Déontologie et psychiatrie - Psychologie

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 37-061-A-10
37-061-A-10
Déontologie et psychiatrie
F Petitjean
B Cordier
C Germain
R é s u m é. – Évolution dans la continuité, telle est l’impression qui ressort de la lecture du
nouveau Code de déontologie (CDM) en application depuis le 8 septembre 1995 [5]. Les
grands principes demeurent mais certaines dispositions sont renforcées avec quelques
innovations. Depuis l’édition de 1979, une mise à jour était nécessaire, le contexte socioéconomique a changé, de nouvelles lois ont été promulguées, la jurisprudence a évolué et
des progrès scientifiques ont été accomplis. Le précédent article de ce traité sur le même
sujet [23] concluait que le CDM (celui de 1979) n’abordait pas suffisamment la psychiatrie et le
malade mental en tant que problèmes spécifiques, alors que dans cette discipline la
dimension éthique est primordiale [ 1 ] . La dernière édition du Guide d’exercice
professionnel [14] présente ainsi le nouveau CDM : « par rapport au précédent, le présent
code accentue l’affirmation des droits des malades, la nécessité de les informer et de les
protéger. Il prend en compte l’élargissement du rôle du médecin (...) pour promouvoir la
santé publique ; il reconnaît sa fonction de conseil, il insiste sur sa compétence et son
entretien dans un contexte d’exercice moins libéral ou plus réglementé ». De tels objectifs,
lorsqu’ils répondent à « la primauté de la personne » servent particulièrement l’exercice de la
psychiatrie, mais cette nouvelle édition exige toujours de la part du psychiatre un effort
d’adaptation dans l’application de certains articles qui seront ici commentés. Seront visés les
articles touchant à l’indépendance professionnelle, au libre choix, à l’information et au
consentement, au respect du secret professionnel et au respect de l’intégrité physique.
© 1999, Elsevier, Paris.
Déontologie et éthique médicales
© Elsevier, Paris
La déontologie, étymologiquement science des devoirs, du grec « deontos »
qui signifie « ce qui doit être», est à l’origine une notion de philosophie que
l’usage a limitée à l’application des règles morales qu’impose à des
professionnels l’exercice même de leur métier. Elle est aux confins de la
morale et du droit, la morale disant ce qui est bien (ou mal), le droit ce qui est
juste (ou punissable). La déontologie se différencie de l’éthique qui
correspond à l’ensemble des principes d’une morale professionnelle. Le
champ de l’éthique est donc beaucoup plus vaste, car il englobe des problèmes
qui relèvent de questions de principes auxquels un code de déontologie ne
peut répondre. La déontologie médicale a des origines très anciennes dont
témoignent le serment d’Hippocrate et la prière de Maimonide. Le corps
médical fut l’une des premières professions à se préoccuper de codifier ses
règles professionnelles. C’est dans l’entre-deux-guerres que les syndicats
médicaux commencèrent à rédiger un code de déontologie et c’est en 1941
que l’Ordre des médecins, récemment créé, publiait le premier code. De
simple règlement intérieur, il devait être promulgué en 1947, après avis du
Conseil d’État, sous forme de décret portant règlement d’administration
publique. Il fut révisé en 1955, en 1979 et en 1995. Dans la Communauté
européenne, l’Allemagne, la Belgique, l’Espagne et l’Italie disposent d’un
code de déontologie médicale, alors que les autres pays se réfèrent plutôt aux
usages et à la jurisprudence. Mais, d’une façon plus générale, la réflexion
européenne actuelle sur l’éthique médicale semble évoluer en suivant plutôt
François Petitjean : Psychiatre des Hôpitaux.
Christine Germain : Assistante spécialiste.
Centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis 75674 Paris cedex 14, France.
Bernard Cordier : Psychiatre des Hôpitaux, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92151
Suresnes cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Petitjean F, Cordier B et Germain C.
Déontologie et psychiatrie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-061-A-10,
1999, 9 p.
l’approche française qui, en cas de conflits d’intérêt, a tendance à donner la
priorité à l’individu sur la collectivité. En tant que philosophe, Rameix [25]
observe l’évolution de l’éthique médicale contemporaine et constate qu’elle
oscille entre le bien singulier à faire et les principes universels à respecter. Se
référant à des textes récents, les lois dites de bioéthique (29 juillet 1994), la
charte du patient hospitalisé (6 mai 1995) et le nouveau CDM, elle voit une
mutation importante de la relation médicale, comme si aux devoirs des
médecins succédaient les « droits des malades ». Elle écrit : « Dans le premier
modèle de relation médicale, paternaliste, le principe moral de bienfaisance
est prioritaire ; il légitime une protection du patient affaibli par la maladie (...)
dans le second modèle, le principe moral premier est celui du respect de
l’autonomie des personnes. »
Ce second modèle, celui de l’autonomie, apparaît prédominant aux ÉtatsUnis et dans le nord de l’Europe. Rameix souligne cependant qu’une
autonomie pure « qui laisserait chaque patient exprimer et faire prévaloir ses
préférences singulières (...) devant une prestation de soins neutres et
indifférents », n’est pas compatible avec la tradition de solidarité qui marque
le système de santé français. Ainsi, dans certaines circonstances, notre société
peut accorder une priorité à l’intérêt de la collectivité sur les libertés
individuelles en prononçant des obligations de soins lorsque la santé d’un
individu est altérée, que cette altération constitue un danger pour autrui et que
ce danger peut être supprimé ou diminué par des soins appropriés. Dans le
domaine extrajudiciaire, c’est en partie l’esprit de la loi du 27 juin 1990
relative à l’hospitalisation en psychiatrie et, en matière pénale, c’est l’objectif
de l’injonction thérapeutique de la loi du 31 décembre 1970 sur la lutte contre
la toxicomanie et de la loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la
répression des infractions sexuelles [19]. Ce dernier texte, qui concerne
particulièrement les psychiatres, n’est pas sans poser des problèmes
déontologiques qui seront abordés dans les chapitres sur le libre choix, le
consentement et le secret médical.
Indépendance professionnelle
Selon l’article 5 du CDM, « le médecin ne peut aliéner son indépendance
professionnelle sous quelque forme que ce soit ». Cette indépendance est un
droit du malade et il appartient au médecin, quel que soit son mode d’activité,
de la préserver. Ainsi, elle peut être compromise soit par les liens de
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DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
subordination de l’exercice salarié, ou encore par la concurrence au sein de
l’exercice libéral en cabinet ou en clinique. Dans la pratique psychiatrique, il
existe en outre des risques spécifiques d’aliénation de cette indépendance au
nom de l’ordre social et de la cohésion du groupe.
Pouvoir politique
Les exemples de détournement de la psychiatrie pour servir une idéologie
politique témoignent de sa vulnérabilité, mais les exemples de (ré)pressions
exercées par les régimes totalitaires ou par les dictatures sur les psychiatres
témoignent aussi de l’étendue du pouvoir qu’on leur prête. Dans les années
1970, ces abus ont été dénoncés par les associations humanitaires et par des
syndicats de psychiatre et, en 1977, l’Association mondiale de psychiatrie a
réagi et publié une déclaration solennelle visant à établir les bases éthiques de
l’exercice de la psychiatrie.
On lit notamment dans sa septième proposition : « Le psychiatre ne doit pas
participer à un traitement psychiatrique imposé en l’absence d’une maladie
psychiatrique. »
Pouvoir judiciaire
Selon la loi, dans certaines circonstances, la justice peut imposer un traitement
à un malade : obligations de soins pour les prévenus et les condamnés (article
R58 du Code de procédure pénale [CPP]) ; injonctions thérapeutiques pour
les toxicomanes (loi du 31 décembre 1970) ; injonction de soins pour les
auteurs d’infractions sexuelles (loi du 17 juin 1998), etc, mais ces dispositions
ne doivent pas altérer l’indépendance du médecin ou du psychiatre,
l’obligation de se soigner n’est pas obligation de soigner.
Pouvoir administratif
Il peut s’exercer à travers le préfet, l’Agence régionale de l’hospitalisation
(ARH), la Direction de l’action sanitaire et sociale (DASS), le directeur de
l’établissement. C’est surtout dans le cadre de l’application de la loi du
27 juin 1990, et notamment pour les hospitalisations d’office, que
l’indépendance du médecin ou du psychiatre vis-à-vis du pouvoir
administratif peut être menacée. Il appartient au préfet d’établir que l’ordre
public ou la sûreté des personnes est compromis par un individu, mais il
appartient au médecin d’attester en toute liberté, même s’il est requis, que
cette situation est ou non en relation avec d’éventuels troubles mentaux. De
même, le psychiatre hospitalier ne doit subir aucune pression lorsqu’il
confirme ou non l’indication de ce mode d’hospitalisation.
