BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER

, Evelyne MALAQUIN-PAVAN
j Infirmière Spécialiste Clinique, Hôpital Corentin C&on
AP-HP *
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
j/
* Cette recherche a été réalis&
dans le cadre d’une réponse d’appel d’offre de la délégation de la recherche clinique AP-HP.
:.
ECHERCHE :~’.
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE,~bJ
DANS
LA PRISE EN CHARGE
TOUCHER-MASSAGE
GLOBALE DE LA PERSONNE
PLAN
1 I N T R O D U C T I O N . . ...........................................
;..:: ......
1 .l - Problématique .................................
1 .2 Question de recherche.; ..............................
1 .3 - Hypothèse de recherche ...................... . .....
1 .4 - Définition des termes .................................
12
12
14
14
14
2 CONTEXTE DE LA RECHERCHE ......................
2.1 - Récension
des écrits ...................................
2.2 C a d r e d e référence.. ...................................
15
15
32
. ..... . ....
3 M É T H O D O L O G I E ................................
3.1 - Méthode retenue ........................................
3.2 Précautions liées aux considérations
éthiques .....................................................
3.3 Instruments de sélection des sujets.. ...........
3.4 - Instruments de mesure.. ..................... . ........
3.5 - Modalités d e s séances.. ..............................
3.6 - Outils d’interprétation des résultats ............
36
36
4
RÉSULTATS.. ....................................................
4.1 En rapport avec la méthodologie annoncée
4.2 - En rapport avec les sujets présentés
et l’action du toucher-massage ...................
4.3 - Répercussion sur l’équipe référente.. ..........
4.4 - Répercussion sur les investigatrices.. ..........
39
39
DISCUSSION ...................................................
5 . 1 - Par rapport à la méthode.. ..........................
5.2 - Par rapport aux critères retenus pour les sujets
5.3 Sur la répercussion dans l’équipe référente
et perspectives ...........................................
5.4 Sur la répercussion sur le5 investigratrices
et perspectives ...........................................
45
45
47
_ ....
49
5
6 -CONCLUSION.. ..........................................
36
36
37
38
39
40
45
45
45
49
7 - BIBLIOGRAPHIE ..............................................
50
ANNEXES.. .................................................
56
. ..........
1. INTRODUCTION
1 .l Problématique
L’accroissement démographique des pers&nes âgées
de plus de 65 ans se manifeste depuis quelques années
dans la plupart des pays industrialisés. Les raisons
d’hospitalisation de ces personnes sont diverses. Dans
la majorité des cas, ce sont des pertes d’autonomie,
associées à un faible réseau de support, social qui
constituent les principales probabilités de placement.
Environ 30 % de la clientèle âgée institutionnalisée
souffre de pertes d’autonomie directement liéesà I’évolution d’une démence.
A& DÉMENTE
Dans mon activité d’infirmière clinicienne travaillant
dans un établissement à vocation gérontologique,
je
suis amenée à rencontrer des personnes âgées atteintes
de démrnce
de type Alzheimer qui représentent, pour
l’équipe référente des 24 heures qui les accompagne,
un véritable défi quotidien :
- défi face aux soins de suppléance de plus en plus
lourds ;
- défi face à l’incompréhension de certains comportements dysfonctionnels
tels que l’errance, I’agressivité, les fugues, les cris ou l’apathie qu’elles présentent ;
- défi face à l’impuissance que ressentent bon nombre de soignants qui ne savent plus très bien comment
prendre en charge ces personnes âgées, déambulantes,
qui crient spontanément ou en réponse aux stimuli
verbaux ou tactiles, qui se replient sur elles-mêmes, qui
participent de moins en moins aux activités proposées
de nursing (y compris d’animation).
Même si une réflexion permanente anime cette équipe
référente, je remarque que la nature même des soins
qu’elle dispense individuellement ne fait pas forcément
l’objet d’un cc~nsensus. Des réunions cliniques régulières ont été instituées pour faciliter la mise en commun
des informations détenues sur les résidents par chaque
soignant de l’unité et un projet de formation collectif a
été .élaboré pour aborder en équipe les problèmes
spécifiques de prises en charge des personnes âgées
souffrant de démence de type Alzheimer.
Bien que la démarche diagnostique soit en route et que
l’équipe référente raisonne ses interventions à partir du
modèle.de Virginia HENDERSON, je remarque également que, face aux soins de nursing et plus particulièrement pour entrer en communication avec ces résidents particuliers, la plupart des soignants de l’Unité
semblent avoir épuisé leurs ressources de créativité ou
n’osent pas aller plus loin dans la proximité corporelle
ave~c la personne âgée qu’ils accompagnent au quotidien, jour après jour, au corps-à-corps.
Observant les difficultés rencontrées par les collègues
face àce corps-àcorps
permanent avec l’autre, j’ai émis
l’hypothèse que de nombreux soignants avaient I’intuition que certains gestes pouvaient calmer, mais que
peu d’entre eux osaient les poser comme de « vrais »
gestes professionnels, source de plaisir et de réconfort
à l’autre, comme s’ils n’arrivaient pas, par delà la
technique ou l’envie, à comprendre ce qui les poussait
à sentir cela. C’est presque comme si cela allait trop
vit&, être arrivé à un résultat sans avoir eu le temps d’en
« disséquer » le processus pour en comprendre le mécanisme et donc être à même de le conceptualiser pour
en tirer un réel enseignement professionnel en matière
de savoir-faire, de savoir-être et de reproductibilité.
Recherche en soins infirmierr
N-49 -juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
Les demandes des soienants de cette éauioe en Gxteur
fermé varient selon Gs personnalités,‘kais la même
motivation anime chaque acteur : faire au mieux pour
le résident dément. Trouver des réponses de soins face
aux comportements dysfonctionnels du sujet souffrant
de démence de type Alzheimer, nécessite une capacité
d’observation fine de toutes les manifestations verbales
et non verbales associées et une analyse rigoureuse. Je
remarque que les outils d’évaluation utilisés actuellement sont peu spécifiques.
Même si les soins de nursing recouvrent un éventail
d’activités de groupe conséquent (ateliers gymnastique, peinture, chants, danse harmonie, échanges,
jeux...), il est parfois difficile voire impossible d’intégrer
une personne qui présente alors un comportement perturbateur pour les autres membres du groupe (cris à
répétition, déambulation incessante, réaction agressive...).
Certains résidents qui, de part leurs comportements
dysfonctionnels ne peuvent participer aux différents
groupes, restent prostrés dans leur apathie ou enfermés
dans leurs mouvements et/ou cris répétitifs...
II est fréquent de retrouver, pour ces résidents, en
complément aux besoins de suppléance partielle ou
totale pour les actes de la vie quotidienne, des données
qui nous amènent à poser trois diagnostics infirmiers
prévalents,
en lien direct avec l’évolution de la DTA :
. altération des opérations de la pensée ;
. altération de la communication verbale ;
. altération des perceptions sensorielles (principalement auditives et visuelles).
La compréhension du sens que représente les comportements dysfonctionnels empruntés par ces personnes
est aléatoire, puisque celles-ci ne peuvent elles-mêmes
valider si ce que nous en avons compris est bien I’expression de leur problème de santé.
Alors, quand une personne âgée s’exprime sur ce mode
qui nous semble dysfonctionnel, comment entrer en contact différemment pour la rejoindre là où elle est, même
sans comprendre totalement ce qu’elle exprime ?
Comment lui offrir une présence qui favorise I’ouverturc d’un « dialogue » gestuel et/ou corporel, même si
les mots et le sens nous échappent !
Comment l’aider à sortir de cet apparent manque de
communication ?
Comment oser investir le toucher autrement qu’au décours d’un autre acte de soin ? Comment réinvestir le
toucher au décours des actes de soins courants !
Face à ce questionnement à la fois implicite et explicite
des soignants, à ma propre analyse conceptuelle de
l’orientation des soins pour cette population ciblée, j’ai
rtincontré le Cadre infirmier de l’Unité que j’avais formé au toucher-massage de réflexologie et avec laquelle
j’échangeais régulièrement sur notre pratique respective au sein du service de gérontologie.
Nous référant à nos antécédents de pratique du toucher-massage de réflexologie (Annexe 1) et aux bénéfi-
ces non négligeables obtenus face à des problématiques en lien avec des altérations de la communication
et/ou des perceptions sensorielles, l’isolement social et
la perturbation de l’image corporelle, nous avons envisagé de recourir à cette approche pour enrichir les
réponses possibles de soins, face aux problématiques
précitées spécifiques aux personnes âgées de l’unité
souffrant de DTA.
Néanmoins, même si nous pratiquons régulièrement le
massage de réflexologie, notre expérience est quasi
inexistante en ce qui concerne cette population de
patients atteints de démence de type Alzheimer. Alors,
est-ce une approche judicieuse ? D’autres équipes ontelles travaillé sur le sujet 3
A notre connaissance, peu ou pas d’études font état
d’interventions de toucher-massage de réflexologie auprès de cette population, bien que celles-ci soient aujourd’hui courantes dans la pratique infirmière comme
moyen privilégié d’entrer en contact avec les bénéficiaires de soins. Les interventions de toucher affectif ou autres
formes de toucher auprès des personnes âgées atteintes
de déficits cognitifs, sont peu décrites.
Devant ces différentes considérations éthiques et notre
conviction profonde que cette approche peut être bénéfique pour communiquer autrement avec une personne souffrant de ces symptômes, nous ne pouvons
approfondir nos connaissances et pratique qu’en entreprenant un travail de recherche clinique en Soins Infirmiers sur le mode descriptif, afin de :
- décrire les effets de cette action de stimulation non
verbale associant le toucher-massage de réflexologie
sur les réactions verbales, non verbales et comportemental& intra-individuelles et collectives de cette population ciblée ;
- être à même de dégager des critères en faveur de
bénéfice positif ou d’absence de bénéfice pour une
future recherche ;
- enfin, d’en mesurer les perspectives pour l’équipe
référente.
Recherche en soins infirmiers N”49 -juin 1997
1.2 Question de recherche
« Quelles sont les répercussions d’une stiriwlation non
verbale associant le toucher-massage réflexologique
sur l’expression des comportements dysfonctionnels de
la personne âgée souffrant de déficits cognitifs,en
lien
avec une démence de type Alzheimer et hébergée en
long séjour 3 u.
Sous-questions
l
Concernant
la
perso”ne
1.4 Définition des termes
Personne âgée hébergée en long séjour
Nous parlons ici d’homme ou de femme de plus de
65 ans vivant dans une même unité fermée d’un service
de long séjour gérontologique.
âgée
1. Quelles sont les réactions non verbales face à cette
intervention ?
2. Quelles sont les éventuelles réactions verbal&
à cette intervention ?
face
3. Quelles répercussions cela entraîne-t-il sur les comportements dysfonctionnels ? Y-a-t-il diminution, augmentation de ceux-ci ?
4. Quelles répercussions sur la vie quoti&nne e t l a
satisfaction des besoins fondamentaux ?
5. Y a-t-il des mouvements qu’elle supporte mal !
. concernant l’équipe soignante référente
6. Quelle place l’équipe soignante donne-t-elle à cette
activité !
7. Quel questionnement cela induit-il dans l’équipe ?
8. Quelles répercussions cette activité a-t-elle sur la
vision des soins à dispenser que se fait l’équipe ?
l
-- Variable dépendante : les réactions verbales et non
verbales qui induisent une modification des comportements dysfonctionnels du sujet qui reçoit le massage.
Concernant les investigatrices
9 . Quels sont, à partir de la technique initiale du touchermassage de réflexologie, les éventuelles adaptations à
faire pour rejoindre la personne âgée démente ?
10. Quelles sont les adaptations comportementales
avoir pour pouvoir donner ce massage 3
à
11. Quelles sont les répercussions de cette activité sur
6 mois, sur la conception des soins des investigatrices !
‘-‘.j 1.3 Hypothèse de recherche
Déficits
cognitifs
Ensemble de symptômes d’ordre mental pouvant se
traduire, à différents degrés d’intensité et de,présence,
par des pertes de mémoire, des perturbations de la
pensée, des difficultés de jugement, d’attention, de
concentration, de la désorientation temporo-spatiale
et, quelquefois, de la labilité émotionnelle et des troubles du langage.
Démence
Le terme de démence désigne un tableau clinique qui
implique une détérioration globale des fonctions cognitives survenant dans un état de conscience normal.
Cette détérioration est d’une gravité suffisante pour
avoir des répercussions sur le comportement social,
professionnel et sur la personnalité.
Le DSM Ill (Annexe 2.A) précise les critères s’appliquant
au diagnostic de démence. C’est sur cette référence que
nous nous appuyons pour parler de démence.
Démence de type Alzheimer (DTA)
Le diagnostic de cette démence s’effectue en éliminant
les autres affections qui entraînent des symptômes semblables. La DTA est un type de démence dont l’issue est
irrémédiable
actuellement.
Nous nous référons aux Critères de diagnostic de la
maladie d’Alzheimer établis par la NINCDS ADRDA
(Annexe 2.B) pour parler ici de démence de type Alzheimer.
Stimulation
Chez la personne âgée hébergée en long séjour, atteinte de déficits cognitifs liés à une démence de type
Alzheimer, la stimulation non verbale, et plus particulièrement le toucher-massage incluant le massage réflexologique, diminue transitoirement l’expression des
comportements dysfonctionnels.
- Variable indépendant@ : l’action de toucher-massage réflexologique décrite.
non
verbale
Action de stimuler, d’accroître l’activité de la fonction
sensori-perceptuelle
par l’intermédiaire du recours aux
différents sens (ouïe, vue, odorat, toucher) visant à
augmenter les interactions entre le résident, I’investigatrice, l’environnement et à encourager une forme différente de communication centrée sur la pr&ence,
l’écoute et le respect du rythme de celui qui reçoit la
stimulation.
Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
2. CONTEXTE DE LA RECHERCHE
Toucher-massage de réflexologie
Cette forme particulière de toucher-massage s’entend
telle que définie dans son aspect conceptuel (Chapitre
Récession des écrits : paragraphe 2.1.7) et dans sa
description technique (Chapitre Méthodologie : paragraphe 3.5 et annexe 1 .D).
2.1 Récension des écrits
2.1 .l Préapbule
Comportements dysfonctionnels
Deux démarches ont permis de réaliser cette récension :
La personne âgée atteinte de démence a des troubles
fonctionnels qui entraînent des comportements qualifiés de dysfonctionnels parce qu’ils l’empêchent d’accomplir ses activités quotidiennes, sociales et/ou professionnelles de la même façon qu’avant sa maladie. Le
qualificatif de « dysfonctionnel » ne fait pas référence
à une éventuelle norme sociale à laquelle la personne
âgée ne se conformerait pas.
- Plus de 180 articles ou publications de langue francophone ont été étudiés. N’ayant trouvé aucune référence de publication concernant directement le thème
de recherche, cinq orientations ont guidé notre quête :
Trois grandes sources de facteurs induisent les comportements dysfonctionnels (Annexe 2.C) :
2. celles concernant les déficits cognitifs de la personne âgée et les comportements dysfonctionnels associés
1. les publications concernant les démences,
- facteurs étiologiques (lésions cérébrales) ;
3. les publications concernant la communication chez
la personne âgée, et plus particulièrement les troubles
de communication associés aux déficits cognitifs,
- facteurs contribuants individuels (données biographiques, réactions émotives à la DTA, état physique
général) ;
4. celles relatives au toucher comme moyen de communication non verbale,
- facteurs contribuants environnementaux knvironnement physique, social).
5. enfin celles traitant de la réflexologie.
Les manifestations dysfonctionnelles sont clairement
conceptualisées dans le paragraphe 2.1.5 de la récension des écrits qui fait ici référence.
- La rencontre de collègues québécoises infirmières
qui ont effectué des travaux de recherche proches de
notre propre thème de travail :
Réactions non verbales (Annexe 8)
v Diane SAULNIER, M. SC ., Directrice du Service de
Soins Infirmiers du Centre Hospitalier Côte des Neiges
(Montréal), auteur d’un mémoire de maîtrise intitulé :
« Réactions au toucher affectif de I’lnfirmière des personnes âgées qui émettent des cris répétitifs », réalisé
en février 1989.
Réactions observables chez la personne âgée atteinte
de déficits cognitifs en lien avec une DTA tels que
mouvements de la tête, mimiques faciales, mouvements des yeux, gestes des mains, postures corporelles,
respiration ; ces réponses peuvent se manifesterdurant
la séance et 15 minutes post-activité.
l
Louise FRANCOEUR, M. SC ., Infirmière Clinicienne
Spécialisée au centre Hospitalier Côte des Neiges
(Montréal), co-auteur, avec Francine DUCHARME,
Ph. D. (Professeur Agrégé à la Faculté des Sciences
Infirmières - Université de Montréal) et Diane BLANCHARD, B. SC . (Candidate à la maîtrise à la Faculté des
Sciences Infirmières - Université de Montréal), d’un
Rapport Synthèse d’un Projet Pilote intitulé : « Evaluation des effets de /a thérapie de validation », effectué en
septembre 1992 et subventionné par le Comité Aviseur
pour le Développement de la Recherche Clinique (CAREC) - Centre Hospitalier Côte des Neiges.
Réactions verbales (Annexe 8)
Réponses sonores émises par la personne âgée telles
que syllabes, phrases, paroles, chants, cris ou autres
bruits émis durant la séance et 15 minutes post-activité.
Consignes aux lecteurs: Dans les chapitres qui suivent, les citations
bibliographiques
se présentent sous deux formes :
- soit par numérotation entre parenthèses avec renvoi en bas de
page précisant le nom de l’auteur et I’ann& concem&;
- soit par r6fkence d’emblk dans le texte, au nom de l’auteur
suivi de I’ann& concernée entre parenthèses.
Les citations et réf&ences
d’auteurs sont clasr&s
alphabétiquement
dans la bibliographie en fin d’ouvrage.
/ 1
Leur parfaite maîtrise de la langue anglophone garantit
la fiabilité de leurs citations de références bibliographi-
5
r7’,TTIII
L
,i
Recherche en soins infirmiers N” 49 -Juin 1997
.’
-
ques et contourne notre propre difficulté de lecture et
de compréhension de la langue anglaise, SOU~& d’erreurs, d’interprétation et de non sens. Avec leur accord,
nous utilisons, dans notre récension, leur prop_re travail
de récension pour compléter le nôtre.
2.1.2 Généralités
L’accroissement démographique des personnes âgées
de plus de 65 ans se manifeste depuis quelques années
dans la plupart des pays industrialisés.
Les raisons d’hospitalisation de ces personnes sont diverses. Dans la majorité des cas, ce sont les pertes
d’autonomie, associées à un faible réseau de support
social qui constituent les principales probabilités de
placement (1).
Les personnes âgées qui vivent en institution présentent, à différents degrés, des déficits fonctionnels, sensoriels et cognitifs. Lorsque ces déficits sont importants,
les personnes âgées requièrent généralement des soins
de suppléance réguliers et adaptés (2).
Même si la recherche dans le domaine des soins aux
personnes atteintes de démence progresse, la démence
de type Alzheimer demeure une maladie pour laquelle
aucune thérapeutique n’a été découverte pour les formes sévères.
Si les dimensions biologiques de cette démence ne
peuvent être actuellement modifiées, ses composantes
psychosociales peuvent être à l’origine d’interventions
palliatives visant à améliorer la qualité de vie des
personnes âgées qui en sont atteintes, de même que
celle de leurs soignants référents (3).
2.1.3 Déficits cognitifs chez la personne âgée
Les déficits cognitifs chez la personne âgée ont suscité
ces dernières années de nombreuses études scientifiques. Plusieurs disciplines, entre autres la Gérontologie
(41, la Médecine (5), la Psychologie (6) et la Psychiatrie (7), se sont intéressées aux diverses dimensions
neuro-psycho-sociales
de ces déficits.
L’expression « déficits cognitifs » tend à remplacer le
terme « confusion », encore largement utilisé par les
(1) KANEetal., 1984; KRAUSetal., 1976; ROSIN, ,977.
(2) KRAUS et al., 1976b.
(3) DUCHARME F., FRANCOEUR
L., BLANCHARD D., ,992.
(41 ZARIT, 1980.
(5) COULL, 1x34; KANE et al., 1984.
(6) HUSSIAN, 1981.
y;,;LJTLER, 1982 ; CURLAND, 1982 ; COHEN et EISDORFER,
intervenants dans le domaine de la santé (8). Dans une
revue des écrits, ROUX et LEVESQUE (1985) expliquent I’iinbroglio qui entoure ce terme. Elles précisent
que les ambigüités et imprécisions attribuées au mot
f< confusion » ont largement contribué à obscurcir les
connaissances sur le fonctionnement cognitif des individus âgés.
Même si la science a fait des acquis considérables en la
matière, l’étude de BRADY (1987) signale l’inaptitude des
infirmières et du personnel soignant à évaluer correctement l’état confusionnel des patients. Selon cet auteur, sur
les 26 employés d’une résidence pour personnes âgées,
un seul membredu personnel soignant a réussi à interpréter sans erreur les comportements et les caractéristiques
du niveau confusionnel d’un bénéficiaire.
WOLANIN (1983) précise que les soignants observent
fréquemment la présence de symptômes confusionnels
chez leurs patients, mais qu’ils ne s’accordent pas sur
la description de ces symptômes, car ce terme est trop
imprécis et subjectif. Pour éviter de tels désaccords,
KANE et al. (1984) suggèrent d’ajouter à l’expression
« détériorations cognitives » une description complète
et détaillée des diverses manifestations cliniques observ6es chez les personnes âgées étiquettées « confuses ».
Ces auteurs mentionnent qu’au cours du vieillissement,
le fonctionnement cognitif des individus peut être Iégèrement altéré. Cependant, si les déficits sont sévères à
un point tel qu’ils affectent le fonctionnement quotidien et professionnel, il y a lieu, selon KANE et al.
(19841, de présumer une atteinte cérébrale d’origine
organique ou fonctionnelle.
Les causes de ces désordres cérébraux sont multiples et
plus de 50 maladies pourraient en être à l’origine, telles
que les démences ou le délirium (9). ROUX et LEYESQUE (1985) rapportent que les troubles cognitifs ne
sont pas toujours l’apanage d’un seul facteur, mais
résultent bien souvent d’une interaction multifactorielle. Les médicaments, les troubles émotifs ou affectifs, les désordres métaboliques ou endocriniens, les
atteintes sensorielles, les déficiences nutritionnelles,
les traumatismes ou tumeurs, les complications artériosclérotiques, représententtous des facteurs susceptibles
de provoquer des perturbations intellectuelles (10).
Ces perturbations dénotent une grande variabilité entre
les individus, tant du point de vue de l’intensité des
symptômes qu’au niveau de leur apparition (11). Cette
(8) BRADY, 1987 ; WOLANIN, 1983.
(9) KATZMAN,
1978.
