Anesthésie et cardiomyopathies - Précis d`anesthésie cardiaque

Précis d’Anesthésie cardiaque 2012 – 13 Cardiomyopathies 1
CHAPITRE 13
ANESTHESIE ET
CARDIOMYOPATHIES
Mise à jour: Février 2012
Précis d’Anesthésie Cardiaque
PAC
•

Précis d’Anesthésie cardiaque 2012 – 13 Cardiomyopathies 2
Table des matières
Introduction 2
Cardiomyopathie dilatative 5
Présentation clinique 5
Principes pour l’anesthésie 5
Cardiomyopathie restrictive 7
Physiopathologie 7
Principes pour l’anesthésie 8
Cardiomyopathie obstructive 10
Physiopathologie 10
Présentation clinique 12
Principes pour l’anesthésie 13
Dysplasie arythmogène du VD 16
Pathologie et clinique 16
Anesthésie 17
Cardiomyopathies de stress 18
Maladie de Tako-tsubo 18
Anesthésie 20
Autres formes 20
Cardiomyopathie septique 21
Cardiomyopathie du péripartum 21
Bibliographie 22
Auteur 23
Introduction
La cardiomyopathie est une affection primaire du muscle cardiaque associée à une dysfonction
ventriculaire ; l'origine en est souvent inconnue. On en distingue ici en cinq catégories :
cardiomyopathies dilatative, restrictive et hypertrophique, cardiomyopathie de stress et dysplasie
arythmogène du VD (Tableau 13.1, Figure 13.1).
Tableau 13.1
Classification des principales cardiomyopathies
C.dilatative C. restrictive C. hypertrophique
Symptômes IC congestive à IC à prédominance fatigue,
prédom. gauche droite, dyspnée angor, syncope,
embolies maladie systémique palpitations
Status cardiomégalie cardiomégalie thrill systolique
sévère modérée
ECG tachycardie blocs de conduction HVG,ondes Q
arhythmies, BBG bas voltages anomalies ST
anomalies ST et T et T
Echocardiographie dilatation VG dysfonction diastolique HVG septale
dilatation OG, IM++ cavité VG normale OG ± dilatée
FE < 0.3 dilatation OG Vél CCVG >
2.5 ms-1
FE > 0.5 SAM
Cathétérisme IM et IT compliance très basse compliance basse
pressions de rempl. POG ≥ 20 mmHg f.systol. vigoureuse
élevées dip-and-plateau gradient pression
DC très diminué FE ≥ 0.5 sous-valvul.
aortique
C: cardiomyopathie. IC: insuffisance cardiaque. HVG: hypertrophie ventriculaire gauche. BBG: bloc de branche gauche.
IM: nsuffisance mitrale. IT: insuffisance tricuspidienne. CCVG: chambre de chasse du ventricule gauche. SAM: systolic
anterior motion. DC: débit cardiaque.

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 Cardiomyopathie dilatative : insuffisance systolique du myocarde, avec insuffisance
cardiaque congestive, dilatation ventriculaire très importante, fraction d'éjection basse (FE
< 0.3), et élévation des pressions de remplissage ; c'est la cardiomyopathie la plus fréquente
(90% des cas).
 Cardiomyopathie restrictive : insuffisance diastolique du myocarde, avec défaut de
relaxation et de distensibilité, et élévation sévère des pressions de remplissage ; la fonction
systolique est normale ; le ventricule gauche est de taille normale, mais l'oreillette gauche est
dilatée ; c'est la forme la plus rare.
 Cardiomyopathie hypertrophique : hypertrophie concentrique du VG ; une forme asymétrique
touche essentiellement le septum et conduit à une sténose aortique sous-valvulaire dynamique.
 Dysplasie arythmogène du VD : infiltration progressive du VD par du tissu fibreux et
graisseux, accompagnée d'une dysfonction droite sévère et de troubles du rythme.
Normal
Cardiomyopathie
dilatative
VG très dilaté
OG dilatée, IM++
FE ≤ 0.3
Cardiomyopath
hypertrophique
HVG concentrique
OG agrandie
CMO
Cardiomyopath
restrictive
OG dilatée
Dysf. diastolique
FE > 0.5
OG
VG
IM
OG
VG
BA
OD
OG
Cardiomyopath
de stress
Dystrophie VD
Dilatation VD et OD
Akinésie étendue VD
IT ++
© Chassot 2012
VD
VG
Ballonisation
apicale
FE < 0.4
Figure 13.1:
Schéma
différenciant les
cinq types de
cardiomyopathies
citées.
FE: fraction
d'éjection.
IM++:
insuffisance
mitrale de degré
2/4.
IT : insuffisance
tricuspidienne 2/4.
CMO:
cardiomyopathie
obstructive de la
chambre de chasse
du VG, ou sténose
sous-aortique
dynamique.
BA : ballonisation
de l’apex du VG.