Pour contribuer à garantir son indépendance, les dispositions essentielles du
statut de praticien hospitalier (PH) (nomination, discipline...) relèvent de
l’administration centrale, c’est-à-dire du ministère. Le PH est dans une
situation de « dépendance administrative » et non de subordination vis-à-vis
de l’administration qui l’emploie. En ce qui concerne les relations entre le PH
et le directeur d’établissement où il exerce, l’article 7 de la loi du 3 janvier
1984, toujours en vigueur, prévoit que le directeur « exerce son autorité sur
l’ensemble du personnel dans le respect de la déontologie (...) et de
l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Cette
restriction prend toute sa valeur dans l’application de la loi du 27 juin 1990 où
la responsabilité pénale du directeur peut être lourdement engagée.
Il faut mentionner, par ailleurs, qu’en matière de politique de secteur
l’indépendance du psychiatre, chef de secteur, est toute relative car c’est au
directeur de mettre en œuvre la politique définie par le conseil
d’administration et approuvée par le représentant de l’État ; néanmoins, les
contraintes économiques actuelles ne doivent pas entraver l’indépendance
professionnelle du praticien. L’article 95 du CDM rappelle que « en aucune
circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance
dans son exercice médical de la part de l’entreprise ou de l’organisme qui
l’emploie. »
Hiérarchie médicale hospitalière
Selon l’article 69, « l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin
est responsable de ses décisions et de ses actes ». Le corollaire de
l’indépendance du médecin est sa responsabilité personnelle. Elle est entière
dans l’exercice libéral. Pour le PH, non chef de service, le principe de son
indépendance a été confirmé par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme
hospitalière, reprise dans le livre VII du Code de la santé publique (CSP), dont
l’article L 714-23 indique : « Le chef de service ou de département assure la
conduite générale du service ou du département et organise son
fonctionnement technique, dans le respect de la responsabilité de chaque
praticien et des missions dévolues à chaque unité fonctionnelle par le projet
de service ou de département [...]. »
Il n’en demeure pas moins qu’au sein des équipes psychiatriques
hospitalières, dès qu’il y a une notion de danger en relation avec le
comportement d’un malade hospitalisé sans son consentement (loi du 27 juin
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Psychiatrie
1990), le partage des responsabilités entre le chef de service et le praticien
certificateur risque d’entamer l’indépendance de ce dernier et mériterait d’être
reprécisé.
Libre choix
L’article 6 du CDM indique que « Le médecin doit respecter le droit que
possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter
l’exercice de ce droit. »
Hospitalisation et libre choix
Le principe du libre choix est rappelé dans l’article L 710-1 du CSP (loi du
31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, titre 1, chapitre 1er, Principes
fondamentaux) : « Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son
établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire ;
les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection
sociale ne peuvent être introduites qu’en considération des capacités
techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de
l’autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux », ainsi
que dans l’article 9 du décret du 14 janvier 1974 relatif au fonctionnement
des centres hospitaliers : « Dans les disciplines qui comportent plusieurs
services, les malades ont, sauf en cas d’urgence et compte tenu des possibilités
en lits, le libre choix du service dans lequel ils désirent être admis. ».
Le libre choix ne doit cependant pas aller à l’encontre des intérêts du malade
lui-même : les limitations qui peuvent à l’hôpital contrarier le choix du
malade ont pour contrepartie une garantie d’être correctement soigné
(souvent même mieux soigné) dans des hôpitaux équipés et bien organisés.
Dans un service, le malade n’a pas obligatoirement les soins du médecin qu’il
souhaiterait, les tâches sont réparties entre les différents médecins, le malade
doit faire confiance à une équipe.
Dans cette organisation en équipe, le malade n’est pas toujours le meilleur
juge du médecin qu’il lui faut. L’application trop systématique du libre choix
pourrait conduire à une incohérence de la prise en charge.
La loi du 27 juin 1990 rappelle la règle du libre choix dans les nouvelles
dispositions de l’article L 326-1 du CSP, concernant les hospitalisations
libres : « Nul ne peut être sans son consentement ou, le cas échéant celui de
son représentant légal, hospitalisé ou maintenu dans un établissement
accueillant des malades mentaux hormis les cas prévus par la loi.
Toute personne hospitalisée ou sa famille dispose du droit de s’adresser au
praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix tant
à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu
de résidence. »
Pour certains commentateurs de la loi du 27 juin 1990, ce texte ne prend pas
en compte les hospitalisations sans consentement, pour lesquelles les
conditions de mise en œuvre du libre choix sont restreintes, ne serait-ce que
du fait du nombre limité d’établissements privés habilités (article L 331 du
CSP) à recevoir ce type d’admission [2].
Libre choix et secteur psychiatrique
Une circulaire du 14 mars 1990, relative à la sectorisation psychiatrique,
rappelle que les obligations des équipes de soins vis-à-vis de la population
des secteurs qu’ils desservent « ne (doivent) en aucun cas amener à une
étanchéité des territoires, à des filières cloisonnées, à des rejets motivés par la
« non-appartenance» au secteur » [31].
En effet, la sectorisation a pu apparaître à certains comme une remise en cause
du libre choix dans la mesure où ce fonctionnement impose à une équipe
d’être en priorité au service d’une population géographiquement déterminée.
En fait, la sectorisation renforce les obligations médicales en matière de
continuité des soins dans des pathologies pour lesquelles cette nécessité est
particulièrement cruciale.
Libre choix et obligations de soins judiciaires
Il est exceptionnel qu’un juge impose tel ou tel médecin dans le cadre de
l’obligation de soins, tout au plus émet-il le choix d’une institution ou d’un
organisme offrant les garanties nécessaires. L’injonction de soins de la loi du
17 juin 1998 respecte partiellement le libre choix puisque le condamné est
invité à choisir un médecin traitant, mais il doit soumettre son choix à l’accord
du médecin coordonnateur « pour garantir que le médecin traitant désigné
dispose bien des compétences nécessaires pour suivre la personne
condamnée » (exposé des motifs). En cas de désaccord persistant sur le choix
effectué, le médecin (traitant) est désigné par le juge de l’application des
peines. Dans cette hypothèse, il n’y a donc plus de libre choix.
Psychiatrie
DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
Information et consentement aux soins
Règles juridiques et déontologiques
Sur le plan juridique, la relation médecin-malade est fondée, depuis un arrêt
de la Cour de cassation du 20 mai 1936 sur la notion de contrat. L’article
1-101 du Code civil définit le contrat comme « une convention par laquelle
une ou plusieurs personnes s’obligent vers une ou plusieurs autres à donner, à
faire ou à ne pas faire quelque chose ». Le contrat apparaît donc comme une
convention génératrice d’obligations. La jurisprudence en a défini les
caractères : contrat civil, informel, verbal et tacite, contrat résiliable, contrat
de moyens et non de résultat. Bien que bilatéral, c’est-à-dire créant des
obligations réciproques, le contrat médical n’en est pas moins particulier,
« sui generis » : la non-exécution par le patient de ses obligations (suivre les
prescriptions, payer les honoraires) n’autorise pas, de ce seul fait, le médecin
à refuser d’exécuter les siennes. Comme dans tout contrat, le libre
consentement des deux parties est nécessaire. Selon l’article 16-3 du Code
civil : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas
de nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l’intéressé
doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une
intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ».
L’article 36 du CDM formule de façon très explicite cette obligation de
consentement : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit
être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer seul sa
volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit
respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le
malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir
sans que ses proches aient été prévenus et informés sauf urgence ou
impossibilité. Les obligations du médecin à l’égard du patient lorsque celui-ci
est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l’article 42. »
La convention européenne de bioéthique prévoit qu’une intervention dans le
domaine de la santé ne peut être effectuée qu’après que la personne concernée
y a donné son consentement libre et éclairé.
Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but
et à la nature de l’intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses
risques.
Le malade ne peut bien entendu donner son consentement que dans la mesure
où il a reçu une information adéquate sur le traitement qui lui est proposé
(cf Information du malade en psychiatrie).
De façon générale, les textes en vigueur n’exigent pas un consentement écrit.
Des dispositions particulières s’appliquent pour certains actes : la recherche
biomédicale (loi du 20 décembre 1988 dite loi Huriet), le traitement de
données nominatives, le don et l’utilisation des éléments et des produits du
corps humain, l’assistance médicale à la procréation, le diagnostic prénatal,
l’étude des caractéristiques génétiques, le dépistage du virus de
l’immunodéficience humaine. En revanche, comme le soulignent Hoerni et
Saury [17], le refus de consentement exige un écrit. En psychiatrie, cette
question du refus du consentement se pose en cas de sortie contre avis
médical ; ce refus de soins n’est en effet recevable que si le malade ne relève
pas d’une mesure d’hospitalisation sans consentement.
Mineurs
Le mineur, c’est-à-dire le sujet de moins de 18 ans, non émancipé, est
incapable de droit, donc ne peut juridiquement s’engager dans un contrat. La
situation des mineurs au regard des soins est évoquée dans deux articles du
CDM.
