La Réforme psychiatrique au Brésil: concepts et - ARUCI-SMC

La réforme psychiatrique et la
construction alternative de
traitement au Brésil
Carlos Gama e Paula Brum Schäppi
Contexte - Brésil
• 5ième en surface - 8.547.403 km2
– EUA, CHINE,CANADA e RUSSIE
• 5ième population 192.304.735 habitantes
– CHINE, INDE, EUA ET INDONÉSIE
•
•
•
•
•
Salaire Minimum $CAD 270,00/mois
12% - Population d’itinérants
30% - Population pauvre
20.000.000 < ¼ Salaire Minimum
50.000.000 1/4<x<1/2
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e e Estatìstica - www.ibge.gob.br
Contexte - Éducation
• Éducation primaire universelle
• La scolarité moyenne des brésiliens est
encore très faible (environ 7 ans)
• 43% des enfants ne terminent pas le
secondaire.
• L'analphabétisme : 11% de la population
=15.000.000 de personnes.
• Accès aux études supérieures = 12%
• Apartheid social
Contexte - les écarts régionaux
• 5 grandes régions:
– Nord - Amazônia
– Nord-Est - 54% pauvre
– Centre-Ouest - Pantanal
– Sud-Est - 20% pauvre
– Sud - 17% pauvre
La réforme brésilienne:
grandes lignes
• Inspirée de la psychiatrie démocratique italienne –
Franco Basaglia
• Commence en 1978, menée par le mouvement des
travailleurs en SM
• Dernière étape (désinstitutionalisation) débute en
2001 avec la loi Paulo Delgado
• En 2006 renversement du modèle asilaire: la
majorité des interventions se font dans les dispositifs
substituts
La réforme brésilienne
• Critique au modèle asilaire de traitement
• Santé mentale territorialisée, soin intégral de
l’usager dans le système unique de santé
(SUS)
• Transformation dans la conception du
traitement : stratégies pas uniquement de
soulagement de la souffrance psychique mais
aussi de réinsertion sociale et de
développement de l’autonomie (Amarante,
1994).
Projet de lutte contre l’asile
(anti-asilaire) brésilien
Quatre champs fondamentaux, interconnectés
et complémentaires (Amarante, 1999):
• 1) Champ théorique et conceptuel
• 2) Champ technique (ressources et pratiques
d’intervention)
• 3) Champ juridico-politique
• 4) Champ socioculturel
1) Champ théorique et conceptuel
•
•
•
Processus
de
déconstruction
et
de
reconstruction de concepts de la psychiatrie.
Critique des bases théoriques et conceptuelles
du champ de la psychologie et de la psychiatrie,
ainsi que de la manière dont ils définissent leurs
objets et pratiques.
Quelques concepts au centre de ce processus:
santé mentale; maladie mentale; isolement;
aliénation; thérapeutique; cure; normalité;
anormalité; etc.
Inspirations théoriques
• Penseurs critiques de la psychiatrie, de ses
concepts et pratiques : Franco Basaglia,
Michel Foucault, Robert Castel, Félix Guattari
• Influence de l’analyse Institutionnelle
• Influence de la psychanalyse – clinique de la
psychose.
Un mouvement qui s’élargit: la
psychiatrie et l’asile en question
• Mouvement « anti-asilaire » (intervenants,
usagers, familles, mouvements populaires)
revendique « une société sans asiles ».
• Adhésion de services publics locaux de santé
puis du gouvernement fédéral.
• Le modèle asilaire est questionné et des
alternatives (dispositifs substituts) se mettent
en place.
Le paradigme psychiatrique
• L’espace institutionnel (l’asile) – métaphore de
l’exclusion
• L’arrangement nosographique de la maladie mentale
- symptômes
• Relation spécifique entre médecin et patient dans la
forme du traitement moral
• Transformation de la folie en maladie mentale
• Le fou est exclu du social
• La folie est associée à la dangerosité et à la
marginalité
• Rupture du lien intrinsèque entre la société et le
sujet qui devient fou
Les institutions psychiatriques et la
culture asilaire
• Les institutions se caractérisent par une rigide
division entre ceux qui ont le pouvoir et ceux
qui ne l’ont pas (Basaglia 1980, 1991) et par
un rapport d’oppression entre les deux.
• La culture asilaire est un ensemble complexe
de représentations et comportements
collectifs sur les rapports entre les individus
les institutions et la folie.
L’asile en question (Franco Rotelli)
• L’asile est le lieu zéro de l’échange.
• Toutes les singularités sont déconsidérées et le
sujet est objectivé dans la maladie.
• La seule différence possible est celle des
symptômes et diagnostiques.