(10) COULL, 1984 ; KANE et ai., 1984.
(11) BVTLER, 1982.
Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997
BÉNÉFICE La
THÉRAPEUTIQUE
DUfacultés
TOUCHER-MASSAGE
perte progressive des
cognitives entraîne
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE
DE
LA
PERSONNE
AGÉE àDÉMENTE
des problèmes de communication associés
la détérioration des capacités de compréhension et d’expression
diversité individuelle explique en partie la difficulté
qu’éprouvent les milieux cliniques et scientifiques à
distinguer les différents symptômes qui, bien souvent,
se chevauchent entre les maladies (12).
La perte progressive des facultés cognitives entraîne
Le DSM Ill, manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux de l’Association Américaine de Psychiatrie (1987) tente depuis quelques années de clarifier les ambiguïtés de la terminologie. II permet également d’identifier, parmi plusieurs signes et symptômes
qui se recouvrent, le type d’atteinte cérébrale manifestbe par la personne âg&e. Ce système de classification
(DSM Ill) propose une distinction entre les expressions
isolément, l’atteinte cognitive n’explique pas, à elle
seule, tous les comportements des personnes atteintes
de démences. La qualité des interactions avec I’environnement peut influencer la nature des comportements présentés par ces personnes (20). Même s’il est
de plus en plus reconnu que les résidents des centres
de soins de longue durée, atteints de démence, nécessitent des interventions adaptées à leur condition, les
problèmes de communication et de comportement de
ces résidents constituent des phénomènes complexes
pour lesquels les soignants et les familles se retrouvent
le plus souvent démunis.
« syndrome cér&ra/ organique » et « trouble mental
organique 8.
Les syndrômes cérébraux organiques, selon la nouvelle
nomenclature du DSM Ill, d&ignent un ensemble général de signes et symptômes psychologiques ou comportements dont I’étiologie demeure encore inconnue
ou tout au plus lorsqu’il existe des présomptions de
diagnostics. Les syndrômes démentiels et le syndrôme
du délirium constituent des exemples de syndromes
cérébraux organiques les plus fréquemment rencontrés
chez les gens âgés (13). L’expression « trouble mental/organique » est plus spécifique. Ell,e se réfère davantage à une affection cérébrale dont la cause est connue,
par exemple la démence par multi-infarctus ou le délirium dû a un sevrage alcoolique (14).
Ainsi, en général, les personnes atteintes de détériorations cognitives pr&entent des troubles de mémoire
pouvant conduire à de la désorientation temporo-spaciale, des perturbations de la pensée, des difficultés de
jugement, d’attention et de concentration, ainsi qu’une
labilité emotionnelle observée par exemple dans les
cas de confusion ou dans la maladie d’Alzheimer (15).
Le traitement de ces diverses atteintes cérébrales varie
selon le type et I’étiologie de la maladie. Lorsque la
cause est connue et la maladie partiellement réversible,
comme dans le cas de certaines démences, le choix
thérapeutique s’ktablit alors en fonction du facteur causal (16). Lorsque le type de démence s’avère irréversible, comme dans la demence sénile de type Alzheimer
(DSTA), et qu’aucun traitement préventif ne soit connu,
le plan d’intervention demeure donc essentiellement
symptômatique
ou de support (17).
(12)
(13)
(14)
(15)
CURLAND, 1982.
GURLAND, 1982.
BUTLER, 1982.
BUTLER, 1982 ;MILLER, ,980; SLOANE, ,980 ;ZAR,T,
(16) KANE et al., 1984.
(17) BARNES et RASKIND, ,984.
(18) et à l’atteinte du langage (19).
Dans les centres d’accueil, les résidents souffrant de
déficits cognitifs peuvent atteindre plus de 50 % de la
clientèle âgée de 65 ans et plus (21). Parmi des personnes âgées, plusieurs présentent des difficultés de communication parfois très importantes (22).
La démence entraîne également des comportements
dysfonctionnels empêchant la personne d’accomplir
ses activités quotidiennes et sociales de façon habituelle. L’errance (23), l’agressivité (24), l’apathie (25) et
les réactions catastrophiques (26) en sont quelques
exemples.
Certains de ces comportements dysfonctionnels ou perturbateurs sont augmentés par le manque d’habileté
des soignants et des membres de la famille à décoder
les messages traduits par ces comportements (27).
Pourtant, en accord avec la perspective théorique de
WATZLAWICK (28) selon laquelle tout comportement
a la valeur d’un message, on peut postuler que la
personne atteinte de déficits cognitifs essaie, à sa ma-
(18) METELLUS, 1986; SMITH, MURDOCH et CHENERY, 1987.
(19) LEE, 1991 ;RICHARDSON et MARCQUARDT, ,985.
(20) YLIEF, GYSELYNCK-MAMBOURC, ,984 ; ZARIT, ORR et ZARIT, ,985.
(21) GURLAND et CROSS, 1982 ; LEFEBVRE-GIROUARD, 1986.
(22) KANE et al., 1984.
(23) HIATT-SNYDER, RUPPRECHT, PYREK, BREKHUS et MOSS,
1978 ; RADER, 1987.
(24) COHEN-MANSFELD et BILLIC, 1986; HUSSIAN, 1986.
(25) C W Y T H E R , ,985.
,980.
(26) BURNSIDE, 1981 ; MACE et RABINS. 1981.
(27) RADER, 1987.
(28) WATZLAWICK, BEAVIN
Recherche en soins infirmiers No49 -~Juin 1997
et,ACKSON,
,972,
nière et avec ses limites, de communiquer verbalement
et non verbalement avec son environnement (29).
2.1.4 Troubles de la communication asso&és
déficits cognitifs chez la personn6 âgée
aux
Le langage et la fonction de la communicatiïx ne sont
pas endommagés chez un sujet âgé normal (30) mais
les atteintes cérébrales d’origines variées peuvent priver totalement un individu de l’usage de la parole ou
perturber considérablement son comportement verbal (31).
Le processus pathologique cérébral, propre à la démence sénile de type Alzheimer, entraîne de nombreux
problèmes au niveau du langage et de la communication (32). Toutefois, peu de recherches ont été effectuées sur les capacités résiduelles des déments en regard de leurs habiletés de communication.
Dans son interprétation du langage des déments, METELLUS (1986) note le caractère hétérogène des altérations du langage chez ces patients. II a identifié certaines caractéristiques du langage propres à ces
personnes, telles que la pauvreté du discours se traduisant par l’utilisation de mots « fourre-tout )? (choses,
trucs, etc.) et de réponses approximatives, la réduction
du vocabulaire et la difficulté à trouver le mot juste,
l’incohérence des énoncés et la persévération des
idées, la labilité de l’attention et les troubles de mémoire. Cet auteur souligne que le discours du dément
tire sa particularité du fait qu’il ne se soumet plus aux
différents rapports temporels impératifs de la communication ; le langage, propre à chaque dément, ne fait
qu’exprimer l’effort rendu nécessaire par la maladie
pour ménager la situation et supprimer l’anxiété (33).
METELLUS (1986) souligne également que, malgré des
décennies de recherche sur le sujet, très peu d’acquis
permettent aux praticiens une réelle compréhension de
ces différents langages. II explique cette con$atation
par le fait que les instruments de mesure utilisés sont
peu efficaces pour évaluer le langage propre à chaque
individu souffrant de démence. Ces outils de mesure,
dont les tests neurologiques, psychologiques, ou linguistiques ignorent, selon lui, le caractère subjectif des
patients, leurs expériences, leurs connaissances, leurs
cultures ou tout ce qui a une relation étroite avec leur
vécu; Selon le même auteur, les études sur le sujet sont,
de nos jours, de plus en plus précises en regard de
l’analyse de la forme des messages (sémantique, lexique, syntaxe, etc.), mais elles ne révèlent rien de nouveau.~ la manière de percevoir et de comprendre ces
messages. La plupart des écrits qui traitent des problèmes.de langage chez les personnes atteintes de déficits
cognitifs offrent, en effet, une grande variété d’informations techniques sur les difficultés d’expression éprouvées par ces gens âgés. Par ailleurs, malgré cet éventail
de données scientifiques, les chercheurs font consensus et relient ces troubles de langage à l’atteinte du tissu
c&ébral et à l’effritement de la pensée et de la mémoire
chez les individus souffrant de détériorations cognitives (34).
Chez les déments, les mots deviennent étrangers ; ils
apparawent en raison d’une ressemblance auditive,
visuelle ou motrice. La signification des mots est atteinte et des néologismes se créent. Le langage ainsi
perturbé se caractérise par une pauvreté du discours,
une incohérence des énoncés, une désintégration des
mots et une itération verbale très stéréotypée (35).
JOYNT et SHOULSON (1985) spécifient que les problèmes de langage constatés dans la démence sénile de
type Alzheimer (DSTA) surviennent au début de la
maladie. Ces problèmes se traduisent par des difficultés
à trouver les mots ; par exemple, des substitutions phonétiques peuvent être faites ou les noms des choses
peuvent être mal identifiés. Ces auteurs mentionnent
également une diminution progressive des capacités
d’expression et de compréhension du langage conduisant à une communication verbale beaucoup plus simplifiée. A la pauvreté graduelle du vocabulaire et à la
simplification des termes est associée une altération de
l’écriture et de la lecture. Plus récemment, LEE (1991)
a décrit les domaines de connaissance du processus de
la communication atteints chez la personne démente.
II semble que ce soit la connaissance sémantique,
c’est-à-dire la compréhension de la signification des
mots et des phrases, de même que la connaissance
pragmatique, c’est-à-dire la connaissance qu’a I’individu de l’utilisation du langage et son habileté à reconnaître les intentions et les buts de l’émetteur du message, qui soient les plus affectées. La connaissance
phonologique, soit l’utilisation correcte des sons du
langage et les règles d’emploi, ainsi que la connais-
(29) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., ,992,
(30) BAYLES et al., 1985 ; SCHOW et al., 1978.
(31) METELLUS, ,986.
(32) BURNS et BUCKWALTER, ,988.
(33) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., 1992.
(341 APPELL ef al., 1982 ; DRACHMAN, 1980 ; EMERY et EMERY,
1983 ; HIER et al. 1985 ; KANE et al., 1984 ; MARTIN et FEDIO,
1983 ; MILLER, 1980 ; PIETRO et GOLDFARB, ,985 ; SLOANE,
1980 ; STEVENS, 1985.
(35). METELLUS, 1986.
Recherche en soins infirmiers b49 -juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
sance syntaxique, soit la connaissance des règles grammaticales, semblent touchées dans une moindre mesure par la pathologie démentielle.
BAYLES et TOMOEDA (1991), dans une étude longitudinale effectuée auprès de 99 soignants naturels de
patients atteints de maladie d’Alzheimer, rapportent
que les principaux problèmes identifiés par ces soignants, en regard de la symptômatologie linguistique et
de leur parent malade sont, par ordre d’importance :
- la difficulté à trouver le mot juste,
- la difficulté à nommer l’objet,
- la difficulté à rédiger un texte significatif,
- l’incapacité à compléter une phrase,
- la non reconnaissance de l’humour,
- une conversation portant sur des sujets inappropriés,
- la difficulté à comprendre ce qui est écrit,
- la tendance à prononcer des phrases dénuées de sens.
Etant donné qu’une corrélation étroite existe entre la
gravité des troubles de langage et le degré d’atteinte
cérébrale (36), BAYLES et son équipe (1985) suggèrent
de se référer à ces désordres du langage comme indice
diagnostique de la présence et de la gravité des démences séniles.
II semble néanmoins que la personne atteinte de déficits cognitifs essaie, à sa manière, de communiquer
avec son environnement de façon non verbale, c’est-àdire en présentant des comportements n’impliquant
pas l’utilisation du langage parlé, tels le toucher, le
geste, la posture, le silence, la distance sociale et I’expression des yeux et du visage (37).
WHALL (1953) suggère que, des trois modes de perception de l’expérience identifiés par SULLIVAN
(19531, soit le prototaxique, le parataxique et le syntaxique, les personnes atteintes de déficits cognitifs perçoivent le monde environnant selon le prototaxique et la
parataxique. Plus spécifiquement, elles peuvent percevoir les intentions et les émotions de l’émetteur, sans
nécessairement comprendre le langage utilisé (prototaxique) et comprendre et généraliser un aspect de
l’environnement à un autre (parataxique). Le mode
syntaxique, qui demande symboles et langage, est souvent plus difficile à utiliser pour ces personnes. Ceci
signifie qu’à défaut de comprendre les mots, la personne atteinte,de déficits cognitifs conserve la capacité
de capter des signes non verbaux et demeure sensible
au climat et à la façon « d’être » du soignant (38).
HOFFMAN et al. (1985) ont émis l’hypothèse que les
malades déments répondent à une communication non
verbale aussi efficacement que des sujets non déments.
L’échantillon de leur étude comprenait dix sujets non
déments (contrôle), sept sujets souffrant de démence
modérée et trente sept sujets souffrant de démence
sévère, évalués à l’aide du~test dé statut mental de
FOLSTEIN (39). L’intervention consistait à entrer en
contact avec chacun des sujets selon deux styles affectifs différents, soit en présentant :
1. une condition plaisante où l’interlocuteur avait une
expression faciale calme, plaisante et ouverte, interpellait le sujet par son nom sur un ton doux et donnait une
poignée de main ferme,
2. une condition déplaisante où le visage avait une
expression de colère, les sourcils fronçés, le nom du
sujet était prononcé d’une manière rude et le poignet
saisi brutalement.
Les deux interventions étaient répétées trois fois, selon
un ordre aléatoire, pour chacun des sujets ; les réponses étaient évaluées à l’aide d’un enregistrement vidéo
en termes de changements de posture, ajustements de
la tête, expressions faciales et contacts visu+.
Les résultats de cette étude ont démontré des réponses
non verbales aux stimuli similaires chez les sujets déments et non déments (les sujets atteints de démence
sévère présentant toutefois davantage de variabilité
dans leurs réponses). Tous les sujets présentèrent une
tentative de réponse verbale. Un message non verbal
positif amenait des réponses verbales et non verbales
positives, tandis qu’un message négatif entraînait des
comportements de retrait.
MACE (1989) a obtenu des résultats semblables, à
l’occasion d’un projet pilote, en filmant un groupe de
patients souffrant de maladie d’Alzheimer, lors de leurs
occupations habituelles dans un centre de jour, et en
évaluant leurs comportements verbaux à l’aide du « facial Action Coding System » (40). Les sujets présentaient des expressions faciales normales en intensité.et
en fréquence et appropriées à la situation. Même les
malades les plus détériorés continuaient à utiliser un
(38) LEVESQUE, ROUX et LAUZON, ,990.
(36) EMERY
et EMERY, 1983 ; HIER et
(37) DUCHARME
al., 1985.
(F.1, FRANCOEUR (L.1, BLANCHARD CD.), 1992.
(39) FOLSTEIN, FOLSTEIN et McHUCH, 1975.
(40) EKMAN et FRIESEN, ,978.
langage corporel et des expressions faciales pour communiquer leurs émotions.
Dans la maladie d’Alzheimer, les incapacités progressives de la personne âgée d’enregistrer et d’interpréter
les messages l’incitent à réduire sa participation aux
échanges sociaux (41).
La difficulté d’évaluer adéquatement les perceptions
des personnes âgées qui présentent des déficits cognitifs, explique en grande partie l’absence des recherches
à ce niveau. Les conséquences des troubles du langage
sur l’estime de soi, les sentiments ou les réactions
psycho-sociales de la personne âgée, demeurent inconnues. L’interprétation des messages relève de chaque
interlocuteur.
BARNETT (197213) considère que la maladie en général, l’hospitalisation, l’avènement d’un état de dépendance et l’incapacité d’assumer la responsabilité de ses
activités journalières, contribuent à rendre anxieuse la
personne malade.
Pour composer avec ces événements anxiogènes, la
personne âgée préfère, selon FEIL (19821, revivre en
pensées les périodes les plus agréables de sa vie ; c’est
pourquoi elle parle souvent de son passé.
LYONS (1984) décrit la lutte intérieure vécue par les
personnes âgées aux prises avec les désordres mentaux
causés par les maladies dégénératives du cerveau.
Dans son exposé, cet auteur se fait le porte-parole du
malade. II aborde les pertes de dignité et d’identité
personnelles qu’éprouve la personne âgée en situation
de dépendance face à autrui. LYONS présume également que ces personnes vivent des émotions d’agacement et d’humiliation, du ressentiment, des craintes
devant la solitude et face aux difficultés de comprendre
et de communiquer. Toujours en adoptant la perspective du malade, LYONS décrit les sentiments que le
bénéficiaire âgé ressent devant le négativisme
d’autrui,
les interprétations erronées du comportement et les
demandes d’aide incomprises.
Les observations cliniques de BARTOL (19791, auprès
des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, indiquent la présence de frustration et d’irritabilité. Ces
manifestations se produisent lorsque les patients ont de
la difficulté à s’exprimer ou à comprendre les instructions, les questions ou les informations transmises.
mémoriser les messages. Elle n’arrive pas à identifier les
choses, à effectuer les mouvements désirés pour prendre un objet, & calculer, à écrire, à lire ou à parler
spontanément. Cet auteur croit que ces difficultés ne
sont pas dûes uniquement à la gravité des détériorations cognitives, mais qu’elles peuvent être causées ou
am,plifiées par des interférences au niveau de la communication. Ces interférences seraient reliées à l’isolement de la personne âgée.
L’absence de stimulation ou d’échanges verbaux fréquents constitue un véritable cercle vicieux où I’individu a peu d’occasions de s’exprimer et de se faire
comprendre.
SHANCH (1973) cite quelques-unes de ces interférences en milieu hospitalier. Elle note l’importance accordée aux soins physiques par rapport aux activités de
communication. Elle signale la faiblesse des échanges
verbaux où le patient a peu de chances de parler, de
répondre, de lire, de voir des images ou de se faire
appeler par son nom personnel. L’effet routinier des
soins, le manque d’attention et d’affection et la non-reconnaissance - de la part des infirmières - des handicaps physiques, psychologiques et environnementaux
des bénéficiaires âgés aux prises avec des difficultés de
langage, contribuent à entraver les interactions verbales et à nuire au processus de réadaptation.
Plusieurs infirmières en milieu gériatrique, dont BRADY (19871, BURNSIDE (1973), PRESTON (19731, RICHARDSON (1983). WOLANIN et PHILLIPS (1981).
tentent d’évakr et de comprendre le langage diffikiii
des personnes âgées confuses. Cette préoccupation est
également partagée par des infirmières œuvrant en
psychiatrie. PHILLIPS (1966) mentionne que la principale difficulté de l’infirmière, lorsqu’elle communique
avec les personnes dont l’état de santé mentale est
atteint, est de percer leur langage intérieur, de comprendre les significations de leurs actions, gestes ou
rituels. Cette difficulté s’amplifie lorsque la communication verbale est absente ou altérée. Ainsi, la perte des
acquis linguistiques produit une réelle dépendance des
moyens non verbaux (42).
PRESTON (1973) ajoute que les difficultés apparaissent
parce que la personne âgée souffrant de syndrôme
cérébral organique ne parvient pas à enregistrer et à
BURNSIDE (1973) note qu’un simple geste chaleureux,
comme mettre la main sur l’épaule, peut aider la personne âgée davantage que bien d’autres techniques
complexes. BARTOL (1983) suggère diverses approches, combinant la communication verbale et non verbale. Selon elle, pour établir une bonne relation avec
la personne âgée confuse, il faut observer certaines
(41) EMERY et EMERY, 1983.
(42) BARTOL, 1979.
Recherche en soins infirmiers N-49 -Juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
étapes, entre autres prononcer le nom de l’individu, lui
toucher le bras ou la main, conserver un contact visuel,
sourire, lorsque le contact est obtenu et répéter les
mots-clés.
pie). Le recours à une médication psychotrope (58 %),
et l’utilisation de contraintes physiques (47 %) étaient
les interventions les plus couramment utilisées pour
remédier à ces problèmes de comportement.
2.1.5 Comportements dysfonctionnels liés
aux déficits cognitifs de la personne âgée
Très peu de recherches empiriques ont été effectuées
sur la nature des comportements dysfonctionnels présentés par les personnes démentes, et sur les stratégies
d’interventions non médicales pour y remédier. L’errance, l’agitation, l’agressivité, les cris et l’apathie sont
parmi les comportements qui ont fait l’objet d’investigations.
Plusieurs auteurs affirment que les personnes atteintes
de déficits cognitifs sont sensibles aux comportements
et attitudes des individus les entourant, et que certains
comportements dysfonctionnels qu’ils présentent sont
occasionnés, en partie, par une incompréhension
qu’ont ces individus du sens de leurs comportements (43). Ces comportements dysfonctionnels peuvent avoir une origine cérébrale, mais résultent souvent
d’une interaction maladroite entre la personne et son
environnement; en ce sens, ils sont considérés comme
une forme de communication de la personne démente.
Les problèmes d’errance, d’agitation et d’agressivité, de
cris répétitifs et d’apathie, sont des comportements
dysfonctionnels se présentant fréquemment chez ‘les
personnes atteintes de déficits cognitifs. Les réactions
catastrophiques sont également fréquentes chez ces
personnes. Celles-ci impliquent plus spécifiquement
une réponse psychologique de l’organisme à une situation d’échec (44) ou une réaction d’anxiété pouvant
prendre différentes formes, telles la colère, les pleurs,
l’agressivité, l’agitation excessive (45) ou encore I’apathie et le retrait (46). Ces réactions semblent survenir
lorsque les demandes de l’environnement sont trop
élevées pour les capacités résiduelles de la personne
démente (471, ou encore lorsque la personne manifeste
des difficultés à s’exprimer de façon appropriée.
ZIMMER, WATSON et TREAT (1984) ont étudié la
prévalence de ces comportements dysfonctionnels
dans les « nursing homes » américains, auprès d’un
échantillon représentatif de 1 139 sujets provenant de
42 établissements. Un comportement dysfonctionnel
était défini comme étant tout problème survenant plus
d’une fois par semaine et demandant une attention
constante et active de la part du personnel soignant.
Un total de 64,2 % des sujets présentaient de tels
comportements, dont 22,6 % étaient considérés
comme étant sérieux (comportement agressif par exem-
L‘errance
Le comportement d’errance se définit comme la tendance à se déplacer continuellement avec ou sans but,
de façon désorientée, tentant ainsi de satisfaire les
besoins sociaux émotionnels et physiques.
HIATT-SNYDER et al. (1978) ont été parmi les premiers
auteurs à étudier ce comportement. Suite à des observations cliniques effectuées auprès de huit résidents errants
(groupe de ckntrôle), ces auteurs ont décrit plus spécifiquement trois types de comportement d’errance, soit :
1. l’errance avec but, la personne cherchant constamment quelqu’un ou quelque chose ;
2. l’errance visant à se tenir occupé, la personne semblant manifester le désir de faire quelque chose, ou
faisant des gestes répétitifs ;
3 . l’errance sans but, la personne se déplaçant sans but
ou raison apparente.