Article 42. Un médecin appelé à donner ses soins à un mineur ou à un majeur
protégé doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et
d’obtenir leur consentement.
En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit
donner les soins nécessaires.
Si l’avis de l’intéressé ne peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte
dans toute la mesure du possible.
Article 43. Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que
l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage.
Pour les mineurs hospitalisés, ces obligations sont rappelées par le décret du
14 janvier 1974, relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers,
qui indique que, dans tous les cas, « l’admission d’un mineur est prononcée,
sauf nécessité, à la demande des père et mère, du tuteur légal ou de l’autorité
judiciaire » [31] .
L’article 28 de ce même décret stipule que « lorsque la santé ou l’intégrité
corporelle du mineur risquent d’être compromises par le refus du représentant
légal du mineur ou l’impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le
médecin responsable du service peut saisir le ministère public, afin de
provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les
soins qui s’imposent ».
Les droits des parents sont donc, en la matière, non pas tant des droits sur leur
enfant que pour leur enfant. L’article 371-2 du Code civil (issu de la loi du 4
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juin 1970 relative à l’autorité parentale) indique : « l’autorité appartient aux
père et mère pour protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité. Ils
ont à son égard droit et devoir de garde, de surveillance et d’éducation. Même
si le consentement aux soins d’un mineur n’est pas juridiquement
indispensable, il est nécessaire de donner à celui-ci des explications à la
mesure de son aptitude à les comprendre ».
Les commentaires du CDM sont explicites sur ce point : « le médecin doit
informer l’enfant et, dans la mesure du possible, recueillir son consentement.
Cette information est d’autant plus importante chez les adolescents qu’ils sont
capables de participer au colloque malade-médecin. C’est le cas en particulier
des mineurs proches de la majorité (âgés de plus de quinze ans) » [14].
Incapables majeurs
La situation de l’incapable majeur est, en théorie, proche de celle du mineur.
L’article 42 du CDM met l’accent sur la nécessité de tenir compte « dans toute
la mesure du possible » de l’avis de la personne protégée.
Les mesures instituées par la loi du 31 janvier 1968 établissent une graduation
dans la protection des incapables majeurs, leur laissant une part plus ou moins
grande de capacité civile, et donc leur reconnaissant des degrés divers de
compétence juridique [31].
– La sauvegarde de justice conserve la capacité juridique de la personne
protégée ; placé sous ce régime, le patient exprime seul son consentement.
– Dans le cas des régimes de tutelle et curatelle, on distingue les actes
médicaux graves et les actes courants. Le patient sous curatelle peut consentir
seul aux actes courants, s’il peut exprimer ses volontés. Dans les cas de tutelle,
rien ne s’oppose à ce que le majeur protégé consulte seul pour un acte courant.
Cependant, il peut être sage pour le médecin de recueillir le consentement du
tuteur dès lors que l’acte médical dépasse le cadre d’une simple visite de
routine.
Pour les actes graves, et hormis les cas d’urgence, le médecin cherche toujours
un double consentement : celui du représentant légal et celui de la personne
majeure protégée.
Information du malade en psychiatrie
Principes
L’expression « consentement éclairé » met l’accent, comme le soulignent
Hoerny et Saury, sur le substantif, c’est-à-dire sur la conclusion de la
transaction entre médecin et malade ; l’adjectif « éclairé » souligne cependant
la nécessité d’un temps initial et également important de leurs échanges : celui
de l’information [17].
L’article 35 du CDM est entièrement consacré à l’information du patient :
« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille,
une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et
les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la
personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le
praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance
d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont
il est atteint expose le tiers à un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches
doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement
interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »
Définition juridique de l’information
Un arrêt de la Cour de cassation du 21 février 1961 précise les caractéristiques de
l’information due au patient : « simple, approximative, intelligible et loyale ».
– « Simple » signifie qu’elle doit s’en tenir à l’essentiel, sans exposé
scientifique trop détaillé, ni vocabulaire incompréhensible pour un non-initié.
– « Approximative » signifie non pas imprécise mais la plus proche possible
de la réalité (étymologie : ad - et proximus, signifiant proximité).
– « Intelligible » signifie formulée avec les mots usuels, adaptés à
l’entendement de l’intéressé.
– « Loyale », enfin, veut dire exempte de toute tromperie.
Les alinéas 2 et 3 de l’article 35 du CDM apportent (cf supra) des réserves
liées au fait que la vérité peut être préjudiciable au malade, voire dangereuse.
Ces réserves ont été formulées de manière constante dans les versions
successives du CDM. On note cependant une évolution dans la formulation ;
« la plus extrême circonspection » du Code de 1979, devient une simple
« circonspection » en 1995.
On peut finalement dire que l’honnêteté et l’efficacité thérapeutique exigent
l’information du patient mais que le devoir d’humanité veut qu’elle soit
progressive et adaptée.
Pour Hoerni, « le médecin a la liberté de dire peu : mais que ce peu soit
vrai » [17].
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DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
Contenu de l’information
L’information présente plusieurs aspects. Elle doit porter sur :
– l’état du patient, son évolution prévisible et les investigations ou soins
nécessaires ;
– la nature et les conséquences de la thérapeutique proposée ;
– les alternatives thérapeutiques éventuelles ;
– les suites normales d’un traitement ou d’une intervention avec la réserve
des complications éventuelles pouvant entraîner un allongement de
l’hospitalisation ;
– les risques des investigations et des soins, ce qui pose la question d’une
distinction entre d’une part les risques graves, d’autre part les risques dits
exceptionnels mais aussi celle des limites de l’information.
Sargos, conseiller à la Cour de cassation, rappelle que la première chambre
civile de la Cour de cassation a rendu entre le 25 février 1997 et le 7 octobre
1998 différents arrêts touchant à la question de l’information du patient [28].
Les principes posés par ces arrêts sont les suivants :
– le médecin doit donner à son patient une information loyale, claire et
appropriée sur les risques graves des investigations et des soins ;
– l’arrêt du 7 octobre 1998 précise que « hormis les cas d’urgence,
d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de
lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves
afférents aux investigations et soins proposés et il n’est pas dispensé de
cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent
qu’exceptionnellement ».
Mais Sargos souligne que cet arrêt n’exclut pas l’existence d’une limitation
thérapeutique de l’information lorsque « il apparaît au médecin que
l’information est de nature à avoir une influence négative sur la réussite des
investigations ou des soins » [28].
Charge de la preuve
Par l’arrêt Hedreul du 25 février 1997, la Cour de cassation a modifié
profondément la question de la charge de la preuve en matière d’information.
Cette preuve était auparavant dévolue au patient qui devait démontrer, en cas
de plaintes, que le médecin avait manqué à ses obligations contractuelles en
matière d’information.
Depuis l’arrêt Hedreul, c’est au médecin qu’il incombe d’apporter la preuve
qu’il a rempli son obligation d’informer son patient :
« Le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis
de son patient et il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation ».
L’arrêt de la Cour de cassation ne se prononce pas sur les modalités de la
preuve de l’information. Pour Sargos, conseiller à la Cour de cassation, le
CDM (base légale de l’obligation d’information) impose une information
« appropriée », terme qui, par sa généralité, exclut tout dogmatisme quant à la
forme de la preuve. On distingue en droit civil trois grands modes de preuve :
la preuve littérale (écrit), la preuve testimoniale et la preuve par présomption.
La jurisprudence du 25 février 1997 n’introduit aucune obligation à l’écrit.
La forme orale de l’information reste le support d’une relation de confiance,
dans le contexte culturel, déontologique et juridique français.
Cependant, on recommande, avec Jonas, l’utilisation d’une information écrite
lorsqu’il existe un risque grave et une compréhension du malade ou de ses
proches imparfaite [ 1 8 ] . C’est le cas en matière de traitement par
électroconvulsivothérapie (ECT) (cf infra), mais aussi à l’occasion de refus
de soins.
Il est alors utile de faire contresigner le refus de soins par le patient et, le cas
échéant, la famille qui l’accompagne.
Lorsque l’information est donnée sous forme orale, il importe d’en conserver
une trace écrite dans le dossier du patient : le compte rendu de chaque
consultation (que ce soit au cabinet médical ou à l’hôpital) peut permettre de
retracer les échanges entre médecin et patient.
Les notes transcrites dans le dossier rentrent dans le cadre de la preuve par
présomption au sens de l’article 1353 du Code civil, c’est-à-dire un ensemble
de faits, circonstances ou éléments « graves, précis et concordants » de nature
à établir que l’information a été faite.
Information du malade hospitalisé
L’article L 710-2 du CSP (loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière)
reconnaît le droit à l’information du malade accueilli dans un établissement
de santé public ou privé : « Dans le respect des règles déontologiques qui leur
sont applicables, les praticiens des établissements assurent l’information des
personnes soignées. Les personnels paramédicaux participent à cette
information dans leur domaine de compétence et dans le respect de leurs
propres règles professionnelles ».
