânien ou cervical
Site
Syndrome
Mécanisme
Labyrinthe
vertige otolithique?
VPPB
déficit vestibulaire
dislocation otolithes
canalolithiase
fracture rocher,
commotion labyrinthique
fracture rocher, rupture
fenêtre ovale/ronde
fistule périlymphatique
Nerf vestibulaire
déficit vestibulaire
contusion, hémorragie
Tronc cérébral
cervelet
vertiges centraux
contusion, hémorragie,
lésion axonale diffuse
dissection a. vertébrale
traumatisme crânien ou cervical
Site
Syndrome
Mécanisme
cervical
whiplash
inconnu
psycho-organique
syndrome
post-commotionnel
facteurs prédisposants
multiples (anxiété…)
barotraumatisme
oreille moyenne
labyrinthe
vertiges alternobariques
barotraumatisme
fenêtre ovale/ronde
fistule périlymphatique
surpression /dépression
dans oreille moyenne
augmentation pression
liquide céphalo-rachidien
Vertiges post traumatiques: traumatisme crânien
Classification des traumatismes crâniens (DSM-5, 2013)
Signes cliniques
Léger ou mineur
modéré
sévère
Perte connaissance
<30mn
30mn<24h
>24h
Amnésie
<24h
24h < 7jours
> 7jours
Confusion/
désorientation
13-15 * (après 30mn)
9-12 *
3-8 *
*Glasgow coma scale score
Traumatisme crânien fermé (USA: 1.7 million/an; 180/100’000 hab.)
choc sur le crâne ou violent mouvement de la tête
provoque déformation-cisaillement-rotation du cerveau dans la
boite crânienne
Vertiges post-traumatiques: traumatisme crânien
Définition du traumatisme crânien léger ou mineur
(OMS task force, Holm et al. 2005)
confusion/désorientation
perte connaissance < 30mn
Glasgow 13-15 après 30mn
amnésie post-traumatique < 24h
+/-
signes neurologiques transitoires focalisés
+/-
lésion intracrânienne ne nécessitant pas de traitement chirurgical
non lié à traumatisme pénétrant, drogues, médicaments, choc
psychologique
Vertiges post-traumatiques: traumatisme crânien
Définition de la commotion cérébrale
(American Academy of Neurology,1997; McCrory et al, 2005)
Brève altération de l’état mental (confusion, désorientation, perte de
connaissance brève, amnésie) immédiatement après un choc sur le crâne
ou violent mouvement de la tête.
Résolution spontanée.
Le plus souvent absence de lésion visible à l’imagerie conventionnelle.
Représente la forme la plus mineure de traumatisme crânien fermé.
+/- synonyme du traumatisme crânien léger
Vertiges post-traumatiques: traumatisme crânien
Traumatisme crânien léger / commotion cérébrale
70% des traumatismes crâniens fermés
Causes: accidents de circulation, sports, chutes, agressions
Vertiges
:
40-60%
(impact sur la reprise du travail)
Surdité, acouphène
:
7-50%
Symptômes post-commotionnels
temporaires
:
15-30%
Evolution favorable en 1-4 semaines
:
80-90%
Symptômes post-commotionnels
persistants (> 3 mois)
:
10-20%
Vertiges post-traumatiques: traumatisme crânien
Symptômes (syndrome) post-commotionnels
(CIM-10, OMS, 1993)
Troubles neurocognitifs après traumatisme crânien (DSM-5, 2013)
Physique/somatique
cognitif
émotionnel
céphalée
troubles concentration
irritabilité
vertiges/instabilité
troubles mémoire
dépression, anxiété
fatigue
déficit attention
trouble personnalité
trouble du sommeil
acouphène
troubles visuels
hypersensibilité bruit/lumière
CAVE:
non spécifiques au traumatisme crânien (pas un syndrome)
aussi chez non traumatisé, douleur chronique
Vertiges post-traumatiques: traumatisme crânien
Symptômes post-commotionnels ou troubles neurocognitifs après
traumatisme crânien
Fréquemment associés à traumatisme crânien léger:
(aussi après traumatismes modérés et sévères)
15-30%
Premiers jours : céphalées > nausées > vertiges > vision trouble > fatigue
puis : troubles mémoires et concentration, irritabilité
en général : évolution favorable après 1 mois
Causes:
lésions axonales diffuses (non visibles en IRM standard)
lésions de la substance blanche provoquées par le
cisaillement des structures cérébrales
facteurs neuropsychologiques, psychologiques
