Variations dans la pratique de la prostatectomie radicale

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2001), 11, 49-55
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Variations dans la pratique de la prostatectomie radicale en France
Michel SOULIÉ (1, 3), Pascale GROSCLAUDE (2, 3), Arnauld VILLERS (1), François MENEGOZ (2),
Paul SCHAFFER (2), Jeanne MACE-LESEC’H (2), Laurent MOLINIER (3),
Martine SAUVAGE-MACHELARD (2), Alain GRAND (3)
(1) Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie, (2) Réseau Français des Registres de Cancer, Francim,
(3) INSERM U518, Laboratoire d’Epidémiologie et de Santé Publique, Toulouse, France
L’incidence du cancer localisé de la prostate a cru de
manière vertigineuse depuis les années 1980, aux Etats-
Unis et en Europe [1, 2, 5, 9, 11]. Dans la population
générale en France, les déterminants des choix théra-
peutiques dans le cancer de la prostate (Ca P) sont
inconnus. C’est le cas pour la prostatectomie radicale
(PR), dont la fréquence a augmenté depuis 10 ans en
raison du plus grand nombre de diagnostic de Ca P au
stade localisé, grâce à l’utilisation en routine du dosage
de PSA et à l’amélioration des techniques chirurgicales
et des complications post-opératoires [2]. La PR est le
traitement curatif habituel des patients de moins de 70
ans présentant un Ca P localisé à la glande et dont l’es-
pérance de vie est estimée supérieure à dix ans [12, 15,
16, 18]. Sur l’initiative du CCAFU et du réseau français
des Registres de Cancers, une enquête de population a
été réalisée afin d’obtenir des informations sur les pra-
tiques diagnostiques et thérapeutiques du Ca P durant
Manuscrit reçu : août 2000, accepté :octobre 2000.
Adresse pour correspondance : Dr.M. Soulié, Service de Chirurgie Urologique et
d’Andrologie, CHU Rangueil, 31044 Toulouse Cedex.
e-mail : [email protected]
RESUME
Objectif : La description de la pratique de la prostatectomie radicale (PR) dans la
population générale en France n’a jamais été rapportée. L’objectif de ce travail a été
d’analyser la pratique de la PR en France, les déterminants et les variations géogra-
phiques à partir de l’enquête CCAFU-Francim sur le cancer de la prostate (Ca P)
dont le diagnostic a été fait en 1995.
Matériel et Méthode : 175 PR ont été réalisées dans l’échantillon des 798 patients tirés
au sort sur les cas de Ca P recensés en 1995 par quatre Registres de cancer (Bas-Rhin,
Calvados, Isère et Tarn). L’analyse a porté sur les caractéristiques des tumeurs, les
moyens diagnostiques et les résultats histopathologiques. Une analyse multivariée
par régression logistique tenant compte de l’âge, du PSA et du stade clinique a étu-
dié les variations entre départements et secteurs d’activité des urologues (privé ou
public).
Résultats : L’âge moyen des patients au moment du diagnostic était de 65,3 ans (46-
76). Le PSA médian était de 18,3 ng/ml (1-184). Le diagnostic a été fait par biopsies
(91%) qui étaient systématisées dans 74% ou par résection endoscopique (7%). Le
stade clinique était classé T1 (22,3%), T2 (64%), T3 (8,6%), N+ (0,6%) et inconnu
(4,5%). Le stade pathologique était pT2 N0 (46,3%), pT3 N0 (40%), pT4 N0 (1,7% ),
pTx N+ (8,6%) et inconnu (3,4%). Un traitement adjuvant (radiothérapie 13,7%,
hormonothérapie 13,7% ou les deux 3%) a été réalisé chez 54 patients (31%).
L’analyse multivariée a montré que la probabilité ajustée d’avoir une PR était 3 fois
supérieure dans un département par rapport aux autres et 2,6 fois supérieure dans le
secteur privé.
Conclusion : Cette étude portant sur la pratique de la PR dans la population généra-
le montre une concordance avec les recommandations de 1995. Toutefois, elle montre
des variations de pratique selon les régions et le secteur d’activité témoignant de phé-
nomènes d’écoles et de culture médicale différents dans un même pays.
Mots clés : Cancer de la prostate, épidémiologie, prostatectomie radicale, registres de population.

