Fin de vie et volonté du patient

Fin de vie et volonté du
patient
Lina WILLIATTE-PELLITTERI
Professeur FLD
Directrice du Master 2 droit de la responsabilité médicale
Avocat à la Cour
15/07/15
Loi « relative aux droits des malades et à la
fin de vie » du 22 avril 2005
•  Rappel : objectifs de la loi
•  Codifier les bonnes pratiques médicales et certaines règles
déontologiques
•  Renforcer le droit des personnes malades, en particulier en fin
de vie, conscientes ou inconscientes,
•  Condamner l’obstination déraisonnable
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
La proposition de loi Leonetti
Claeys 2015
•  réaffirmer les droits du patient en fin de vie
•  renforcer les outils juridiques permettant d'avoir
connaissance de la volonté du patient inconscient en fin
de vie
•  aider les équipes médicales dans la prise de décision
•  créer le droit à la sédation profonde
Droits du malade en fin de vie
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Les principales mesures de la loi 2005
•  Reconnaissance de droits spécifiques au malade en
fin de vie
•  Droit de refuser un soin ou un traitement
•  Droit d'interrompre un soin ou un traitement
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Proposition loi Leonetti Claeys
•  Réaffirme le droit du patient :
•  à une fin de vie digne et apaisée
•  de refuser un soin ou de ne pas subir ou recevoir un traitement
quel qu’il soit : la nutrition et l'hydratation artificielles
constituent un traitement
•  de ne pas souffrir : droit de recevoir des traitements et des soins
visant à soulager sa souffrance même s'ils peuvent avoir pour
effet d'abréger la vie.
Remarques
L’accent est donc mis sur le respect de la volonté du
patient
Nécessité de connaitre cette volonté
Patient conscient / Patient inconscient
Patient capable d’exprimer sa
volonté
En l'état actuel du droit
•  Articles L 1111-4 al 2 CSP :
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir
informée des conséquences de son choix.
Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout
traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en
œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.
Il peut faire appel à un autre membre du corps médical.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Malade conscient : rappel
•  Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai
raisonnable.
Durée : appréciation laissée au praticien selon la situation d’espèce
•  La décision du patient, toujours révocable, contraint le médecin.
L’obligation d’assistance du médecin ne l’autorise pas à surmonter le
refus de soins.
SAUF en cas d’urgence (pronostic vital engagé) le devoir d’assistance
du médecin doit l’emporter sur le refus de soins
• 
La décision du patient est inscrite dans le dossier médical.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Perspectives Proposition loi
Leonetti Claeys
•  Obligation pour le médecin de respecter la volonté
du patient qui refuse le traitement ou souhaite
l'arrêter après l'avoir informé des conséquences de ses
choix et de leur gravité (art. 5):
•  Si cette décision met sa vie en danger, le patient doit réitérer sa
décision dans un délai raisonnable
•  Le patient peut faire appel à un autre membre du corps
médical pour éclairer ses choix
Perspectives Proposition loi
Leonetti Claeys
•  Obligation dans ce cas pour le médecin de :
•  sauvegarder la dignité du mourant
•  assurer la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins
palliatifs
Patient inconscient/incapable
d’exprimer sa volonté
Directives anticipées
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Directives anticipées : état
actuel du droit
Article L 1111-11 CSP
-  souhait de la personne relatif à sa fin de vie
concernant les conditions de la limitation ou de
l’arrêt de traitement
-  sont révocables à tout moment
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Formalisme des directives
anticipées
-  Document écrit, daté, signé par leur auteur dument identifié par
l’identification de ses nom, prénom, date et lieu de naissance.
-  En cas d’impossibilité d’écrire et de signer, 2 témoins (dont la
personne de confiance, si elle est désignée) peuvent attester que le
document qu’il n’a pas pu rédiger est l’expression de sa volonté libre et
éclairée. Ces témoins indiquent leurs nom et qualité et leur attestation
est jointe aux directives anticipées.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Conservation des directives
anticipées
R.1111-19 CSP «… conservées selon les modalités les rendant aisément accessibles
pour le médecin… »
- soit dans le dossier du médecin (traitant par exemple)
- soit dans le dossier médical tenu par l’établissement
- par leur auteur
- par la personne de confiance désignée (identifiée dans les DA)
- par un membre de sa famille (identifié dans les DA)
- par un proche (identifié dans les DA)
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Validité des directives anticipées
R.1111-18 CSP : 3 ans précédant l’état d’inconscience de la
personne.
