Anatomie Révision de l`examen physique Mastalgie Écoulement
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Marianne Miquelon, MD Médecine de famille Anatomie Révision de l’examen physique Mastalgie Écoulement mamelonnaire Masse au sein Dépistage du cancer du sein Dépistage génétique Suivi du cancer du sein Technique ponction de kystes Le sein est un organe bien conçu qui nourrit l’enfant et réjouit le père! ▪ Mahomet- Idéalement 1 sem après le début des règles Palpation des aisselles à la recherche de ganglions Inspection assise les bras au dessus de la tête et sur les hanches Aspect de la peau Palpation du sein couchée sur le dos les bras au dessus de la tête Dimension, symétrie des seins et contours Examiner tous les quadrants Mammelons Noter l’endroit, la taille, la forme, la consistance, la délimitation, la mobilité Représente un peu moins de la moitié des consultations p/r au sein dans le bureau du MDF chez les femmes 40-69 ans F 38 ans Pas d’ATCD sauf soeur cancer du sein 47 ans Mastalgie bilatérale x 6mois Surtout la semaine qui précède les règles Pire au quadrant supérieur externe Pas de masse à l’examen Êtes-vous inquiet? Que faire? Cyclique Non-cyclique -plus prononcée -associée aux cycles ovulatoires -souvent phase lutéale du cycle -souvent bilatérale -pas d’association particulière avec le cycle -souvent bien localisée -souvent sous aréolaire -peut être constante Lègere dans 45% des cas Importante dans 21% des cas Cyclique= associée à la maladie fibrokystique Non cyclique=plusieurs causes possibles Maladie fibrokystique Grossesse Allaitement Médicaments Mastite Cancer du sein inflammatoire Cancer du sein non inflammatoire Origine sans lien avec une affection mammaire (MSK, référée, Zona, gastro, cardio….) Touche surtout les F 30-50ans Patron fibroglandulaire proéminent Bénin Douleurs le + souvent QSE Pas de démarquation claire à l’examen Médicaments pouvant causer une mastalgie Mastite Hormonothérapie: contraceptifs, oestogène, progestérone, clomiphène Surinfection bactérienne d’un canal galactophore Psychiatrie: ISRS, Effexor, Remeron, Aventyl, Haldol, Doxépine Cardio: spironolactone, digoxine Plus fréquente chez la femme qui allaite mais peut bloqué survenir hors de l’allaitement Généralement unilatérale T, rougeur, oedème associés Antimicrobiens: Kétokonazole, Flagyl Keflex 500mg bid X7j Autres: Métadone, Domperidone, Cimetidine Cancer du sein inflammatoire Cancer du sein non inflammatoire rarement associé à une mastalgie 1.2-6.7% Traitement induration cutanée qui évolue rapidement Peau d’orange Pas de fièvre ni leucocytose associée Investigations Considérer BHcg Selon la cause Imagerie si examen physique anormal Mesures générales: s’assurer que le soutien gorge Selon opinion d’experts considérer une imagerie systématique si douleur non cyclique localisée chez patiente de 35 ans ou plus, mais plutôt pour la réassurance. est bien ajusté, diminution de l’apport en lipides?, diminution de l’apport en café?, considérer une diminution de l’hormonothérapie, Voltaren gel au besoin, graines de lin 2 cuillers à table die pour 3 mois Retour sur le cas….. Maladie fibrokystique le + probable Vu ATCD et âge de la patiente, écho +mammo demandée Les résultats reviennent normaux Quelques cas cliniques. Un matin chargé! Isabelle, 19A, écoulement bilatéral, mère a eu cancer du sein à 37 ans Elise, 28A, a cessé d’allaiter x 4 mois mais ses seins coulent toujours Anne, 54A, écoulement sein D x 2mois Pierre, 60A, écoulement bilatéral x 2mois. Que faites-vous…? 3e motif de consultation pour un problème de sein chez le médecin de famille Associé au carcinome dans 10% des cas Risque de néoplasie augmente avec l’âge Écoulement pathologique Tumeur bénigne ▪ Papillome (il faut exciser) Lésions cancéreuses ▪ Carcinome intracanalaire Troubles endocriniens ▪ Hypot4 ▪ Hyperprolactinémie Lésions dermatologiques ▪ Eczéma Effets des médicaments Caractéristiques de l’écoulement Physiologique Pathologique Bilatéral Unilatéral Multicanalaire Localisé, un canal Provoqué Spontané Laiteux, gris, verdâtre Séreux, sanguinolant Pendant la période post-partum ad 6 mois après l’arrêt de l’allaitement En dehors de la période postpartum Médicaments pouvant causer un écoulement Antipsychotiques typiques: haldol, thioridazine, pimozide Antipsychotiques atypiques: Risperdal, Zyprexa Antidépresseurs tricycliques: Clomipramine, Désipramine Agents GI: métoclopramide, cimétidine Antihypertenseurs: Méthyldopa, Vérapamil Opioides: Codéine, Morphine Contraceptifs oraux Ecoulement physiologique Approche clinique Galactorrhée Production et émission de lait par la glande mammaire dans une situation non physiologique Bilan: test de grossesse, PRL (2 valeurs), FSH,LH, TSH Principe: Tout écoulement mammelonnaire qui ne survient pas en grossesse ou dans la période post-partum devrait être investigé et référé en clinique du sein en général.7 ▪ Grossesse et allaitement ▪ Ectasie canalaire (pas de tx sauf arrêt de stimulation) ▪ Canaux galactophores plus dilatés et fonctionnels que la moyenne ▪ Habituellement provoqué et bilatéral ▪ Touche plusieurs canaux ▪ Texture épaisse, toutes sortes de couleur Ou peut-on référer? Directement en chirurgie Clinique régionale des maladies du sein (CRMSO) ▪ Équipe d’omnipraticiens avec intérêt particulier pour les maladies du sein +une infirmière ▪ Hopital de Gatineau ▪ Initialement mise sur pied pour pallier au manque de médecins de famille dans le cadre du PQDCS ▪ Attente environ 3-6 mois ▪ 819-966-6132 Prolactinome PRL généralement sup à 200 (sur 2 prélèvements différents) IRM selle turcique Consult en neurochx et endocrino. Retour sur les cas! Isabelle, 19A, écoulement bilatéral, mère a eu cancer du sein à 37 ans Écoulement spontané, canaux multiples, X2mois EP est N Test de gross urinaire Vous prescrivez un dosage de TSH, FSH,LH, PRL vu écoulement spontané PRL 2 valeurs=221 et 235 donc prescription IRM selle turcique et référence en endocrino et neuro chx Elise, 28A, a cessé d’allaiter x 4 mois mais ses seins coulent toujours Vous la rassurez quant à la nature physiologique de son écoulement Anne, 54A, écoulement sein D x 2mois Mammo + écho rapidement MénopauséeX 2ans Résultats N Ecoulement unicanalaire, spontané, sérosanguinolant Vous la référez en clinique du sein car une imagerie N n’exclue pas toujours la présence de cancer Pierre, 60A, écoulement bilatéral x 2mois. Écoulement spontané multicanalaire TSH, PRL, FSH, LH sont N Cas clinique F 45 ans, entre dans votre bureau en pleurant. Masse sein D découverte ce am Son amie de 40 ans vient d’être diagnostiquée avec un cancer du sein Il prend du cimétidine X4 mois, vous décidez donc de le remplacer pour autre chose ce qui règle le problème Que faites vous?.... 1er motif de consultation pour les problèmes de sein au québec 1/9 femme sera atteinte d’un cancer du sein dans sa vie 11% des femmes avec une masse au sein auront un dx de cancer Anamnèse Diagnostics à évoquer Lésions non-cancéreuses ▪ Fibroadénome ▪ Maladie fibrokystique ▪ Kyste ▪ Lipome ▪ Nécrose graisseuse Lésions cancéreuses Examen physique Circonstance de la découverte Lésion maligne Lésion benigne Emplacement précis Dure Molle Ecoulement associé ou non Fixée Mobile Irrégulière Régulière Plus de 2 cm Moins de 2 cm Variation avec le cycle menstruel Imager ou ponctionner? Les deux. Ponction Kyste confirmé si liquide clair ou verdatre/brun Ne pas envoyer les résultats en cytologie car haut taux de faux positifs sauf si liquide sanguin Imagerie Mammographie Échographie Plus performante sur les seins moins denses Meilleur choix pour les seins denses + 35 ans - 35 ans Revoir la patiente 4 sem plus tard pour s’assurer que la masse a disparu Idéalement avoir obtenu une mammo ou écho entre temps qui confirme aussi le dx Chez les femmes de plus de 35 ans on combine mammo+ écho habituellement Un résultat négatif n’exclue pas un cancer Imagerie : Système Bi-Rads Catégorie Bi-Rads Conduite Bi-Rads 1: Négatif Retour au dépistage Bi-Rads 2: Bénin Retour au dépistage Bi-Rads 3: Probablement bénin (-2% malignité) Contrôle radiologique 6, 12, 24 mois tel que spécifié par le radiologiste Bi-Rads 4: Suspect (2-95% de malignité) Biopsie Bi-Rads 5: Très suspect (plus 95% malignité) Biopsie Triple test Combinaison de résultats Examen physique Imagerie Biopsie Triple test Principe: lorsqu’il y a une discordance entre les différentes composantes, ne pas hésiter à pousser l’investigation ou à référer Cas clinique 1 Mme seindense 42ans masse sein D X 1mois Mère cancer sein 59 ans E/P masse 1.5 cm fixe indurée Rien à la ponction à l’aiguille Mammo: Birads 2 Que faire? Référer patiente pour bx Résultat patho: carcinome Cas clinique 2 Kyste Mme Seinferme 56ans masse sein G X 3 sem E/P peau d’orange, masse indurée 3 cm, fixe Rien à la ponction à l’aiguille Bi-RADS 4 à l’imagerie À la biopsie: tissu fibreux benin Que faire? Appeller le chirurgien pour consultation rapide Le résultat de la patho chirurgicale=carcinome