Vertiges post-traumatiques: traumatisme crânien
Symptômes post-commotionnels persistants (> 3mois)
syndrome post commotionnel (CIM-10, OMS, 1993)
troubles neurocognitifs après traumatisme crânien (DSM-5, 2013)
10-20% des traumatismes crâniens légers
Au moins 3 symptômes de la liste: vertiges dans 33% des cas
Péjore le pronostic de la reprise du travail, réinsertion sociale
Facteurs prédisposants :
lésion axonale diffuse (atteinte cérébrale microstructurelle)
troubles psychiatriques préexistants (dépression,anxiété)
lésion labyrinthique ; migraine post traumatique
perception négative du traumatisme: recherche de compensation
douleur chronique
genre féminin
niveau éducationnel/social bas
Vertiges post traumatiques: traumatisme cervical
Whiplash ou coup du lapin
Définition
lésion osseuse ou des tissus mous résultant d’un mécanisme
d’accélération/décélération délivré à la nuque
Classification
Grade
1
2
3
4
description
pas d’atteinte observée
tension/douleur muscles ou os
signes neurologiques
fractures colonne cervicale à l’imagerie
Quebec Task Force, Spitzer et al., 1995
Vertiges post-traumatiques: traumatisme cervical
Whiplash ou coup du lapin
Prévalence élevée :
40/100'000 patients accidentés circulation
20% associé à traumatisme crânien mineur
Causes :
accident de circulation; plongeon
10% passagers véhicules heurtés par l’arrière
collision par l’arrière à 15 km/h : accélération de 4g
délivrée à la tête des occupants
Symptômes aigus :
douleur cervicales, tensions musculaires
paresthésies membres supérieurs
vertiges/instabilité: 40-80%
surdité, acouphène: 5-50%
apparition secondaire possible (plusieurs semaines)
Vertiges post-traumatiques: traumatisme cervical
Whiplash ou coup du lapin
Origine des vertiges :
pas de test spécifique pour vertige cervical
origine cervicale des vertiges non confirmée/controversée
Hypothèse : altération des récepteurs somatosensoriels du cou
Rechercher autre cause de vertiges liée à traumatisme crânien
commotion labyrinthique, VPPB, fistule périlymphatique
Symptômes persistants après whiplash: 15-20%
céphalées, vertiges, instabilité, surdité, acouphène,
anxiété, dépression
Vertiges post traumatiques: barotraumatisme
Barotraumatisme
Exposition à changement de pression externe (atmosphère/eau) ou
interne (liquide céphalo-rachidien)
1. augmentation soudaine de la pression externe dans le CAE
gifle, chute sur eau (stand-up paddle, ski nautique)
2. explosion (effet de souffle)
onde supersonique en surpression (« bang »)
pression positive initiale (phase de condensation) brève
suivie d’une pression négative (phase de raréfaction) plus
longue
pression acoustique : 160-210dB
chaleur et vent
lésions :
perforation tympan, luxation osselets, surdité,
dysfonction vestibulaire, fistule périlymphatique
(rupture interne fenêtre ovale (FO) ou ronde (FR)
Vertiges post-traumatiques: barotraumatisme
Barotraumatisme
3. défaut d’équilibrage entre pression externe et pression oreille moyenne
lié au fonctionnement de la trompe d’Eustache
plongée en bouteille (remontée > descente)
vol en avion (surtout descente)
symptômes : vertiges alterno-bariques (au changement de pression)
10-25% des plongeurs et pilotes d’avion
bénins et résolutifs
vertiges/surdité unilatérale lors d’une plongée
remontée : 73% ; descente ou arrivée en surface : 27%
lésions :
inflammation de l’oreille moyenne (baro-otite)
fistule périlymphatique (rupture interne FO ou FR)
Vertiges post-traumatiques: barotraumatisme
Barotraumatisme
4. augmentation de la pression interne du liquide céphalo-rachidien
Traumatisme crânien
Exercices physiques en glotte fermée (altérophile)
symptômes : vertiges, surdité, acouphène
lésions :
barotraumatisme fenêtres ovale ou ronde,
fistule périlymphatique (rupture externe FO ou FR)
Vertiges post-traumatiques: barotraumatisme
Barotraumatisme:
routes des forces implosives et explosives