MAILLOUX et LEVESQUE (1988) ont également décrit les
comportements d’errance de huit résidentes âgées vivant
en centre d’accueil. Sur un total de trois heures d’observation, échelonnées sur trois jours, les résidentes ont erré
en moyenne 2,2 heures et circulaient selon un trajet
précis et régulier. Dans la majorité des cas, ces résidentes
s’arrêtaient à des endroits où elles étaient susceptibles de
croiser d’autres personnes et d’interagir.
Les travaux de L. LEVESQUE et Coll. (1990) associés
aux observations quotidiennes d’infirmières Cliniciennes du CHCN 148) les invitent à distinguer 4 types
d’errance :
- Errance avec but et comportement de recherche
(43) BARTOL, 1979
SCWAB, ,985.
; BURNSIDE, 1981 ; R A D E R ,
(44) LEVESQUE et al., ,990.
(45) CWYTHER. ,985.
(46) MACE et RABINS, ,981.
(47) EIECK et HEACOCK, ,988
DOAN et
Certains individus veulent retrouver une personne, un
lieu ou un objet. Cette idée peut devenir obsessionnelle
et occasionner de la tension et de l’agitation. Ces
(48) SOUCY O., FRANCOEUR L., CHCH Montréal, 1992.
individus ont tendance à se diriger vers lest portes de
sortie. Ce sont « les chercheurs de portes de sortie ». Ce
comportement s’observe chez un individu nouvellement admis qui veut à tout prix retourner.chez lui.
larité du parcours effectué par certains et le but poursujvi lors de ces déambulations :
- Errance avec but et comportement d’occupation
ou d’auto-stimulation
Certaines habitudes antérieures peuvent influencer le
comportement d’errance, ce sont :
L’errance avec but et comportement d’occupation ou
d’auto-stimulation est présentée par des personnes qui
cherchent à rester occupées et à accomplir des tâches.
Elles ont probablement été actives durant leur vie.
Certaines parlent de la nécessité d’accomplir un travail
donné tandis que d’autres font effectivement des gestes
pouvant évoquer un travail quelconque, par exemple,
une dame qui passe son temps à épousseter les différents objets rencontrés sur son trajet. Ce sont des
« comportements industrieux » (SNYDER, 1978). Ces
personnes manipulent de façon répétitive certains objets dans leurs allées et venues comme s’arrêter pour
frotter des poignées de porte. Généralement, elles ne
veulent pas s’enfuir.
- le recours à la marche pour faire face au stress ou à
une décision difficile à prendre,
- Errance sans but apparent
L’errance sans but apparent est reliée aux individus qui,
apparemment, ne poursuivent pas de but. Ils semblent
attirés par divers stimuli. Lors de leurtrajet, ils semblent
distraits, captés tantôt par un stimulus, tantôt par un
autre, selon les activités autour d’eux. Ce comportement s’observe auprès des individus qui craignent de se
retrouver seuls.
Le comportement « de suiveur » se remarque davantage en présence d’un autre bénéficiaire errant.
- Errance liée à I’akathisie
L’errance liée à I’akathisieestconsécutive à l’utilisation
prolongée de neuroleptiques, surtout certains psychotropes majeurs, comme I’HALDOL et I’ORAP (problème
extra-pyramidal). II s’agit d’une « errance d’impatience
motrice sans but quelconque ». Le système pyramidal
d’une personne ne relève pas de sa volonté ; le ~bénéficiaire est donc incapable de rester en place, de conserver
la même position et même, de demeurer assis.
Selon L. LEVESQUE et Coll. (1990), l’errance se traduit
par « des déambulations répétées, parfois continues,
que la personne ,amorce de sa propre initiative et qui
peuvent comporter des dangers pour elle ». Les comportements d’errance sont une forme d’expression, une
façon de communiquer dont il faut découvrir le sens et
le message. Ils expriment un état d’âme.
Selon ces mêmes auteurs, il y a un lien potentiel entre
ces comportements et le passé de la personne, la régu-
l
Le hen’avec le passé
- les habitudes de travail,
- les lieux de travail à proximité de la résidence,
- les exercices physiques de marche.
l
La régularité du parcours
Les bénéficiaires parcourent à peu près toujours le
même espace et vont davantage aux endroits riches en
stimuli.
Le concept d’errance est influencé par des caractéristiques de l’environnement; il ne s’effectue pas vraiment
au hasard. Les patients sont guidés par des éléments
environnementaux qu’ils peuvent reconnaître (de simples stimuli sont efficaces pour eux, telle l’odeur, bien
qu’ils soient incapables de lire les numéros de chambres).
Les individus vont au hasard ; ils suivent un ,parcours
régulier, propre à chacun, qui peut être facilement
reconstitué.
l
Poursuite d’un but
Les résidents semblent poursuivre un but, comme aller
à la recherche de quelqu’un ou de quelque chose ou
vouloir demeurer occupé.
Certains auteurs considèrent le comportement d’errance de la personne âgée atteinte de déficits cognitifs
comme une façon de communiquer l’ennui (491, la
solitude (501, le deuil d’objets ou de lieux familiers (51),
ou encore un besoin d’autostimulation (52).
Dans les travaux de L. LEVESQUE et Coll. (1990) où la
recherche des différents sens attribués à l’errance est
analysée à partir des observations cliniques de différents auteurs (HIATT, 1960 ; MACE et RABINS, 1981 ;
RADER, DOAN et SCHWAB, 1985 ; COONS, 1988)
l’errance pourrait exprimer :
(49) BURNSIDE,
,988.
(50) RADER et al., 1985.
(51) MACE et RABINS, 198,
(52) HUSSIAN, 1986.
BÉiÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
- l’ennui ou un sentiment d’inutilité ; la personne
errante chercherait à s’auto-stimuler ou à occuper son
temps de façon industrieuse ;
- la solitude et la tristesse qu’engendre le sentiment
d’être marginalisé ; la personne errante chercherait
alors à fuir une situation qu’elle trouverait difficile à
tolérer ;
- la peur et l’insécurité occasionnées par la séparation (ou la peur d’être séparé) de personnes et d’objets
rassurants sur le plan affectif; le malade errant irait à la
recherche des personnes et des objets familiers dans le
but d’être rassuré ou apaisé.
- un besoin de bouger et une façon de soulager des
tensions,
- une volonté de s’affirmer en réaction à un milieu
qui contrôlerait la personne errante ou qui limiterait ses
activités, en recourant trop spontanément à des contraintes dont la valeur thérapeutique est très douteuse,
- l’anxiété ou la frayeur causées par des bruits ou par
la présence d’un rassemblement de personnes ; dans la
vie courante, c’est la situation d’une personne qui ne
peut supporter une foule,
- l’égarement dans un environnement nouveau ou
lorsque les repères ne sont pas adéquats et suffisants
pour orienter les personnes démentes ; la personne
errante serait désorientée et se sentirait perdue,
- la tentative pour se familiariser avec un endroit
nouveau ; dans ce cas, il s’agirait plutôt d’un comportement d’exploration avec des signes extérieurs d’errance.
On parle donc de comportement d’errance lorsqu’un
bénéficiaire marche inlassablement, sans but apparent.
Cependant, l’errance n’est pas toujours un problème en
soi ; un bénéficiaire peut errer sans chercher à fuir et
celui qui fait une tentative de fuite n’est pas nécessairement un bénéficiaire errant.
Agitation - Agressivité
COHEN-MANSFIELD et BILLIC (1986) ont étudié la
fréquence de trois catégories de comportement d’agitation auprès de 66 résidents d’un « nursing home »,
soit :
-
l’agitation
agressive
physique
(frapper,
mordre),
- l’agitation agressive verbale (crier, jurer),
Les comportements d’agitation non agressive se sont
avérés les plus fréquents, quoique perçus par le personnel infirmier comme étant les moins perturbateurs. Par
ailleurs, l’agitation agressive physique, moins fréquente, s’est avérée la plus dérangeante pour le personnel. Les comportements d’agitation ont été attribués
aux causes suivantes :
- sentiments de dépression,
nui et besoin d’attention,
frustration,
solitude,
en-
- réponse à un événement, tel le comportement d’un
autre résident ou du personnel,
- incapacité à effectuer une activité,
- conflits non résolus.
Les cris
Peu d’auteurs se sont attardés à étudier ce comportement dysfonctionnel de la personne âgée atteinte de
déficits cognitifs. COHEN-MANSFIELS, WERNER et
MARX (19901, dans une étude effectuée auprès de 408
« nursing homes » ont établi que ce comportement
dysfonctionnel était positivement associé à un affect
dépressif, à une atteinte cognitive, à une incapacité à
accomplir des activités de la vie quotidienne (AVQ), à
des problèmes de sommeil et à une piètre qualité du
réseau social informel de la personne âgée. Les causes
de ce comportement ont été attribuées, par le personnel soignant, principalement à une difficulté de communication, plus précisément à des sentiments de solitude, d’ennui et de dépression, à une réaction de
séparation d’avec un être cher, à la violation d’un
territoire et, enfin, à une frustration face à la difficulté
à accomplir les AVQ (53>).
SAULNIER (1989) a décrit les cris répétitifs de quinze
personnes âgées atteintes de déficits cognitifs résidant
en centre d’accueil ou de soins de longue durée. Les
cris variaient en intensité, en durée, et selon le moment
de la journée ; l’attribution de la cause de ce comportement, telle que pergue par le personnel, était d’ordre
physiologique : expression d’un besoin physique (expression de douleur, effets des médicaments), psychologique (demande d’attention, peur, anxiété) ou d’ordre environnemental (réaction à des stimuli tels que
bruits, musique). Le but de cette recherche était d’identifier les réactions de la personne présentant des cris à
une intervention infirmière de toucher affectif. Ce toucher affectif consistait à maintenir pendant dix minutes,
un contact physique entre les mains de l’infirmière et
- l’agitation non agressive (errer, demander de I’attention, s’habiller de façon inappropriée).
Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997
la main, le bras, l’épaule ou la joue de la personne
âgée.
(1979) décrit que ce langage particulier se compose de
six symboles.
Une baisse statistiquement significative de la fréquence
et de l’intensité des cris a été obtenue, suite à cette
intervention ; les réactions observées lors du toucher
étaient non verbales, (tels que des mouvements de la
tête, des mimiques faciales, des mouvements oculaires
et des gestes de la main), de même que verbales (tels
que des syllabes répétitives, des mots incompréhensibles, de courtes phrases ou chants).
Le premier symbole est la durée du toucher. WEISS
(1979) mentionne que de courtes périodes de toucher
ne représentent pas un temps suffisant pour obtenir un
niveau d’intégration tactile satisfaisant. Ce niveau d’intégration permet d’augmenter la perception cognitive
et affective de son corps. Par contre, de plus longues
périodes permettent une connaissance plus détaillée de
son corps et de ses frontieres, ainsi qu’une plus grande
estime pour son apparence corporelle. WEISS (1979)
ne précise pas, cependant, combien de temps doit
durer une interaction tactile pour obtenir les effets
attendus.
L’apathie
L’apathie est un état selon lequel la personne ne répond
plus aux stimuli habituels (54). Cet état se manifeste
plus particulièrement par un refus ou une incapacité de
répondre aux questons, de participer aux activités, de
quitter la chambre (55). Ce comportement dysfonctionnel de la personne souffrant de troubles cognitifs a été
très peu étudié, probablement en raison du fait que ce
comportement est peu dérangeant pour I’environnement, et passe le plus souvent inaperçu. COHENMANSFIELD et BILLIG (1986) ont néanmoins identifié
une fréquence élevée de comportements apathiques
chez les personnes âgées souffrant de déficits cognifs.
Suite à la récension de ces écrits, force est de conclure
que très peu d’interventions cliniques ont été testées
empiriquement afin de réduire les difficultés de communication verbale et non verbale des personnes âgées
atteintes de déficits cognitifs, incluant les comportements dysfonctionnels.
2.1.6 Le toucher comme moyen de communication
Comme DE VIT0 (1985) l’a rappelé, le non verbal
permet de communiquer nos attitudes, nos émotions et
notre état présent. Chaque geste, chaque mouvement
des yeux, des mains, des muscles du visage, a une
signification particulière et traduit la nature même de
notre comportement.
L’importance du toucher n’est plus à démontrer. Dans
la littérature professionnelle internationale, on retrouve
les travaux de nombreux auteurs qui ont étudié ce
fabuleux moyen decommunication non verbale. Parmi
les multiples formes d’expression non verbale, le toucher constitue un moyen de communication
très significatif (56). Au même titre que le langage écrit ou oral,
c’est un langage à lui seul. Dans ses travaux, WEISS
641 LEVESQUE etai., 1990.
(55) C W Y T H E R , 1985.
(56) COPSTEAD, 1980.
Le deuxième symbole se rapporte aux parties du corps
touchées. WEISS (1979) définit ce symbole selon trois
dimensions. La première dimension est reliée au seuil
de sensibilité ou au degré d’innervation des différentes
régions corporelles. La deuxième se rapporte au nombre de régions corporelles touchées : plus ce nombre
est grand, plus les sentiments de rapprochement avec
autrui et les influences positives d’une personne par
rapport à elle-même risquent d’augmenter. La troisième dimension constitue la notion de force centripète
ou le degré auquel le centre du corps est touché par
rapport aux extrémités ; les bras et les jambes constituent le coeur de la personne où les premières perceptions de soi sont concentrées.
Cet auteur signale toutefois que ces trois dimensions
sont grandement influencées par les valeurs socio-culturelles et sexuelles attribuées au toucher.
Le troisième symbole porte sur la progression des mouvements dans le toucher. L’approche peut être forte,
modérée ou graduelle. Une intervention trop brusque
peut causer une résistance musculaire; par contre, une
approche progressive encourage une discrimination
parmi les différentes représentations neurologiques du
toucher.
Le quatrième symbole se rattache à l’intensité du toucher. L’intensité peut être forte, modérée ou dépen-
dante du degré de pression exercé sur la peau. Ces
différents niveaux d’intensité provoquent diverses réactions d’hyperexcitabilité des cellules corticales. Une
variation entre l’intensité forte et faible procure une
meilleure perception et estime de son corps (WEISS,
1975).
Le cinquième symbole est relié à la fréquence ou /a
somme des touchers qu’un individu exprime tous les
jours. WEISS (1979) cite plusieurs études qui indiquent
qu’une fréquence élevée procure une estimation posi-
~.~,,~
-.
,....
,_.. ..,A&,A..
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
tive de soi-même, une conscience de son corps, un
sentiment de rapprochement avec autrui, un développement biologique plus sain, une augmentation de
l’habileté cognitive et affective et une identité sexuelle.
WEISS (1979) n’indique pas cependant s’il existe un
nombre ou une fréquence optimum ou minimum de
touchers par jour pour obtenir les résultats escomptés.
Le sixième symbole traite des perceptions du toucher.
Les sensations que provoque le toucher donnent une
impression immédiate de confort ou d’inconfort. Lorsque le contact tactile est plaisant et agréable, l’individu
perçoit les parties de son corps comme valables et
significatives.
Le toucher diffère selon les individus et les situations
contextuelles. Toucher une personne dans une occasion particulière ne revêt pas la même signification que
dans une autre circonstance ou en présence d’un autre
individu (57).
Etabli selon des règles ou des conventions, le contact
tactile sera perçu différemment selon notre culture,
notre âge, notre sexe, notre statut social,... (58). GOODYKOONTZ (1979) mentionne que les infirmières, au
même titre que les autres individus de la société, sont
influencées par les pratiques culturelles, les relations
familiales, leurs propres expériences du toucher et les
politiques des établissements de santé.
Dans notre société, le toucher reste peu utilisé dans nos
relations sociales. SAULNIER cite les travaux de DE
THOMAS0 (1971) qui relie cette inhibition aux tabous
culturels largement véhiculés autrefois par la religion,
les traditions mystiques et la sorcellerie ; le toucher
prenait alors la signification de pouvoir réservé à un
groupe supérieur de la société.
Durant l’ère victorienne et à l’époque de FREUD, le
toucher était perçu comme antithérapeutique par les
thérapeutes ; il était interprété comme l’expression
d’un désir sexuel (59). De génération en génération, les
tabous sexuels et socio-culturels se transmettent avec,
pour conséquence, le fait que les individus évitent de
se toucher, de peur que leurs gestes ne soient interprétés négativement par autrui.
Chacun perçoit différemment cette communication
non verbale. NGUYEN et al. (1975) et HOLLENDER
(1970) expliquent que chez la femme, le toucher effectué par un individu de sexe opposé est considéré
comme l’expression d’amitié, de chaleur, d’amour, de
(57) JOHNSON, 1965 ; IOURARD et RUBIN, 1968.
(58) DE VITO, 1985 ; HALL, 1984 ; HUSS, ,977.
(59) MINTZ, 1969; BURTON et HELLER, 1964.
réconfort et de protection. La gent féminine est plus
réceptive que le sexe masculin aux contacts tactiles en
provenance de personnes étrangères.
Les hommes craignent plutôt l’envahissement de leur
territoire si aucune justification du toucher ne leur est
offerte au préalable (60).
Selon JOURARD et RUBIN (1968) et ALAGNA et al.
(1979), les communications tactiles sont plus fréquentes entre amis ou individus de sexe opposé qu’entre les
personnes du même sexe. Toutefois, HODDINOTT et
FOLLIN,GSTAD
(1983) obtiennent des résultats inverses. Ces derniers expliquent que les tabous entourant
les contacts avec les personnes étrangères de sexe
opposé, sont plus forts que les préjugés associés aux
inconnus du même sexe. Ainsi, selon ces auteurs, toute
personne ou professionnel qui désire recourir au toucher pour établir une relation plus étroite avec un
individu ou un groupe, doit prendre en considération
cette variable ; le toucher peut devenir une expérience
inconfortable pour les sujets, même si ces derniers
acceptent les marques d’attention qui leurs sont adressées.
ALACNA et al. (1979) croient au contraire que lors
d’une rencontre entre client et thérapeute, les perceptions négatives envers le toucher sont davantage reliées
au contexte et à la nature de la stimulation tactile qu’au
sexe des participants, Ainsi, toucher la main ou
l’épaule d’un individu du même sexe ou de sexe opposé n’a pas de connotations sexuelles (61).
Pour FISCHER et al. (1976), dans une relation professionnelle client-thérapeute, les deux sexes répondent
positivement au toucher. Par contre, les hommes demeurent un peu plus ambivalents que les femmes.
Leurs hésitations s’expliquent en raison du nombre
moins grand de contacts tactiles qu’ils reçoivent en
général de la part de leur entourage (621, de leur moins
grande réceptivité ou ouverture face aux étrangers (63)
et au pouvoir ou à la suprématie sociale qui leur est
attribuée (64) justifiant la crainte qu’ils ressentent d’une
invasion de leurs frontières territoriales.
Selon WOLANIN et PHILLIPS (19811, plusieurs infirmières se demandent quelles attitudes adopter face au
toucher. Elles craignent les erreurs d’interprétation et la
perte du contrôle des événements devant des situations
(60)
(61)
(62)
(63)
(64)
SUSSMAN et ROSENFELD, 1978.
NGUYEN et al., ,975.
IOURARD et RUBIN, 1968.
SUSSMAN et ROSENFELD, 1978.
HENLEY, ,973,
plus délicates Elles sont également influencées par leur
propre schème de communication non verbale. Selon
PEPLER (1984), cette crainte au niveau des -erreurs
d’interprétation ne semble pas justifiée, car lesdifférentes formes de toucher (expressif, affectif et instrumental)
correspondent généralement aux messages que les personnes âgées et les soignants se transmettent.
Dans sa récension des écrits sur le touchei, SAULNIER D. (1989) cite les travaux de BARNETT (1972) qui
énonce cinq concepts reliés aux mécanismes et à la
signification des messages tactiles, aux relations interpersonnelles, à l’expression des émotions et à la communication des idées grâce aux expériences tactiles
apprises durant l’enfance. Chez l’être humain, I’expérience tactile débute très tôt. Dès ,la phase embryonnaire, le foetus reçoit la pression et les stimulations du
liquide amniotique.
Après la naissance, le toucher devient la première
source d’information concernant le monde extérieur
(65). Dans sa récension des écrits, SAINTONGE (1983)
explique le processus physiologique du traitement de
ces informations. II mentionne que la majorité de ces
informations sont transformées et traitées par le système
somato-sensoriel composé de mécanorécepteurs, de
propriorécepteurs, de thermorécepteurs et de nocirécepteuis. Ce sont les corpuscules de MEISSNER et de
PACINI situés au niveau du tissu cutané, qui sont particulièrement responsables de la réception des messages tactiles au système nerveux par l’intermédiaire de
la moëlle épinière. L’interprétation de ces messages au
niveau du cortex cérébral est complexe et demeure
pour les scientifiques un domaine encore très obscur.
Le besoin de toucher ou d’être touché est nécessaire au
développement physique et mental de l’homme (66).
Les recherches effectuées en laboratoire avec les singes
rhésus illustrent les conséquences que peut provoquer
l’absence de stimulations sensorielles et affectives ;
dans l’étude expérimentale de HARLOW et HARLOW
(19611, les singes privés de leur substitut maternel matérialise sous forme de lainage démontrent de l’anxiété,
un regard fixe, un degré élevé d’émotivité caractérisé
par des vocalisations,
une position accroupie, des balancements et des schèmes d’auto-mutilation. SAINTONGE (1983) cite d’autres recherches dont les observations auprès d’enfants correspondent aux résultats
obtenus par HARLOW et ses collaborateurs.
La privation sensorielle chez le sujet âgé a des effets
tout aussi nuisibles. EBERSOLE et HESS (1985) rapporteni qué, parmi les effets de cette privation, on peut
noter.des modifications de comportement qui se traduisent par une incapacité de penser et de résoudre des
problèmes, des perturbations affectives et perceptuelles, des hallucinations, une augmentation de l’anxiété
et de l’agressivité, de la somatisation, de la désorientation temporo-spatiale.
De plus, selon WOLANIN et
PHILLIPS (1981) et YURICK et al. (1984) plus de la
moitié des personnes âgées souffrent à différents degrés
de pertes sensorielles.
Avec l’avance en âge, des déficits sensoriels se produisent et modifient la réception des stimulations. LAGANIERE et BERTHELET (1984) rapportent, chez la personne âgée, une diminution de la sensibilité des
récepteurs (Corpuscules de MEISSNER) au niveau tactile, thermal, vibratoire, ainsi qu’à la douleur ; ces
personnes sont ainsi moins sensibles aux stimulations
etvibrations tactiles. Pour MAILLOUX-POIRIERet
BERGER (1989), ces principales modifications se manifestent par une réduction des sensations tactiles et des
sensations reliées à la perception de la température
(chaud ou froid), de la pression et de la douleur locale.