• N’importe quelle manière d’administrer l’hôpital
psychiatrique sera toujours lieu de contrôle
social.
• Remise en question de l’organisation hospitalière
au complet.
Le dispositif asilaire
• Savoir et pratique qui construisent une hiérarchie
entre raison et déraison
• Détermination de places sociales pour les sujets
d’après leur condition
d’adaptation/désadaptation sociale ou de
normalité/anormalité
• Ensemble de dispositifs scientifiques, législatifs,
administratifs, de codes de référence et de
rapports de pouvoir que se structurent autour de
l’objet maladie” (Giovanella e Amarante, 1998, p.141)
Réduction de la personne à la
maladie
• Réduite à la maladie, la personne
psychiatrisée est une personne exclue qui de
pourra jamais s’opposer à ceux qui l’excluent
car tous ses actes seront compris à partit d’un
cadre psychopathologique et d’un code de
symptômes
Le dispositif asilaire ne se restreint
pas à l’hôpital psychiatrique
• Ensemble de gestes, regards, attitudes qui
fondent limites, intolérances e différences, en
grande partie informés par le savoir
psychiatrique, existantes de forme radicalisée
dans l’asile, mais présentes aussi dans d’outres
modalités de soins et dans le quotidien des
relations sociales.
Pourquoi en finir avec les asiles
• L’enfermement dans l’asile aurait une fonction
plutôt d’exclusion sociale.
• Les institutions totales (asiles, prisions, etc.) à
la place de traiter amplifient les problèmes.
• Le patient perd le lien avec sa famille et avec
la société.
La vision de Basaglia
• Nécessité d’une analyse historico-critique de
la société et de la manière dont se tisse son
rapport avec la souffrance et la différence.
• Mouvement politique (interpénétration entre
le clinique et le politique).
• Révision des relations de tutelle.
• Il ne suffi pas d’humaniser l’asile.
Désinstitutionalisation:
la vision de Basaglia
• L’idée de désinstitutionalisation
déconstruction;
comme
• Critique épistémologique du savoir médical
constituant de la psychiatrie;
• Questionne le concept de maladie mentale qui
détermine des limites aux droits des citoyens.
(Amarante, 1998b, p.20).
Désinstitutionalisation
• S’opère à partir de ce processus de négation propre à
l’invention de nouvelles réalités.
• Travail de transformation de l’ensemble de dispositifs scientifiques, administratifs, législatifs et culturels - qui se
structurent autour de la maladie mentale.
• Son objet principal est l’existence - souffrance des usagers
et sa relation concrète et complexe avec la société, en
cherchant à transformer les relations de pouvoir entre
l’institution et les sujets.
• Mouvement qui s’actualise par la construction de services
communautaires et par le déplacement de l’action
thérapeutique vers le contexte social des personnes.
Désinstitutionalisation
• Processus social complexe d’activation de
ressources de la communauté et d’une
pratique complexe qui doit trouver des
médiateurs entre l’hôpital et la ville, afin de
reconstruire une nouvelle forme de vie, de
cohabitation, de soin e de relation avec la
folie.” (Dos Reis, 1998, p. 40)
Déconstruction
• Faire face aux deux côtés qui constituent la
question de la maladie mentale:
– La problématique psychopathologique de la
personne (dialectique e non idéologique)
– L’exclusion et la stigmatisation sociale.
Le traitement doit tenir compte de cette double
réalité pour pouvoir se constituer réellement en
tant qu’acte thérapeutique.
2) Champ technique (ressources et
pratiques d’intervention)
• Cohérent avec les changements théoriques et
conceptuels.
• Construction d'un nouveau réseau de services,
d’espaces de sociabilité et production de
subjectivités qui substituent effectivement
l'asile.
Services de remplacement
• Ces ressources sont créés pour remplacer les
hôpitaux psychiatriques
– Caps (Centres d'attention psychosociale)
– Résidences thérapeutiques
– Centres communautaires et culturels (milieu de vie)
– Ateliers thérapeutiques (officines de travail)
– Services ambulatoires de Santé Mentale
– Caps alcool et drogues
– Caps Infantile
Services de remplacement
• Ces ressources sont créés pour remplacer les
hôpitaux psychiatriques
– Caps (Centres d'attention Psychosociaux)
– Résidences thérapeutiques
– Centres communautaires et culturels (milieu de vie)
– Ateliers thérapeutiques (Officines de travail)
– Ambulatoire de Santé Mentale
– Caps - Alcool et drogues
– Caps Infantile
CAPS- Centres d'attention
psychosociale
• Deuxième ligne.
• Services de santé municipaux et communautaires.