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 Cardiomyopathies de stress : dilatation apicale aiguë (maladie de Tako-tsubo),
cardiomyopathie du sepsis, cardiomyopathie du post-partum ; diagnostic en général posé par
exclusion des autres étiologies.

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Cardiomyopathie dilatative
Présentation clinique
A part sa forme idiopathique primaire d'évolution chronique irréversible, la cardiomyopathie dilatative
peut être secondaire à des affections inflammatoires, toxiques ou métaboliques [11] :
 Maladies cardiaques : coronaropathie, infarctus multiples, valvulopathie décompensée ;
 Myocardite rhumatismale (RAA) ;
 Infections: coxsackie, poliomyélite, SIDA, candida, toxoplasmose, schistostomiase, maladie
de Chagas, toxoplasmose, diphtérie, pneumocoque, syphillis, leptospirose ;
 Médicaments : hydralazine, méthysergide, phénothiazines, tricycliques, phénytoïne, stéroïdes,
digitale, quinidine, adriamycine, bléomycine, anti-rétrovirus, cocaïne, mercure, plomb ;
 Métaboliques: myxoedème, thyréotoxicose, thalassémie, cachexie, alcool, cobalt (bière),
avitaminose (thiamine), déficience en carnitine, en sélénium ;
 Maladies de système: lupus, sclérodermie, arthrite rhumatoïde, polyartérite noueuse,
sarcoïdose, dystrophie musculaire, maladie immunitaire (rejet).
Lorsqu'un traitement étiologique est possible, la cardiomyopathie peut être réversible ; la guérison est
fréquente dans les affections inflammatoires. Dans les autres cas, l'évolution vers une insuffisance
cardiaque congestive est progressive et irréversible. Dans les cas idiopathiques, la survie est
inférieure à 40% à 5 ans dès que les malades deviennent symptomatiques [7].
La cardiomyopathie dilatative se présente comme une insuffisance ventriculaire évolutive présentant
toutes les caractéristiques de la dysfonction systolo-diastolique (voir Chapitre 12, page 4). Elle touche
le plus souvent le VG, mais peut atteindre les deux ventricules. Les malades présentent une
insuffisance propulsive (pression différentielle < 25% de la pression systolique, index cardiaque < 2.2
L/min/m2) et une stase en amont (pré-oedème pulmonaire, stase hépatique, distension jugulaire). La
cardiomyopathie alcoolique est caractérisée par un taux élevé d'arythmies (ESV, FA) et par une
tachycardie permanente ; elle est probablement due à l'effet toxique de l'alcool (acétaldéhyde) ou de
certains additifs (cobalt dans la bière), et aux carences nutritionnelles (thiamines, protéines). Les
crises d'alcoolisme aiguës provoquent une exacerbation de la cardiomyopathie avec une
diminution considérable de la contractilité. La tachycardie est souvent le seul moyen de maintenir le
débit cardiaque lorsque le volume systolique est bas.
Le ventricule gauche est très dilaté (diamètre télédiastolique du VG > 4.5 cm/m2) et d’allure arrondie ;
sa paroi est mince et très hypokinétique ; des thrombus muraux sont fréquents. La fraction d'éjection
(FE) est < 0.3 (voir Figure 25.73A). L'oreillette gauche est dilatée à cause des hautes pressions de
remplissage. Une insuffisance mitrale sur dilatation est courante. Une dilatation du VD et une
insuffisance tricuspidienne traduisent la présence d'une hypertension pulmonaire qui est de mauvais
pronostic [1]. Lorsque la dysfonction diastolique devient restrictive, elle signe également un mauvais
pronostic (voir Cardiomyopathie restrictive) [39]. Le traitement symptomatique est celui de
l'insuffisance congestive (voir Chapitre 12 Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, page 23).
Principes pour l'anesthésie
L'anesthésie pour un malade en insuffisance cardiaque, abordée en détail au Chapitre 12 (page 80),
vise en premier lieu la stabilité hémodynamique. L'anesthésie loco-régionale rachidienne n'est pas
moins perturbatrice que l'anesthésie générale ; beaucoup de ces patients sont anticoagulés à cause
d’une FA ou du risque de thrombose intracavitaire. Les blocs périphériques sont conseillés lorsqu'ils
sont possibles. Les recommandations sont les mêmes que pour toute insuffisance cardiaque majeure.