La Charte du patient hospitalisé (annexée à la circulaire ministérielle du 6
mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés) reprend, dans un
chapitre intitulé « de l’information du patient et de ses proches », les principes
de la déontologie médicale concernant l’information du malade.
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Psychiatrie
Les établissements doivent veiller à ce que l’information médicale et sociale
des patients soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux
éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients,
afin de garantir à tous l’égalité d’accès à l’information.
Le secret médical n’est pas opposable au patient.
Le médecin doit donner une information simple, accessible, intelligible et
loyale à tous les patients. Il répond avec tact et de façon adaptée aux questions
de ceux-ci.
Afin que le patient puisse participer pleinement, notamment aux choix
thérapeutiques qui le concernent et à leur mise en œuvre quotidienne, les
médecins et le personnel paramédical participent à l’information du malade,
chacun dans son domaine de compétences.
Comme le suggère l’article 4 de la Charte de l’enfant hospitalisé, les mineurs
sont informés des actes et examens nécessaires à leur état de santé, en fonction
de leur âge et de leurs facultés de compréhension, dans la mesure du possible
et indépendamment de l’indispensable information de leurs représentants
légaux.
Les majeurs protégés bénéficient d’une information appropriée.
La famille et les proches doivent pouvoir disposer d’un temps suffisant pour
avoir un dialogue avec les médecins responsables.
Pour des raisons légitimes et qui doivent demeurer exceptionnelles, un
malade peut être laissé dans l’ignorance d’un pronostic ou d’un diagnostic
graves. Un pronostic fatal doit être révélé avec circonspection, mais, à moins
que le patient n’ait préalablement interdit, notamment au cours d’entretiens
avec le médecin, cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être
faite, les proches doivent généralement en être prévenus. De même, la volonté
du patient de ne pas être informé sur son état de santé doit être respectée.
Information en psychiatrie : particularités, bénéfices thérapeutiques
Dans un ouvrage intitulé Le Consentement - Information, autonomie et
décisions en médecine [17], Hoerni et Saury soulignent que, dans tout exercice
médical, le principe du consentement éclairé rencontre des difficultés
d’application : « La simplicité du principe du consentement éclairé contraste
avec la variété et la complexité des situations que l’on rencontre en pratique.
Elles tiennent à l’extrême diversité des personnes malades, des états
pathologiques (type et stade d’évolution) et des relations entre patient et
praticien. Les difficultés observées tiennent aussi aux différents temps de la
démarche : information préalable, réflexion du patient, expression du
consentement ».
En psychiatrie, divers facteurs contribuent à introduire des distorsions dans la
circulation de l’information entre médecin et patient.
Ces facteurs tiennent au processus pathologique lui-même qui peut comporter
des troubles cognitifs ou délirants, à la nature même de l’information à
donner, à la place que la famille peut être amenée à occuper dans la démarche
thérapeutique.
– Dans certains cas, il existe une altération des processus cognitifs, qui
empêche le sujet de saisir la portée du traitement proposé. Cette altération
peut être transitoire mais s’inscrire dans un tableau pathologique nécessitant
une intervention thérapeutique rapide ; elle peut à l’inverse être durable et
interférer avec l’observance régulière d’un traitement au long cours.
– Dans d’autres cas, le sujet refuse tout soin parce qu’il est convaincu de
l’incurabilité de son état, ou parce qu’il est en proie à des préoccupations
délirantes qui altèrent profondément sa perception de la réalité.
– Certains diagnostics, certaines thérapeutiques conservent une valeur
stigmatisante qui va bien au-delà de la réalité concrète des pathologies
concernées. Sontag écrivait en 1979, à propos du cancer, : « le seul nom de
certaines maladies semble doté d’un pouvoir maléfique » [30]. Finzen et
Hoffmann-Richter soulignent la valeur stigmatisante du mot schizophrénie :
« le terme a développé une sorte d’existence individuelle qui ne correspond
en rien à la réalité actuelle de la schizophrénie en tant que maladie » [10].
Les recommandations les plus récentes concernant le traitement des patients
atteints de schizophrénie insistent néanmoins sur la nécessité de délivrer aux
patients une information « didactique et interactive » concernant la maladie
et son traitement [14].
En France, à l’initiative de la Société médico-psychologique, une réflexion
associant juristes et psychiatres s’est mise en place concernant l’information
du patient dans le domaine de la dépression [ 1 5 ] et des troubles
schizophréniques [22].
La famille du malade joue un rôle très important et la place qu’il convient de
lui donner doit être mesurée avec soin. Elle doit être sollicitée chaque fois
qu’une intervention est nécessaire pour mettre en œuvre des soins : c’est le
cas lorsqu’un patient refuse une hospitalisation pourtant indispensable dans
son intérêt (cf infra, Hospitalisation sans consentement).
Dans les schizophrénies, de nombreux travaux démontrent l’intérêt thérapeutique
des programmes d’information et de soutien des familles [3, 20, 22, 29].
Il est cependant des cas où les intérêts de la famille ne coïncident pas avec
ceux du malade (cas de mésentente ou de divorce, par exemple). Les échanges
Psychiatrie
DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
entre patient et psychothérapeute doivent être marqués du sceau de la
confidentialité et ne sauraient être révélés à la famille, fût-elle bienveillante.
Hospitalisation et consentement
Hospitalisation libre
Le consentement du malade à un traitement ou à une hospitalisation doit, en
principe, être « libre et éclairé ».
Pourtant, la possibilité même d’un consentement à une hospitalisation en
milieu psychiatrique a longtemps été niée puisque la loi du 30 juin 1938 ne
prévoyait que des modalités d’admission sous contrainte. Seuls des textes
réglementaires régissaient jusqu’à une époque récente l’admission en «
service libre » des malades qui demandaient leur admission dans un
établissement psychiatrique.
La situation a cependant considérablement évolué depuis la fin du XIXe siècle
et les admissions en placement volontaire ou placement d’office ne
constituaient, en 1985, que 11 % des entrées dans les services de psychiatrie.
La loi du 27 juin 1990 donne une existence juridique à l’hospitalisation libre.
Le texte de loi abandonne les termes de placement ou d’internement pour
retenir ceux d’hospitalisation libre ou sans consentement.
Cette mise à jour de la terminologie, qui peut paraître de pure forme (le
placement volontaire devenant hospitalisation sur demande d’un tiers, le
placement d’office devenant hospitalisation d’office) souligne cependant que
l’hospitalisation psychiatrique doit être replacée dans le cadre juridique et
déontologique général.
Les articles L 326-1 et L 326-2 du CSP stipulent :
– L 326-1 : « Nul ne peut être sans son consentement ou, le cas échéant, sans
celui de son représentant légal, hospitalisé ou maintenu en hospitalisation
dans un établissement accueillant des malades mentaux, hormis les cas prévus
par la loi » ;
– L 326-2 : « Toute personne librement hospitalisée pour des troubles
mentaux est dite en hospitalisation libre. Elle dispose des mêmes droits, liés à
l’exercice des libertés individuelles, que ceux qui sont reconnus aux malades
hospitalisés pour une autre cause ».
Les malades disposent donc des différents droits et libertés reconnus aux
malades hospitalisés dans un service de soins généraux. On leur applique le
décret du 14 janvier 1974, dont l’article 42 prévoit, pour le malade, le droit de
refuser un traitement.
Hospitalisations sans consentement
La législation de 1990 a voulu se mettre en conformité avec les
recommandations relatives à la « protection juridique des personnes atteintes
de troubles mentaux et placées comme patients involontaires » adoptées par
le comité des ministres du Conseil de l’Europe le 22 février 1983, ainsi
qu’avec le projet de résolution n° 1989-40 de la Commission des droits de
l’Homme de l’Organisation des Nations unies, relatif aux « principes et
garanties pour la protection des personnes détenues pour maladies mentales
et souffrant de troubles mentaux » [31].
La loi du 27 juin 1990 maintient la séparation des pouvoirs et des compétences
entre les autorités ou les personnes qui décident d’un placement et celles qui
le contrôlent, séparation nécessaire spécifiée par ces recommandations et
résolutions, mais qui était déjà prévue par la loi du 30 juin 1938, dans un souci
de respect de la liberté individuelle.
Elle prévoit, d’autre part, une révision périodique de la durée des
hospitalisations sans consentement, qu’il s’agisse de l’hospitalisation sur
demande d’un tiers ou de l’hospitalisation d’office.
En effet, dans la très grande majorité des cas, il est possible, après avoir obtenu
une amélioration, de convaincre le malade du bien-fondé du traitement
entrepris et de le poursuivre avec son accord. Les procédures de révisions
périodiques des mesures d’hospitalisation viennent rappeler au médecin que
celui-ci doit rechercher à obtenir la collaboration du patient à ses soins dès
qu’elle est possible.