• Ils offrent des soins quotidiens pour personnes
atteintes de troubles mentaux sévères et
persistants.
• Des soins cliniques et réhabilitation psychosociale.
• L'accès au travail, les loisirs, l'exercice des droits
civils et le renforcement des liens familiaux et
communautaires.
CAPS- Centres d'attention
psychosociale
• Promouvoir l'inclusion sociale des personnes
atteintes de troubles mentaux par une action
intersectorielle
• Réglementer l'entrée dans le réseau de soins
de santé mentale.
• Soutien de la première ligne.
Evolution du CAPS
Résidences thérapeutiques
• Des maisons situées dans les zones urbaines.
• Visent à répondre aux besoins en logement
des personnes atteintes de troubles mentaux
graves.
• Destinées aux personnes qui ont une longue
histoire de l'hospitalisation psychiatrique ou
de garde, qui vivent dans une situation de
vulnérabilité sociale.
Résidences thérapeutiques
• Reconstituent le droit de vivre et de se
déplacer en ville.
• Une des principales ressources responsables
de la désinstitutionalisation des personnes qui
ont une longue histoire d'hospitalisation
psychiatrique.
Résidences
Centres communautaires et
culturels
• Offrent des espaces de sociabilité, la production
culturelle et l'intervention dans la ville pour les
personnes qui souffrent d'un problème de santé
mentale.
• Les centres sont stratégiquement conçus
principalement dans le domaine de la culture et
non seulement dans le domaine de la santé.
• Les centres n’ont pas de buts médicaux ou
thérapeutiques.
Programme De retour à la maison
• Ce programme vise à contribuer efficacement
au processus d'insertion sociale des personnes
ayant une longue histoire d'hospitalisation
dans les hôpitaux psychiatriques.
• Aide à la réadaptation– CAD$130,00
Programme de retour à la maison
Situation au Brésil
• Dépenses pour la santé mentale: correspondant à 2,01% du
total des dépenses du SUS.
• Dans la ville de Campinas, qui est considéré comme un
modèle national dans ce domaine, les dépenses représentent
9% du budget des dépenses de santé.
• À la fin des années 90, le pourcentage le plus élevé des
dépenses était liée à des coûts hospitaliers.
• Il y a eu un renversement significatif du financement ces
dernières années.
Total des dépenses - de santé mentale
DATASUS-Coordenaçao Geral de Saúde Mental
Gastos
Saúde
Mental
1997
2002
2003
2004
2005
2006
Extra
Hospitala
res %
6,86
24,82
32,67
36,86
44,53
51,33
Hospitala
res %
93,14
75,18
67,33
63,14
55,47
48,67
% Gastos
de Saúde
Mental
2,17
2,19
2,22
2,01
2,00
2,00
Lits psychiatriques
Transformation
SUS- Système Unique de santé (1988)
• Il y a trois niveaux
– Primaire – UBS, PSF (première ligne)
– Secondaire – CAPS, résidences thérapeutiques , centres
communautaires, ateliers….
– Tertiaire – hospitalisation (les cas complexes)
• Principes
–
–
–
–
–
–
Universalité - l'accès universel
Intégralité
Équité
Décentralisation administrative
Hiérarchie et régionalisation
Être efficace et efficiente, en produisant des résultats avec qualité
Evolution des fonds liés à la première ligne.
Evolution du déploiement des équipes du
Programme de santé de la famille.
PSF- Programme Santé Familiale
• Première ligne
• Le PSF est une stratégie de réorganisation de la pratique des
soins de santé:
– une attention centrée sur la famille et son environnement
physique et social
– une nouvelle compréhension de la notion de la santé et de
la maladie.
• Nombre d'équipes de santé familiale (2010)= 33.000
• Nombre de villes = 5.125
• Couverture de la population: 46,6% (environ 87,7 millions de
personnes)
Première Ligne - PSF
• L´équipe minimale
– 1 Médecin généraliste
– 1 Infirmier
– 1 Auxiliaire infirmier
– 5 Agents de santé
Chaque équipe est responsable se desservir un
territoire - 1000 familles dans une zone donnée.
PSF- L’agent de santé
• Il vit dans le quartier où est situé le PSF
• Il effectue des visites à domicile.
• Ce professionnel n'a pas de formation spécifique
• Il a une fonction de liaison
Articulation de la santé mentale avec la
première ligne
► Il y a toujours une composante de la détresse
subjective associée à une maladie
quelconque.
► Tout problème de santé est aussi - et toujours
– mentale
► La production de santé mentale est aussi - et
toujours - production de santé en général.