inflammatoire Fréquent surtout dans la quarantaine Varie avec le cycle menstruel Bien délimité Mobile Rare après la ménopause chez femmes qui ne prennent pas d’HTR Fibroadénome Tumeur benigne Nécrose graisseuse Séquelle de tout traumatisme au sein, incluant les ponctions, biopsies et RaRx Caoutchouteuse Plus fréquent chez les femmes obèses ou avec Bien délimitée, mobile seins volumineux Il faut TOUJOURS biopsier pour confirmer le dx Masse ferme insensible, indurée Exérèse chirurgicale habituellement Résultats de la mammo souvent similaires à recommandée Faire un suivi radiologique 6 mois après l’exerèse Principe: Toute masse dominante au sein devrait être imagée et biopsiée, sauf s’il s’agit d’un kyste simple qu’on a réussi à ponctionner. Pas grand chose à faire pour prévenir le cancer du sein, les facteurs de risque associés étant pour la plupart non-modifiables La pratique d’exercices modérés 30 mins 4X/sem pourrait réduire le risque de 35% chez les femmes ménopausées Peut-être un lien avec la consommation d’alcool-rien de convaincant…. carcinome Biopsie est la seule façon de confirmer le dx Retour sur le cas clinique F 45 ans, entre dans votre bureau en pleurant. Masse sein D découverte ce am Son amie de 40 ans vient d’être diagnostiquée avec un cancer du sein E/P masse 1.5cm bien délimitée constance moyenne sein D Ponction: retour liquide clair-jaune, pas masse résiduelle Mammo+écho prescrits vous la revoyez dans 6 sem! Élevé Modéré -Gène BRCA dans la famille -3 membres de la famille du même côté avec néo du sein ou de l’ovaire -2 membres 1er ou 2e degré avec néo de l’ovaire ou néo sein avant 50ans -1 membre 1er ou 2e degré avec cancer du sein avant 35 ans, dans les 2 sein, cancer du sein+ovaire, cancer du sein chez l’homme -membre 1er ou 2e degré de descendance juive néo de l’ovaire ou du sein avant 50 ans -2 membres de la famille au 1er degré ou 2e degré ayant développé un cancer de l’ovaire ou du sein avant 70ans -1 membre de la familler du 1er ou 2e degré ayant développé un néo du sein entre 35-49ans Les autres femmes présentent un risque faible Canadian task force on preventive health care, denière mise à jour dec. 2011 Pas de données en faveur de débuter le dépistage mammographique avant 50ans Pas de données chez les femmes de 75ans et plus Canadian Task Force on preventive health care, denière mise à jour dec. 2011 L’auto-examen des seins n’est PAS recommandé L’examen clinique des seins systématique lors de l’examen périodique chez les femmes de plus de 40 ans asymptomatiques n’est PAS recommandé Une mammographie de dépistage est recommandée q 2ans chez les femmes de 5074ans Canadian Task Force on preventive health care, denière mise à jour dec. 2011 Débuter les mammographies à 40 ans et faire q Référence en génétique conseillée (Ottawa) 1an ad 74 ans Faire l’examen clinique des seins à chaque périodique à tous les ans à partir de 40ans ad 74 ans L’auto-examen des seins n’est PAS recommandé Ils font alors un counselling sur le dépistage ou non du gêne BRCA et peuvent donner des recommandations plus spécifiques quant au début et la fréquence des mammos\examens cliniques Si la patiente refuse d’être référée en génetique, managing du dépistage tel que risque modéré 5-6% des cancers du sein et de l’ovaire seraient attribuables à une mutation génétique BRCA-1 et BRCA-2 Toujours avec un counselling approprié…. Attention aux assurances invalidité des patientes…. Une question éthique et personnelle… American society of clinical oncology Visites q 6 mois pour 5 ans Visites q 1 an par la suite Cette visite inclut une anamnèse, examen physique complet incluant examen des seins, des aires ganglionnaires, paroi thoracique et examen pelvien Mammographie bilatérale q 1an à vie Pas de tests sanguins de routine Attention aux symptômes suivants, il faut avoir un degré de suspicion élevé et ne pas hésiter à investiguer d’avantage Fatigue, perte de poids, douleurs osseuses, aug du lymphoèdeme au bras, dyspnée, toux, changement a/n de la cicatrice, masse au sein, céphalée, sx neurologiques…. Métastases généralement: os, poumons, cerveau, foie Seinologie, 2006, Gauri Nadkarni, chirurgienne générale hôpital de Gatineau Seinologie 2011, Danielle Guérin, clinique du sein, hôpital de Gatineau Le médecin du Québec, volume 45, numéro 10, octobre 2010, le sein plus qu’un ruban rose Up to date.com www.canadiantaskforce.ca/recommandations Canadian clinical practice guidelines 2008 edition, elsevier. Merci! Questions?