Bien que ces différents éléments soient altérés par le
vieillissement, certains d’entre eux (tels que le contact,
la pression) restent habituellement préservés chez le
sujet âgé au niveau des bras, des jambes et du dos de
la main (67).
De plus, HOLLINCER (1980) considère que les besoins
de toucher ou d’être touché croissent avec la sénescence. Toutefois, les déficits sensoriels ne sauraient
être le seul facteur en cause. WOLANIN et PHILLIPS
(1981) ajoutent que le stress, la maladie et la perte
d’êtres chers, sont des exemples de situations où la
personne âgée éprouve de grands besoins de contacts
humains.
Dans leurs travaux sur l’évaluation de la validation de
FEIL, DUCHARME F . , F R A N C O E U R L . e t BLANCHARD D. (1992) précisent que plus la désorientation
du sujet âgé est sévère, plus le toucher sera nécessaire
pour entrer en communication avec lui.
En Soins Infirmiers, les interactions tactiles sont fort
diversifiées. Diverses approches de toucher et/ou de
massages sont enseignées et utilisées par les soignants.
WATSON (1975) décrit une forme de toucher infirmier
qu’il nomme < toucher instrumental », utilisé pour faciliter l’exécution d’une activité de soins telle qu’un
(65) HUSS, 1977; RUBIN, ,963.
(66) HARLOW. 1958 : MONTAGU, 1971
67) WOLANIN, 1981
26
Recherche en soins infirmiers
N” 49 -juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
traitement ou une injection. Selon l’étude de PEPLER
(19841, réalisée en centre d’accueil, plus de 82 % des
touchers effectués sont de nature instrumentale. Cette
émergence de contacts tactiles plus techniques est
compréhensible dans un contexte de services de santé,
mais il est fréquemment perçu par les auteurs (68)
comme un geste trop envahisseur, souvent mécanisé
par rapport à des gestes plus chaleureux et plus démonstratifs.
I’œil nu, est photographiable. Le travail du russe KIRLIAN donne la preuve visuelle de l’existence d’une
force énergétique qui anime chaque corps (animal ou
végétal) vivant. Photographiée, cette énergie se voit
comme un halo aux couleurs vives à la surface du
corps, rappelant l’auréole traditionnellement peinte
autour de la ,tête des saints. Appelé « aura », ce halo
perd de son intensité et change de couleur quand
l’organisme est souffrant.
POLETTI R. (1980) propose quatre bases de réflexion
sur l’importance du toucher et du contact physique
dans les soins infirmiers, qui sont :
La circulation d’énergie
Dans la médecine extrême orientale, le rythme cosmique qui règle les cycles du soleil et de la lune, le jour
et la nuit, les saisons, est le même auquel obéit le
mouvement de notre énergie vitale (69).
- l’espace thermique,
- la circulation d’énergie,
En Occident, l’importance de la périodicité des phénomènes vivants n’est étudiée scientifiquement et systématiquement que depuis quelques années. En chronobiologie, les observations se multiplient :
- la nature même du toucher infirmier,
- le toucher thérapeutique.
L’espace thermique
Les crises d’asthme apparaissent souvent à trois heures
du matin (maximum de l’énergie du poumon), les crises
vésiculaires à une heure du matin (maximum de I’énergie de la vésicule biliaire),...
Selon HALL E.T. (1971), il existe chez tout être humain
des « récepteurs à distance » qui s’attachent aux objets
éloignés et qui sont les yeux, le nez et les oreilles, et
des n récepteurs immédiats » qui explorent le monde
proche par le toucher, grâce aux sensations que nous
livrent la peau, les muqueuses et les muscles.
On néglige aussi couramment certaines facultés perceptives (et,informatives)
de la peau, d’un niveau plus
subtil : celles qui sont liées à la perception humaine de
l’espace.
Parmi les rythmes biologiques, la place la plus importante revient, dans la physiologie moderne, à ceux dont
la période est d’environ vingt-quatre heures (rythmes
circadiens).
Quand le rythme naturel de la circulation d’énergie est
perturbé par une cause interne (un excès alimentaire
par exemple), ou par une cause externe (un brusque
changement climatique par exemple), l’organisme sain
met en marche son propre système de régulation. Mais
il arrive que ce système naturel de régulation soit débordé, incapable de faire face au désordre. L’énergie
est alors détournée, dispersée. II y a trop-plein dans
certaines régions et une pénurie dans d’autres.
C’est récemment seulement que l’on a découvert certaines fonctions remarquables de la peau sur le plan
thermique. ‘La faculté qu’a la peau d’émettre et de
détecter les rayons infrarouges, a’contribué de façon
importante à la survie de l’homme et joue encore un
rôle aujourd’hui. En ce qui concerne son état émotif,
l’homme est équipé d’un double système émetteur et
récepteur qui fonctionne par modifications thermiques
de la peau dans différentes régions du corps. L’afflux de
sang provoque une élévation de température dans la
zone qui a « rougi j). II semble bien que la perception
des changements de température chez soi et chez les
autres constitue un phénomène si général qu’il est
devenu partie intégrante du « langage ».
sure) retentit sur une fonction précise de l’organisme.
Des chercheurs ont découvert que l’énergie, loin d’être
une substance abstraite ou un concept mystique, est en
fait une réalité qui, bien que normalement invisible à
Ces points sont tous situés les uns à la suite des autres.
Cette ligne virtuelle a été traduite par les auteurs européens en « méridiens » par analogie aves les lignes
A l’aide du micro-massage (acupressure) on peut débloquer l’énergie et lui permettre de suivre son circuit
naturel à travers les organes du corps, non pas en
agissant sur les organes eux-mêmes, mais sur leurs
projections sur l’enveloppe du corps.
II a semblé aux Chinois qu’il existait des points cutanés
dont la piqûre (acupuncture) ou la pression (acupres-
27
imaginaires du globe terrestre. Ces mkidiens, situés sur
la tête, le long du corps et des membres, ne correspondent à aucun trajet anatomique, ni d’un nerf, ni d’une
artère, ni d’une veine : ils sont fictifs.
de donner le bassin ou de mesurer la pression artérielle
sont.,des contacts qui portent une relation ~pathique »:..
A chaque méridien, bien individualisé, les Chinois
donnèrent le nom de l’organe avec lequel ils pensaient
qu’il était en rapport : méridien du coeur, du foie, de la
vessie, etc.
Le toucher thérapeutique
Ces méridiens sont, d’après la doctrine chinoise, parcourus par une énergie qui est « davantage » que
l’énergie chimique potentielle créée par l’air et les
aliments : c’est aussi l’énergie cosmique et l’énergie
tellurique qui nous traversent.
De nombreuses
techniques de massages (DO-IN,
SHIATSU, REFLEXOLOGIE,...) font d’ailleurs référence
à ces notions d’énergie et de méridiens.
La nature du toucher infirmier
VAN DER BRUGGEN H. (1977) différencie le contact
physique « gnostique » et le contact physique « pathique » :
Les travaux rigoureux de KRIEGER D. (1875) ont fait
avancer la nature même du toucher infirmier. On en
retrouve trace dans nombre de publications infirmières.
Comme le précise POLETTI R. (19801, KRIEGER D.
(1975) a fait plusieurs recherches sur la transmission de
l’énergie d’une personne à une autre et en particulier
sur l’imposition des mains. Se basant sur la littérature
orientale, elle affirme que la personne en bonne santé
déborde de « prana » (énergie, vitalité).
La personne malade serait en déficit d’éneriie.
Or,
cette énergie peut être activée et transmise, à volonté,
d’un individu à un autre. II faut une certaine motivation
de la personne en bonne santé pour qu’elle puisse
réaliser ce n toucher thérapeutique u. Mais il n’est pas
indispensable que la personne malade soit convaincue
ou même avertie de cette transmission d’énergie pour
en bénéficier.
« La caresse a la même apparence extérieure que la
palpation médicale. Si on filmait ces deux mouvements, nous verrions les mêmes images ‘ : des doigts qui
effleurent une partie du corps. Pourtant, personne ne se
tromperait sur la nature tout-à-fait différente de ces
deux attouchements. La caresse réalise le contact n paChique ». Les doigts caressants ne veulent pas savoir, ne
veulent pas scruter, mais visent justement à garder au
corps son secret personnel. La main qui caresse ne brise
pas de barrières, mais enveloppe l’être aimé. Elle crée
une frontière, gardée par la pudeur. Je pense que la
main qui caresse ne vise pas le corps comme tel, mais
établit un contact de personne à personne.
Dolorès KRIECER enseigne depuis plusieurs années à
des infirmières, différentes techniques de transmission
d’énergie. Depuis ses écrits, beaucoup de travaux de
recherches autour de ce n toucher affectif » ont été
publiés. Dans sa récension des écrits, SAULNIER D.
(1989) cite que les réactions des bénéficiaires envers le
toucher affectif des infirmières, témoignent cependant
de la présence et de l’influence de cette professionnelle
de la santé dans les soins. Au plan physique, LYNCH
(1978) a observé, dans une unité de soins intensifs, des
changements au niveau du rythme cardiaque des patients (n-20) lorsque les infirmières entrent en contact
avec eux. Ce même auteur a répliqué son étude dans
une unité de traumatologie auprès de trois jeunes sujets
curarisés et non porteurs de pathologie cardiaque. Les
mêmes différences au niveau des tracés de I’électrocardiagramme se sont produites. A cause de ses limites
méthodologiques,
LYNCH (1978) ne peut conclure
avec certitude que les contacts non verbaux (tenir la
main) de l’infirmière offrent des bénéfices psycho-sociaux à ces patients inconscients, mais cet auteur semble convaincu de la pertinence de cette intervention
auprès des personnes incapables d’entrer en contact
avec les autres.
« Le toucher infirmier n’a pas cette distance +ée par
le savoir ; la relation infirmière-malade est celle de
personne à personne. Cependant, les contacts qui ont
lieu sont pour la plupart des interventions techniques.
Ce sont des gestes qui visent le corps malade et ne vont
pas plus loin. Mais une piqûre, une toilette au lit, le fait
Les résultats de l’étude de Mc CORKLE (1974) réalisée
en soins aigus auprès d’individus gravement malades
(n-60), indiquent une différence significative entre les
patients « touch.3 » par l’infirmière avant l’interaction
verbale et ceux « non touchés ». Les patients du groupe
expérimental répondent positivement et en peu de
« Quelle est la nature du toucher infirmier ? Comme
le savoir, le contact physique peut être dit « gnostique »
ou « pathique ». La palpation par le médecin porte le
caractère du contact «gnostique » ; le médecin veut
savoir. Les doigts sur la peau du malade cherchent une
vérité cachée qu’ils doivent découvrir. La main du
médecin est une main « sachant u qui scrute les secrets
du corps malade. C’est une main qui brise les barrières
cognitives et affectives. Pour elle, la pudeur n’existe
p.Z.
Recherche en soins infirmiers
N”49 - juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
temps au toucher de l’infirmière. Contrairement à
LYNCH (19781, Mc CORKLE (1974) n’a observé aucune modification du rythme cardiaque des patients
reliés au moniteur cardiaque (n-7).
Au plan psychologique, le toucher affectif a des effets,
entre autres, sur le sentiment de bien-être (70), sur
l’estime de soi (711, sur l’expression verbale de sentiments (72), sur le niveau d’anxiété (73) et sur le niveau
d’attention et d’orientation spatiale (74). DURR (1971)
a exploré auprès de treize bénéficiaires, âgés de 17 à
71 ans leurs perceptions du toucher affectif employé
par l’infirmière au cours de leurs échanges verbaux. Les
patients mentionnent que cette approche non verbale
leur est très aidante. Ils ont une impression de bien-être,
de confort, un sentiment de confiance et de rapprochement dans leurs relations (confidences) avec I’infirmière.
Selon ACUILERA (1967), le toucher affectif incite justement la personne à s’exprimer davantage. DE AUCUSTINIS et al. (1963) ajoutent que le toucher ou
prendre les mains des bénéficiaires, est interprété
comme une marque d’attention et de tendresse. Le
toucher permet ainsi d’établir un lien avec la réalité ou
le passé. MERCER (1966) rapporte cependant que, pour
certains patients en psychiatrie, le toucher peut être
pergu comme un acte d’agression, un désir sexuel
augmentant ainsi leur niveau d’anxiété.
PEPLER (1984) a étudié la congruence entre les interactions tactiles et les messages que l’on veut transmettre.
Son analyse portait sur41 interactionsfilméessurvidéo
entre les résidants âgés lucides et les aides infirmières
d’un centre d’accueil. Les résultats indiquent que très
peu de touchers sont perçus négativement par les participants de l’étude. Par ailleurs, même si 80 % des
touchers de nature expressive ne duraient que cinq
secondes ou moins, les messages transmis étaient interprétés de façon congruente. PEPLER (1984) précise, de
plus, que l’intensité et la nature du toucher, au sens
défini par WEISS (1979), constituent les variables les
plus importantes dans l’obtention de réponses significatives chez la personne âgée.
Le toucher affectif devrait être, selon DEWEVER (1977),
utilisé de façon judicieuse auprès des gens âgés. L’inconsistence
des perceptions des sujets âgés ne permet
pas de formuler des règles définies et absolues de
conduites. Cet auteur précise que les résidants gériatriques, hommes et femmes, n’apprécient guère que le
personnel infirmier les entoure de leurs bras. Cette
action est ressentie comme un geste de familiarité. La
majorité des patients préfère que l’infirmière place une
de ses mains sur leur bras ou qu’elle touche leur visage.
Un tel geste est toutefois perçu négativement lorsqu’il
est effectué par un infirmier. L’auteur ne donne pas
d’interprétation susceptible d’expliquer cette réaction.
Toutefois, à partir des études de HENLEY (1973), SUSSMAN et ROSENFELD (1978) et WATSON (1975), il est
possible de supposer que les soins dispensés par un
infirmier peuvent être perçus par les patientes comme
une intrusion de leurs zones personnelles et intimes,
perceptions associées aux tabous sexuels et aux statuts
socio-économiques des individus.
Les perceptions des personnes âgées face au toucher
varient considérablement et ERNST et SHAW (1980)
croient qu’en général, le fait de ne pas être touché est
considéré par les gens âgés comme un signe de rejet
personnel et social. Ils ajoutent que le toucher contribue au développement de la personnalité, renforce les
interactions, réduit l’isolement et permet de certifier
l’existence des individus. Selon COODYKOONTZ
(1975), le toucher affectif permet de démontrer aux
personnes âgées qu’elles sont acceptées et aimées.
Les résultats de COPSTEAD (1980) démontrent une
corrélation significative (r-0,86, ~-0,001) entre les interactions tactiles et l’évaluation positive des personnes
âgées (n-33) envers elles-mêmes (self-appraisal). De
plus, les observations de WEISS (1979) indiquent que
plus les contacts tactiles sont de longue durée, plus
grand est le,niveau d’estime envers son corps.
Plusieurs auteurs dont BARTOL (19791, DESCHAMPS
et KIMPTON (1987), LANCLAND et PANICUCCI
(1982), SEAMAN (19821, WADDELL (1979) et WHITE
(1977), PRESTON (1973) recourent au toucher affectif
pour interagir avec leurs clients atteints de déficits
cognitifs moyens ou sévères.
Selon BURTON et HELLER (1964), le toucher est le
véhicule par excellence par lequel une personne se
localise dans l’espace et dans le temps. Ils mentionnent
que le besoin de toucher surpasse le besoin de verbaliser, besoin souvent perturbé chez les personnes atteintes de détériorations cognitives.
Le toucher affectif, associé à une requête verbale, augmente le niveau d’attention (réponses non verbales) des
personnes âgées confuses (75). Dans leur étude expéri-
29
Recherche en soins infirmiers N”49 -juin 1997
mentale, LANGLAND et PANICCUSI (1982)~ ne sont
pas parvenues, pwl’intermédiaire de cette approche
non verbale, à améliorer l’état confusionnel
de leurs
patientes (n-32). Toutefois, ces auteurs suggèrent d’utiliser le toucher comme stimulus, afin d’augmenter les
réponses des personnes âgées à leur environnement et
à prévenir les problèmes associés à la privation sensorielle.
Pour BURNSIDE (1973) et PRESTON (1973), un patient
régressé et incapable de communiquer se maintient
dans l’isolement. Cependant, les apprentissagestactiles
ont la caractéristique d’être développés très tôt au cours
de la vie et la capacité de recourir à ce système sensoriel demeure accessible à la personne âgée. Basée sur
ces prémices, BURNSIDE (1973) entreprend une série
d’interventions auprès d’un groupe de six patients souffrant de syndrome cérébral organique. Au début et à la
fin de chaque rencontre, BURNSIDE (1973) donne la
main à chaque patient et durant la séance d’animation
prend toujours soin d’appuyer une main sur l’épaule du
patient lorsqu’elle lui adresse la parole. Après quelques
rencontres, BURNSIDE (1973) observe une augmentation des interactions visuelles, des contacts tactiles, du
niveau d’attention et des échanges sociaux entre les
patients. A l’instar de BALTES et LASCOMB (1975) et
ZACHOW (1982), BURNSIDE (1973) rapporte le décès
d’une des personnes du groupe, peu de temps après les
rencontres. Aucun lien cependant n’a été établi entre
ces trois études. Comme le précise SAULNIER D.
(19891, l’absence d’informations sur les réactions des
bénéficiaires âgés en regard des divers stimuli, soit
tactiles, olfactifs, visuels, gustatifs ou auditifs, ne permet pas d’identifier les facteurs de risques de ces différentes stimulations ni les précautions à prendre avant
d’intervenir auprès de la clientèle âgée.
Les études de cas réalisées par BALTES et LASCOMB
(1975) et ZACHOW (1982) auprès des personnes âgées
qui émettent des cris répétitifs et sans raison apparente,
indiquent que parmi l’ensemble des stimuli utilisés, ce
sont le toucher et la présence affective de l’infirmière
qui semblent être les facteurs les plus déterminants.
Toutefois, n’ayant pas isolé le toucher des autres variables, la relation entre le toucher affectif et les réactions
des bénéficiaires qui crient, n’a pas été formellement
établie.
Enfin, comme le cite SAULNIER D. (1989), les remarquables travaux de BROSSARD et al. (1984) indiquent
une relation étroite entre le débit verbal et la complexité gestuelle, l’expression faciale et les mouvements
latéraux de la tête. Ces chercheurs arrivent à discriminer par une méthode d’observation très élaborée les
signes non verbaux et leurs fonctions dans la conversa-
tion. Ainsi, un simple hochement de tête peut vouloir
signifier le signal d’attention, de compréhension ou
d’approbation. BROSSARD et al. (1984) soulèvent
l’épineuse question des problèmes méthodologiques
rericontrés par la communauté scientifique relativement à l’interprétation des comportements non verbaux observés en situation clinique ou expérimentale.
Toute la littérature parcourue sur le sujet, indique que
le toucher est considéré par de nombreux auteurs
comme une opportunité à explorer et à investir, pour
répondre aux troubles de la communication du sujet
âgé qui~ présente des déficits cognitifs et sensoriels
associés.
A côté du toucher spontané, les deux investigatrices se
proposent à utiliser le massage de réflexologie plantaire
qu’elles pratiquent au quotidien.
2.1.7 La réflexologie
2.1.7.1
Définition,
« La réflexologie est /‘étude et /a pratique du massage
spécifique de certaines zones des pieds et des mains
quicorrespondent à d’autres régions du corps » (76).
2.1.7.2 Historique
L’histoire de la réflexologie remonte, d’après certaines
sc~urces, à plusieurs milliers d’années.
C’est au début des années 1900 que la « théorie des
zones » apparaît aux Etats-Unis, fruit des recherches et
travaux du Dr William FITZGERALD 0917, reproduced 1981). Celui-ci avait observé qu’une pression appliquée à certains endroits du corps avait un effet
anesthésique ; il s’intéresse très vite à la connection
inexpliquée entre la pression appliquée au niveau des
doigts et la diminution de douleurs situées dans la tête.
Après lui, quelques médecins, les Drs Edwin BOWERS,
George STARR WHITE et Joseph SELBEY RILEY,~pratiquèrent la théorie des zones entre les années 1915 et
1930. Dans les années trente, l’une des infirmières
travaillant avec le Dr RILEY, Eunice INCHAM, qui avait
utilisé cette thérapie durant plusieurs années, commençait à réaliser que certains points étaient de meilleures
« cibles » pour le massage réflexologique,
étant donné
leur plus grande sensibilité.
Elle dessina la première planche montrant la relation
entre certaines zones se trouvant sou les pieds avec
d’autres organes du corps. C’est elle qui mit au point la
planche connue actuellement et servant de base à la
(76)
8.
DOBBS-ZELLER, D. PARATTE, R. POLETTI, 1984.
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
pratique et à l’enseignement de la thérapie des zones,
appelée aujourd’hui « réf/exo/ogie » ou « réflexothérapie » (77) (Annexe 1 .B).
II existe de nombreuses versions concernant l’histoire
de la réflexologie. DEVAKI-BERKSON (1977), dans son
livre intitulé « The Foot Bock », remonte encore plus
loin que William FITZGERALD, et elle cite le Dr Hirara
KRURAKICHI qui, semble-t-il, avait découvert douze
zones horizontales contenant des points réflexes allant
aux douze zones du corps.
Différentes parties du corps seraient donc des microsystèmes représentant tout l’organisme; le pied semble
être l’un d’eux.
nication est liée au champ électro-magnétique et aux
échanges vibratoires entre le corps et l’esprit (81).
Cette énergie vitale, « force de vie » pour BERGSON
(1977), circule entre tous les organes, les cellules vivantes et tous les tissus selon un rythme établi. Certains
blocages semblent pouvoir se produire sur les trajets de
cette énergie.
Le massage réflexologique permettrait de lever ces blocages, facilitant ainsi la libre circulation de cette énergie.
L’hypothèse de l’effet relaxant
Ainsi, Ilidée de base de la réflexologie ou « zonethérapie » est que tous les organes se projettent sur la plante
des pieds et ,qu’ils peuvent être influencés par des
massages spécifiques appliqués à ce niveau (78).
75 % à 80 % des problèmes de santé sont, d’après
Eunice INCHAM directement en rapport avec des états
de tension ou de stress persistants. La détente est, selon
elle, une condition première pour la santé. Le massage
réflexologique serait l’un des moyens de choix amenant à un état de très grande détente (82).
2.1.7.3 Mécanismes d’action
L’hypothèse
Bien que non confirmées encore, plusieurs hypothèses
sont fréquemment avancées (79) :
L’hypothèse des récepteurs proprioceptifs
Selon certains chercheurs, et en particulier les Drs
COODHEART et WALTHER, de l’école de Kinésiologie appliquée de Washington DC, certains points de la
plante des pieds seraient des récepteurs proprioceptifs
capables d’envoyer des impulsions à d’autres parties du
corps.