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l’année 1995 dans quatre Registres français (article sou-
mis). L’un des objectifs de cette enquête était de fournir
aux cliniciens et aux épidémiologistes une évaluation
récente et non biaisée de la pratique de la PR en France
et d’en expliquer les éventuelles disparités selon les
régions et le secteur d’activité.
MATERIEL ET METHODES
Les données ont été obtenues à partir d’un échantillon
de 798 cas de Ca P recensés en 1995 dans 4 des huit
Registres français du Cancer : Bas-Rhin (205 cas),
Calvados (199 cas), Isère (196 cas), Tarn (198 cas). Ces
4 Registres qui avaient accepté de participer à l’étude,
étaient implantés dans des départements disparates par
leur situation géographique (Nord-Est, Nord-Ouest et
Sud-Ouest), correspondant à une population de 3 mil-
lions d’habitants. Ces départements différaient égale-
ment par les caractéristiques socio-démographiques et
par l’offre de soins : le Tarn et le Calvados étaient des
départements considérés comme ruraux par rapport au
Bas-Rhin et à l’Isére. La distribution de l’offre de soins
était différente (absence de CHU dans le Tarn, Centre
de Lutte contre le Cancer uniquement dans le Calvados
et le Bas-Rhin). La répartition des secteurs privé et
public et la densité des spécialistes (urologues et radio-
thérapeutes) dans les 4 régions était également diffé-
rente. Tous ces éléments ont permis d’obtenir un
échantillon représentatif de la situation en France, pour
les épidémiologistes consultés.
L’étude s’est intéressée aux patients traités par une PR.
Sur les 180 patients qui ont eu une prostatectomie radi-
cale, l’étude a porté sur les 175 patients opérés dans
l’année du diagnostic. Ils représentaient 21,9% de la
population initiale. Les caractéristiques des patients et
des tumeurs, les modalités de diagnostic et de traite-
ment par secteur d’activité ont été recueillies par des
enquêteurs de chaque registre à partir des dossiers
médicaux. Les informations ont été reportées sur un
questionnaire pré-établi par le CCAFU. Différents indi-
cateurs cliniques ont été retenus : présence de symp-
tômes urologiques, données du toucher rectal, valeur
du PSA pré-opératoire, moyen de diagnostic (biopsies
ou résection endoscopique), résultat anatomo-patholo-
gique des pièces opératoires. Le stade clinique des
tumeurs a été reconsidéré par une relecture centralisée
de l’ensemble des questionnaires faite sur la base de la
classification TNM 1992, compte-tenu de la période
d´étude. L’hétérogénéité des facteurs conduisant à la
réalisation d’une PR a été recherchée entre les 4 dépar-
tements et les secteurs d’activité public et privé en uti-
lisant le test de Wald. Une analyse multi-variée par
régression logistique a permis de tester et quantifier
une éventuelle disparité des pratiques, une fois pris en
compte les déterminants médicaux : l’âge, le taux de
PSA et le stade clinique de la tumeur. Les résultats ont
été exprimés sous la forme d’un odds ratio ajusté
(ORa) comparant les modalités d’une variable à une
modalité servant de référence. L’ensemble de l’analyse
a été réalisé avec le logiciel Stata® [14].
RESULTATS
Les classes d’âge
L’âge moyen de l’ensemble de la population de 798
patients était de 71,6 ans (46-94) et il était de 65,3 ans
(46-76) pour les 175 patients ayant eu une PR. Parmi
ces 175 patients, 77,1% avaient moins de 70 ans et
20% avaient entre 70 et 75 ans. Aucun patient n’a eu de
PR après 76 ans (Tableau 1).
Circonstances de diagnostic
Lors du diagnostic, 63% des patients présentaient des
symptômes, le plus souvent urinaires (95% des cas). Il
n’y avait pas de différence entre les classes d’âge. Le
diagnostic a été fait sur une simple élévation du PSA
dans 32% des cas (p : 0,001).
Le PSA
Le PSA a toujours été dosé avant le diagnostic et récu-
péré dans 96,6% des cas (169 patients). Chez 44,6%
des patients, le PSA avait déjà été dosé. Le PSA
médian était de 18,2 ng/ml, (1-184*) avec une norme
inférieure à 4 ng/ml pour l’ensemble des échantillons.
