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MODÈLES EXPLICATIFS
DE LA COMORBIDITÉ ADDICTIVE
ET PSYCHIATRIQUE
Cas de la comorbidité alcoolique et dépressive
06 juin 2013
Dr Alexandra Dereux
Unité d’addictologie de la CMME
CH Ste Anne (Paris)
Inserm U894 – Equipe Gorwood
Centre Psychiatrie et Neurosciences
[email protected]
Épidémiologie
US National Comorbidity Survey
Sur vie entière:
• 51% des sujets présentant une addiction ont présenté un
trouble psychiatrique
• 51% des sujets ayant présenté un trouble psychiatrique
ont présenté une addiction (OR = 2,4)
Sur l’année écoulée :
• 43% des sujets ayant présenté une addiction ont présenté
un trouble psychiatrique
• 15% des sujets ayant présenté un trouble psychiatrique
ont présenté une addiction (OR = 2.6)
Kessler, Biol Psychiatry, 2004
Comorbidité addictive sur l’année de sujets avec
trouble dépressif “indépendant” (NESARC)
Addiction
• Un trouble
• Un abus
• Une dépendance
• Trouble (alcool)
• Abus (alcool)
• Dépendance (alcool)
• Trouble (drogue)
• Abus (drogue)
• Dépendance (drogue)
Population générale
9.3%
5.3%
4.1%
EDM
19.2%
6.6%
12.6%
8.5%
4.7%
3.8%
16.4%
5.4%
11.0%
2.0%
1.4%
0.6%
6.6%
3.1%
3.5%
Association persistante après ajustement sur les comorbidités psychiatriques et
les caractéristiques socio-démographiques
Hasin et al., 2007
Aggravation pronostique réciproque
Dépression avec alcoolisme
Alcoolisme avec dépression
Age de début ↘
Age de début ↘
Intensité des symptômes ↗
(anxiété, hypersomnie)
Comorbidité addictive et psychiatrique↗
Sévérité du trouble ↗
(consommations, troubles
du sommeil, idées suicidaires)
Comorbidité addictive et psychiatrique↗
(troubles anxieux ++)
Retentissement psychosocial ↗
Retentissement psychosocial ↗
Antécédents de tentatives de suicide ↗
(impulsivité)
Antécédents de tentatives de suicide ↗
-
Actes hétéro-agressifs ↗
Accès aux soins ↘
Accès aux soins ↘
Efficacité thérapeutique ↘
Risque de rechutes ↗
Efficacité thérapeutique ↘
Risque de rechutes ↗
Davis, 2008 ; Hasin, 2002 ; Watkins, 2006 ; Iovenio, 2011
Hypothèses explicatives
Risque de co-occurrence accidentelle sur l ’année = environ 1%
Hypothèse de l’automédication
Khantzian, Am J Psychiatry, 1985
« Time to abandon the self-medication hypothesis in patients with psychiatric
disorders ». Lembke, Am J Drug Alcohol Abuse. 2012
Arguments contre:
• Choix du toxique indifférent du type de pathologie ou d’épisode psychiatrique
• Différence entre effets à court et à long terme des substances addictives
• Inefficacité des antidépresseurs sur le taux d’abstinence chez des patients
alcoolo-dépendants déprimés
• Motifs de consommation indépendants de l’existence ou non d’un trouble
psychiatrique
=> Rôle plutôt dans l’initiation de la consommation
(+) déculpabiliser le patient, déstigmatiser
( - ) renforcer les croyances, rationalisations du patient ; sous-traiter et avec
retard les addictions par la minimisation de leur effet sur l’humeur
Iovenio, J Clin Psychiatry, 2011
Effet dépressogène de l’alcool
« 90% des dépressions ˮinduitesˮ sont résolutives par le sevrage »
(Schuckit, Addiction, 2006)
Arguments contre:
• Dépressions ˮinduitesˮ représentent 4,6% des dépressions comorbides d’une
addiction sur l ’année
• Risque de récidive dépressive comparable devant une dépression ˮinduiteˮ ou
autonome
• Efficacité du traitement antidépresseur comparable que la dépression soit
« primaire » ou « secondaire »
=> Plutôt responsable d’une dysphorie et d’une aggravation du trouble thymique
(+) Valoriser le sevrage comme première démarche de soins ; ne pas surtraiter par
des antidépresseurs ; renforcer l’efficacité des antidépresseurs.