provoquant des lésions cochléo-vestibulaires
fenêtre ovale (FO)
conduit auditif
externe (CAE)
conduit auditif interne
Voie implosive
Voies explosives
aqueduc vestibulaire
fenêtre ronde (FR)
Trompe d’Eustache
Voie implosive
d’après Brandt, 2000
Vertiges post traumatiques: lésions labyrinthiques
Fracture du rocher
longitudinale (80%)
CT-scan: souvent fractures
obliques, complexes
transverse (20%)
d’après Nadol et
Schuknecht, 1993
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Fracture du rocher longitudinale
parallèle à l’axe du rocher, extralabyrinthique
traverse l’oreille moyenne
Mécanisme:
surtout par choc latéral (temporo-pariétal)
Clinique:
otorragie (déchirure du tympan)
otorrhée LCR
embarrure paroi postérieure CAE (trait de fracture)
surdité transmission / mixte
(rupture chaine des osselets, traumatisme acoustique)
vertiges (VPPB, déficit vestibulaire)
paralysie faciale <25% (majorité secondaire)
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Fracture du rocher transverse
perpendiculaire à l’axe du rocher, intralabyrinthique
Mécanisme:
surtout par choc occipital
Clinique:
hématotympan (tympan intact)
fuite LCR dans oreille moyenne
surdité totale et vertiges
(destruction du labyrinthe: déficit cochléo-vestibulaire)
paralysie faciale ≈ 50% (majorité immédiate: lacération)
Complication: labyrinthe osseux ne consolide pas !
fracture fermée par tissu fibreux périosté en 3-4 semaines
si fermeture incomplète: risque de méningite tardive
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Commotion labyrinthique
Lésion du labyrinthe membraneux après traumatisme crânien sans
fracture du rocher
Causes:
hémorragie microscopique dans le labyrinthe (parfois
visible sur IRM)
énergie de l’onde de choc transmise au labyrinthe osseux:
lésion/rupture localisée du labyrinthe membraneux
choc occipital: 50%, frontal: 25%, autre: 25%
Symptômes:
vertiges, surdité hautes fréquences, acouphène
Lésions:
déficit vestibulaire, VPPB
surdité de perception dans hautes fréquences: 4-8 kHz
hypothèse: trauma acoustique par voie osseuse
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
Cause la plus fréquente de vertiges après traumatisme crânien ou
whiplash
20% dans suite précoce traumatisme crânien
34 % après whiplash (secondaire à traumatisme crânien associé)
Causes:
commotion labyrinthique / fracture du rocher
Symptômes:
vertiges positionnels récidivants (se lever, se coucher, se
tourner dans le lit, relever la tête)
Lésions:
détachement des otoconies
de la macule otolithique (utricule)
pénétration des débris dans les
canaux semi-circulaires
(canalolithiase)
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
Apparition <1 jour ou plusieurs semaines après le traumatisme
sur le plan médico-légal:
délai fixé à 3 mois, mais pas de consensus
Localisation:
canal postérieur
bilatéral
70%
19-55%
peut impliquer 2 canaux dans la même oreille
Evolution:
plus difficile à traiter et récidives plus fréquentes
comparé à VPPB idiopathique
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Vertiges otolithiques
Controversés
Pas de VPPB associé
Causes:
commotion labyrinthique / fracture du rocher
Symptômes:
vertiges type tangage, instabilité
Lésions:
dislocation des otolithes
asymétrie des réponses otolithiques
Pas de test clinique spécifique:
diagnostic confirmé dans certains cas par atteinte des
potentiels évoqués otolithiques
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Fistule périlymphatique
Communication anormale entre oreille moyenne et oreille interne avec
fuite de périlymphe
Causes :
fracture rocher, traumatisme crânien mineur
ouverture labyrinthe osseux
lésion aqueduc vestibulaire
barotraumatisme
explosion, plongée, effort en glotte fermée
Mécanismes : forme implosive (surpression dans CAE ou oreille
moyenne : rupture interne FO ou FR)
forme explosive (surpression dans LCR : rupture externe
FO ou FR)