Le taux de PSA était inférieur à 10 ng/ml chez 35,4%
des patients, inférieur à 4 ng/ml dans 5,7% des cas et
supérieur à 50 ng/ml dans 4,6%. Dans 6 cas, les résul-
tats des dosages étaient inconnus (Tableau 2).
*Un patient de 67 ans présentait un PSA inaugural à
184 ng/ml avec un stade clinique T2 sans métastase
décelée lors du bilan d’extension.
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 49-55
Tableau 1. La prostatectomie radicale en France en 1995 : les
classes d’âge (n = 175 patients).
Age inférieur à n %
55 ans 10 5,7
60 ans 20 11,4
65 ans 34 19,4
70 ans 71 40,6
75 ans 35 20
80 ans* 52,9
Total 175 100
* 4 patients de 75 ans et 1 patient de 76 ans.

Le stade clinique
La classification TNM 1992 a été utilisée compte tenu
de la période d’étude (1995).
Le stade clinique était défini par les divers paramètres
cliniques et les données du bilan d’extension. Le tou-
cher rectal (TR) a été fait dans tous les cas, mais non
décrit dans 3,4%. La tumeur a été classée T1 dans
22,3%, T2 dans 64% et T3 dans 8,6% des cas (Tableau
3). Parmi les 39 stades T1, 27 étaient classés T1c, 8
T1b, et 4 T1a. Il n’y avait pas de différence significati-
ve dans les stades cliniques entre le secteur privé et le
secteur public (p = 0,74).
Les modalités de diagnostic
La biopsie prostatique (PBP) a été réalisée chez 159
patients (90,9%), surtout chez les patients de moins de
70 ans (87%). La technique de biopsie n’était pas tou-
jours précisée, mais 78,3% des patients ont eu au moins
6 biopsies systématisées couplées à une échographie
endo-rectale. La pratique des biopsies systématisées ne
différaient pas selon l’âge des patients, le taux de PSA
ou le secteur d’activité de l’urologue.
Le diagnostic tumoral a été fait par la résection endo-
scopique (RTUP) chez 12 patients (6,9%), surtout
lorsque le PSA était inférieur à 4 ng/ml (10 cas). Les
deux techniques RTUP + PBP ont été utilisées simulta-
nément chez 2,3% des patients avec un résultat positif
pour chacun d’eux.
Le score de Gleason moyen était de 5,8 pour les biop-
sies et 5 pour la RTUP.
Le bilan d’extension
Les deux examens principaux du bilan d’extension ont
été la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie
pelvienne (TDM). La scintigraphie osseuse a été faite
chez 84% des patients et dans 75% des cas, le PSA était
supérieur à 10 ng/ml. Elle ne présentait aucune anoma-
lie suspecte dans tous les cas. La TDM a été faite chez
77% des patients, dont 70% avaient moins de 70 ans.
Dans 90% des cas, aucune adénopathie pelvienne ou
autre anomalie n’a été identifiée.
La prostatectomie radicale
Ont été inclus tous les patients ayant eu une prostatec-
tomie radicale isolée ou associée à un traitement adju-
vant (radiothérapie et/ou hormonothérapie) dans l’an-
née qui a suivi le diagnostic. Parmi ces 175 cas, la moi-
tié a été réalisée dans les 50 jours après le diagnostic.
La prostatectomie radicale a toujours été faite par voie
rétropubienne.
Le stade pathologique
Le curage ganglionnaire a été réalisé dans 97,7% des
cas. Le stade pT2 correspondait à une tumeur limitée à
la glande prostatique sans effraction capsulaire et le
stade pT3 à une tumeur avec dépassement capsulaire
et/ou avec envahissement des vésicules séminales. Le
stade pT4 correspondait à une tumeur envahissant le
col vésical, l’urètre sous-apexien ou le rectum.
L’analyse des pièces de prostatectomies a montré un
stade pT2 N0 dans 46,3%, pT3N0 dans 40%, pT4N0
dans 1,7% et un stade pTxN+ dans 8,6% (Tableaux 3 et
5). Le score de Gleason des pièces opératoires était 7
dans 43,4% (avec 5% d’inconnues). Pour les pT1 et
pT2, 71% des pièces présentaient un score de Gleason
< 7. Pour les pT3 et pT4 et les pN+, 60% avaient un
score de Gleason 7. La comparaison des stades
pathologiques entre secteurs privé et public ne montrait
pas de différence significative (p : 0,74).