Par conséquent, en réflexant les pieds, on obtient un
effet direct sur les différentes parties du corps.
L’hypothèse
de
/‘acide
lactique
Selon cette hypothèse, l’acide lactique est quelquefois
transformée en micro-cristaux qui se déposent dans les
mains et les pieds. Ces dépôts arrêtent ou perturbent le
courant de l’énergie de vie. Un massage réflexologique
permet d’écraser ces micro-dépôts, qui sont recyclés,
permettant à l’énergie de circuler à nouveau (80).
L’hypothèse de /‘énergie
A l’intérieur de l’organisme, la communication entre les
organes est incessante. Elle est maintenue à travers un
système très complexe, composé de la circulation sanguine et de l’énergie qui lient les cellules. Cette commu-
psychologique
Le Dr Eric BERNE, fondateur de I’Analyse transactionnelle, pense que nous ne dépassons jamais le besoin de
contact physique manifesté dès notre petite enfance.
Lorsque nous en manquons trop cruellement, lors de
solitude forcée dûe à l’éloignement, au deuil, au grand
âge,... notre organisme se montre moins résistant à la
maladie.
Le massage réflexologique est alors un moyen de choix
pour entrer en contact physique avec la personne qui
souffre, d’aider à se détendre et à utiliser au maximum
ses ressources de guérison, de l’approcher pour lui
signifier notre offre d’aide d’une manière non agressive, acceptable pour elle, et au travers de laquelle il
est possible de communiquer chaleur humaine, respect,
apaisement,...
Donner un massage réflexologique s’inscrit tout-à-fait
dans la conception globale de la santé de l’être humain
citée dans le cadre conceptuel infirmier de référence.
L’hypothèse directement liée à /a croyance du bénéficiaire
Le fait d’être convaincu de l’efficacité de la réflexologie
serait un facteur déclenchant de secrétion d’endorphiries B, donc aurait une action antalgique.
Bien que citée à plusieurs reprises dans les ouvrages de
référence, aucune étude n’a encore pu montrer une
possible
corrélation.
(77) E. INGHAM, 1938 (annexe n” 1-A).
(781 R. POLETTI, 1980.
(79) D. DOBBS-ZELLER, 1986; R. POLETTI, 1980.
(80) DEVAKI-BERKSON, 1977.
(81) B. DOBBS-ZELLER, 1984.
(82) B. DOBBS-ZELLER, R. POLETTI, D. PARATTE, 1984.
Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997
2.1.7.4 Quand, à qui et comment donner
un massage réflexologique ?
- désir d’uriner et émission d’urine à forte odeur ;
Plus qu’une technique manuelle à maîtriser qui repose
sur une connaissance des gestes précis de pressions des
différentes zones et de l’anatomie, le massage réflexologique comprend de nombreux aspects à prendre en
compte. Quelques grandes règles sont à respecter (83) :
L’organisme montre ainsi qu’il est capable de se débarrasser de certaines toxines ou déchets. II est important
de rassurer la personne.
- avoir envie de faire le massage ;
- réaliser une anamnèse pointue de la personne pour une
prise en compte de sa globalité, et avoir près de soi une
carte des pieds de la personne massée. (Annexe no 1 -CI ;
- bien installer la personne afin qu’elle soit détendue : dans un lieu calme, allongée ou demi-assise, les
bras le long du corps de façon à permettre le passage
de l’énergie ;
- bien s’installer soi-même ;
- ne jamais masser un pied blessé (main en remplacement au besoin) ;
- éviter de masser après un repas afin de ne pas
perturber la digestion ; attendre environ une heure ;
- commencer par le pied gauche qui correspond au
receveur d’énergie ; enchaîner avec le pied droit qui
correspond au donneur d’énergie.
Aucune contre-indication formelle n’est citée chez
les auteurs et praticiens étudiés. Néanmoins, en I’absente de recherches systématiques, une prudence est
de rigueur pour certains sujets (femme enceinte, sujet
diabétique, sujet cardiaque, nourrisson) car des contre-indications apparaissent dans les différentes sow
ces (84).
La durée du massage est de trente minutes pour les
deux pieds; cependant, cela peut dépendre de la taille
du pied et des problèmes rencontrés. La fréquence des
massages et de une à deux fois par semaine. Toutefois,
en fonction de l’individu, elle sera variable et pourra
être augmentée.
A la fin du massage, il est impératif pour le masseur de
passer ses mains sous l’eau froide, afin de se décharger de
toutes les énergies négatives qu’il pourra avoir capté.
Quelques réactions passagères font occasionnellement
suite à un massage réflexologique (84) :
- sentiment d’inconfort transitoire ;
- transpiration plus abondante.
Le massage réflexologique par lui-même s’effectue en
deux temps :
. un massage de détente,
l le massage des différentes zones du pied correspondant à des organes et systèmes précis. II y a douze
zones sous la plante des pieds, une autour du pied et
une au-dessus du talon (annexe 1 .B. et 1 .D.).
En résumé, cet outil complémentaire de soins s’inscrit
dans la démarche de soins comme une intervention
envisageable au regard de l’analyse des données cliniques et de l’énoncé d’un ou des diagnostics infirmiers
pour répondre à un besoin non satisfait dans le champ
des modes de réactions humaines (principalement relations-communications-perceptions-sensations et sentiments-connaissances) (85).
( 2.2 Cadre de référence
2.2.1 Modèle en Soins Infirmiers retenu
Le modèle conceptuel de Soins Infirmiers de référence
utilisé dans l’approche globale de la personne âgée est
celui de Virginia HENDERSON.
2.2.1.1. Raison du choix
La théorie de Virginia HENDERSON est la plus communément utilisée au sein de l’ensemble des établissements de I’AP-HP (IFSI et Hôpitaux).
C’est également celle avec laquelle travaille l’équipe
soignante des 24 heures du service concerné.
2.2.7.2. Descriptif du modèle (86)
Dans son Dictionnaire - Manuel de Gérontologie (871,
Nicolas ZAY définit les soins infirmiers de la façon
(85) DOENGES 8. MOORHOUSE (1991).
(86) Extraits : CC
Personnes âg&r, une approche globale. Démarche
de soins par besoin > Louise BERGER, Danielle MAILLOUX-POIRIER - Ed. Maloine, 1989, p. 10-l 1.
- désir d’aller à la selle ;
(83) 8. DOBBS-ZELLER, D. PARATTE, R. POLETTI, 1984.
(84) DOBBS-ZELLER B., PARATTE D., POLETTI R., 1984, p. 23.24.
(87) Nicolas ZAY : g Dictiannairelmanuel de la gérontologie SOci& » Quebec, Les presses de l’Université, Laval, 1981 p. 510.
511.
Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
suivante : « Ensemble des moyens utilisés pour répon-
sibles et de retenir les solutions adéquates. Voici, selon
Virginia HENDERSON, la définition du rôle de I’infirmière :
miers decrit, quant à lui, les soins infirmiers selon le
modèle de Virginia HENDERSON @SS), c’est-à-dire à
partir des quatorze besoins fondamentaux de l’être
humain. Ces besoins sont:
« Le rôle essentiel de l’infirmière consiste à aider I’individu, malade ou en santé, à maintenir ou à recouvrer
la santé (ou l’assister dans ses derniers moments) par
l’accomplissement de tâches dont il s’acquitterait luimême s’il en avait la force ou la volonté, ou s’il possédait les connaissances voulues, et d’accomplir ces
dre aux besoins fondamentaux de /‘individu en vue de
promouvoir ou maintenir sa santé physique et mentale ». Le Conseil International des infirmières et infir-
- respirer,
fonctions de façon à l’aider à reconquérir son indépen-
- boire et manger,
- éliminer,
- se mouvoir et maintenir une bonne posture,
- dormir et se reposer,
- se vêtir et se dévêtir,
- maintenir la temperature
normales,
du corps dans les limites
- être propre, soigné et protéger ses téguments,
- éviter les dangers,
- communiquer avec ses semblables et exprimer ses
sentiments,
- agir selon ses croyances et ses valenrs,
- s’occuper en vue de se réaliser,
- se récréer,
- apprendre.
Le modèle d’HENDERSON
parle de santé, de besoins
fondamentaux, d’indépendance de la personne soignée dans la satisfaction de ses besoins et du rôle de
suppléance de l’infirmière dans tous ces processus. II
appartient à la catégorie des modèles de développement et s’appuie sur des théories sociologiques et existentielles. II fait référence aux concepts des actes dépendants et autonomes de l’infirmière et décrit la
personne soignée comme agent de sa propre santé.
Pour Virginia HENDERSON, la santé est le propre d’un
être accompli et représente un état d’unité entre le
corps et l’esprit. II s’agit d’une approche globale où
l’être humain est considéré comme un être complet,
bien integré dans son environnement (perspective holistique).
II fournit une vision claire des soins infirmiers dans une
perspective humaniste. II nous permet non seulement
d’identifier les problémes et de situer l’intervention
mais d’évaluer egalement tous.les comportements pos-
(88) Virginia HENDERSON and C. NITE : N Principales and practice of nurring » - 6th Ed. New-York, MacMillan Publishing Ca,
1978.
dance le plus rapidement possible (89). »
On peut, à partir de cette définition, tirer les concepts
clés du modèle, c’est-à-dire les postulats, les éléments
et les valeurs. Revoyons très brièvement ces différents
concepts :
Postulats : que la personne soit malade ou en santé, elle
a quatorze besoins fondamentaux à satisfaire. Elle tend
vers l’autonomie et la désire. Si ses besoins ne sont pas
comblés, elle ne peut être intègre, entière et autonome.
E/éments
: le but des interventions en soins infirmiers
est de maintenir ou rétablir l’indépendance du client
dans la satisfaction de ses besoins fondamentaux. Par
des interventions de diverses natures (ex. : remplacer,
compléter, substituer, ajouter, renforcer et augmenter)
l’infirmière aide la personne soignée à retrouver le plus
rapidement possible son autonomie.
Elle remplit donc un rôle de suppléance, c’est-à-dire
qu’en aidant le client à combler ses manques ou ses
déficits (de force physique, de connaissances et de
volonté) elle lui permet de rester indépendant dans la
satisfaction de ses besoins.
Valeurs : les tâches et fonctions de l’infirmière diffèrent
de celles du médecin et des autres catégories de personnel. Elle prodigue des soins et fournit des services
qu’elle seule est en mesure de donner.
Ce résumé est loin d’être exhaustif. Si l’on veut appliquer ce cadre conceptuel à la gérontologie, il est nécessaire de se questionner sur les concepts clés et la
manière de les adapter aux personnes âgées ; pour en
comprendre vraiment tous les éléments, il faut se référer aux ouvrages spécialisés en soins infirmiers gérontologiques (90).
Définir les notions d’indépendance dans la satisfaction
des besoins fondamentaux du sujet âgé dément est un
(89) M. PHANEUF, 1986 ; Lire RIOPELLE, GRONDIN, M. PHANEUF, 1984.
(90) LEVESQUE L. et Coll., 1990 ; MAILLOUX D. et POIRIER;
1989.
Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997
défi. Pour contourner la difficulté que Feprésente la non
validation verbale du client dans l’élaboration du contrat de soin proposé, il est fondamental cwe les memmembres d’une rk&e
équipe de soins aient
c’hhoki un mo-
- C’est un acte privilégié qui nous permet de communiquer de la chaleur humaine, d’apaiser, et qui est non
invasif.
dèle de référence, clarifié leur concept de soin, et que
les interventions proposées soient en lien direct a& la
démarche de résolution de problème nommée « démarche de soin >a dans notre culture professionnelle (91).
L’a&n de toucher-massage de réflexologie proposée
dans ce travail de recherche s’inscrit tout à fait dans cette
logique; l’écoute de son corps par la stimulation qu’offre
le toucher-massage est une des réponses à proposer aux
personnes soignées en perte d’autonomie.
2.2.2 Concepts clés retenus pour l’action
de toucher-massage infirmier
C’est donc bien un outil d’enrichissement d& soins
infirmiers, comme nous avons pu le démontrer dans la
récension des écrits.
2.X2.1 Soins Infirmiers et massage
2.2.2.2. Ce qu’est un massage en Soins Infirmiers
Les soins infirmiers préventifs, curatifs et palliatifs sont
de nature technique, relationnelle et éducative (92).
L’article 2 mentionne qu’ils « relèvent du rôle propre
de I’IDE. Les soins infirmiers liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser
partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de
personne ».
En se référant aux neuf modes de réactions humaines
regroupant les différents diagnostics infirmiers (931,
nous pouvons dire que le toucher-massage en Soins
Infirmiers est :
Chaque personne a besoin d’un minimum, de contact
physique pour survivre, et ce besoin est encore augmenté en cas de maladie ou de stress. L’être humain est
un tout dynamique et complexe, avec des aspects biologiques, psycho-sociologiques, spirituels et culturels,
inséré dans uh environnement sur lequel il agit et qui
agit sur lui. Chaque être est en recherche d’un état
d’équilibre entre son corps et son esprit, entre Iuimême et l’environnement; chaque être a des possibilités de croître, de se développer, de s’adapter, de se
réaliser. Les soins infirmiers doivent offrir des réponses
en terme d’adaptation, de développement, de réalisation, de croissance.
Le massage s’inscrit tout à fait dans le mouvement de
santé hqlistique des vingt dernières années, où I’interaction de l’esprit, d,u corps et de l’environnement est
prise eh compte (.approche globale : « /a santé, c’est
plus que l’absence de maladie )J) :
- C’est une des interventions du rôle propre infirmier : il s’exerce dans le cadre de la relation d’aide.
- C’est une réponse aux besoins des patients qui sont
demandeurs d’une prise en charge plus globale.
(91) RIOPELLE
LAND, 1995.
L., GRONDIN L., PHANEW
M., 1984
; M~FAR.
(92) Décret no 93.345 du 15 mars 1995 relatif aux actes proferrionnels et a l’exercice de la profession d’infirmière (B.O. du 16 mars
1993, p. 4098-4100).
- un moyen de communication privilégié,
- un moyen pour la personne qui le donne de transmettre son désir d’être présente et de soulager,
- une manière « d’être en relation » avec la personne
soignée qui offre l’occasion de repérer le problème de
santé présent,
- un moyen pour la personne qui le donne de reconnaître l’autre dans ce qu’il est, au-delà de ce corps
témoin de la maladie,
- un moyen de choix permettant d’entrer en contact,
sur le plan physique; avec une personne qui souffre, de
l’aider à se détendre et à prendre soin d’elle,
- une action de toucher volontaire,
- un moyen permettant la détente et ainsi de mieux
apprehender
un traitement, une intervention,
- un moyen d’aider la personne à se centrer sur
elle-même et à mobiliser ses propres ressc~urces de vie
et de guérison,
- un moyen d’aider la personne à prendre conscience
de son schéma corporel et à re-découvrir du plaisir, du
contact,
- une manière de répondre au déficit de stimulation
des personnes solitaires ou isolées (où le toucher existe
peu ou plus),
(93) DOENCES ME., MOORHOUSE M M ,
Recherche en sains infirmiers NO49 luin 1997
1991.
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
- un moyen permettant à la personne qui le reçoit de
comprendre ce qui lui arrive et de mieux percevoir le
« message » de ce problème de santé.
Inscrit dans la relation d’aide infirmière, le touchermassage en soins infirmiers est donc à la fois processus
et moyen d’intervention. C’est un moyen pertinent pour
appréhender une personne soignée dont le ou les diagnostics infirmiers identifiés (93) seraient :
-
l’anxiété
-
l’isolement
(sensations-sentiments),
(relations),
- la perte d’espoir (perceptions),
-
le
sentiment
d’impuissance
(perceptions),
- la perturbation de l’image corporelle (perceptions),
-
la
douleur
(sensations-sentiments),
- la perturbation des habitudes de sommeil (mouvement),
- la difficulté à se maintenir en santé (mouvement),
- l’altération des perceptions sensori-perceptuelles
(perceptions),
-
l’altération
de
la
communication
(communication),
- l’altération des opérations de la pensée (connaisSallCeS),
- le manque de connaissances (connaissances).
- Un massage kit+sithérapeutique,
- un massage mettant en jeu une rééducation neuromusculaire,
- un massage comportant une mobilisation méthodique, mécanique ou réflexe des tissus.
2.2.3 ConcBpts-clés
retenus pour le choix
de cette activité auprès de la personne âgée
souffrant de DTA
En accord avec la perspective de WATZLAWICK (94)
selon laquelle tout comportement a la valeur d’un
message, nous postulons que la personne atteinte de
déficits cognitifs, à sa manière et avec ses limites,
(94)
WATZLAWICK,
BEAVIN et,ACKSON,
,972.
communique verbalement et non verbalement avec
son environnement.
La personne âgée souffrant de DTA n’est pas indépendante pour satisfaire au moins l’un de ses besoins
fondamentaux qui nous préoccupe ici : « communiquer avec ses semblables et exprimer ses sentiments ».
En plus de ne s’exprimer verbalement que peu ou par
des cris ou sons parfois incompréhensibles pour l’entourage, elle semble elle-même ne pas comprendre
l’infirmière qui cherche à communiquer avec elle. Tenter de décoder les messages verbaux demeure un défi.
L’approche non verbale peut alors être une alternative
intéressante.
Nous appuyant sur les travaux de WEISS (1979) pour qui
le toucher constitue une des formes d’expression non
verbale les plus primitives et universelles, sur les travaux
de EBERSOLE et HESS (1985) qui rapportent combien la
privation sensorielle peut avoir d’effets nuisibles chez le
sujet âgé sous forme de modifications du comportement,
sur les travaux de WOLANIN (1981) qui précisent que les
perceptions tactiles (tels le contact et la pression) sont
préservés chez le sujet âgé au niveau des jambes, des bras
et du dos de la main, et sur les travaux de DUCHARME
F., FRANCOEUR L. et BLANCHARD D. (1992) qui ont
remarqué que plus la désorientation du sujet âgé est
sévère, plus le toucher est nécessaire pour entrer en
contact avec lui, nous postulons que la stimulation non
verbale, qui inclut le toucher massage de réflexologie, est
une alternative à investir.
Nous appuyant sur les travaux de BARTOL (1979),
BURNSIDE (19811, RADER, DOAN et SCHWAB (1985)
et LEVESQUE et Coll. (1990) qui affirment que les
personnes âgées atteintes de déficits cognitifs sont sensibles aux comportements et attitudes des individus les
entourant, et que certains comportements dysfonctionne15 seraient en partie occasionnés par une incompréhension du sens de celui-ci et une interaction maladroite entre la personne âgée et son environnement,
nous postulons que la qualité de la présence et la
disponibilité à l’autre qu’offre le toucher-massage de
réflexologie, sont des atouts qui peuvent aider la personne âgée souffrant de DTA à se sentir écoutée et
sécurisée, et donc influencer l’expression de ses comportements dysfonctionnels.
C’est en nous référant aux travaux de MACE (1989) et
à ceux des différentes infirmières qui ont utilisé le
toucher affectif auprès de population dite « confuse »,
telles BURNSIDE (1973), LANCLAND et PANICUCCI
(1982), WOLANIN et PHILLIPS (1981) et SAULNIER
(1989), que nous nous proposons d’inscrire notre propre action de toucher-massage réflexologique.
3. MÉTHODOLOGIE
3.1 Méthode retenue
Compte tenu du peu d’études empiriques dans le domaine, et de la difficulté d’évaluation de cette approche, nous avons décidé d’utiliser le type d’étude appelé
« Projet Pilote u (95), c’est-à-dire une préétude étudiant
un échantillon limité de sujets pour définir des critères
de résultats, et permettre ainsi de mieux cerner la
faisabilité d’une recherche incluant de plwnombreux
sujets et de sélectionner des instruments de mesure
permettant de valider les observations cliniques.
Nous avons retenu l’utilisation d’un devis expérimental
avec niveaux de bases multiples (HERSEN et BARLOW,
1988), particulièrement approprié pour l’évaluation
d’interventions cliniques touchant un nombre limité de
personnes, ou pour des programmes d’interventions
pour lesquels on ne dispose pas d’un groupe de contrôle (FORTIN et ROBERT, 1982 ; HORN et HEERBOTH, 1982). Ce devis implique :
1. L’observation des sujets retenus pour l’étude à plusieurs reprises.
2. Des comparaisons intra-individuelles.
La principale limite de ce devis réside dans sa faible
capacité de généralisation (96).
3.2 Précautions liées aux considérations
Les bénéficiaires capables de donner leur avis sur leur
envie de recevoir cette action de stimulation ont été
sollicités à le faire. Nous avons tenu compte de leur
acquiescement pour les inclure ou “on dans les sujets
concernés par l’expérimentation.
Toutes les familles concernées ont été avisées de cette
expérimentation, et leur consentement a été obtenu
avant le début de l’expérimentation.
Le consentement des répondants légaux des bénéficiaires sous curatelle ou tutelle a été obtenu avant le début
de l’expérimentation (annexe no 3).
(95) DUCHARME
F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., 1992 citant PRESCOTT et SOLHEN (1989) et ROBB et al.(l986).
(96) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D. (1992).
Ce projet de recherche a fait l’objet d’une évaluation
au sein même de I’Etablissement,
et a recu l’aval de :
l
la Direction de I’Hôpital
Corentin Celton,
l
la Direction du Service des Soins Infirmiers
La Commission du Service des Soins Infirmiers et le
Comité Consultatif Médical (CCM) ont été informés des
modalités de l’étude.
Devant l’absence d’expérimentation similaire antérieure et “os connaissances sur l’implication relationnelle que crée le toucher, nous avons décidé de limiter
notre échantillon à quatre patients, afin d’être à même
de poursuivre les activités de massage dans un suivi
régulier après les six mois de l’étude.
3.3 Instruments de sélection des sujets
Les
facteurs
d’inclusion
- Sujet consentant dans la mesure des capacités cognitives et/ou par l’intermédiaire du représentant légal
(famille,
Juge,...).
- Sujet âgé de plus de 65 ans.
- Sujet institutionalisé depuis plus de six mois dans
l’unité.
- Sujet n’ayant recu aucune nouvelle stimulation
supplémentaire, d’animation ou dans le déroulement
des activités de la vie quotidiennes (AVQ) habituelles
depuis moins d’un mois.
- Mini Mental Test de FOLSTEIN < 15.
- Démence d’Alzheimer ou apparentée (mixte, vasculaire ou sénile) diagnostiquée.
- Sujet n’ayant eu aucune modification de traitement
médicamenteux depuis au moins un mois.
- Sujet présentant des problèmes de comportements
dysfonctionnels d’errance d’agitation et/ou de cris
Les
facteurs
d’exclusion
- Sujet “on consentant ou dont le représentant légal
n’est pas co”se”ta”t,
- Sujet âgé de moins de 65 ans.
- Sujet institutionalisé depuis moins de six mois dans
l’unité.
- Sujet recevant depuis moins d’un mois une nouvelle
stimulation, d’animation ou dans les AVQ habituelles.