En effet, comme le souligne Durand, « la confiscation ou la limitation des
libertés du malade n’est pas une fin, elle est un moyen d’assurer les soins que
nécessite l’état psychopathologique du patient » et « le médecin qui prend en
charge un malade ne confisque pas sa liberté pour protéger la société » mais
pour « restituer au sujet le maximum de liberté possible » [9].
37-061-A-10
Sur le plan pratique, le problème peut se poser en ce qui concerne la conduite
à tenir vis-à-vis d’un malade admis pour une tentative de suicide. Devant un
coma profond, c’est bien sûr l’hospitalisation qui s’impose, en s’assurant de
conditions de transport adéquates. Cependant, l’attitude réticente, voire
opposante, d’un sujet encore conscient peut poser un problème délicat. Il n’est
pas toujours possible de connaître la qualité et la quantité des produits
éventuellement ingérés et les circonstances de la rencontre ne permettent pas
une évaluation psychopathologique en profondeur.
On est en fait dans une situation de péril imminent qui impose d’intervenir,
comme l’indique l’article 9 du CDM : « Tout médecin qui se trouve en
présence d’un malade ou d’un blessé en péril, ou informé qu’un malade ou un
blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il perçoit les soins
nécessaires. » Hoerni et Saury évoquent à ce sujet la loi genevoise du
6 décembre 1987 : « dans le cas d’urgence, lorsque le patient n’est plus en
mesure de se prononcer et que l’intervention thérapeutique est vitale, le
consentement est présumé ».
Rester inactif sous le prétexte que le malade ne peut ou ne veut donner un
consentement éclairé serait de nature à justifier des poursuites pour nonassistance à personne en péril.
Une telle situation impose de fait de manifester l’instance la plus pressante
auprès du patient et une attitude ferme vis-à-vis de l’entourage lorsque ce
dernier est tenté de minimiser le geste.
En revanche, le recours à de trop systématiques hospitalisations sans
consentement, selon les procédures prévues par la loi du 27 juin 1990, paraît
fort discutable ; ce n’est que dans le cas où, après réanimation, le tableau
psychopathologique l’impose que la mise en œuvre de ces procédures peut se
justifier.
Électroconvulsivothérapie
La loi du 27 juin 1990 énonce, dans l’article L 326-3 du CSP, les droits et
libertés du malade admis sans consentement. Le droit de refuser un traitement
n’en fait pas partie. Ce droit reste mal codifié en France à l’heure actuelle,
mais il est évoqué dans d’autres législations européennes (en GrandeBretagne en particulier).
Auby rappelle que, selon la jurisprudence française, il convient de distinguer
le consentement aux actes médicaux courants, inclus dans le contrat médical
initial, du consentement qui doit être obtenu spécifiquement pour chaque acte
médical important. La jurisprudence énonce à cet égard que « avant
d’entreprendre un traitement ou de procéder à une intervention chirurgicale,
le médecin est tenu, hors des cas de nécessité, d’obtenir le consentement libre
et éclairé du malade ou, dans le cas où il serait hors d’état de le donner, celui
des personnes investies à son égard d’une autorité légale » [2].
Un arrêt de la Cour de cassation du 8 novembre 1955, concernant un
traitement par électroconvulsivothérapie (ECT) chez une malade déprimée,
constitue d’ailleurs l’une des bases de la jurisprudence sur le consentement
éclairé en pratique médicale.
Dans le cas d’une hospitalisation libre, la mise en œuvre d’un traitement par
ECT nécessite donc une information préalable du malade : les
Recommandations pour la pratique clinique publiées en avril 1997 par
l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES)
indiquent : « Une information complète et adaptée sur l’ECT sera donnée au
patient et à son entourage (dont le tuteur s’il y a lieu) par le médecin
responsable de l’administration du traitement, l’équipe soignante et
l’anesthésiste qui donne une information spécifique à l’anesthésie.
Comme pour toute intervention médicale importante le consentement du
patient (et/ou de l’entourage) est recherché. À l’issue de ces entretiens, un
document reprenant les informations énoncées pourra être remis au patient
et/ou à l’entourage ».
L’ANAES propose un modèle de document d’information utilisable dans les
hôpitaux ou cliniques qui pratiquent ce traitement [26]. Lorsque le refus est
sous-tendu par un désir de mort mélancolique, ou par un état confusionnel, on
peut estimer, en conscience, qu’il est légitime de passer outre. Cette décision
est prise, bien entendu, en fonction du bénéfice prévisible pour le patient, en
tenant compte des indications spécifiques de ce traitement. On demande alors
l’accord écrit du plus proche parent pour cette thérapeutique après l’avoir
informé selon les modalités décrites (cf supra). Il est alors nécessaire que le
traitement se déroule dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement.
Consentement et obligations de soins judiciaires
Soins en urgence
On a vu que les deuxième et troisième alinéas de l’article 36 du CDM traitent
de la question du consentement en urgence : « Lorsque le malade, en état
d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le
médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses
conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin
ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf
urgence ou impossibilité. »
Le problème est ici de savoir si le principe du consentement aux soins peut
être modifié au prétexte que le patient s’est rendu coupable d’une infraction,
qu’il présente des troubles psychiques, que ces troubles constituent un danger
pour autrui et que ce danger peut être supprimé ou diminué par des soins
appropriés et prodigués de manière obligatoire. Le problème est plus aigu
lorsque la volonté du patient n’est pas de se soigner mais d’échapper à une
peine en respectant une obligation de soins. Il a été souvent débattu pour les
toxicomanes et plus récemment pour les auteurs d’infractions sexuelles. À
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37-061-A-10
DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
propos de la loi du 17 juin 1998, Salvage [27] écrit « Le législateur maintient
l’exigence d’un consentement de l’intéressé tout en assortissant son refus de
sanctions sévères ». À l’évidence, dans ce contexte, le consentement n’est pas
libre et le contrat médecin-malade supposant le libre consentement des deux
parties est en quelque sorte entaché.
Mais les praticiens, qui ont l’expérience de la prise en charge ambulatoire des
auteurs d’agressions sexuelles, ont remarqué que l’injonction a souvent été
nécessaire pour amorcer les soins et, si l’indication de ceux-ci a été bien
portée, le suivi s’émancipe progressivement de l’obligation initiale.
Consentement et suicide
Le psychiatre est de plus en plus souvent sollicité pour prévenir un risque de
(récidive de) passage à l’acte suicidaire. La société a cependant été traversée
par des courants idéologiques qui ont posé la question de la légitimité de son
intervention en revendiquant un droit au suicide.
Au regard du CDM, le médecin exerce sa mission dans le respect de la vie
humaine (article 2), il doit porter assistance au malade en péril (article 9) et il
ne doit pas provoquer délibérément la mort (article 38).
Quelle attitude le psychiatre et le psychothérapeute doivent-ils adopter devant
un risque suicidaire chez un patient, sain d’esprit ou non ? Le médecin doit
avant tout préserver la vie et, à l’exception de cas extrêmes touchant au
problème de l’euthanasie, il n’a pas à s’interroger, surtout en cas d’urgence,
sur la logique de la démarche suicidaire. Il engagerait sa responsabilité si,
devant ce risque, adoptant une attitude plus neutre que bienveillante, il
n’entreprenait rien pour le réduire [8].
Secret médical
Principes généraux
Le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité constituent un
des grands principes généraux qui se dégagent de la rédaction du CDM.
Une des manifestations les plus importantes de ce respect tient dans le secret
médical.
Affirmé dès Hippocrate, inscrit dans le Code pénal de 1810, il est devenu
secret professionnel avec le nouveau Code pénal entré en vigueur en 1994 [21].
Les articles 226-13 et 226-14 du Code pénal concernent le secret.
« – Article 226-13. La révélation d’une information à caractère secret par une
personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison
d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie de 1 an
d’emprisonnement et de 100 000 francs d’amende. »
« – Article 226-14. L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la
loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :
– à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives
de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un
mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se
protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ;
– au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du
procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de
sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles
de toute nature ont été commises. »
Dans le CDM, l’importance persistante du secret est attestée par l’avancement
du premier article le concernant (en 1979, article 11, maintenant article 4). Le
secret est indispensable à l’exercice médical qui impose une confiance
réciproque entre les deux participants de ce que Ricœur appelle une
« rencontre singulière » [7]. Cette confiance, rappelle l’introduction au CDM,
est « nécessaire à la confidence, le patient doit pouvoir confier les choses les
plus intimes qui le concernent, ou le médecin y accéder (ce qui est
indispensable à la qualité des soins) pourvu que l’un et l’autre sachent que
rien n’en filtrera en dehors d’eux ».
