Audit Clinique Ciblé appliqué à l’évaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique PROTOCOLE DE L'AUDIT CLINIQUE CIBLE Audit de pratiques : Evaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique 1. Le champ d’application L’évaluation concerne tout établissement MCO, PSY, SSR, Long séjour et HAD : dont le personnel réalise des prélèvements biologiques qui sous traite cette activité (prévenir de l’audit le laboratoire ou les préleveurs prestataires) . 2. Les critères d’inclusion Les patients adultes et mineurs en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou en ambulatoire ou en consultation externe (centre de prélèvement par exemple). Il est conseillé de choisir des services à risques (urgences par exemple) ou des services dans lesquels des anomalies ont déjà été dépistées ou dans lesquels des mauvaises pratiques sont suspectées. 3. Le type d’étude Il s’agit d’un audit observationnel. 4. Les sources et les modes de recueil des données La source de donnée est l’observation du soignant lors de la réalisation de l’acte. Le recueil des données est réalisé par les professionnels concernés et placés sous la responsabilité du coordonnateur de l’audit clinique de chaque établissement qui en assure la conservation et la confidentialité. Le coordonnateur de l’audit est chargé de vérifier la qualité des données : exhaustivité, exactitude, précision et cohérence 5. La taille de l’échantillon Pour être représentatif, l’échantillon doit être de 30 observations par service / pôle / établissement. 6. La période d’évaluation Les plages d’audits doivent être choisies de façon à auditer plusieurs personnels préleveurs. En règle générale, dans les établissements de santé si l’on audite un service un jour donné, l’audit portera sur un ou deux préleveurs. Il est donc préférable d’auditer un ou deux prélèvements par jour et par service choisi jusqu’à obtenir le nombre d’observations nécessaire. L’évaluation se déroule sur une période de quatre semaines maximum GRIVES – Janvier 2016 - 1/4 - Audit Clinique Ciblé appliqué à l’évaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique 7. Référentiels - Manuel de certification V2014, HAS, critère 15a « Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge » Manuel de certification V2014, HAS, critère 21a « Prescription d’examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats. » Recommandations « Améliorer la sécurisation de l’identification des patients en secteur sanitaire », EPSILIM, 2012 Charte régionale d’identitovigilance en PACA, GRIVES, 2014 NF EN ISO 15189 Décembre 2012 Laboratoires de biologie médicale - Exigences concernant la qualité et la compétence - Laboratoires d'analyses de biologie médicale GUIDE TECHNIQUE D'ACCREDITATION EN BIOLOGIE MEDICALE Document SH GTA 01. Révision 01 8. Bonnes pratiques de réalisation d’un prélèvement biologique a. Documents nécessaires : Prescription médicale comportant au moins les traits stricts d’identité (nom de naissance, prénom, sexe, date de naissance) et selon les établissements le nom d’usage et l’IPP (identifiant permanent patient) Etiquettes permettant d’identifier les tubes comportant les mêmes informations b. Déroulement de l’acte : Vérification de l’identité sur les documents (étiquette et prescriptions) Vérification de l’identité du patient (par question ouverte, ensemble des traits stricts présents sur les documents) Réalisation de l’acte Collage des étiquettes sur les tubes au lit du patient, immédiatement après l’acte Ensachage (mise dans un sachet des tubes et de la prescription) au lit du patient Point d’attention : En aucun cas les étiquettes ne doivent être collées sur le tube avant la réalisation du prélèvement. Ne rentrer dans une chambre qu’avec les documents concernant un seul patient. GRIVES – Janvier 2016 - 2/4 - Audit Clinique Ciblé appliqué à l’évaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE Audit de pratiques : Evaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique Question 1 : Vérification de l’identité du patient sur la prescription (doit comporter nom de naissance, nom usuel éventuellement, prénom, date de naissance, sexe, IPP éventuellement) OUI: si le soignant / préleveur lit l’identité du patient sur la prescription NON : Si le soignant / préleveur ne lit pas l’identité sur la prescription La réponse NA est impossible. Question 2 : Les étiquettes sont collées sur le tube avant le prélèvement L’auditeur doit observer le matériel préparé pour le prélèvement et vérifier que les tubes vides ne sont pas identifiés OUI: Si