Protocole d`audit

Audit Clinique Ciblé appliqué à l’évaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique
GRIVES – Janvier 2016
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PROTOCOLE DE L'AUDIT CLINIQUE CIBLE
Audit de pratiques : Evaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement
biologique
1. Le champ d’application
L’évaluation concerne tout établissement MCO, PSY, SSR, Long séjour et HAD :
 dont le personnel réalise des prélèvements biologiques
 qui sous traite cette activité (prévenir de l’audit le laboratoire ou les préleveurs
prestataires)
.
2. Les critères d’inclusion
Les patients adultes et mineurs en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou en
ambulatoire ou en consultation externe (centre de prélèvement par exemple).
Il est conseillé de choisir des services à risques (urgences par exemple) ou des services
dans lesquels des anomalies ont déjà été dépistées ou dans lesquels des mauvaises
pratiques sont suspectées.
3. Le type d’étude
Il s’agit d’un audit observationnel.
4. Les sources et les modes de recueil des données
La source de donnée est l’observation du soignant lors de la réalisation de l’acte.
Le recueil des données est réalisé par les professionnels concernés et placés sous la
responsabilité du coordonnateur de l’audit clinique de chaque établissement qui en assure la
conservation et la confidentialité.
Le coordonnateur de l’audit est chargé de vérifier la qualité des données : exhaustivité,
exactitude, précision et cohérence
5. La taille de l’échantillon
Pour être représentatif, l’échantillon doit être de 30 observations par service / pôle /
établissement.
6. La période d’évaluation
Les plages d’audits doivent être choisies de façon à auditer plusieurs personnels préleveurs.
En règle générale, dans les établissements de santé si l’on audite un service un jour donné,
l’audit portera sur un ou deux préleveurs.
Il est donc préférable d’auditer un ou deux prélèvements par jour et par service choisi jusqu’à
obtenir le nombre d’observations nécessaire.
L’évaluation se déroule sur une période de quatre semaines maximum

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7. Référentiels
- Manuel de certification V2014, HAS, critère 15a « Identification du patient à toutes les
étapes de sa prise en charge »
- Manuel de certification V2014, HAS, critère 21a « Prescription d’examens de
laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats. »
- Recommandations « Améliorer la sécurisation de l’identification des patients en
secteur sanitaire », EPSILIM, 2012
- Charte régionale d’identitovigilance en PACA, GRIVES, 2014
- NF EN ISO 15189 Décembre 2012 Laboratoires de biologie médicale - Exigences
concernant la qualité et la compétence - Laboratoires d'analyses de biologie médicale
- GUIDE TECHNIQUE D'ACCREDITATION EN BIOLOGIE MEDICALE Document SH
GTA 01. Révision 01
8. Bonnes pratiques de réalisation d’un prélèvement biologique
a. Documents nécessaires :
 Prescription médicale comportant au moins les traits stricts d’identité (nom de
naissance, prénom, sexe, date de naissance) et selon les établissements le nom
d’usage et l’IPP (identifiant permanent patient)
 Etiquettes permettant d’identifier les tubes comportant les mêmes informations
b. Déroulement de l’acte :
 Vérification de l’identité sur les documents (étiquette et prescriptions)
 Vérification de l’identité du patient (par question ouverte, ensemble des traits
stricts présents sur les documents)
 Réalisation de l’acte
 Collage des étiquettes sur les tubes au lit du patient, immédiatement après l’acte
 Ensachage (mise dans un sachet des tubes et de la prescription) au lit du patient
Point d’attention : En aucun cas les étiquettes ne doivent être collées sur le tube avant la
réalisation du prélèvement.
Ne rentrer dans une chambre qu’avec les documents concernant un seul patient.