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Fistule périlymphatique
Symptômes :
vertiges épisodiques (positionnels, mouchage, effort)
surdité progressive fluctuante
acouphène
pression auriculaire
Signes :
test de la fistule positif (inconstant, non spécifique)
déficit vestibulaire (inconstant)
surdité (perception, transmission, mixte)
Imagerie:
CT-scan des rochers
pas d’image spécifique au diagnostic
rechercher: pneumolabyrinthe
fracture platine de l’étrier
aqueduc vestibulaire élargi
(anomalie préexistante favorisant la fistule)
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Fistule périlymphatique
Diagnostic différentiel:
Menière post traumatique
fistule liquide céphalorachidien
Evolution:
majorités des fistules guérissent spontanément
Traitement:
repos au lit, élévation de la tête, éviter effort
révision chirurgicale si contexte de barotraumatisme ou
symptômes persistants
Vertiges post-traumatiques: lésions labyrinthiques
Menière post traumatique
Rare
Après commotion labyrinthique / fracture du rocher
Mécanismes:
lésion du canal endolymphatique (aqueduc vestibulaire)
lésions microstructurelles du labyrinthe membraneux
Symptômes:
vertiges en crises, surdité fluctuante, acouphène, pression
auriculaire
Lésions:
hydrops endolymphatique
(augmentation du volume de l’endolymphe secondaire à
trouble de la régulation du liquide endolymphatique)
Diagnostic différentiel: fistule périlymphatique
Vertiges post traumatiques centraux
Atteinte du tronc cérébral et/ou du cervelet
Conséquence d’un traumatisme crânien sévère avec coma prolongé et
signes neurologiques
Symptômes:
vertiges, troubles de l’équilibre
troubles neurologiques multiples
troubles neuropsychologiques
Lésions:
lésions axonales
oedème cérébral
microhémorragies
dissection artère vertébrale
Vertiges post traumatiques: conclusions
• Très fréquents après traumatisme crânien ou cervical
Prévalence : 40-60%
• Provoqués par de multiples lésions du labyrinthe ou du cerveau
• Lésions vestibulaires et auditives fréquentes à rechercher dans
tous les cas
examen audio-vestibulaire indispensable
• Evolution défavorable dans 10-20% des cas avec symptômes post
commotionnels persistants >3mois, dont 33% de vertiges
pronostic défavorable sur reprise travail et réinsertion sociale
Merci pour
votre attention
Liste des abbréviations
• CAE: conduit auditif externe
• CT-scan: computerized tomography scanner
• IRM: imagerie par résonnance magnétique
• FO: fenêtre ovale
• FR: fenêtre ronde
• LCR: liquide céphalo-rachidien
• VPPB: vertige paroxystique positionnel bénin
Litérature:
Livres
• Baloh RW, Honrubia V. Trauma. In: Clinical neurophysiology of the vestibular system
(3rd ed .), p322-332, Contemporary Neurology Series, Oxford university press, 2001
• Bordure Ph, Calais C. Vertiges positionnels traumatiques. In: Vertiges positionnels,
Sauvage JP, Chays A et Gentine A éds. p149-160, Société française d’ORL, 2007
• Brandt Th. Traumatic vertigo. In: Vertigo, its Multisensory Syndromes (2nd ed.), p345-354,
Springer, 2000
• Classification internationale des maladies (CIM-10), Organisation Mondiale Santé, 1993
• Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), American Psychiatric
Association, 2013
• Schuknecht HF. Trauma. In: Pathology of the ear (2nd ed.), p279- 301, Lea & Febiger, 1993
Literature
Articles originaux et revues
• Ahn SK, Jeon SY et al. Clinical characteristics and treatment of benign paroxysmal positional vertigo
after traumatic brain injury. Journal of Trauma: Injury, Infection, and critical Care 2011, 70: 442-446
• American Academy of Neurology. Practice parameter: the management of concussion in sports
(summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee). Neurology 1997, 48(3): 581-585
• Chong CS. Management strategies for post-concussion syndrome after mild head injury: a systematic