les tubes vides sont étiquetés avec l’étiquette du patient NON : si les tubes vides ne comportent pas d’étiquette patient La réponse NA est impossible. Question 3 : Vérification de la concordance des identités des étiquettes (doit comporter IPP, nom de naissance, nom usuel éventuellement, prénom, date de naissance, sexe) avec la prescription. L’auditeur observe le soignant / préleveur qui doit lire successivement les informations portées sur les étiquettes et sur la prescription OUI : Si le soignant / préleveur lit les deux documents et compare les identités NON : Si le soignant / préleveur ne lit pas les documents ou ne lit qu’un seul des deux documents La réponse NA est impossible. Question 4 : Vérification de l’identité avant le prélèvement ou le geste technique par question ouverte ou fermée. Cette question évalue à la fois la façon d’interroger le patient et les traits vérifiés. Pour répondre à cette question il faut cocher des cases dans le tableau Exemples : - si le soignant / préleveur pose la question : « Quel est votre nom de naissance ? », cocher la case A1 - si le soignant / préleveur pose la question « Vous vous appelez bien Marion ? », cocher la case C2 Pas vérifié : Doit être coché si le soignant / préleveur ne vérifie pas l’item correspondant NA : Si le patient est non communicant, cocher NA pour les quatre items (nom de naissance, nom usuel, prénom, date de naissance) de la colonne 1 Question ouverte A B C D 2 Question fermée Nom de naissance Nom usuel Prénom Date de naissance GRIVES – Janvier 2016 - 3/4 - 3 Pas vérifié 4 NA Audit Clinique Ciblé appliqué à l’évaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique Question 5 : Le personnel demande au patient d’épeler ses noms et prénoms OUI : si le soignant / préleveur interroge le patient NON : si le soignant / préleveur n’interroge pas le patient NA : si cette pratique ne fait pas partie des procédures en vigueur dans l’établissement Question 6 : Recueil de l’identité sur le bracelet d’identification OUI : si le soignant / préleveur vérifie l’identité du patient sur le bracelet d’identification NON : si le soignant / préleveur ne vérifie pas l’identité du patient sur le bracelet d’identification NA : - si le patient n’a pas de bracelet - si le bracelet d’identification n’est pas utilisé dans l’établissement Question 7 : Etiquetage au lit du patient dès le prélèvement terminé OUI : si l’étiquetage est réalisé au lit du patient, juste après le prélèvement NON : si l’étiquetage n’est pas réalisé au lit du patient La réponse NA est impossible. Question 8 : Ensachage au lit du patient : Vérification du scellement correct des sachets au pied du lit OUI : si le prélèvement et la prescription sont placés par le soignant / préleveur dans un sachet individuel au lit du patient NON : si le prélèvement et la prescription ne sont pas placés par le soignant / préleveur dans un sachet individuel au lit du patient (par exemple si le soignant / préleveur sort de la chambre et ensache les prélèvements dans le couloir). La réponse NA est impossible. Question 9 : Répondre à cette question si réponse « Non » à la question 8. Si l’ensachage n’est pas réalisé au lit du patient, vérification de la concordance prescription prélèvement avant l’ensachage. OUI : Si le soignant / préleveur vérifie la concordance de l’identité portée sur les tubes et la prescription avant l’ensachage. NON : Si le soignant / préleveur ne vérifie pas la concordance de l’identité portée sur les tubes et la prescription avant l’ensachage Question 10 : Présence simultanée de documents concernant d’autres patients OUI : si le soignant / préleveur pénètre dans la chambre du patient avec des documents appartenant à un autre patient (par exemple : il s’agit d’une chambre double, il faut prélever les deux patients et le soignant / préleveur entre dans la chambre avec les prescriptions et les tubes des deux patients) NON : si le soignant / préleveur pénètre dans la chambre avec uniquement les documents concernant le patient sur lequel il va réaliser le prélèvement. La réponse NA est impossible. Question 11 : Répondre à cette question si réponse « OUI » à la question 10. Chaque dossier (étiquettes, tubes, ordonnances) est regroupé par sachet et par patient OUI : si les dossiers sont bien séparés (dans un sachet ou un haricot) NON : si les dossiers ne sont pas séparés (par exemple les prescriptions concernant les deux malades sont placées ensembles, les étiquettes des deux patients placées ensemble La réponse NA est impossible. GRIVES – Janvier 2016 - 4/4 -