Recherche en soins infirmiers N-49 -juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
- Mini Mental Test de FOLSTEIN > 15.
- Sujet présentant une psychose de Korsakoff ou une
maladie psychiatrique, ou un accident vasculaire cérébral ou une démence de Pick.
- Sujet ne présentant pas une démence de type Alzheimer ou apparentée (mixte, vasculaire ou sénile).
- Sujet présentant une pathologie aiguë durant l’inclusion dans l’étude.
les
.
.
Sujet ayant eu, durant l’étude, un changement dans
habitudes de vie :
décès d’un proche,
visite d’un membre de la famille absent depuis plus
de 6 mois
. activité occupationnelle nouvelle
- Sujet ayant un changement significatif de son traitement médicamenteux.
Echantillon dlectionné
Un tirage au sort, parmi les 18 réponses positives de
consentement et pour les sujets répondant aux critères
d’inclusion, est effectué en juillet 1994 afin de retenir les
quatre bénéficiaires participant à cette expérimentation.
3.4 Instruments de mesure
- Une collecte de données biopsychosociales et spirituelles suivant le modèle de Vir@a HENDERSON
réalisée à J-1 avec l’équipe soignante des 24 heures.
Justification du choix :
Elle permet d’identifier les problèmes de dépendance et les sources de difficultés dans I’accomplissement des activités de la vie quotidienne et la satisfaction des besoins fondamentaux des bénéficiaires.
Le profil du bénéficiaire, inscrit dans notre cadre
conceptuel de référence, permet d’élaborer des objectifs individualisés d’actions et facilitera le bilan
infirmier continu à J 30, J 90 et J 180.
- Un descriptif du ou des comportements dysfonctionnels (annexe n”4.A) présentés par le bénéficiaire
réalisé à J-1.
Justification du choix :
II permet d’évaluer, au long cours et après chaque
séance de stimulation, les éventuelles modifications
dans l’expression du ou des comportements dysfonctionnels. II centre les transmissions journalières de
l’équipe des 24 heures sur les observations importantes à notifier au plan de soins quotidiens.
- Tous les actes de soins et thérapeutiques dispensés
font, comme d’habitude, l’objet de notes écrites quotidiennes (annexe n”4.B).
Justification du choix :
Associées au plan de soins quotidiens, ces notes sont
le témoin du bon déroulement de l’organisation habituelle de prise en charge du bénéficiaire. Elles
permettent de mesurer si un ou plusieurs paramètres
ont changé durant l’étude, et d’ exclure les résultats
obtenus pour le sujet concerné afin de ne pas fausser
l’interprétation des bénéfices obtenus suite à la stimulation par le toucher-massage (Cf. « facteurs d’exclusion ~1.
- Un minimental test de Folstein (97) (annexe no 5),
réalisé pour inclure les sujets dans l’étude, sera réactualisé à J 0 s’il a été fait plus d’un mois avant l’étude.
Etabli en collaboration avec la psychologue du service
concerné, il sera revu à J 180.
Justification du choix :
Ce test validé permet de mettre en évidence rapidement
les déficits cognitifs d’un sujet par l’obtention d’un score
de référence qui nous permet d’inclure les sujets.
- L’instrument d’évaluation des comportements (annexe no 6), développé par PEOPLES (1982) est réalisé à
J 0, J 90 et J 180 avec le médecin, la psychologue du
service et l’équipe soignante des 24 h.
Justification du choix :
Cet outil sert à identifier les stades de désorientation à
partir des critères élaborés par FEIL (1982) (annexe 6).
- Une échelle de démence hiérarchisée (EDH COLE et
DASTOOR, 1989) Nous avons choisi d’associer à I’évaluation des comportements de PEOPLE cette échelle en
nous rapportant à nouveau aux travaux de FRANCOEUR L., DUCHARME
F. et BLANCHARD D. (98).
Justification du choix :
Cet instrument permet de déterminer la gravité de
l’état démentiel (de « minime » à « sévère 1)) des
sujets (annexe 9). II complète les outils précédents.
Pour faire passer le test de I’EDH, nous avons jugé utile
d’adapter les supports initiaux (images, objets, textes...)
en les grossissant et en les contrastant afin de contourner la difficulté du déficit visuel qui se surajoute sur les
déficits liés à la maladie d’Alzheimer.
(97)
(98)
FCJLSTEIN, FOLSTEIN et MCHIJCH,
Ibid.
1975.
- Une grille d’observations cliniques (annexe no 8) est
élaborée afin de pouvoir saisir les réactions verbales et
non verbales du sujet au décours de l’action de stimulation et dans les quinze minutes qui suivent celle-ci.
N’ayant trouvé aucune grille validée spécifique,
nous en avons créée une à partir de celles utilisées
par D. SAULNIER (99), F. DUCHARME, L.‘FRANCOEUR et D. BLANCHARD (100) pour leurs travaux
très proches du nôtre, celle utilisée par notre propre
service pour une activité thérapeutique intitulée
« Danse-Harmonie n, et par l’observation de toutes
les réactions non verbales présentées par l’ensemble
des résidents de l’unité concernée.
Notre grille comporte donc de très nombreux items finement détaillés. II nous a semblé important lors de sa
construction, de reprendre l’ensemble des réactions non
verbales potentiellement observables et de pouvoir saisir
l’ensemble des réactions verbales (forme, rythme...).
- Un enregistrement vidéoest effectué durant le massage pour permettre une lecture et une analyse à distance (au plus tard dans les 48 heures) réalisée conjointement par les deux investigatrices.
Les enregistrements à J 1, J 30, J 90 et J 180 sont conservés
comme base de référence.
Justification du choix :
Afin de rester concentrées sur notre pratique et pouvoir le plus finement possible décoder les signes
verbaux et non verbaux émis par le bénéficiaire, il
nous semble judicieux d’avoir recours à l’enregistrement vidéo. Même si le temps d’exploitation alourdit
l’activité de recherche, ce moyen facilite l’objectivité et le souvenir exact du déroulement séquentiel des
réactions.
- des réunions cliniques avec l’équipe référente sont
organisées à J-30, J 0, J 60, J VO et J 180.
Justification du choix :
II s’agit ici d’informer les soignants référents, d’écouter leur questionnement induit par l’activité et de
cerner les répercussions qu’elle induit sur leur vision
des soins. Associées au déroulement chronologique
des autres actes de soins quotidiens décidés (cf. facteurs d’inclusion), ces réunions doivent permettre de
répondre aux questions 6, 7 et 8.
(100)
Ibid.
Ibid.
patienfs concernant l’évolution et l’adaptation des gestes de la technique initiale de massage, ces réunions
doivent également permettre aux investigatrices de mesurer la répercussion sur leur propre conception des
soins (réponse question 11).
Justification du choix :
(99)
Associées aux remarques notées dans les cahiers des
3.5 Modalités des séances
-
Suivi individuel de quatre sujets durant six mois; à
raison de deux interventions de trente minutes par
semaine (excluant le temps d’accompagnement et/ou
l’installation avant et après l’action), soit :
51 interventions par bénéficiaire,
204 interventions au total.
- Le même lieu est utilisé pour chaque séance : la
chambre du bénéficiaire. Si besoin, l’infirmière va chercher le bénéficiaire a l’endroit où il se trouvera (lieu de
vie, salle à manger,...) et le conduit dans sa chambre.
- Une caméra fixe est installée pour enregistrer I’intervention.
- L’infirmière installe le bénéficiaire, soit au fauteuil en
position demi-assise, soit au lit en position allongée ou
demi-allongée. La position est celle choisie par le résident.
- Le même créneau horaire est utilisé pour chaque
séance ; le découpage des activités quotidiennes et des
soins avant et après l’action est le même.
- Le mardi et le vendredi sont les deux jours retenus
pour les deux séances hebdomadaires.
- La même infirmière assure,le suivi des bénéficiaires
confiés à sa charge pour cette action de stitiulation.
- Chaque séance de stimulation sera filmée en vidéo.
Une lecture des cassettes pour remplir les grilles d’observations et de mesures s’effectuera par au moins deux
personnes ressources du projet, dans les deux jours
suivants la séance.
- Une analyse des transmissions significatives annotées par l’équipe dans le dossier de soins individualisé
du bénéficiaire, est effectuée systématiquement, dans
le but de suivre l’évolution des bénéficiaires tout au
long des six mois.
- Durant tout le massage, aucun produit n’est utilisé.
Le massage s’effectue mains nues, par des mouvements
successifs d’effleurage et de pétrissage, puis de pressions, du genou aux orteils. Le déroulement d’une
séance type est décrit en annexe 1 .D.
Recherche en soins infirmiers N”49 juin 1997
DANS LA
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
3.6 Outils d’interprétation des résultats
Etant donné qu’il n’existe pas d’antécédents de pratique de cette activité dans la littérature, nous considé-
rons que cette recherche est une première approche
qui ne permet pas de définir au préalable de score de
signification des résultats.
Néanmoins, nous pouvons retenir certains critères poten-
tiellement en faveur d’un bénéfice positif pour le résident
ou à l’inverse, d’une absence de bénéfice. Ces différents
crikres seront précisés selon le profil de chaque patient
et son (ses) comportement(s) dysfonctionnelk)
de base.
3.6.1 Critères en faveur d’un bénéfice positif
- Acceptation de l’activité,
- arrêt ou diminution du comportement dysfonctionnel (ce critère sera précisé pour chaque sujet au regard
du comportement identifié),
- signes physiques de détente (respiration ample,
posture eutonique, faciès lisse, sourires),
- endormissement/sommeil,
- recherche d’une forme de communication avec
l’investigatrice,
4. RÉSULTATS
4.1 Résultats en rapport
avec la méthodologie annoncée
4.1 .l Instruments de sélection
Le mini-mental Test de Folstein ou MMS (Annexe 5)
II est peu significatif pour 3 sujets retenus : Mmes I., Q.,
S., ont un score égal à 0 (vue déficiente, compréhension altérée, non-réponse aux questions posées).
Pour Mme B., il peut montrer une évolution ou invoiution de ses déficits cognitifs (J 0 = 11 ; J 180 = 13).
4.1.2 Instruments de mesure
L’instrument d’évaluation des Comportements de
PFOPLE(Annexe 6)
L’équipe référente et les deux investigatrices n’ont eu
aucune difficulté majeure pour remplir cet instrument.
Les évaluations à J 0, J 90 et J 180 pour les 4 sujets de la
recherche montrent des scores identiques dans les cotations interpersonnelles. La phrase « peut répondre positivement à des sentiments à caractère sexuels » a été supprimée lors de la cotation de Mmes I., Q. et S., car
l’observation de ces patientes ne donne pas d’éléments
permettant de répondre objectivement à cet item.
expression verbale de satisfaction (propos, soupirs
d’aise).
Les différences de scores correspondent à l’évolution de
la maladie pour Mme 1. &/OU aux modifications de comportements pour Mmes S. et B. Le score de Mme Q. reste stable.
3.6.2 Critères en faveur d’une absence de bénéfice
L ‘échelle de démence hiérarchisée EDH (Annexe 7)
- Refus de l’activité,
Mme B. a été trés sensible à ses propres résultats et nous
a interpellé sur ses « trous » de mémoire jusqu’à ce que
nos réponses et notre présence chaleureuse lui redonnent confiance dans l’environnement et ses capacités à
se resituer dans l’unité.
- maintien ou augmentation du comportement dysfonctionnel,
- signes physiques de tension (crispation corporelle,
agitation des membres inférieurs du corps, respiration
superficielle, faciès crispé),
- absence de communication verbale etlou non verbale avec l’investigatrice,
- expression verbale d’insatisfaction.
3.6.3 Critères de non adaptabilité
- Tout arrêt des manifestations caractérisant le ou les
comportements dysfonctionnels observés liés à I’évolution de la maladie ou à une cause externe, rend «, NON
ADAPTABLE » cet item dans l’exploitation des résultats.
La grille d’observations cliniques (Annexe 8)
Très rapidement, dès la 4e séance, nous remarquons
que, de manière stable, les mêmes items non verbaux
se reproduisent pour un même sujet. Le croisement des
observations individuelles des 2 investigatrices con-
firme ce constat tout au long des 51 séances.
Pouvoir saisir les propos verbaux émis et les associer
aux comportements non verbaux nous a permis d’objectiver nos observations et de poser certaines hypothèses de congruence, de liens potentiels. Le remplissage
de ces 3 feuillets demande entre 5 à 10 mn ; il s’est
avéré nécessaire d’y associer des commentaires sur le
déroulement général de chaque séance.
bouger pour accompagner du buste les mouvements de
la résidente (principalement pour Mme Q.) a été nécessaire pour donner la main, toucher le visage, prendre
dans les bras... La précaution usuelle de masser avantbras et mains nus, dépouillés de tout bijou et vêtement,
se réLèle ici tout fait justifiée.
l’enregistrement vidéo
Devant la désorganisation des autres soins que cela
occasionne (temps de soins multiplié par 2 pour les
2 investigatrices et par ricochet, temps alourdi pour les
autres soignants référents), nous abandonnons la saisie
vidéo systématique des séances pour privilégier le quotidien. Seules les séances prévues comme base de
référence à J 0, J 90 et J 180 sont réalisées.
4.2 Résultats en rapport avec les sujets
présentés et l’action de toucher-massage
(Réponses sous questions 1, 2, 3)
4.1.3 Modalités des séances
- Le suivi des 4 résidents sur 6 mois s’est fait sans
aucune interruption. Seul le choix d’être 2 investigatrices nous a permis de tenir cet engagement au long
court de 2 séances fixes par semaine et d’être assurées
d’un relais potentiel si besoin.
4.2.1 Présentation des sujets
- Le respect du même créneau horaire défini lors du
tirage au sort a dû être remis en question devant le mal
vivre de Mme B. Le créneau horaire déterminé en
matinée pour chaque sujet a été respecté, sauf lorsque
l’investigatrice était seule, soit pour 004/204 séances
où l’activité a glissé sur l’après-midi sans incidence
observable sur les sujets concernés.
- une analyse exhaustive des réactions verbales et
non verbales observées durant l’activité,
Pour les quatre sujets tirés au sort parmi les 18 résidents
de l’unité repondant aux critères d’inclusion, une présentation détaillée en annexe 9 reprend :
- ion recueil de données synthétiques,
- Le lieu utilisé pour chaque séance initialement prévu au même endroit (chambre du résident) a chêngé en
fonction du désir du jour du bénéficiaire (004/204), de
l’installation initiale de celui-ci dans une autre chambre que la sienne (008/204) que nous avons respecté,
sachant que le lieu ne semblait pas avoir d’incidence
sur la réceptivité du bénéficiaire.
- Déroulement d’une séance type (réponses aux
sous-questions 5 et 9) :
- des commentaires complémentaires sur le déroulement de l’action,
- ses problèmes de dépendance,
- la description du ou des comportements dysfonctionnels,
- les critères de bénéfice positif, d’absence de bénéfice et de non adaptabilité au regard du ou des comportements dysfonctionnels.
Sujet no 7 : Mme B. (Annexe 9.A.)
Description
l
L’instakdion
(Points* l-2-3-4-5)
Ce temps de prise de contact est fondamental et nous a
demandé de particulièrement soigner notre manière
« d’être ». Pour rejoindre le bénéficiaire dément là où
il est, avant de l’approcher, nous l’avons observé quelques minutes pour mesurer son état du moment. L’entrée en contact visuel puis par le toucher s’est établi
ensuite de manière constante. Le respect de cet ordre
chronologique a permis d’établir la réceptivité et la
confiance du bénéficiaire dément; le ton de voix utilisé
pour nommer la personne et se présenter (* 2-3) renforce cette qualité du premier contact. Le retrait des
chaussures, chaussons, bas ou chaussettes s’est effectué sans difficulté spontanément (Mme B.) ou avec
notre aide totale (Mmes I., Q., S.I.
. Le maintien du contact avec l’un des pieds (*6) a été
constant pour toutes les séances où le massage a été
donné en totalité. Le recours à l’autre main ou à une
autre partie du corps~lorsque nous devions nous-même
du
ou
des
comportements
dysfonctionnels
Errance intermittente avec but se manifestant dès le
lever, associée à une angoisse majeure liée à la désorientation temporo-spatiale et aux pertes de mémoire
qui entraînent chez Mme B., de l’agitation, une hyperactivité et un désir de sortir de l’unité à la recherche d’objet
volé, perdu ou pour retourner chez elle. L’axe prioritaire
se situe autour de l’anxiété qui majeure son errance.
Critères de non-adaptabilité
- immobilité liée à l’évolution de la maladie ou à un
traumatisme extérieur nécessitant l’immobilisation au
lit etku au fauteuil ;
- maladie entraînant l’arrêt de la parole.
Sujet no2 : Mme I. (Annexe 9.B.)
Description du comportement dysfonct;onnel
Errance sans but se manifestant par une déambulation,
permanente du lever au coucher, avec des épisodes inter-
40
Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 19’37
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
mittents de cris se manifestant lors des interventions de
soins ou lorsqu’un élément de l’environnement interrompt son errance. Arrête sa déambulation le temps du
repas puis se relève aussitat après. L’axe prioritaire se
situe au niveau du comportement d’errance.
Evolution de la maladie ou cause extérieure entraînant
l’impossibilité de s’exprimer verbalement et d’émettre
des sons.
Critères de non-adaptabilité
Sujet no4 : Mme S. (Annexe 9 D)
Immobilité liée à l’évolution de la maladie ou à un
Description du compotiement dysfonctionnel
traumatisme extérieur nécessitant la contention (chute,
fracture immobilisée d’un des membres inférieurs) et
entraînant une incapacité à la marche.
Sujet no3 : Mme Q. (Annexe 9.C.)
Description du comportement dysfonctionnel
- Cris répétitifs survenant soit spontanément, soit au
Critères de non adaptabilité
- Mouvements répétitifs continus des mains (frotte et
tape ses mains l’une sur l’autre) se manifestant dès le
lever et s’interrompant lors du coucher, associés à une
écholalie débitée sous la forme de monologue reprenant des scènes rurales et/ou familiales anciennes.
Critères de non adaptabilité
contact, associés à des litanies chantées spontanément
à tue-tête en l’absence de toute stimulation extérieure
ou suite à une peur engendrée par un stimuli extérieur
(ombre, contact, bruit environnant).
- Immobilisation d’un ou des membres supérieurs
liée à une cause extérieure ou à l’évolution de la
maladie entraînant l’incapacité à reproduire ses gestes
répétitifs des mains.
- Gestes agressifs de rejet ou de détérioration de tout
ce qui est à sa portée de mains, majorés par le sentiment de peur.
- Incapacité à s’exprimer verbalement liée à I’évolution de la maladie ou à toute cause externe entraînant
l’arrêt de la parole.
L’axe prioritaire se situe au niveau des cris répétitifs
associés au sentiment de peur.
Le tableau de synthèse ci-dessous résume l’ensemble
des différentes données.
_
Age
Date entrée
Diagnostic médical
Traitement mkdicamenteux
87 ans
Mai 1993
DSTA
0
MMS
Evaluation PEOPLES
EDH
Comportements
dysfonctionnels
Survenue critères de non adaptabilité
11130
17140
12Sl200
Errance avec but
et anxiété majorée
par la DTS
0
88 ans
Sept. 1988
DSTA
Equanil400
mg
1 cp matin, soir
Asoéeic 100 me
1’ s&het/jour”
0
34/40
1 OI200
Errance sans but
et écholalie
intermittante
Astasielabasie avec
arrêt de la marche
_
_.
. . . ..- I.
90 ans
1977
DSTA
92 ans
Janv. 1988
DSTA
0
0
0
21140
321200
Cris répétitifs
et chants
intermittents
0
28/40
151200
Mouvements
répétitifs des
mains et écholalie
0
0
= 29e séance
Séances
Séances
Séances
Séances
de toucher-massage acceptées
refusées
non réalis&s
interrompues < 10 minutes
47151
03/51
01151
0
49151
0215 1
0
0
Recherche en soins infirmiers N”49 - juin 1997
47151
0
01151
0315 1
51151
0
0
0
.
4.2.2 Résultats par critères
(réponses aux sous questions 1, 2, 3)
Cri&e no 2 : ARRET/ DIMINUTION / MAINTIEN /
AU.GMENTATION DU OU DES COMPORTEMENTS
DYSFONCTIONNELS
.
Critère ri” 1 : ACCEPTATION / REFUS
Le taux d’acceptation est de 95 % (92 à 100 %)
L’acceptation de l’activité a été observée de la même
manière, quelle que soit l’investigatrice qui effectuait le
toucher-massage de réflexologie.
Le refus de l’activité a été observé en lien direct avec
un événement extérieur (par exemple agressign verbale
d’un autre résident, grande tension au sein de l’unité
entre les résidents dé-ambulants, criants ou agités) ou la
volonté exprimée par le sujet en début de séance sous
forme de cris, d’agitation ou de rejet.
Les résultats sont présentés de manière à faire apparaître les sept comportements dysfonctionnels observés
isolément ou par paire pour les quatre sujets massés.
L’item « autres » correspond :
- aux séances non réalisées et aux séances refusées de
Mme B. (celle-ci ayant choisi d’aller à une autre activité
au moment de l’action de toucher-massage, aucune saisie
de ses comportements n’a pu être réalisée) ;
- à l’intermittence de l’un des sept comportements
observés qui donne un pourcentage individuel inférieur à 100 %, en particulier pour Mme Q. où I’expression intermittente sous forme de chants est égal à 47 %.
Pendant les séatices
Après les séances
Recherche en sains
infirmiers N-49.Juin
1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
Pour le collectif
La synthèse des résultats du collectif, pour les deux
critères en faveur d’un bénéfice positif (arrêt &/OU
diminution du comportement dysfonctionnel) est de
79 % pendant les séances et de 70 % 15 mn après les
séances.
La synthèse des résultats du collectif, pour les deux
critères en faveur d’une absence de bénéfice (maintien
et/ou augmentation du comportement dysfonctionnel)
est de 16 % pendant les séances et de 20 % 15 mn
après les séances.
Globalement, nous constatons qu’il y a un bénéfice
positif de l’action de toucher-massage de réflexologie
sur six comportements dysfonctionnels (l’errance,
I’écholalie, les cris, les mouvements répétitifs, I’anxiété). La répercussion de l’action de toucher-massage sur
les chants est neutre puisqu’ils se poursuivent une fois
sur deux.
Pendant les séances, l’écart entre bénéfice et absence
de bénéfice du collectif est de 63 % en faveur d’un
bénéfice positif sur l’arrêt etiou la diminution du ou des
comportements dysfonctionnels.
Après 15 mn, l’écart entre bénéfice et abÇence de bénéfice du collectif est de 50 % en faveur d’un bénéfice
sur l’arrêt et/ou la diminution du ou des comportements
dysfonctionnels (voir graphique page suivante).