Traitements adjuvants
La PR a été le seul traitement dans 122 cas (69,8%) et
a été complétée dans 54 cas (31%) d’un traitement
adjuvant: 24 radiothérapies (13,7%), 24 hormonothéra-
pies (13,7%) et 6 radiothérapies couplées à une hormo-
nothérapie (3,4%). Les classes d’âge, le taux de PSA
ou le stade pathologique n’influençaient pas de maniè-
re significative la réalisation d’un traitement adjuvant
post-opératoire (Tableau 4).
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Tableau 2. Les taux de PSA (n = 175 patients).
PSA (ng/ml) n %
0-4 10 5,9
4-10 52 29,7
10-20 68 38,9
20-50 31 17,7
> 50 84,6
Total 175 100
Tableau 3. Corrélation entre stades cliniques et stades patho -
logiques (n = 175 patients).
Stade pathologique
Stade pT2 pT3 pT4 pN+ inconnu Total %
clinique
T1 25 10 1 1 2 39 22,3
T2 53 46 110 2 112 64,0
T3 -10 1 3 1 15 8,6
N+ - - - 1 - 1 0,6
Inconnu 3 4 - - 1 8 4,5
Total 81 70 315 6175
%46,3 40,0 1,7 8,6 3,4 100
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 49-55

Facteurs influençant la réalisation de la prostatecto-
mie radicale
La PR correspondait à 21,9% des traitements princi-
paux réalisés dans la population des 798 patients. Les
autres traitements réalisés étaient la radiothérapie
(19,4%), l’hormonothérapie (33,1%), la RTUP seule
(17,7%) et l’abstention thérapeutique (6,1%).
L’analyse multivariée par estimation de l’odds-ratio
ajusté (ORa) a déterminé la probabilité d’avoir une
prostatectomie radicale, après ajustement sur les déter-
minants médicaux : âge, taux de PSA, stade clinique et
non médicaux : département et secteur d’activité
(tableau 5). La pratique de la prostatectomie radicale
diminuait régulièrement avec l’âge surtout après 70
ans, pour ne plus être réalisée après 76 ans. La fré-
quence était maximale pour des taux de PSA situés
entre 4 et 20 ng/ml (p = 0,3). Le stade clinique T2 était
le plus représenté (ORa : 3,4, p < 0,0001). La PR
constituait 40% des traitements des stades T2 N0 M0
de la population de 798 patients.
Variations entre départements et secteurs d’activité
La pratique de la prostatectomie variait selon les dépar-
tements (Tableau 5). La fréquence était la plus élevée
dans le Tarn où la PR représentait 36% des traitements
alors que dans les trois autres départements elle se
situait entre 16 et 19%. Sur l’ensemble de la population
(798 patients), 73% des patients ont été pris en charge
dans le secteur privé et 27% dans le secteur public.
Pour la prostatectomie radicale, 87% des patients (152
des 175 cas) ont été opérés en secteur privé.
En tenant compte de l’âge, du PSA et du stade clinique,
la PR était au moins 3,5 fois plus fréquente dans le Tarn
que dans les autres départements (p < 0,0001) et 2,6
fois supérieure pour les patients suivis dans le secteur
privé (p = 0,005). La proportion élevée de la PR dans
le Tarn était due en partie à la forte représentation du
secteur privé dans ce département. La différence avec
les autres départements ne se faisait pas aux dépens des
stades T1 de bon pronostic (T1a) mais plutôt pour des
stades où la prostatectomie était justifiée (T1b,c et T2)
ou par extension au stade T3. La même observation
pouvait être faite en classant les indications en fonction
du taux de PSA. Des différences existaient également
entre les départements pour la réalisation d’un traite-
ment adjuvant (dans 50% pour les patients du
Calvados, p = 0,02), mais pas entre les secteurs d’acti-
vité (Tableau 5).
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Tableau 4. Facteurs associés à la prescription d’un traitement adjuvant à la prostatectomie radicale.
Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
Oui Non Chi2 Patients
n = 53 n = 122 pn = 175
Stdade pathologique % %
pT2 20 80 81
pT3-pT4 36 64 73
pN+ 60 40 15
inconnu 33 66 0,009 6
PSA (ng/ml)
< 4 30 70 10
4-10 25 75 52
10-20 25 75 68
20-50 34 66 31
> 50 75 21 8
inconnu 33 67 0,08 6
Age (ans)
< 60 30 70 30
60-69 28 72 105
70-79 38 62 0,51 40
Secteur d’activité
public 43 57 23
privé 28 72 0,14 152
Département de résidence
Calvados 50 50 38
Isère 28 72 32
Bas-Rhin 27 73 33
Tarn 22 78 0,02 72
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DISCUSSION
Des précédentes études en population ont été menées
dans la prise en charge du cancer notamment le cancer
colo-rectal, mais cette enquête est la première concer-
nant le Ca P [7, 8]. La pratique de la PR a été évaluée
aux Etats-Unis et a montré des variations géogra-
phiques et temporelles mais également des pratiques
différentes selon les régions considérées [20]. Entre
1984 et 1990, le taux de PR a été multiplié par 6 chez
les hommes de 65 ans et plus, dans les dossiers du
Medicare. Les indications de la PR s’étendaient aux
hommes de plus de 75 ans [4]. Pendant la même pério-
de, M ETTLIN a montré que le nombre de PR avait été
multiplié seulement par deux dans les centres partici-
pant au National Cancer Data Base [10)]. Au contraire,
l’augmentation des indications de la PR dans le Sud de
la Hollande était limitée aux hommes de moins de 70
ans [11]. Il n’existe pas d’autre étude européenne sur ce
sujet utilisable pour la comparaison. L’application large
et croissante de la PR dans des pays comme les Etats-
Unis, la Hollande et dans deux départements français,
résulte de l’augmentation exponentielle du diagnostic
de Ca P localisé depuis 1990 [1, 2, 4, 9, 11].
Si les séries hospitalières sont indispensables pour
l’évaluation des innovations diagnostiques et tech-
niques, elles font appel à des groupes de patients sélec-
tionnés non représentatifs de la diffusion des pratiques
dans la population, notamment pour la PR. L’objectif de
l’enquête menée par le CCAFU et le réseau FRANCIM
était d’utiliser les données de registres de 4 départe-
ments français suffisamment disparates sur le plan
socio-démographique, géographique et dans l’offre de
soins pour être représentatifs de la situation du Ca P en
France en 1995. La PR a été réalisée dans 21,9% des
traitements de la population initiale de 798 patients.
Elle intéressait un groupe de patients relativement jeune
(65,3 ans en moyenne) n’excédant pas 76 ans, attitude
comparable aux pratiques proposées en Europe et aux
Etats-Unis [2, 10, 11]. La PR a été réalisée surtout pour
des tumeurs localisées à la glande (86,3%), les stades
T2 étant trois fois plus fréquents que les autres stades.
La plupart des taux de PSA se situait entre 4 et 20 ng/ml
et le PSA médian était de 18,2 ng/ml. Toutefois 4,6%
des taux de PSA dépassaient 50 ng/ml avec un cas à 184
ng/ml. Les stades T1c représentaient 15,4% des cas
dans cette série. Ce pourcentage de stade T1c est nette-
ment inférieur à celui rapporté par S TAMEY , pour lequel
53
Tableau 5. Fréquence de la prostatectomie radicale en France en 1995 sur la population de 798 patients.
Analyse bivariée Analyse multivariée
% de PR ORa Wald test (p)
Département
Bas-Rhin* 16,1 1
Calvados 19,1 0,95 0,87
Isère 16,3 0,91 0,79
Tarn 36,4 3,48 0,0001
Secteur d’activité
Public* 10,7 1
Privé 26,1 2,59 0,001
Age (ans)
< 60 49,2 3,02 0,003
60-69* 37,0 1
70-79 13,6 0,20 0,0001
80 0,0 0,00 0,76
Stade clinique
T1* 16,6 10,0001
T2 41,3 3,38 0,0001
T3, T4 12,5 0,94 0,89
N+ 0,7 0,05 0,005
inconnu 12,9 1,50 0,80
PSA (ng/ml)
0-4 18,5 0,32 0,01
4-10* 38,2 1
10-20 39,3 1,35 0,30
20-50 18,7 0,55 0,07
> 50 4,8 0,28 0,01
inconnu 5,8 0,30 0,02
PR = prostatectomie radicale, ORa = odds ratio ajusté; *classe de référence.
M. Soulié et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 49-55