Grant, Arch Gen Psychiatry 2004
Nunes, J Clin Psychiatry 2006
Iovenio, J Clin Psychiatry, 2011
Terrain commun de vulnérabilité
• Facteurs sociaux
Isolement, pauvreté, manque d’activités structurées, forte
disponibilité des drogues, entourage addict…
• Facteurs psychologiques
• Comorbidité psychiatrique : trouble de personnalité
• Traumatismes, en particulier abus sexuel
• Facteurs génétiques
Études de jumeaux (Lyons, J Nerv Ment Dis, 2006)
↔ ↗ risque d’alcoolo-dépendance comorbide à un EDM
Alcoolo-dépendance chez un jumeau ↔ ↗ risque d’EDM comorbide à une AD
• EDM chez un jumeau
•
• Pas d’effet pléiotrope
Place du stress
Données préclinique et rétrospectives :
Stress précoce prolongé
↔
Survenue d’un EDM ou d’un abus
EDV stressants
↔
Rechutes dépressives ou addictives
Stress précoce prolongé
↔
Hyperactivité de l’axe HHS face au
stress
Addiction et EDM
↔
Perturbations de l’activité de l’axe HHS
Administration d’alcool, sevrage
et stimulus conditionnel
↔
Activation de l’axe HHS
↔
↗ réponse des circuits de la
récompense à la prise de drogue
(↗ DA)
↗ glucocorticoïdes
(par stress, toxique)
Uhart 2009 ; Kendler 2002 ; Nemeroff 2004
Au total
Une origine multifactorielle (modèle trivarié)
Un groupe hétérogène :
variations interindividuelles dans le poids des facteurs de
vulnérabilité
Des limites:
• Peu d’études prospectives
• Absence relative d’études examinant ces modèles chez
les patients dépressifs (travaux sur schizophrénie++)
Implications thérapeutiques
• Développer des structures permettant la prise en charge intégrée des
deux troubles
• Ni banaliser, ni diaboliser l’utilisation d’antidépresseurs chez le patient
alcoolique
 Renforcer la motivation au sevrage par l’expérimentation de l’amélioration
thymique à l’arrêt de l’alcool
 Ne pas sous-traiter par antidépresseurs les épisodes dépressifs caractérisés,
notamment sévères
 Efficacité comparable sur la dépression
 Surveiller le risque accru d’effets indésirables
 Adapter la prise en charge psychothérapeutique et sociale
Iovenio, J Clin Psy, 2011
Mueser, Addict Behav 1998
Références bibliographiques
Davis & al. Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry, 2008, 21 : 14-18.
Grant & al. Nicotine dependence and psychiatric disorders in the United States : results from the NESARC. Arch Gen Psychiatry,
2004;61:1107-15
Hasin & al. Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen Psychiatry 2002, 59 : 375-80.
Iovieno & al. Antidepressants for major depressive disorder and dysthymic disorder in patients with comorbid alcohol use disorders : a
meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry, 2011, 72 : 1144-51
Kendler & al. Childhood parental loss and risk for first-onset of major depression and alcohol dependence : the time-decacy of risk and
sex differences. Psychol Med, 2002;32:1187-94
Kessler, The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry, 2004;56(10):730-7
Khantzian & al; The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence; Am J Psychiatry
1985;142:1259-64
Khantzian & al, The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. Harv Rev
Psychiatry. 1997;4(5):231-44
Lembke & al, Time to abandon the self-medication hypothesis in patients with psychiatric disorders. Am J Drug Alcohol Abuse.
2012;38(6):524-9.
Lyons & al. Specificity of familial vulnerability for alcoholism versus major depression in men. J Nerv Ment Dis 2006;194:809-17.
Mueser & al, Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addict Behav. 1998 Nov-Dec;23(6):717-34.
Nemeroff. Neurobiological consequences of childhood trauma. J Clin Psychiatry, 2004;65(Suppl.1):18-28
Nock & al, Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior : results from the National Comorbidity Survey Replication. Mol
Psychiatry, 2010;15:868-76
Nunes & al. Independent versus substance-induced major depressive disorder in substance-dependent patients : observational study
of course during follow-up. J Clin Psychiatry 2006;67:1561-67
Uhart & al. Stress, alcohol and drug interaction : an update of human research. Addict Biol, 2009;14:43-64
Watkins & al. Improving care for depression in patients with comorbid substance misuse. Am J Psychiatry, 2006;163:125-32.