Critère no 3 : SIGNES PHYSIQUES DE DÉTENTE OU
DE TENSION
- Le taux de signes de détente durant les séances se
situe entre 40 % et 69 % pour une moyenne de 59 %.
- Le taux de signes de détente après 15 mn varie entre
43 % et 66 % pour une moyenne de 52 %.
- Le taux de signes de tension durant les séances se
situe entre 9 % et 19 % pour une moyenne de 14 %.
- Le taux de signes de tension après 15 mn varie entre
10 % et 20 % pour une moyenne de 14 %.
Collectivement, les signes de détente sont plus importants durant les séances (59 %) que 15 mn après les
séances (52 %) ; le taux de signes de tension reste
stable pendant et après (14 %).
L’apparition progressive des signes de détente et du
lâcher prise du contrôle des mouvements exercés sur
les pieds ont été principalement observés 10 mn environ après le début de l’action de toucher-massage de
réflexologie. L’endormissement, l’expression de satisfaction eUou de bien-être et/ou de confort, ou encore
43
les différentes formes de communication établies avec
l’investigatrice ont quasiment toujours suivi I’apparition de ces signes de détente.
De la même manière, l’augmentation des cris ou de
l’agitation, l’expression de l’insatisfaction et/ou du malêtre et/ou de l’inconfort, ou encore l’absence de communication avec l’investigatrice (sous forme de rejet ou
de repli), ont suivi l’apparition des signes de tension
corporelle.
Critère n”4 : EXPRESSION DE SATISFACTION OU
D’INSATISFACTION
- Le taux d’expression de satisfaction est de 24 %
(entre 20 et 37 %) durant les séances, et de 19 % 15 mn
après les séances (entre 0 et 26 %).
- Le taux d’expression d’insatisfaction est de 3 %
(entre 0 % et 6 %) durant les séances et de 2 % 15 mn
après les séances (entre 0 % et 6 %).
- Le taux de neutralité se situe à 73 % durant la
séance et à 75 % 15 mn après.
Critère no 5 : FORMES DE COMMUNICATION
AVEC NOUS
Le taux de recherche de formes de communication
avec l’investigatrice a été observé collectivement à
59 % pendant les séances (pour une variation individuelle oscillant entre 38 % et 84 %), et à 23 % 15 mn
après les séances (pour une variation individuelle comprise entre 14 % et 40 %).
L’analyse plus fine montre qu’il y a eu trois grandes
formes de communication : regard, toucher, propos :
- Le recours au regard ~JUS forme d’échanges,
d’observation, de suivi des yeux) a été présent collectivement à 76 % pendant la séance, y compris pour la
résidente qui souffre d’une altération sévère de la perception visuelle (variation individuelle entre 69 % et
84 %). II est présent à 16 % 15 mn après la séance
(variation individuelle entre 0 % et 45 %), chiffre à
analyser en regard des 42 % qui dorment à ce momentlà et qui ont les yeux clos.
- Le recours au toucher (sous forme de toucher d’autres parties de son propre corps ou de toucher le visage.
les mains ou d’autres parties du corps de I’investigatri+ a été collectivement présent à 14 % pendant les
séances (variation individuelle de 0 % à 39 %) et à
16 % après les séances (variation individuelle de 8 % à
24 %).
Arrêt/diminution
ou maintien/augmentation
du ou des comportements dysfonctionnels
Ynm6,
MOUVEMENT6 REPETITFB MAIN6 et ECHOLALl6
._
-‘rm lmzk-LCI
YI
=GIT,
COLLECTIk
mm4
CRI6 et CHANT6
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
- Les propos échangés (sous forme de commentaires
de vie, de propos dirigés, de demandes,...) ont été
collectivement présents à 51 % pendant les séances
(variation individuelle de 25 % à 90 %) et à 17 %
15 mn après les séances (variation individuelle de 0 %
à 51 %).
Critère no 6 : ENDORMISSEMENT/SOMMEIL
- Le taux d’endormissement durant les séances se
situe entre 27 % et 43 % pour une moyenne de 34 %.
- Le taux d’endormissement ou de poursuite du sommeil et de persistance du sommeil subsiste après 15 mn et
se situe entre 28 % et 59 % pour une moyenne de 42 %.
4.3 Répercussion sur l’équipe référente
4.4 Répercussion sur les investigratrices
(Réponse aux sous-questions 10 et II)
Associée à notre pratique de l’écoute active, empreinte
d’empathie, de disponibilité et de chaleur humaine, la
patfaite maîtrise de la technique de toucher-massage de
réflexologie (dans l’enchaînement des gestes et des pressions) nous a permis de nous centrer exclusivement sur le
résident, oubliant les mains masseuses pour écouter, obsemer et rester présentes à la personne massée.
Cette activité sur six mois renforce notre conception
holistique des soins infirmiers et notre manière d’approcher le corps à corps avec cette population ciblée.
5.
DISCUSSION
(Réponses sous questions 6, 7, 8)
5.1 Discussion par rapport à la méthode
Dès la présentation du projet de recherche, l’équipe
référente a manifesté un intérêt en collaborant à la
saisie des données et en échangeant sur l’utilité des
supports écrits.
Instruments de sélection des sujets
Durant les six mois, les soignants référents se sont
organisés pour conserver une régularité dans la dispensation des soins pour ces quatre résidentes particulières
pour ne pas biaiser les résultats. Le respect de I’environnernent où se déroulait l’action a été permanent.
Pour des sujets souffrant de vue déficiente, d’une compréhension altérée, ou incapables de répondre aux
questions posées, il est impossible à faire passer. Ce test
validé n’a ici d’intérêt que pour définir un critère d’inclusion.
La restitution régulière des réactions observées durant
le massage a fait l’objet d’une écoute attentive et a
induit un questionnement sur les liens potentiels à faire
avec les autres actes de soins incluant le toucher (toilette, repas, guidance ,... ).
Instruments de mesure
A plusieurs reprises, des commentaires tels que « cela
va lui faire du bien parce qu’elle est énervée aujourd’hui » ont fusé, et c’est avec un respect circonspect que le bénéfice sur les comportements dysfonctionnels a ét6 attendu.
Au terme des six mois, la présentation des enregistrements vidéo et de l’analyse des grilles d’observations a
suscité étonnement et envie d’aller plus loin dans la
prise en charge quotidienne, que ce soit en matière de
réflexion profonde sur la manière d’être en relation
avec ces personnes, l’impact du toucher dans les soins
courants ou de l’appropriation de cette action de toucher-massage réflexologique pour en développer les
bénéfices sur un plus grand nombre de sujets.
Le Mini-Mental Test de Folstein
L’instrument d’évaluation
PEOPLE (annexe 6)
des
ou MMS (annexe 5)
comportements
de
Même si les évaluations des 4 sujets de cette recherche
ont fait l’unanimité inter-juges, il nous semble important de garder à l’esprit que les soignants peuvent avoir
des difficultés à effectuer leurs choix ; ceci peut-être
une source d’erreur dans la classification de la désorientation et des stades de la démence. Cet instrument
ne peut donc être utilisé comme classification exclusive.
Cet instrument d’évaluation de la désorientation nous
a permis d’objectiver des modifications parfois peu
per$ues par l’ensemble des membres de l’équipe. Son
utilisation plus systématique pour chaque résident de
l’Unité concernée est envisagée et servira de base de
données pour l’évaluation annuelle de la population
hébergée.
L’échelle de démence hiérarchisée EDH (annexe 7)
Qualité des informations transmises
L’EDH est un outil de choix pour mieux cerner les
répercussions déficitaires de l’évolution de la maladie
d’Alzheimer (psychomotrices, cognitives): Le diagramme final schématise visuellement la sévérité des
atteintes et met l’accent sur les axes prioritaires à investir pour stimuler, maintenir et rejoindre tout le potentiel
de la personne que nous soignons.
Au regard du mode de transmissions écrites et de I’utilisation de supports existants au sein de l’unité où se
déroulait l’action, il y avait une possibilité de pertes
d’informations sur les 24 heures, le temps de présence
des investigatrices étant limité dans l’Unité.
L’environnen&t semble avoir une incidence sur I’objectivité des résultats; soigner la proximité, encourager
la performance et minimiser l’échec par l’humour, I’attention, le respect profond de l’individu « en examen »
nous semblent fondamental pour réaliser au mieux
cette échelle qui peut faire naître de l’anxiété face à
l’impossibilité de trouver « la réponse » au fond de sa
mémoire.
Cet outil, jugé très utile par l’ensemble de l’équipe
référente, est en cours de généralisation pour tout bilan
d’entrée et de suivi au sein du service concerné.
La grille d’observations cliniques (annexe 8)
N’ayant pas trouvé dans la littérature de grille validée
permettant de saisir les réactions verbales et non verbales, nous avons élaboré nous-mêmes un instrument qui
n’a été soumis à aucune validation scientifique. Nous
considérons néanmoins que notre travail apporte les
premiers éléments de base pour une validation future.
Son dépouillement manuel est d’une lourdeur à prendre en compte pour une prochaine étude ; le recours à
l’informatique devrait offrir des possibilités de croisement de résultats beaucoup plus fins que ceux que nous
pouvons objectiver aujourd’hui.
Enfin, nous avons constaté que certains items ne sont
jamais cochés, et qu’en fonction des réactions initiales
des sujets, nous retrouvions de manière quasi systématique les mêmes items d’observations cliniques pour un
sujet donné.
Cette grille exhaustive peut donc servir de référence et
être avantageusement personnalisée pour ne conserver
que les items manifestés lors des observations verbales
et non verbales initiales de base.
L’enregistrement
vidéo
Pour une future étude auprès d’une même population
de personnes âgées démentes, il serait judicieux de
prévoir une personne chargée des enregistrements vidéo et de la surveillance du matériel. C’est à cette
condition que l’investigatrice pourra continuer à rester
présente et centrée sur le bénéficiaire avant, pendant et
après
l’interaction.
Nous nous sommes appuyées sur nos observations durant notre temps de présence et sur les échanges verbaux tout au long de l’étude avec les différents membres de l’équipe référente des 24 heures.
Cette précaution nous a permis de connaître et de
conserver des informations non écrites dans les transmissions journalières. Néanmoins, l’absence d’annota‘,
tions régulières concernant la repercussion
de l’activité
au delà des quinze minutes après les séances, ne nous
permet ‘pas de répondre à la question no 4 dans sa
totalité.
Modalités
des
séances
Le suivi régulier de cette activité nécessite son appropriation par au moins deux personnes d’une même
unité pour que le relais puisse s’effectuer de l’une à
l’autre si besoin. C’est dans ce sens que vont nos
actions de formation au sein de l’unité (voir paragraphe
« perspectives pour l’équipe référente B).
Lerespect du même créneau horaire
Il nous semble aujourd’hui évident que la décision du
créneau horaire ne doit pas faire l’objet d’un tirage au
sort mais venir de l’analyse du recueil de données de
chaque résident pour privilégier le moment le plus
favorable au respect des habitudes et croyances de vie
de celui-ci.
Le lieu utilisé pour chaque séance
Même si cela introduit un paramètre supplémentaire, il
nous semble plus judicieux pour cette population particulière de personnes âgées atteintes de la maladie
d’Alzheimer, de privilégier le lieu où elles semblent
confortables et ont fait le choix de s’installer. Seule
l’analyse du recueil de données (en particulier dans les
besoins « éviter les dangers » et « se mouvoir et se
maintenir dans une position confortable B) est garante
de la pertinence du choix du lieu si le résident ne peut
lui-même exprimer verbalement celui-ci.
Le déroulement d’une séance-type
L’adaptation de la technique initialement décrite s’est
révélée nécessaire tant dans l’enchaînement des mouvements que dans le rythme des mouvements, avec des
temps de pause variables entre les mouvements, etfou
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
une prolongation de certains mouvements qui donnaient plus de plaisir. Nous avons donc la réponse aux
questions no 5 et no 9 ; cette recherche confirme nos
antécédents de pratique, à savoir que c’est la démarche
globale qui entoure la technique même du massage
réflexologique ; son adaptation permanente est personnalisée en regard des réactions et dires du sujet massé :
ce sont elles qui doivent guider les mains du masseur.
Commentaires
Déroulement
généraux
de l’expérience sur 6 mois
Bien que l’équipe référente soit partie prenante du
projet, nous pensions au début de cette recherche que
les aléas de la vie hospitalière (organisation, planification des soins, travaux) ainsi que l’enchaînement saisonnier, pouvaient influencer les résultats en introduisant des paramètres ponctuels imprévisibles. Aucun
événement précité n’est intervenu. Néanmoins, nous
pensons que cette donnée doit rester présente dans
l’esprit des chercheurs.
Population environnante souffrant de troubles du
comportement
Notre crainte initiale de voir les autres résidents déambulants entrer de manière intempestive dans le lieu où
se déroulait l’action, sans tenir compte des consignes,
s’est vérifiée six fois, et ce de la part de patients errants
non agressifs. Nous n’avons remarqué aucune incidence sur l’état du moment des sujets massés. Néanmoins, cette éventualité est une donnée potentielle à
garder présente dans l’esprit des chercheurs qui désirent intervenir in situ avec cette population ciblée.
Observation des réactions non verbales et verbales
uniquement pendant et après l’action de
toucher-massage
Nous avons choisi de nous intéresser uniquement aux
réactions non verbales et verbales observées au décours de cette action de toucher-massage sans nous
préoccuper des éventuelles réactions suscitées par
d’autres activités proposées. Ce choix unique ne permet donc pas de faire des comparaisons entre activités
et de mesurer les éventuelles similitudes ou différences
de répercussion sur les comportements dysfonctionnels
présentés par les sujets observés.
Recherche
descriptive
Nous avons fait le choix de décrire des réactions verbales et non verbales. De type expérimental, basé sur les
capacités d’observation des investigatrices, le décryptage des réactions comportementales laisse la place à
la subjectivité des évaluateurs.
Choix du devis expérimental
Comme nous I’annonçions en page 36, le recours au
devis à cas multiples, approprié pour l’évaluation d’interventions cliniques concernant un nombre limité de
sujets ou en l’absence de groupe de contrôle, a comme
principale limite sa faible capacité de généralisation
(population restreinte-intra-individus).
Néanmoins, nous souhaitions observer le sujet avec
lui-même au décours des six mois et pouvoir décrire
finement ce qui se passe en intra-individuel.
5.2. Discussion par rapport aux critères
retenus pour les sujets
AcceptationJRefus
Le soin tout particulier apporté à l’entrée en contact et
à l’installation, en respectant les grands principes qui
facilitent l’instauration d’un climat de confiance et de
sécurité, nous apparaît comme l’élément déterminant
du taux élevé d’acceptation.
Comportements dysfonctionnels
Les bénéfices positifs les plus significatifs concernent
les scores observés pour l’errance, I’écholalie et les
mouvements répétitifs des mains.
D’autres bénéfices positifs, bien que moins élevés,
nous semblent importants à relever, en particulier pour
les cris et pour l’anxiété.
Les résultats obtenus sous forme d’arrêt ou de diminution du ou des comportements dysfonctionnels sont à
associer aux autres critères retenus discutés ci-après. En
effet, nous ne pouvons clairement démontrer si c’est
l’arrêt-diminution du comportement qui est source de
détente, de satisfaction, d’endormissement ou de communication avec l’investigatrice ou si c’est, au contraire, la détente, la satisfaction, l’endormissement et
l’interaction avec l’investigatrice qui influencent l’arrêt
ou la diminution du comportement dysfonctionnel.
Signes physiques de détente ou de tension
Pour repérer ces deux critères (détente-tension), nous
nous sommes appuyées sur différents signes observables (cf. tableaux intra-individuels, annexe 10). Leur
mesure était en lien direct avec notre capacité d’observation et de jugement. Elle a nécessité une adaptation/personnalisation en fonction du sujet observé, de
sa manière de positionner son corps et ses membres.
Collectivement, les signes physiques de détente observés confirment nos antécédents de pratique et les commentaires verbaux émis par les patients massés concernant leurs états 4x1 sensations de bien-être et de
détente.
Le confort avec lequel nous avons accueilli ces différentes formes de communication est un des éléments
qui a favorisé le renforcement du climat de sécurité et
de confiànce induit par l’entrée en contact et notre
présence attentive ; ce sont des éléments importants à
connaître et à investir pour les intervenants auprès de
cette population, car nous avons constaté que c’est
notre capacité à accueillir ces échanges (regarder, être
regardé ; toucher, être touché ; écouter et reformuler)
qui est vecteur de détente et de lâcher prise dans le
toucher-massage.
Nous constatons donc que le bénéfice positif obtenu
sous cette forme de détente physique, est un élément
intéressant à prendre en compte pour adapter nos interventions auprès de clients errants, « hyperactifs » dans
leurs gestes, propos, déplacements.
Nous pensons qu’il existe un lien potentiel entre cet
état de détente et l’arrêt et/ou la diminution du ou des
comportements dysfonctionnels observés que nous aurions peut être pu confirmer ou infirmer en analysant
les six critères comparativement séance par séance.
Expression verbale de satisfaction ou d’insatisfaction
Ces deux critères d’expression de satisfaction et d’insatisfaction nous ont paru nécessaires à inclure dans
l’exploitation de nos résultats. En effet, nous considérons que la personne agée souffrant de DTA, à sa
manière et dans les limites imposées par la maladie,
peut exprimer de la satisfaction ou de l’insatisfaction en
réponse aux soins qui lui sont prodigués.
Nous avons souhaité analyser les différents modes
d’expression verbale saisis (soit directement par les
mots, soit par les rires et les soupirs d’aise) pour réaffirmer notre conviction que, même si le recours à I’expression verbale reste peu prégnant ou pourrait sembler
incompréhensible, voire incohérent, il vaut la peine
d’être finement observé pour donner un sens à ce que
nous pouvons comprendre de ce que cherche à nous
communiquer la personne âgée avec qui nous sommes
en interaction.
Nous constatons donc que ces quatre résidentes (dont
trois souffrent d’une démence qualifiée de sévère a
I’EDH) ont manifesté, dans une proportion non négligeable, leur satisfaction ou insatisfaction. Ceci nous
conforte dans notre choix d’inclure ce critère qui se
révèle porteur d’expression de vie et d’options pour
cette population ciblée.
EndormissementJSommeil
Le critère était facilement identifiable. II a été retenu
uniquement en faveur d’un bénéfice positif par le repos
qu’apporte généralement le sommeil. Nous avons également considéré que le maintien de l’éveil n’était pas
un critère en faveur d’une absence de bénéfice dans la
mesure où les quatre résidentes sont, de manière générale, éveilMes dans ces créneaux horaires ; même s’il
leur arrive d’être quelquefois apathiques au fauteuil, il
est exceptionnel qu’elles dorment à ces moments-là.
Nous pouvons donc conclure qu’il y a un lien observable entre l’action de toucher-massage de réflexologie
et l’endormissement des quatre résidentes pendant et
après les séances.
Ce constat confirme nos antécédents de pratique et
nous invite à utiliser cette approche auprès des patients
qui ont une phase d’endormissement difficile ou une
perturbation des habitudes de sommeil.
Observations non systématisées
Les autres observations cliniques et impressions subjectives recueillies pendant et après les séances (cf. annexe 9 : P commentaires supplémentaires par sujet 111
confirment les données observées, objectivées par les
six critères pré-définis.
1 5.3 Discussion sur la répercussion
i dans l’équipe référente et perspectives
Formes de communication avec nous
Ce critère a été retenu uniquement en faveur d’un
bénéfice positif. Les signes permettant d’observer les
différentes formes de communication avec I’investigatrice ont été personnalisés pour chaque sujet ; ils incluent globalement les échanges de regard, de toucher,
l’observation et les commentaires verbaux (à I’exception des propos de satisfaction et d’insatisfaction saisis
séparément).
Associées à une formation sur la démence, nos réflexions professionnelles autour du concept holistique
et du raisonnement diagnostique ont progressivement
amené l’équipe à se positionner dans cette approche
particulière des soins, y compris dans nos capatités à
agir par l’intermédiaire de nos propres attitudes corporelles et de nos mains sur les résidents que nous soignons :
48
Recherche en soins infirmiers No49
-juin 19’37
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
- l’équipe de nuit désire s’approprier cette action afin
d’aider à l’endormissement et/ou pouvoir communiquer autrement avec les résidents dont les comportements dysfonctionnels augmentent avec la nuit (perturbation du sommeil, errance, cris,...).
- L’équipe de l’après-midi exprime le même souhait
avec la volonté de développer cette action comme
activité individuelle pour offrir bien-être et détente aux
résidents qui ne participent à aucune activité du fait de
leur démence très avancée, ou dont les comportements
dysfonctlonnels e m p ê c h e n t l ’ i n t é g r a t i o n d a n s u n
groupe d’activité.
- L’équipe du matin souhaite également travailler
dans ce même sens d’ouverture de communication afin
d’aller encore plus loin dans l’approche du corps à
corps, que ce soit au décours d’autres soins de nursing
que comme un acte de soin privilégié visant la rencontre et la détente.
La notion de temps, si prégnante dans notre charge de
travail quotidienne, a une place prépondérante dans
« l’oser » faire et agir autrement ; le fait que 70 % des
soignants soient convaincus du bien fondé de cette
action et reconnaissent le toucher-massage de réflexologie comme un moyen d’intervention de soins à part
entière, sont des facteurs positifs qui légitimeront la
prise de temps ultérieure pour réaliser ce soin et le
changement d’attitude, tant pour le soignant individuel
que pour le collectif auquel il appartient.
Deux projets de formation-action sont en cours d’élaboration pour l’équipe des 24 heures :
- approfondissement de la relation verbale par I’intermédiaire de nos cinq sens,
- apprentissage du toucher-massage de réflexologie
en lien avec la démarche diagnostique.
Ces deux projets seront successifs, afin qu’il y ait une
meilleure intégration du concept même de l’approche
corporelle ; par dela une « technique de toucher-massage P, les deux formatrices (psychomotricienne et infirmière clinicienne) souhaitent faire explorer toute la
richesse de l’utilisation de nos différents sens pour se
détendre soi-même et être à même d’entrer en contact
différemment avec le r6sident
présentant des déficits
liés à la maladie d’Alzheimer.
Un programme de stimulations sensorielles, au décours
des activités quotidiennes et comme activité individuelle programmée, est en cours d’élaboration. II viendra compléter les options d’interventions réappropriées
et/ou apprises dans les deux projets de formation-action précités.
5.4 Discussion sur la répercussion
sur les investigations et perspectives
Nous affirmons que la maîtrise de la technique de
toucher-massage est un pré-requis incontournable lorsque l’on s’adresse à cette population ; si on peut éventuellement expliquer un tâtonnement hésitant de masseur débutant à un client capable de comprendre et de
verbaliser ce qu’il ressent, cela devient beaucoup plus
aléatoire pour un sujet âgé atteint de DTA qui est
extrêmement sensible au climat de confiance et de
sécurité établi, qui risque de ressentir l’hésitation du
masseur comme source d’anxiété supplémentaire.