Plus que toute autre discipline médicale, la psychiatrie repose sur cette
confiance. Le secret est donc pour le psychiatre une nécessité technique
fondamentale. Haynal et Hermann rappellent qu’il est l’un des fondements
de toute technique psychothérapique : « Une confidentialité absolue est l’une
des conditions de base de la psychothérapie moderne[16]. »
Mais la notion de secret absolu a une dimension qui dépasse celle d’une
simple obligation d’ordre privé, constitutive d’un contrat individuel. Ce
caractère général et absolu du secret lui est conféré par le fait qu’il a une valeur
d’ordre public : il est nécessaire au fonctionnement d’une profession (le corps
médical en l’occurrence, mais aussi d’autres groupes professionnels : avocats,
magistrats) et protège de la société car il va de l’intérêt général que ces
groupes professionnels puissent exercer leur activité de manière satisfaisante.
Le CDM réaffirme l’obligation de confidentialité dans ses articles 4, 45, 72, 73.
Article 4. Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose
à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce
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Psychiatrie
qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession,
c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu,
entendu ou compris.
Article 45. Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le
médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est
personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés,
nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du
médecin.
Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement,
transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu’il
entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des
soins.
Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin
traitant.
Article 72. Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans
son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret
professionnel et s’y conforment.
Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours.
Article 73. Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents
médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que
soient le contenu et le support de ces documents. Il en va de même des
informations médicales dont il peut être le détenteur.
Le médecin doit faire en sorte, lorsqu’il utilise son expérience ou ses
documents à des fins de publication scientifique ou d’enseignement, que
l’identification des personnes ne soit pas possible. À défaut, leur accord doit
être obtenu.
Ce dernier article souligne que le médecin a, selon la formule de Freud, « des
devoirs non seulement envers le malade, mais aussi envers la science ». Il
ajoutait, dans un avant-propos au cas Dora : « Envers la science, cela veut
dire, au fond, envers beaucoup d’autres malades qui souffrent du même mal
ou en souffriront. La publication de ce qu’on croit savoir sur la cause de la
structure de l’hystérie devient un devoir, l’omission une lâcheté honteuse, à
condition cependant d’éviter un préjudice direct à un malade [12]. »
La relation médecin-malade ne se limite donc pas à un colloque singulier. La
loi peut en effet dire qu’un intérêt supérieur exige la révélation de certaines
constatations médicales et l’évolution des méthodes de soins fait que le
malade n’est plus seul devant le médecin. Cette opposition entre une
obligation « générale et absolue » et la révélation nécessaire à un tiers a
conduit à l’instauration progressive de diverses dérogations légales au secret
professionnel médical.
Secret partagé
Lorsque plusieurs médecins ou professionnels paramédicaux sont associés
aux soins d’un malade, la notion de secret partagé par des individus tous tenus
à la même obligation permet une mise en commun des informations
essentielles aux soins.
L’intervention d’équipes médicales ou pluridisciplinaires nombreuses
transforme la notion de secret médical : c’est le cas en milieu hospitalier mais
aussi dans certaines prises en charge extrahospitalières en psychiatrie
publique. Ces équipes ne peuvent fonctionner de façon efficace que si
certaines informations nécessaires au travail de tous circulent librement en
leur sein. Il reste que secret partagé ne signifie pas partage de toutes les
informations. Chaque malade doit pouvoir, même au sein des équipes les plus
étoffées, attendre d’un thérapeute la discrétion sur certaines confidences
intimes.
Dérogations légales
Il existe de nombreuses dérogations à l’obligation de secret. Certaines
apparaissent, on l’a vu, dans la rédaction de l’article 226-14 du Code pénal.
Elles concernent les sévices et privations à mineurs de moins de 15 ans et
personnes hors d’état de se protéger, ainsi que le viol.
En ce qui concerne les sévices et privations exercées sur des mineurs, il
convient de se reporter à l’article 44 du CDM : « Lorsqu’un médecin discerne
qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de
privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la
protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection.
S’il s’agit d’un mineur de moins de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou
psychique il doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en
conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives. »
Si la révélation de ces mauvais traitements ou privations est laissée à la
conscience du médecin, de nombreux juristes soulignent que l’absence de
dénonciation pourrait être sanctionnée par le délit de non-assistance à
personne en danger.
Psychiatrie
DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
En ce qui concerne les violences sexuelles sur majeurs, elles ne peuvent être
dénoncées qu’avec l’accord de la victime.
Mais bien d’autres dérogations existent, que l’on ne peut détailler ici. Elles
concernent les déclarations des naissances, des décès, des maladies
contagieuses, des maladies vénériennes, des accidents du travail et maladies
professionnelles, etc.
Dans l’exercice de la psychiatrie, on citera les dérogations prévues par la loi
du 27 juin 1990, celles prévues par les lois du 30 janvier 1968 sur les
incapables majeurs, du 15 avril 1954 sur les alcooliques dangereux, du
31 décembre 1997 sur les toxicomanes, du 30 juin 1975 sur les handicapés [31].
Secret et administrations hospitalières
L’obligation du secret couvre, à l’hôpital public, les faits confiés par le malade
comme ceux que le personnel peut découvrir dans l’exercice de ses fonctions.
Le secret médical doit donc garantir la non-divulgation à des tiers de tous les
renseignements médicaux entourant un malade hospitalisé. Le personnel
administratif d’un hôpital public ne peut exiger d’un médecin que ce dernier
lui communique des informations sur l’état de santé d’un patient.
Des indications ne peuvent être fournies au personnel administratif que dans
la mesure où elles sont nécessaires au fonctionnement du service : pour le
transfert du patient dans un autre établissement, par exemple. Les certificats
d’admission et de sortie, en dehors des certificats prévus par la loi du 27 juin
1990, ne doivent pas comporter de diagnostic. Les renseignements d’ordre
purement administratif ne sont pas en principe couverts par le secret
professionnel.
On soulignera cependant que la communication téléphonique à un tiers d’une
information concernant le simple fait d’une hospitalisation peut nuire aux
intérêts du malade. C’est le cas lorsque la nature de l’établissement de soins
désigne clairement le type d’affection dont est atteint le malade.
Il est des cas où la loi garantit le strict anonymat des malades hospitalisés ; il
s’agit essentiellement en psychiatrie de toxicomanes qui se présentent
spontanément dans un établissement de soins afin d’y être traités en
demandant l’anonymat.
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enquête de police ou de l’instruction d’une affaire judiciaire, témoignage en
justice, dénonciations ou révélation à la justice, relations avec un médecin
expert désigné par une juridiction pénale ou civile.
Seront abordés ici certains aspects de ces deux derniers points.
Dénonciations ou révélations à la justice
L’article 223-6 du Code pénal invite celui qui peut empêcher un crime ou un
délit contre l’intégrité de la personne à se porter dénonciateur et peut donc
entrer en conflit avec le principe de secret.
En fait, la jurisprudence, comme les textes réglementaires (en particulier la
circulaire du 20 avril 1973, relative au secret professionnel dans les hôpitaux
publics) amènent à considérer qu’il n’existe pas d’obligation générale de
révélation. Il n’y a pas d’obstacle juridique à envisager la dénonciation
lorsqu’elle peut être bénéfique pour le patient (exemple du patient victime) :
le secret professionnel est institué dans l’intérêt du malade et non pas en vue
de soustraire un criminel à l’action de la justice.
Secret et expertise
Pour les expertises judiciaires comme pour celles de la Sécurité sociale,
l’expert est indépendant. Il écrit dans son rapport ce qu’il a constaté et ce qu’il
estime en conscience devoir écrire. Au contraire du médecin traitant, il a par
conséquent pour mission de rendre compte de ses constatations médicales.
Cependant, il existe un secret professionnel du médecin expert : il ne doit
révéler à personne (en dehors de l’autorité qui l’a nommé) ce qu’il a constaté
ou appris par son expertise ; il est investi d’une mission qui lui demande de
répondre à certaines questions et c’est à celles-ci qu’il doit répondre. Il ne doit
pas toujours exprimer dans son rapport tout ce que le sujet a pu lui confier
(articles 105 à 108 du CDM). La distinction entre ce qui concerne l’expertise
et les confidences étrangères à celles-ci peut cependant être délicate, en
particulier dans les expertises psychiatriques. Lorsque l’expert entre en
rapport avec le médecin traitant d’un sujet, il doit savoir que ce praticien est
limité dans ses réponses par le respect du secret. Cependant, en matière
pénale, le juge d’instruction peut faire saisir un dossier médical, dans des
conditions qui sont prévues par le Code de Procédure pénale.
Secret et régimes d’assurances
Secret et obligations de soins judiciaires
Assurances privées
Dans ce contexte, il est souvent demandé des attestations, l’autorité judiciaire
ayant besoin de garanties. À toutes fins utiles, le médecin peut remettre en
mains propres à son patient un certificat attestant qu’il lui prodigue des soins,
sans détails particuliers. Mais il ne peut répondre directement à une demande
de renseignements de la justice sans violer le secret médical, même si c’est
dans l’intérêt de son patient. L’obligation de soins n’est pas une dérogation
légale au secret médical et professionnel. Dans le cadre de l’injonction de
soins de la loi du 17 juin 1998, le législateur a tenté de contourner le problème
du secret en créant « l’interface » du médecin coordonnateur. Certes, celui-ci
limite au minimum strictement nécessaire la transmission au juge de
l’application des peines d’informations médicales fournies par le médecin
traitant. Mais lorsque celles-ci sont une appréciation défavorable sur le suivi
de l’injonction de soins, susceptible d’avoir des conséquences pénales, il
s’agit bien d’une nouvelle dérogation légale au secret médical.