Convergence de principes entre la
santé mentale et le PSF
►
►
►
►
►
Intégralité
Participation sociale
Élargir le concept de santé et de maladie
Interdisciplinarité.
Territorialisation des actions.
Lignes directrices
►
►
►
►
►
►
►
►
Notion de territoire;
Organisation du réseau de soins de santé mentale;
Intersectorielle;
Réhabilitation psychosociale;
Multi - professionnelle / interdisciplinaire;
Désinstitutionalisation;
Promotion de la citoyenneté des usagers;
Construction de l'autonomie possible pour les
patients et les familles.
Dispositifs et stratégies novatrices
• Des actions et des stratégies visant à améliorer la
prestation des services dans le domaine de la santé.
• Essayez d'humaniser les pratiques de santé.
• Ils favorisent la communication entre les
professionnels et la pratique interdisciplinaire.
• Favorise la communication horizontale.
• Prend en compte les aspects psychosociaux liés à des
problèmes de santé.
Dispositifs et Stratégies novatrices
• Approche clinique globale.
• Stratégies visant à promouvoir la santé.
• Dispositifs qui facilitent la participation de la
communauté.
• Réunions d'équipe.
• Existence de l'appui de professionnels de référence
(répondant) .
• Construction d’un projet thérapeutique singulier
3) Champ politico-juridique
• Révision de la législation civile, pénale et de
la santé en ce qui concerne les personnes
atteintes de troubles mentaux, cherchant à
établir de nouvelles opportunités pour la
citoyenneté, le travail et l'intégration sociale.
Les facettes de la psychiatrie
“La psychiatrie est effectivement une science
politique, étant donné qu’elle répond à un
problème de gouverne (...) Elle a déplacé
l’impact directement politique du problème
auquel elle proposait de résoudre en le
transformant en question purement technique
(...) Avec la médecine, la folie est devenue
administrable.” (Castel, 1991, p.19)
Lien de dépendance entre la
psychiatrie et la justice
– Impossibilité sociale de faire face à la différence
– Identification entre différence et exclusion
– Dans le cas de la folie, le dispositif médical se lie
au juridique pour réglementer et sanctionner la
tutelle de l’irresponsabilité sociale.
Critiques de la psychiatrie
• Un grand apport du mouvement de la
psychiatrie démocratique italienne est de
rendre possible la dénonciation civile des
pratiques symboliques et concrètes de
violence institutionnelle.
• Apporte au champ politique plus large la
révélation de l’impossibilité de transformer le
modèle d’assistance sans réinventer les
rapports entre citoyenneté e justice.
Loi n ° 10 216 - Du 6 avril 2001
• Lois sur la protection et les droits des
personnes atteintes de troubles mentaux :
redirigent le modèle de soins en santé
mentale.
• Loi Paulo Delgado
Loi nº 10216
• Recevoir beaucoup d'informations sur leur
maladie et son traitement;
• Être traités dans un environnement
thérapeutique par des moyens le moins
intrusifs possible;
• Être traitées de préférence dans des services
communautaires de santé mentale.
Lei nº 10216
• L’internement, dans n’importe quelle de ces
modalités, sera indiqué uniquement dans le
cas où les ressources extrahospitalières seront
démontrées insuffisantes
• Le traitement sera ciblée comme objectif
permanent, ainsi que la réinsertion sociale du
malade dans son milieu.
4) Champ socioculturel
• Le projet anti-asilaire vise une transformation
de l’imaginaire social en rapport avec la
folie/maladie mentale et avec la différence, à
fin de construire une société plus solidaire.
Réflexion de toute la société
• Ainsi, la tentative de réintégrer la personne
souffrant de troubles mentaux à la société
n’est pas une question uniquement
scientifique, mais aussi sociale, politique et
culturelle, impliquant une révision du type de
relation que la société établi avec la diversité
apportée par les « sujets fous ».
Les défis de a réforme dans une
société inégale
• Inégalités importantes, différences de classe entre
intervenants et usagers.
• Savoir médicale conservateur occupe une place
importante sur la scène publique (médiatique): mise
en question de la réforme.
• Pouvoir des lobbys des propriétaires d’hôpitaux.
• Amalgame entre folie et pauvreté, marginalité.
• L’« apartheid social » rend tout projet de
transformation sociale plus large complexe et
difficile.
Points positifs: une transformation
effective
• Action large du mouvement qui résiste à
s’institutionnaliser
• Reconnaissance des personnes psychiatrisées
comme des citoyens à part entière (encore
précaire mais acquis en principe avec la Loi)
• Partage des pouvoirs: la psychiatrie perd du
pouvoir dans le domaine public
• Transformation possible du contexte politique
(élections), quel avenir pour la réforme?