Période de validité renouvelable par simple décision de
confirmation signée par leur auteur sur le document ou, en
cas d’impossibilité d’écrire et de signer, établie par deux
témoins.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Opposabilité des directives
anticipées
L 1111-11 CSP : les directives anticipées n’ont qu’une
valeur indicative pour le médecin qui, in fine, prendra la
décision.
Le médecin reste libre d’apprécier en conscience la
pertinence du contenu des DA compte tenu de la situation
concrète et de l’évolution des connaissances médicales
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Perspectives Proposition loi
Leonetti Claeys
•  peuvent être rédigées par toute personne majeure (si personne
protégée : nécessité de l'autorisation du juge ou du conseil de
famille), selon un modèle dont le contenu sera fixé par décret
en CE après avis de la HAS. Ce modèle distingue deux types de
DA selon que la personne se sait ou non atteinte d'une affection
grave au moment où elle les rédige
•  expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie :
conditions de poursuite, limitation ou arrêt ou refus de traitement
•  sont révocables et révisables à tout moment
•  sont conservées sur un registre national (traitement
automatisé)
Perspectives Proposition loi
Leonetti Claeys
•  Les DA s'imposent aux médecins : pour toute décision
d'investigation, d'intervention ou traitement concernant le patient
•  Les DA ne s'imposent pas aux médecins : lorsque la situation
médicale du patient ne correspond pas aux circonstances visées par
les DA ou en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une
accessibilité aux DA ou à l’évaluation complète de la situation du
patient
•  Cette hypothèse suppose une appréciation : mise en place d'une
procédure collégiale
•  Obligation de traçabilité dans le DM
La personne de confiance
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
En l’état actuel du droit
L 1111-12 CSP : lorsque le malade a désigné une personne
de confiance, l’avis de cette dernière, sauf urgence ou
impossibilité, prime sur tout autre avis non médical
dans les décisions prises par le médecin, à l’exclusion des
directives anticipées.
Confirmé dans la proposition de loi
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Personne de confiance
•  Le cas échéant : article L1111-4 CSP : si la personne
inconsciente en fin de vie n’a pas désigné de personne de
consulter
confiance : le médecin doit
la famille,
ou à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les
directives anticipées de la personne.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
La personne de confiance qui
est elle?
L 1111-6 CSP peut être :
- 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
un parent
Conjoint
Compagnon
Ami
Médecin traitant…
Elle peut être aussi la personne « à prévenir »…
Pour les enfants : en principe sont les titulaires de
l’autorité parentale
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
La personne de confiance comme
est elle désignée?
-  Par écrit sans autre formalité
-  Remarques : L1111-6 al.2 CSP impose aux établissements
de santé de proposer à tout patient hospitalisé la
désignation d’une PC. Cette désignation est valable pour
toute la durée de l’hospitalisation
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
La personne de confiance : quel
est son rôle ? (1/2)
•  En cas d’inconscience du patient : elle devient le 1er interlocuteur de
• 
• 
• 
• 
l’équipe médicale soignante (sauf urgence ou impossibilité)
Son opinion ne vaut pas décision personnelle du patient.
Son opinion ne s’impose pas au médecin.
Elle n’a pas accès aux données du dossier médical sauf si elle dispose d’un
mandat exprès à cette fin.
Proposition de loi : en cas d'inconscience du patient, la PC peut
demander les informations du dossier médical nécessaires pour
vérifier si la situation médicale de la personne concernée
correspond aux conditions exprimées dans les DA.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
La personne de confiance : quel
est son rôle ? (2/2)
Le seul droit que la loi lui reconnaît est de demander la mise
en œuvre de la procédure collégiale concernant la décision
de suspension ou d’arrêt des traitements d’une personne en
fin de vie hors d’état d’exprimer son consentement
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
La procédure collégiale
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Procédure collégiale
•  L’obligation d’une collégialité de la décision d’une
limitation ou d’un arrêt de traitement dans deux
situations :
•  Lorsque la décision est susceptible de mettre en danger la vie
d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté
•  Lorsque la personne est dans une phase avancée ou terminale
d’une affection grave ou incurable
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Procédure collégiale
•  Le médecin peut engager la procédure collégiale de sa
propre initiative.
