item 325 – palpitations - Fiches ECN

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 325 : PALPITATIONS
CLINIQUE
Diagnostic
différentiel
-
Eréthisme cardiaque
: perception du rythme cardiaque normale (sujet neurotonique)
- Douleur thoracique
- Crise d’angoisse – Attaque de panique
Diagnostic
positif
-
ECG
/!\ Si tachycardie régulière à QRS larges : manœuvres vagales (compression orbitaire et
carotidienne) +/- striadyne
 Arrêt de la tachycardie : TJ
 Ralentissement puis réaccélération : Tachycardie atriale ou flutter
 Aucun effet : TV
- Caractérisation des palpitations
Rythme
Régulier ou irrégulier
Mode de début
Brutal
: TJ
–
TV
Progressif : FA – Flutter
Facteur déclenchant
Effort ++
FF
TTT en cours
–
Prise de toxique
Mode d’arrêt
Spontané
Provoqué (manœuvre vagale ++)
Tolérance
Syncope
-
DT
Diagnostic
étiologique
-
ATCD familiaux de mort subite
Syndrome de Brugada
–
Syndrome du QT long
- ATCD personnel : Syncope - IDM – CMD – CMH - I - FDRCV – TTT
- Clinique: signes d’I - ECG – Souffle valvulaire
PARACLINIQUE
Diagnostic
positif
-
ECG
- Holter ECG +/- holter implantable
- EEP : dépistage d’un TdR par stimulation ventriculaire programmée (SVP)
- EE : TdR déclenché à l’effort
Diagnostic
étiologique
-
ECG
- ETT
- TSH – Iono
ETIOLOGIES
Irrégulière
QRS fins
-
FA
- Flutter – TSA avec conduction AV variable
QRS larges
Idem + BB
Régulière
QRS fins
-
Sinusale
: onde P normale
- Atriale :
* Flutter : Oreillette à 250-300 bpm – Aspect en toit d’usine – Conduct° 2/1 svt
* TSA : Oreillette à 150-250 bpm – P’ ≠ P – Retour à la ligne isoélectrique
* FA + BAV complet
- Jonctionnelle
- WPW (orthodromique)
QRS larges
-
TSV + BB
- WPW (antidromique)
- TV :
* Dissociation AV – Complexe de capture/fusion
* QRS ≠ BB normal : > 140 ms – Axe G – Tous + ou tous – de V1 à V6

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TSV
ESA
P’
≠ P
QRS fins normaux ou large par BB fonctionnel ou ESA bloquée
FA
-
Rythme non sinusal non régulier à 120
-
180 bpm à QRS fins
- Pas d’onde P – Trémulation de la ligne de base
Flutter
-
Tachycardie régulière à QRS fin à 300bpm
- Conduction 2/1 le + svt  Rythme ventriculaire à 150 bpm
- Aspect en toit d’usine sans retour à la ligne iso-électrique – Négatif dans les dérivat° inf
- Risque emboligène
- TTT = Idem FA
Atriale
-
Tachycardie régulière non sinusale (P’
≠ P)
à 150
–
250 bpm à QRS fins (sauf BB)
Sinusale
Onde P normale
–
QRS fins
TJ
-
Tachycardie régulière non sinusale à QRS fins à 180
–
220 bpm
- Aspect de TV si BB associé
- Etio la + fqte chez le sujet jeune – Bénin en l’abs de cardiopathie sous-jacente
- TTT de crise : Manœuvre vagale – Striadyne (ISOPTINE) si échec
- TTT de fond :  si crise bien tolérée – βb ou Isoptine si crise répétées mal tolérées
- Réassurance du patient – PEC des facteurs déclenchants
- En dernière intention : ablation par radiofréquence
TdR V
ESV
-
QRS larges ac
aspect de BBD (foyer VG) ou de BBG (foyer VD) < 3
- Prématuré, avec repos compensateur
- TTT :  si bien toléré – βb ou cordarone si crise mal tolérée
TV
-
Tachycardie régulière à > 3 QRS large > 120 bpm (RIVA si < 120 bpm)
- Ne cédant pas aux manœuvres vagales/à la striadyne
- Dissociation AV
- Risque : FV – ACR
- TTT de crise : Urgence vital – Hospitalisation en USIC
* TTT antiarythmique par Cordarone
* CEE si mauvaise tolérance
* TTT étiologique – Du facteur déclenchant – Des complications
- TTT de fond : DAI discuté – Poursuite TTT antiarythmique : βb ou Cordarone
Torsade
de
pointe
-
TV polymorphe avec QRS changeant d’axe
- Risque : TV – FV – ACR
- TTT de crise : Urgence vitale – Hospitalisation en USIC
* ↕ tous les traitements bradycardisants/allongeant le QT
* Accélération de la FC : Isoprénaline
* Sonde d’entraînement électrosystolique
* Recharge en Mg ! Sulfate de Mg – Supplémentation K+
* TTT étiologique – Du facteur déclenchant – Des complications
- TTT de fond :
* Remise d’une liste des TTT CI
* Si QT long persistant : recherche génétique du sd du QT long congénital
FV
ACR avec tachycardie à QRS larges anarchiques
NB : Facteurs ↑ QT
Cardiaque
Bradycardie
–
BSA
–
BAV
Métabolique
HypoK+
-
HypoMg
Iatrogène
-
ADTC
- ATB : Macrolides – Quinolones
- Anti H1
- AA : Quinines et dérivés – Amiodarone – βbloquant - Anticalciques
Congénital
Sd du QT long congénital
–
Sd de Brugada