Le médecin traitant ne doit donner aucun renseignement concernant un de ses
malades et couvert par le secret à une compagnie d’assurances. Les médecins
des compagnies d’assurances privées n’ont pas accès aux dossiers médicaux
hospitaliers.
Seule peut être envisagée la remise au malade, par le médecin traitant, d’un
certificat dont il fera l’usage qui lui convient. Le praticien peut cependant se
trouver dans une situation délicate, car la remise au patient d’un certificat
porteur d’un diagnostic psychiatrique ne peut être facilement envisagée dans
tous les cas.
Le secret n’est en principe pas opposable au malade, dans l’intérêt duquel il
est institué. On a vu cependant que le devoir d’information du malade
comportait certaines limites. De plus, une conception très stricte du secret,
comme celle qui prévaut en France, amène à refuser que le malade puisse
délier son médecin du secret. Le malade n’a pas toujours une parfaite
connaissance de ce dont il va autoriser la révélation et des conséquences de
cette révélation. Il n’y a donc jamais obligation de révéler à un tiers, même
avec l’accord de l’intéressé.
Le cas du médecin chargé d’une mission de contrôle est bien différent de celui
du médecin traitant. Il doit faire connaître à la personne soumise à son
contrôle la nature de sa mission (article 102 du CDM). Il est lui-même soumis
à la règle du secret et ne peut fournir à son employeur que ses conclusions
administratives, à l’exclusion des raisons médicales qui les motivent (article
104 du CDM).
Sécurité sociale
Le secret professionnel s’applique à l’égard de la Sécurité sociale sous une
forme particulière qui est celle de la « consultation conjointe ». Pour remplir
leur mission de contrôle, définie par l’article R 315-1 du Code de la Sécurité
sociale, les médecins-conseils peuvent disposer d’informations médicales
obtenues auprès des médecins hospitaliers avec les réserves selon lesquelles
ne sont fournies que les données indispensables au contrôle du médecinconseil, le principe du secret partagé entre praticiens hospitaliers et médecins
de la Sécurité sociale est donc reconnu.
Secret médical et justice
Les situations dans lesquelles une demande d’information formulée par une
autorité de justice se heurte au principe de respect du secret sont multiples et
l’on ne peut toutes les détailler ici : demande d’informations au cours d’une
Respect de l’intégrité physique
Choix du traitement
« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il
pratique, comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au
patient un risque injustifié » (article 40 du CDM). En psychiatrie, c’est le
problème de la prévention ou du soulagement d’une souffrance psychique au
risque ou au prix d’une atteinte à l’intégrité physique. Il se pose depuis la
simple prescription d’un psychotrope jusqu’à la pratique des ECT. L’équilibre
entre action thérapeutique et effets latéraux du traitement doit être
soigneusement pesé, qu’il s’agisse d’une prescription ambulatoire
apparemment banale ou de la conduite thérapeutique face à un état
psychotique sévère. En l’état actuel des connaissances, on admet plus
difficilement un risque somatique ou une atteinte à l’intégrité physique
occasionnés par le traitement d’un trouble mental, qu’il n’est admis pour un
traitement en chirurgie ou pour la réanimation.
À propos de la prescription de produits antiandrogènes chez des auteurs
d’infractions sexuelles, on peut lire dans l’exposé des motifs de la loi du
17 juin 1998 que leur administration n’est possible que si le condamné a été
préalablement éclairé sur les conséquences de ce traitement. Or, il n’existe
actuellement en France aucun produit antiandrogène dont l’autorisation de
mise sur le marché (AMM) stipule cette indication. En tout état de cause, une
telle prescription dans une telle indication suppose que le bénéfice
thérapeutique pour le patient et pour lui seul compense largement les risques
que peut lui faire encourir à court et long termes ce traitement.
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DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
Contraception - interruption volontaire de grossesse stérilisation
Contraception
Si le droit à la sexualité est un droit fondamental, il est souvent considéré
comme un risque dès lors qu’il concerne des handicapées mentales : risque
de contracter une maladie sexuellement transmissible, risque de perturbation
de l’institution.
En outre, ce droit suppose, de la part de l’intéressée, une compréhension
suffisante de la nécessité d’une maîtrise de sa fécondité pour une période
donnée.
Ainsi, une contraception peut s’avérer nécessaire pour certaines patientes à
un moment de leur vie. Elle doit être adaptée à chaque cas (à l’âge de la vie,
au mode de vie et aux impératifs de santé).
La compréhension et le consentement des patientes dépendent de la qualité
de l’information donnée sur le sujet et de leur accompagnement dans
l’acquisition d’une vie relationnelle et sexuelle.
Aucun texte ne prévoit de prescription de contraceptifs sans consentement de
la patiente.
C’est pourquoi, chargée en septembre 1997 par le ministère de la Santé de la
rédaction d’un rapport « sur les problèmes posés par les pratiques de
stérilisation des personnes handicapées » [10], l’Inspection générale des
affaires sociales (l’IGAS) a envisagé la possibilité de recours à une
contraception sans consentement dans deux cas de figures :
– pour une personne souffrant de troubles mentaux qui abolissent ou
amoindrissent temporairement sa capacité de discernement et qui court un
risque d’être enceinte (état maniaque ou confusionnel) ;
– pour une patiente que sa déficience rend incapable de comprendre la
relation entre les relations sexuelles et une grossesse.
Lorsqu’une patiente refuse consciemment toute contraception, il faut garder
à l’esprit la déclaration des principes d’éthique médicale européenne adoptée
par une conférence internationale des ordres, le 6 janvier 1987, article 4 :
« Sauf urgence, le médecin doit éclairer le malade sur les effets et les
conséquences attendus du traitement. Il recueille le consentement du patient,
surtout lorsque les actes proposés présentent un risque sérieux. Il ne
peut substituer sa propre conception de la qualité de la vie à celle de son
patient » [17].
Interruption volontaire de grossesse
L’article 18 du Code de déontologie stipule que « un médecin ne peut
pratiquer une interruption volontaire de grossesse (IVG) que dans les cas et
les conditions prévues par la loi ; il est toujours libre de s’y refuser et doit en
informer l’intéressée dans les conditions et délais prévus par la loi », loi du
17 janvier 1975 reconduite par la loi du 31 décembre 1979 [14].
Dans le cas de l’IVG demandée par une femme en situation de détresse, la loi
n’a pas abordé le cas des malades mentales, dont les capacités d’appréciation
de cette situation peuvent être diminuées, soit que leur demande d’IVG soit
irrecevable, soit qu’elles ne puissent évaluer la situation de détresse dans
laquelle elles se trouvent.
La loi prévoit par ailleurs l’IVG pour motif thérapeutique (article 162-12 du
CSP), pouvant être pratiquée à n’importe quel moment de la grossesse et sans
référence à une situation de détresse. Cet article stipule que « l’avortement
thérapeutique est légalement possible dans les cas où la vie de la mère est
gravement menacée ou lorsque la probabilité que l’enfant naisse avec une
affection est forte ». Il est prévu que deux médecins, l’un exerçant dans un
établissement public et l’autre figurant sur une liste d’experts, examinent
l’intéressée et rédigent un compte rendu de consultation. En psychiatrie, la
question peut se poser en cas de risque tératogène de certains psychotropes, le
problème du consentement éclairé étant toujours un élément essentiel
d’application de la loi.
Stérilisation
Deux conditions définissent le cadre de la stérilisation en France : une
nécessité thérapeutique et le consentement de la personne (« atteinte de
l’intégrité physique » : article 16-3 du Code civil, cf supra). L’article 41 du
Code de déontologie stipule que « aucune intervention mutilante ne peut être
pratiquée sauf motif médical très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité,
sans information de l’intéressé et sans son consentement ».
Ainsi, on peut se demander quels sont les motifs psychiatriques qui amènent
à déconseiller formellement et définitivement une grossesse et que penser du
consentement des personnes handicapées mentales : consentement éclairé ?
consentement impossible ?
On est donc ramené au problème du consentement à un acte médical grave
dans le cas des incapables majeurs (cf supra).
Mais la stérilisation pose des problèmes éthiques qui vont au-delà de celui du
consentement à un acte médical, même reconnu comme grave.
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Psychiatrie
En 1996, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a été saisi par des
praticiens et a émis des avis sur la stérilisation comme mode de contraception
définitive et sur la stérilisation chez les handicapées mentales. Après avoir
précisé que ces questions relèvent d’un débat de société, le CCNE a tout de
même envisagé la possibilité de stérilisation si le recours à toute autre forme
de contraception est impraticable [7].