Notre envie de donner ce toucher-massage et d’exprimer notre présence par ce biais sensori-perceptuel,
sont deux paramètres fondamentaux qui nous ont permis d’inscrire nos interventions soignantes dans cette
approche particulière du soin.
Cette expérience sur six mois vient renforcer notre
motivation première et nous confime que c’est une des
voies d’approche de la personne âgée atteinte de DTA
utile à investir pour aller encore plus loin dans la
communication avec elle, même si nous ne comprenons pas forcément le sens exact du ou des comportements dysfonctionnels qu’elle présente.
Enfin, cette intervention de choix qui s’inscrit dans la
démarche diagnostique est à réfléchir dans ses modalités de suivi ; entreprendre de stimuler par le touchermassage de réflexologie une personne âgée, demande
une nécessaire régularité dans le temps ; sachant combien les repères permanents sont fondamentaux dans le
maintien de l’autonomie conservée des personnes
âgées atteintes de DTA, nous affirmons que ce postulat
doit guider les équipes qui se l’approprient, afin de ne
pas créer un manque après avoir répondu à un besoin
insatisfait.
Dans la démultiplication que nous nous proposons de
faire (formation-action au sein de l’unité et guidance
pratique en tandem puis en observateur), ces grandes
remarques seront la base de référence pour notre ensei-
gnement et notre propre pratique.
6. CONCLUSION
Cette recherche descriptive a permis d’identifier à la
fois des bénéfices positifs potentiels sur l’expression de
certains comportements dysfonctionnels présentés par
quatre personnes âgées atteintes de DTA et un certain
nombre de difficultés méthodologiques,
plus particulièrement dans le choix des instruments de mesure.
Malgré les difficultés d’évaluation empirique inhérentes à cette approche humaniste et aux instruments de
mesure qui reposent sur la capacité d’observation et de
jugement des deux investigatrices, les résultats obtenus
dans ce projet pilote de recherche justifient la poursuite
de ces interventions auprès de cette population ciblée.
En effet, malgré la faible capacité de généralisation
d’une étude n’incluant que quatre sujets, les bénéfices
rapportés par l’analyse des observations cliniques méritent l’attention des chercheurs et des intervenants
(soignants, familles) qui relèvent quotidiennement le
défi d’accompagner ces personnes âgées : les bénéfices
positifs sont visibles dans tous les critères retenus, plus
particulièrement dans les comportements dysfoncti,onnels, l’état de détente et l’aide au sommeil.
De plus, ils mettent l’accent sur le potentiel de vie
présent chez ces quatre sujets qui, malgré leurs détériorations cognitives, possèdent toujours des habiletés de
communication verbale et non verbale, qu’il nous appartient de décoder.pour
mieux comprendre le sens du
ou des comportements dysfonctionne!s
qu’ils adoptent
pour communiquer avec leur environnement.
Notre travail complète les études de recherches effectuées par les cliniciens cités dans la récension des
écrits, et nous invite à utiliser le toucher et le touchermassage de réflexologie comme l’une des réponses à
apporter pour prendre en charge globalement la personne âgée souffrant de DTA, présentant des comportements dysfonctionnels d’errance, de fugue, de cris ou
de mouvements répétitifs. De plus, ce travail de recherche nous a permis d’affiner notre jugement clinique
fondé sur des connaissances supplémentaires spécifiques (cf. « récension des écrits )b), et sur le développement d’habiletés complémentaires par le biais de I’intensité et l’attention soutenue accordées à l’observation
des réactions non verbales et verbales de ces quatre
sujets, enfin, par la pratique de cette action de touchermassage de réflexologie que nous avons effectuée avec
beaucoup de plaisir.
Comme le souligne Louise LEVESQUE (101), nous confirmons par notre expérience clinique et ce travail de
recherche, que les soignants peuvent récupérer une
bonne part de satisfaction dans leurs interactions avec
la personne âgée souffrant de DTA, en dépit des difficultés liées aux comportements dysfonctionnels, à
l’évolution irréversible de la maladie et aux problèmes
de communication croissants : rechercher des interventions qui visent à améliorer certains comportements
dysfonctionnels ou à surmonter les problèmes de communication sont une manière de relever,le défi de cette
Recherche,en
prise en charge spécifique ; c’est s’offrir « des moyens
d’éprouver un, sentiment d’accomplissement au travail~aa (101).
Même si cette démarche requiert du temps, elle comporte de précieux avantages puisqu’elle favorise I’approfondissement de la compréhension de la situation
de soin et, par là-même, le choix d’interventions thérapeutiques adéquates.
Le tokher-massage de réflexologie, tel que présenté
ici, est certainement l’une de ces interventions : les
résultats obtenus sont prometteurs et doivent être considérés comme une base initiale de données ; ils devront faire l’objet d’un travail de recherche complémentaire incluant de plus nombreux sujets, pour les
confirmer ou les infirmer.
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Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997
ANNEXES
Toutes les annexes n’ont pas été~.publiées,
les lecteurs qui souhaiteraient en prendre connaissance peuvent les demander à /‘éditeur.
5. Minimental test de Folstein
MINI MENTAL STATE (Folstein)
DATE :
ORIENTATION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.’
9.
10.
Quel jour de la semaine sommes-nous 1
Quelle est la date aujourd’hui ?
En quel mois sommes-nous ?
En quelle saison sonvnes-nous ?
En quelle année sommes-nous ?
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
Où sommes-nous (Quel hapital, Quelle maison de retraite !)
A quel étage sommeçnous !
Dans quelle ville sommes-nous ?
Dans quel département (province) sommes-nous ?
Dans quel pays sommes-nous ?
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
ENREGISTREMENT DE DONNÉES
11.
12.
13.
Répetez les mots suivants : u citron, clé, ballon x
(L’éxaminateur
doit prononcer ces mots au rythme de un par seconde)
Chaque réponse correcte = 1. En cas de difficuk, recommencez jusqu’à 5 fois
ATTENTION ET CALCUL MENTAL
_
14.
15.
Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite
16.
(Chaque soustraction juste = 1)
17.
Maximum 5 réponses correctes
18.
Ou Epeler le mot s monde » à l’envers
Le score est détermink par le nombre de lettres bien placées (EDNOM = 5 points)
MEMOIRE
19.
20.
^_
Vous souvenez-vous des trois mots que vous avez répété tout à l’heure !
LnI*“nYL
22.
23.
24.
Qu’est-ce que cela ? (Montrez le crayon)
Qu’est-ce que cela ? (Montrez la montre)
Repétez : « II n’y a pas de mais, ni de ni, ni de et 8 (Chaque repense
25.
26.
27.
Faire exécuter au sujet les 3 ordres successifs suivants :
« Prenez cette feuille de papier, pliez-la en quatre, et jetez-la par terre 2
(Maximum 3 points)
28.
Lisez et faites ce qu’il y a sur cette feuille de papier ( « Fermez les yeux n )
29.
Ecrivez une phrase de votre choix sur cette feuille
ACTIVITE
30.
correcte = 1)
MOTRICE
Copiez ce dessin sur cette feuille
56
Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997
...........................
...........................
...........................
.
<....
...<..
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
6. Instrument d’évaluation des comportements PEOPLE
Les caractéristiques des quatre stades de désorientation ont été regroupées en dix catégories de comportements
verbaux et non verbaux, soit :
contrôle
- le
Pour chaque comportement, les scores varient de 1 à 4
selon le degré de détérioration, Le score total varie de
10 à 40. Le sujet est classifié au stade 1 si son score total
se situe entre 10 et 15, au stade 2 si son score est entre
16 et 25, au stade 3 s’il est entre 26 et 35 et au stade 4
entre 36 et 40.
des fonctions corporelles,
- l’orientation,
- le
contrôle
musculaire,
- les mouvements des yeux,
Comme l’ont rapporté FRANCOEUR L., DUCHARME F. et BLANCHARD D. (19921, dans leur projet pilote, « /a validité de contenu de cette grille d’évaluation a été établie à partir d’observations cliniques.
La fidélité inter-observateurs a été établie à 100 % et
vérifée auprès de cinq juges ». Néanmoins, cet instrument n’a pas fait l’objet d’analyses psychométriques
rigoureuses, elles avaient choisi d’y associer l’échelle
de démence hiérarchisée de COLE et DASTOOR
(1969) pour la sélection de leurs sujets (annexe 7).
- le ton de la voix,
- les mouvements corporels,
- la communication,
- les émotions,
- l’orientation dans le temps,
- la capacité de lire et d’écrire,
instrument d’évaluation des comportements (PEOPLES)
NOM :
Soignants :
DATE :
. Directions :
Inscrire sur la feuille réponse, pour chaque catégorie, le numéro correspondant aux comportements qui sont les plus
caractéristiques de la personne. Additionner le total des scores pour connaître le stade de désorientation.
Catégories
1. Contrôle des
fonctions
corporelles
2. Orientation
STADE 1
1
STADE 2
7
STADE 3
3
STADE 4
4
Peut s’habiller, se laver. Incontinencesouventdûe Incontinence fécale ou Aucun effet de contrôle
sur l’incontinence.
Est continent la plupart à un manque d’aide. Ne urinaire persistante.
du temps.
peut contrôler urine ou Résigné ou n’en est pas
selle sur une longue conscient.
D&iode. Est conscient de
son incontinence.
S’accroche au moment Perd la notion du temps. Coupe l’entrée de pres- Ne reconnaît ni sa
orésent. Prend cons- Oublie les faits, noms, que tous les sfimuli famille, ni les visiteurs,
8~~~~~
cience et craint ses pé- lieux. Se retire intérieu- extérieurs.
ni le personnel
riodes de désorientation. rement, crée ses propres
Se sent menacé par rhgles.
autres personnes désorienté&.
3. Contrôle
musculaire
Tension et durcissement S’asseoit droit dans sa S’effondre vers l’avant Complètement flasque.
Peu de mouvements
des muscles. Attitude chaise, détendu. Mus. en position assise.
cles du cou et des lèvres
volontaires.
rigide.
dhendus.
57
Recherche en sains infirmiers ND49 -Juin 1997
1. Yeux
Yeux clairs et brillants.
Bon contact visuel.
Regarde dans les yeux la
personne qui lui parle.
ï. Ton de voix
Criard,
accusateur et Bas registre, raremenf~
Vocable lent ou régulier. Murmure avec une voix
souvent pleurnichard.
criard ou pleurnichard. Registre mélodieux.
basse et faible.
Chante et rit facilement.
Ton parfois inapproprié.
j. Mouvements
:0rpCl&
Mouvements directs et Démarche lente, inter-.
rapides. Démarche réflé- taine, dansante.
chie.
‘.
Yeux clairs mais non ~-Yeux régulièrement clos Yeux fermés. Aucune
centrés. Carde souvent mais peut les ouvrir si expression faciale.
les yeux baissés. Contact stimulation.
visuel déclenche I’iden-.
tification de
l’interloculeur.
Démarche agitée. Peut Fréquents mowementc
e r r e r s a n s b u t . Mou~e- d e s d o i g t s . T r è s peu
ments répétitifs.
d’autres
mo”“ement’
volontaires.
Communication Cherche des points de Rbpond
à la voix et a” Besoin de stimulation Se retire du monde
repère dans le temps pré- toucher
qui
rappelle pour parler ou écouter. extérieur. Nè répond pa:
sent. Réponse positive vis- l’image de la nière S’exprime rarement par a” contact visuel ou au
à-visde l’autorité. Réponse nourrici&.
Sourit lors- des mots ou phrases toucher, a moins d’être
négative vis-à-vis
des qu’on salue. Peut initier compréhensives.
stimulé de façon répépersonnes désorientées. “ne conversation.
tée.
Conserve encore quelque
sensde I’humour.
3. Emotions
Négation de ses senti- Exprime ses émotions à
mats. reste fixé aux travers des mouvements
règles et conventions. et des symboles. Est
Transporte régulièrement sensible a” ton de voix.
“ne canne, un chandail, Peut répondre positiun sac à mains.
vement à des sentiments
à caractère sexuel. Substitue les sentiments du
passé à ceux des situations présentes.
). Orientations
ians le temps
Se situe dans le temps. Perd la notion du temps. Possède son propre sens Aucune notion du temps
Raconte des histoires pour Mélange le présent et le du twnps. Se rappelle !es Ne parle plus, même avec
compenser ses pertes de passé sans en avoir souvenirs.
des personnes connues.
mémoire. S’accroche a” conscience.
moment présent.
Retour àdesexpériences Aucun effort pour exsensorielles de l’enfance primer ses émotions.
par des mouvements Auto-stimulation minirkpetitifs e t d e s s o n s . male.
Manifeste ouvertement
des sentiments à caractère sexuel.
10. Capacité de lire Peut lire et écrire à Pe”t lire mais ne peut Aucunemotivation à lire Se coupe du monde
N d’écrire
moins d’être aveuele.
écrire lisiblement.
ou à krire.
extérieur. Ne oeut’ être
motivé à lire 0; à écrire
SCORE
10-15
lb-25
26-35
Recherche en soins infirmiers N-49 -Juin 1997
36-40
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
7. ‘Echelle de démence hiérarchisée
(EDH - COLE et DASTOOR, 1989)
Comme le rapportent DUCHARME F., BLANCHARD
D. et FRANCOEUR L., cet instrument permet de déterminer la gravité de l’état démentiel (minime à sévère)
des sujets en regard du fonctionnement dans vingt
sphères de l’activité mentale (20 sous-échelles) : réactivité, pré-frontale, idéomotrice, orientation visuelle,
idéomotrice fonctionnelle, dénomination, compréhension, enregistrement, gnosie, lecture, temporelle, construction, concentration, calcul, dessin, motrice, mémoire lointaine, écriture, similarité, mémoire récente.
Les rubriques des sous-échelles sont hiérarchiquement
organisées ; I’évaluateur doit tenter de déterminer le
niveau maximal de fonctionnement du sujet (voir appendice E). Le score maximal pour chaque sous-échelle
EDH -
Les corrélations entre les résultats obtenus à l’aide de cette
échelle et ceux obtenus à l’échelle de démence de BLESSED (BLESSED, TOMLINSON et ROTH, 1968) et à
l’échelle d’évaluation du comportement gériatrique de
CHRICHTON (ROBINSON, 1961) sont de 0,72 et de
0,74 respectivement. La fidélité interjuges établie auprès
de 50 sujets déments (démence sénile de type Alzheimer
et démence de type multi-infarctus) est de 0,89, et la
fidélité test-retest (15 jours d’intervalle) de 0,84.
NOM:
1 - RÉACTIVITÉ _ATTENTION DIRIGÉE
10
08
06
04
02
est de 10 pour un score total de 200. Les sous-échelles
ont été normalisées sur 30 patients dont le degré de
cognition était différent, allant du dément léger au
dément grave. Cette échelle peut être complétée en 15
à 30 minutes.
- Sans détérioration
-Serre la main de I’évaluateur
Rbagit au stimuli auditif
Réagit au stimuli visuel
Réagit au stimuli tactile
2 -MÉMOIRE BIOCRAPHIQUE/LOINTAINE
10 Adresse précise avec code postal
08 -Nombre petits enfants ~neveux)
si non pertinent : nom médecin traitant
06 - Lieu précis de naissance
04 -Année de naissance
02 - Nom de famille
3 - ORIENTATION TEMPORELLE
10 - Date
08 - Mois
06 Année
04 - Saison
02 Matin ou après-midi
4 - APPRENTISSACE/ENRECISTREMENT
Cui//ère - Brosse à dent - Montre
Bouton-Epingle à linge
10 - 5 objets restitués le’ essai
09 - 5 objets restitués 2e essai
DATE :
08 5 objets restitués 07 - 5 objets restitués
06 - 5 objets restitués 05 - 4 objets restitués 04 - 3 objets restitués 03 2 objets restitués
02 1 objet restitué 5e
5
-
3e essai
4e essai
Se essai
5e essai
Se essai
5” essai
essai
CONCENTRATION/CONTROLE
10 - Soustraction de 7 en 7 (100, 93.J
09 -Soustraction de 3 en 3 (30, 27, 24-I
08 Mois de l’année à l’envers
07 -Jours de la semaine à l’envers
06 -Compter de 93 à 85
05 - Compter de 10 à 1
04 -Mois de I’année’dans l’ordre
03 -Jours de la semaine dans l’ordre
02 - Compter de 1 à 10
01 Compter les objets réels (10)
6
-CALCUL
05 43-17
05 - 56+19
04 - 39-14
04.21+11
MENTAL
03
06 Usage des objets
15-6
05 Champ conceptuel (partie)
04 Champ conceptuel (objet)
03-18+9
02
9-4
02 - 8+7
03 - Résonne comme (partie)
01 - 2-1
02 Résonne comme (objet)
0 1
01 -Mots deformés (crayon, peigne, chandelle)
3+1
12 - CNOSIE
7 - MÉMOIRE RÉCENTE
Rappel mots no4
10 - Mots superpos&
10 - les 5 objets
09 Images surimprimk
08 4 objets
08 Cnosie
06 - 3 objets
07
04 - 2 objets
06 - Distinction gauche-droite - soi
02 1 objet
05 - Reconnaît parties corps de I’évaluateur
8 - SlMILARITÉ/SlMlLITUDE
04 Reconnaît parties de son corps
digitale
Distinction
gauche-droite
évaluateur
03 Localisation (8 cm)
10
-Avion
Bicyclette
02 Localisation (5-l 5 cm)
08 - Fusil -Poignard
01 - Réponse au toucher
06 - Chat - Cochon
13 - LECTURE
04 - Pantalon - Robe
02 -Orange - Banane
10
9 - ORIENTATION VISUELLE
08 - Paragraphe avec erreur(s)
Paragraphe
06: Le chat boit du lait
10 - Trouve l’objet (brouette)
04
Recevoir
08 - Recherche l’objet
02
M
06 -Comprend le contenu de l’image
14 - ÉCRITURE
04 - Balayage de l’image
Forme
02 Regard sur l’image
05 - Ecriture déliée
10 _COMPRÉHENSION
04 - Perte du délié
Verbal
03 Déformation de lettres
05 Fermez vos yeux et touchez l’oreille gauche
02 - Répétition ou substitution de lettres
04 -Tapez les mains trois fois
01
03 -Touchez votre
ail droit
Gribouillage
Contenu
02 -Touchez votre nez
05 - Sans erreur
01 -Ouvrez la bouche
04 -.Substitution de mot
Ecrit
03 - Préposition manquante
05 - Fermez yeux et touchez oreille gauche
02 Verbe ou mot manquant
04 -Tapez les mains trois fois
01 Deux mots ou plus manquants
03 Touchez votre
02 -Touchez votre nez
Dysorthographie
05 - Sans erreur
01 Ouvrez la bouche
04 - 1 dysorthographie
CBI
droit
11 - DÉNOMINATION
10 -Aucune erreur
09 -Aphasie nominale (partie)
08 Aphasie nominale (objet)
03 - 2 dysorthographies
02 - 3 dysorthographies
01 - Néologisme
15 - CONSTRUCTION
10 - 4 blocs - diagonale
07 Usage des parties d’objets
60
Recherche en soins infirmiers
ND 49 - luin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
08 - 4 blocs
18 - PRAXIES IDÉATOIRES
(lDÉOh40~~icE FONCTIONNELLE)
carreau
06 2 blocs - diagonale
0 4 2 blocs - carré
0 2 - cercle
10
09
08
07
06
05
16 - DESSIN
lO-cube
09 - Cube (difficulté de perspective)
04 - Ciseaux
08 Deux rectangles
03 - Peigne
02 Remettre la chaussure
07 - Cercle et carré
06 Rectangle
05 - Cercle a l’intérieur d’un cercle
04
03
02
01
-Allumette et chandelle imaginaires
-Clou et marteau imaginaires
-Ciseaux imaginaires
-Peigne imaginaire
-Allumette et bougie
- Clou et marteau
01 -Ouverture de la porte
19 - RÉFLEXES ARCHAIQUES (PRÉ-FRONTALE)
- Carré
Cercle
- Ligne
Griffonnage
10
08
06
04
02
- Aucun réflexe pathologique présent
Prbhension tactile
Réflexe céphalobuccal
présent
Réflexe orovisuel présent
- Réflexe orotactile présent
17 - PRAXIES IDÉOMOTRICES
20 - MOTRICITÉ
10 Mains renversées (dos à dos)
09 - Les cornes (main gauche)
08 -Anneaux doubles
07 - Mains oppos&s (affrontement doigts)
06 - Anneau simple (pouce index)
05 - Doigt tendu (poing ferme)
04 - Claquer des doigt
03 - Salutation
02 - Levée de la main
01 -Ouverture de la bouche
10 - Sans déficit
09 -Tonus musculaire augmenté (répétés)
08 -Tonus musculaire augmenté (initial)
07 -Anomalie du rythme de la marche
06 -Perte de mouvement associé
OS -Contraction de la jambe (flexum du genou)
04 - Cyphose
03 Restriction verticale des mouvements oculaires
02 Non-ambulatoire
01 Restriction latérale des mouvements oculaires
61
Recherche en soins infirmiers N’49 -Juin 1997
Echelle de démence hiérarchisée
(COLE et DASTOOR)
Clierkt
Evaluateur
Date de l’examen
Pointage Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1011 1213141516171,8
Minime
Léger
Modéré
r-l
Recherche,en
sévère
soins infirmiers N-49 -Juin 1997
1920
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE DEMENTE
‘E.D,H.
SCORE: 125/200
Mme 6.
SCOKE:32/200
Mme Q.
SCORE: 10,'200
Mme 1.
XORE: 1~ 5/200
Mme S.
8. Grille d’observations cliniques
Grille d’observations cliniques des réactions non-verbales ei verbales au toucher-massage de réflexologie
(Direction du Service des Soins Infirmiers Hôpital Corentin Ce/t&
Reproduction d’une mimique de l’investigatrice
Autre
(préciser)
Mouvements
des
yeux
Regarde ou observe l’investigatrice
Détourne son regard - évite le contact visuel baisse les paupières
Regarde ou suit du regard différents stimuli dans
l’environnement
Pleure, verse des larmes
Ferme les yeux constamment
Carde les yeux mi-clos
Ouvre les yeux après les avoir laissés longuement fermés
Fixe un objet, le regard est taciturne, figé sans aucune expression
Autre
Recherche en soins infirmiers
N”49 -Juin 1997
BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE
DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE
Gestes des mains
Refuse le toucher
A une attitude menaçante envers l’investigatrice
S’aeite
durant la s6ance
Est agressif physiquement (frappe, mord, . ..)
Se calme durant la séance
Va vers les aUtES
Est
éveillé
Initie une conversation
ae rayon cohérente
Parle de façon incompréhensible
Interroge
Ré&e
l’investigatrice
touiours les mêmes mots
Recherche en soins infirmiers N” 49 -Juin 1997