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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE
Audit de pratiques : Evaluation des règles d’identification lors d’un prélèvement biologique
Question 1 : Vérification de l’identité du patient sur la prescription (doit comporter nom
de naissance, nom usuel éventuellement, prénom, date de naissance, sexe, IPP
éventuellement)
OUI: si le soignant / préleveur lit l’identité du patient sur la prescription
NON : Si le soignant / préleveur ne lit pas l’identité sur la prescription
La réponse NA est impossible.
Question 2 : Les étiquettes sont collées sur le tube avant le prélèvement
L’auditeur doit observer le matériel préparé pour le prélèvement et vérifier que les tubes
vides ne sont pas identifiés
OUI: Si les tubes vides sont étiquetés avec l’étiquette du patient
NON : si les tubes vides ne comportent pas d’étiquette patient
La réponse NA est impossible.
Question 3 : Vérification de la concordance des identités des étiquettes (doit comporter
IPP, nom de naissance, nom usuel éventuellement, prénom, date de naissance, sexe) avec
la prescription.
L’auditeur observe le soignant / préleveur qui doit lire successivement les informations
portées sur les étiquettes et sur la prescription
OUI : Si le soignant / préleveur lit les deux documents et compare les identités
NON : Si le soignant / préleveur ne lit pas les documents ou ne lit qu’un seul des deux
documents
La réponse NA est impossible.
Question 4 : Vérification de l’identité avant le prélèvement ou le geste technique par
question ouverte ou fermée.
Cette question évalue à la fois la façon d’interroger le patient et les traits vérifiés. Pour
répondre à cette question il faut cocher des cases dans le tableau
Exemples :
- si le soignant / préleveur pose la question : « Quel est votre nom de naissance ? »,
cocher la case A1
- si le soignant / préleveur pose la question « Vous vous appelez bien Marion ? »,
cocher la case C2
Pas vérifié : Doit être coché si le soignant / préleveur ne vérifie pas l’item correspondant
NA : Si le patient est non communicant, cocher NA pour les quatre items (nom de naissance,
nom usuel, prénom, date de naissance) de la colonne
1
2
3
4
Question ouverte
Question fermée
Pas vérifié
NA
A
Nom de naissance
B
Nom usuel
C
Prénom
D
Date de naissance

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Question 5 : Le personnel demande au patient d’épeler ses noms et prénoms
OUI : si le soignant / préleveur interroge le patient
NON : si le soignant / préleveur n’interroge pas le patient
NA : si cette pratique ne fait pas partie des procédures en vigueur dans l’établissement
Question 6 : Recueil de l’identité sur le bracelet d’identification
OUI : si le soignant / préleveur vérifie l’identité du patient sur le bracelet d’identification
NON : si le soignant / préleveur ne vérifie pas l’identité du patient sur le bracelet
d’identification
NA : - si le patient n’a pas de bracelet
- si le bracelet d’identification n’est pas utilisé dans l’établissement
Question 7 : Etiquetage au lit du patient dès le prélèvement terminé
OUI : si l’étiquetage est réalisé au lit du patient, juste après le prélèvement
NON : si l’étiquetage n’est pas réalisé au lit du patient
La réponse NA est impossible.
Question 8 : Ensachage au lit du patient : Vérification du scellement correct des
sachets au pied du lit
OUI : si le prélèvement et la prescription sont placés par le soignant / préleveur dans un
sachet individuel au lit du patient
NON : si le prélèvement et la prescription ne sont pas placés par le soignant / préleveur dans
un sachet individuel au lit du patient (par exemple si le soignant / préleveur sort de la
chambre et ensache les prélèvements dans le couloir).
La réponse NA est impossible.
Question 9 : Répondre à cette question si réponse « Non » à la question 8.
Si l’ensachage n’est pas réalisé au lit du patient, vérification de la concordance
prescription prélèvement avant l’ensachage.
OUI : Si le soignant / préleveur vérifie la concordance de l’identité portée sur les tubes et la
prescription avant l’ensachage.
NON : Si le soignant / préleveur ne vérifie pas la concordance de l’identité portée sur les
tubes et la prescription avant l’ensachage
Question 10 : Présence simultanée de documents concernant d’autres patients
OUI : si le soignant / préleveur pénètre dans la chambre du patient avec des documents
appartenant à un autre patient (par exemple : il s’agit d’une chambre double, il faut prélever
les deux patients et le soignant / préleveur entre dans la chambre avec les prescriptions et
les tubes des deux patients)
NON : si le soignant / préleveur pénètre dans la chambre avec uniquement les documents
concernant le patient sur lequel il va réaliser le prélèvement.
La réponse NA est impossible.
Question 11 : Répondre à cette question si réponse « OUI » à la question 10.
Chaque dossier (étiquettes, tubes, ordonnances) est regroupé par sachet et par
patient
OUI : si les dossiers sont bien séparés (dans un sachet ou un haricot)
NON : si les dossiers ne sont pas séparés (par exemple les prescriptions concernant les
deux malades sont placées ensembles, les étiquettes des deux patients placées ensemble
La réponse NA est impossible.