Trois propositions ont été formulées par le CCNE en vue d’un projet de
réforme :
– soit de s’en tenir au texte du nouveau Code pénal (article 222 « atteinte à
l’intégrité physique ou psychique de la personne » avec aggravation de la
peine si l’atteinte porte sur une personne vulnérable ou souffrant de déficience
physique ou psychique [article 222-3]) ;
– soit d’assouplir le texte législatif afin de considérer les demandes de
stérilisations contraceptives dans des cas précis et sur indication médicale ;
– soit d’accepter les stérilisations pour nécessité thérapeutique ou
contraceptive sans justification médicale.
Dans le cas des personnes handicapées mentales, le CCNE propose une prise
de décision collective (médecins, juristes, assistants sociaux), par une
commission indépendante des familles et tuteurs.
En novembre 1997, à la suite d’une polémique fortement médiatisée sur
d’éventuelles stérilisations forcées d’handicapées mentales, Glorion,
président du Conseil national de l’Ordre des médecins a rappelé que la
stérilisation ne doit être utilisée que « en dernier recours » et qu’en cas
d’intervention il est nécessaire de « tout faire pour obtenir le consentement de
l’intéressée » ou « à défaut, la décision unanime de tous ceux qui ont en charge
la personne concernée » [13].
Dans son rapport remis en mars 1998 sur « les problèmes posés par les
pratiques de stérilisation des personnes handicapées », l’IGAS propose trois
éventualités :
– maintien du statu quo juridique ;
– autorisation des stérilisations volontaires ;
– autorisation de la stérilisation quand la contraception est impossible
(vérification par expertise d’une contre-indication médicale).
La mission de l’IGAS se prononce plutôt en faveur du troisième scénario.
Elle ajoute que l’exigence d’un consentement libre et éclairé devrait interdire
tout acte de stérilisation d’une personne dont la capacité de discernement ou
d’expression est abolie ou amoindrie.
Pour les personnes qui présenteraient une contre-indication à une
contraception classique et dont le consentement ne serait pas libre et éclairé,
l’IGAS propose une procédure d’autorisation par un tribunal judiciaire après
examen du dossier, entrevue avec l’intéressée et consultation éventuelle
d’experts (existence d’un risque sérieux de survenue de grossesse, incapacité
non temporaire de la personne à assumer une maternité, contre-indication à
une contraception classique, absence ou amoindrissement de la capacité de
discernement).
Dans un communiqué, le secrétariat d’État à la Santé précise qu’un groupe de
travail « sera mis en place afin de déterminer en concertation avec l’ensemble
des parties concernées les suites à donner à ces propositions ».
•
•
•
Le cadre de ce traité ne permet qu’une approche limitée des rapports
entre déontologie et psychiatrie. À l’évidence, un tel sujet doit faire
renoncer à toute prétention d’exhaustivité.
À l’issue de cette revue des grandes questions que constituent
l’indépendance professionnelle, l’information et le consentement aux
soins, le secret professionnel, le respect de l’intégrité physique, trois
remarques peuvent être formulées.
– Le CDM n’aborde pas la psychiatrie et le malade mental en tant que
problème spécifique ; faut-il le regretter ou, au contraire, considérer
que, la déontologie étant une, il est normal que ses principes
s’appliquent de la même manière dans toutes les disciplines médicales
qu’elle recouvre ?
– Le poids des contraintes économiques et administratives ne fait que
s’accentuer dans le domaine de la santé. Il est donc plus que jamais
nécessaire que ces contraintes soient équilibrées par des règles
déontologiques précises.
– Le CDM est parfois perçu comme un code édictant des règles
morales. Les modifications relevées dans la nouvelle édition de 1995
tiennent cependant compte de l’évolution des pratiques, des
connaissances, des progrès scientifiques. Beaucoup plus qu’une
contrainte, la déontologie est un code de conduite accompagnant,
voire guidant nécessairement toute démarche thérapeutique.
DÉONTOLOGIE ET PSYCHIATRIE
Psychiatrie
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Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Alby JM, Gayda M, Vacola G, Bibault H, Bornstein S, Puech
D et al. Éthique en psychiatrie. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Psychiatrie, 37-070-A-10, 1995 : 1-8
Auby JM. La loi n°90-527 du 27 juin1990, relative aux droits
et à la protection des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.
JCP 1990 ; I : 34-63
Berkowitz R. Therapeutic intervention with schizophrenic patients and their families : a description of a clinical research
project. J Fam Ther 1984 ; 6 : 211-233
Casagrande T. « Le consentement à l’acte médical de la personne majeure protégée » Entrepr Méd 1996 ; n° 115 : 1-5
Code de déontologie médicale. Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995. Guide d’exercice professionnel. Ordre National des Médecins
Comité consultatif national d’éthique : la contraception chez
les personnes handicapées mentales (Avis et rapport n° 49).
Les Cahiers du Comité. Consultatif national d’éthique pour
les sciences de la vie et de la santé, 1996 ; 8 : 3-17
Comité consultatif national d’éthique : la stérilisation envisagée comme mode de contraception définitive (Rapport n°
50). Les Cahiers du Comité. Consultatif national d’éthique
pour les sciences de la vie et de la santé, 1996 ; 9 : 3-19
Cordier B, Petitjean F, Preterre P. Les responsabilités dans
le suicide. Humeurs 1990 ; 3 : 13-16
Durand C. Éthique et antipsychiatrie. Psychol Méd 1983 ;
15 : 1819
Finzen A, Hoffmann-Richier U. Stigma and quality of life in
mental disorders. In : Katschnig HK, Freeman H, Sartorius
N eds. Quality of life in mental disorders. Chichester : J Wiley, 1997 : 69-76
[11]
Fossier TH, Darrieux PH. « La contraception et les personnes handicapées mentales ; le point de vue des juges ».
Gaz Palais 1998 ; 807-812
[12]
Freud S. Cinq psychanalyses. Paris : PUF, 1971 : 1-420
[13]
Glorion B. « Stérilisation des handicapés mentaux. Priorité
au respect de la personne ». Bull Ord Méd ; n°10 : 1997 :
1-4
[14]
Guide d’exercice professionnel. Ordre National des Médecins. Paris : Médecine-sciences Flammarion, 1998 : 1-644
[15]
Hardy P, Kress JJ. Information, maladie dépressive et risque suicidaire. Ann Méd Psychol, 1999, 157, 4 : 282-289
[16]
Haynal A, Hermann P. Aspects fondamentaux des méthodes employées en psychothérapie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-801-A-10, 1987 : 1-4
[22]
Petitjean F, Beaufils B. L’information du malade et de la famille dans la pathologie schizophrénique. Réunion
conjointe : Société Médico Psychologique, Fédération Française de Psychiatrie, Collège National Universitaire de Psychiatrie. 22/02/99. Ann Méd Psychol 1999 (à paraître)
[23]
Petitjean F, Cordier B. Déontologie et psychiatrie. Encycl
Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-061-A-10, 1991
[24]
Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Washington : American psychiatric association,
1997 : 1-146
[25]
Rameix S. Éthique et médecine : l’éthique médicale entre
deux humanismes. In : Colloque Dimensions humanistes de
la médecine. Orsay : Association économie et santé, 1997 :
1-68
[26]
Recommandations pour la pratique clinique. Indications et
modalités de l’électroconvulsivothérapie. Paris : ANAES,
1998 : 1-95
[17]
Hoerni B, Saury R. Le consentement : Information, autonomie et décision en médecine. Paris : Masson, 1998 : 1-156
[27]
[18]
Jonas C. Information et consentement en psychiatrie : le
point de vue du praticien. Entrepr Méd 1997 : 33-42
Salvage P. Les soins obligatoires en matière pénale. Sem
Jurid ; n° 45-46 1997 : 4062
[28]
[19]
Le Gunehec F. Dispositions de la loi n° 98-468 du 17 juin
1998 renforçant la prévention et la répression des infractions sexuelles. Sem Jurid ; n° 28 1998 : 1257-1260
Sargos P. Information et consentement du patient. Bull Ord
Méd ; n° 1 1999 : 10-12
[29]
Smith J, Birchwood M. Relations and patients as partners
with management of schizophrenia: the development of a
service model. Br J Psychiatry 1990 ; 156 : 654-660
[30]
Sontag S. Illness as metaphor. London : Allan Lane, Penguin Press, 1979 : 54
[31]
Tyrode Y, Albernhe T. Psychiatrie légale. Paris : Ellipses,
1995 : 1-1150
[20]
[21]
McFarlane WR, Lukens EP. Insight, Families and education.
An exploration of the role of attribution in clinical outcome.
In : Amador XF, David AS, eds. Insight and psychosis. New
York : Oxford University Press, 1998 : 317-331
Nouveau code pénal. Paris : Editions 10/18, 1993 : 1-449
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