review. Hong Kong Journal of Occupational Therapy 2008, 18(2): 59-67
• Davies RA, Luxon LM. Dizziness following head injury: a neuro-otological study. J Neurol
1995, 242: 222-230
• Dean PJ, O’Neill D, Sterr A. Post-concussion syndrome: prevalence after mild traumatic brain injury in
comparison with a sample without head injury . Brain Injury 2012, 26(1): 14-26
• Dispenza F, De Stefano A et al. Benign paroxysmal positional vertigo following whiplash injury: a myth
or a reality? Am J Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 2011, 32: 376-380
• Fife TD, Giza C. Posttraumatic vertigo and dizziness. Seminar Neurol 2013, 33: 238-43
• Fife TD, Kalra D. Persistent vertigo and dizziness after mild traumatic brain injury. Ann N.Y. Acad Sci
2015, 1343: 97-105
• Fitzgerald DC. Head Trauma: Hearing loss and dizziness. Journal of Trauma: Injury, Infection, and critical
Care 1996, 40: 488-496
Literature
Articles originaux et revues
• Gordon CR, Levite R et al. Is posttraumatic benign paroxysmal positional vertigo different from the
idiopathic form? Arch Neurol 2004, 61: 1590-1593
• Grosjean P, vanMelle G, Maire R. Vertiges et troubles de l’équilibre après traumatisme crânien.
Schweiz Med Forum 2002, suppl 6: 90-93S
• Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Neurotrauma task force on mild traumatic brain injury of the WHO
collaborating centre. Summary of the WHO collaborating centre for neurotrauma task force on mild
traumatic brain injury. J Rehabil Med 2005, 37(3): 137-141
• Hou R, Moss-Morris R et al. When a minor head injury results in enduring symptoms: a prospective
investigation of risk factors for postconsussional syndrome after mild traumatic brain injury.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012, 83: 217-223
• Johnson VE, Stewart W, Smith DH. Axonal pathology in traumatic brain injury.
Exp Neurol 2013, 246: 35-43
• Levrat E, vanMelle G, Monnier P, Maire R. Efficacy of the Semont maneuver in benign paroxysmal
positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129: 629-633
• Liu H. Presentation and outcome of post-traumatic benign paroxysmal positional vertigo.
Acta Oto-laryngologica 2012, 132: 803-806
• Messé A, Caplain S et al. Structural integrity and postconcussion syndrome in mild traumatic brain
injury patients. Brain Imaging and Behavior 2012, 6: 283-292
Literature
Articles originaux et revues
• McCrory P, Johnston K et al. Summary and agreement statement of the 2nd International conference on
Concussion in sport, Prague 2004. British Journal of sports Medicine 2005, 39(4): 196-204
• Mott TF, McConnon ML, Rieger BP. Subacute to chronic mild traumatic brain injury. Am Fam Physician
2012, 86: 1045-1051
• Rowlands RG, Campbell IK, Kenyon JS. Otological and vestibular symptoms in patients with low grade
(Quebec grades one and two) whiplash injury. Journal of Laryngology & Otology 2009, 123: 182-185
• Ruff RM, Iverson GL et al. Recommendations for diagnosing a mild traumatic brain injury: a National
Academy of Neuropsychology education paper. Archives of Clinical Neuropsychology 2009, 24: 3-10
• Ryan LM, Warden DL. Post concussion syndrome. International Review of Psychiatry 2003, 15: 310-316
• Smits M, Houston GC et al. Microstructural brain injury in post-concussion syndrome after minor head
injury. Neuroradiology 2011, 53: 553-563
• Spitzer WO, Skovron ML et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash associated
disorders: redefining whiplash and its management. Spine 1995, 20 (suppl 8): 1-73S
• Thompson JM. Symptômes persistants consécutifs à un traumatisme cérébral léger - Une ressource
pour les cliniciens et le personnel. Rapport technique de la direction de la recherche d’Anciens
Combattants Canada. 9 septembre 2008: 31 pages
• Tranter RMD, Graham JR. A review ot the otological aspects of whiplash injury. Journal of forensic and
Legal Medicine 2009, 16: 53-55