•  Le médecin doit engager une procédure collégiale eu
égard aux directives anticipées/ si demande de la
personne de confiance/famille/proches.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Modalités la procédure collégiale
•  Décision prise par le médecin en charge du patient après
concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé
d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant.
•  Il ne doit y avoir aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin
en charge du patient et le consultant.
•  L’avis motivé d’un 2e consultant est demandé par ces médecins si
l’un d’eux l’estime utile.
•  L’ensemble est retracé dans le dossier médical.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Procédure collégiale
•  La finalité d’une telle procédure est d’éviter des décisions
prises dans la précipitation en permettant au médecin
traitant d’élaborer avec l’ensemble de l’équipe soignante
la motivation rationnelle d’une décision médicale
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Rappel
Hiérarchie des avis non médicaux concernant un patient hors
d’état d’exprimer sa volonté (hors mandat de protection future):
1- souhaits exprimés dans les directives anticipées
2- avis de la personne de confiance
3- avis de la famille, en privilégiant le cercle restreint au cercle élargi
4- avis des proches
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Refus de l’obstination thérapeutique
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Obstination déraisonnable
Refus de l’obstination thérapeutique déraisonnable dans la
réalisation d’actes ayant pour effet d’entraîner une prolongation
artificielle de la vie.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Obstination déraisonnable
Refus de l’obstination thérapeutique c’est à dire ?
-  Concerne les actes techniquement sophistiqués et lourds
-  Concerne les actes dont l’envergure est disproportionnée
par rapport aux fins visées
-  Concerne les actes qui ont pour seul effet le maintien
artificiel à la vie
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Obstination déraisonnable
Refus de l’obstination thérapeutique c’est à dire ?
•  Autrement dit, 3 critères :
•  L’inutilité du soin
•  La disproportionnalité du soin
•  L’artifice du soin
Il appartient au médecin d’apprécier en conscience….
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Obstination déraisonnable
Refus de l’obstination thérapeutique c’est à dire ?
La responsabilité pénale (NAPD par ex), civile, déontologique ne peut
être engagée.
Devoir du médecin de sauvegarder la dignité du mourant en lui
dispensant des soins palliatifs.
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Droit à la sédation profonde
Droit à la sédation profonde
Ce droit d'ajoute à l'interdiction pour les professionnels de santé de pratiquer
l'obstination déraisonnable.
Finalité : éviter toutes souffrances et la prolongation "inutile" de la vie
du patient
Modalités pratiques :
• 
sédation profonde et continue qui provoque une altération de la
conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à
l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vies
• peut être effectuée par un membre de l'équipe médicale selon le choix
du patient (après consultation du médecin) en établissement de santé
ou à son domicile
Droit à la sédation profonde
•  Modalités juridiques:
•  procédure collégiale
•  traçabilité dans le dossier médical du patient
Droit à la sédation profonde
•  Ce droit aurait vocation à s'appliquer
•  à la demande du patient conscient :
•  lorsqu'atteint d'une affection grave et incurable avec un pronostic
vital engagé à court terme, il présente une souffrance réfractaire au
traitement
•  lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et
incurable d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court
terme
•  à la demande du patient inconscient : via les directives anticipées
•  à l'initiative du médecin : lorsque le patient ne peut plus exprimer sa
volonté et au titre du refus de l'obstination déraisonnable,
Responsabilités juridiques
encourues
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Quelles responsabilités juridiques?
•  Pour non respect de la volonté du patient exprimée
soit via les DA ou la PC :
- S’il est démontré que professionnel de santé a agi dans
l’intérêt médical du patient = absence de condamnation
(attention l’absence de condamnation ne veut pas dire absence
de poursuite)
- Le cas échéant, il peut voir sa responsabilité civile être
engagée. (A distinguer selon que le professionnel de santé est
un hospitalier, un salarié ou un libéral)
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Quelles responsabilités juridiques?
•  Pour avoir respecté la volonté du patient exprimée
soit via les DA ou la PC :
- S’il est démontré que professionnel de santé a agi
contrairement à l’intérêt médical du patient mais il est prouvé
que la volonté du patient a été respectée. ATTENTION : il
appartient au professionnel d’apporter la preuve de la volonté
du patient.
- en principe pas de responsabilités juridiques
Lina Williatte-Pellitteri
15/07/15
Pour toutes questions :
[email protected]
03 20 13 40 69