La gestion des événements indésirables dans les secteurs

Picardie Fonds mutualisé de Branche Salariés de la Branche
La gestion des événements
indésirables dans les secteurs
sanitaire et médico-social
Fiche technique
Secteurs
Sanitaire et Médico-social
Public
Responsables d’établissements
impliqués dans la mise en place
de la démarche de gestion des
événements indésirables
Durée
2 jours
Date limite d’inscription
30/11/2015
Lieux & dates
≥ Groupe 1
BEAUVAIS
Les 12 & 13 oct. 2015
≥ Groupe 2
COYOLLES
Les 23 & 24 nov. 2015
≥ Groupe 3
AMIENS
Les 30 nov. & 1er déc. 2015
Interlocuteur Unifaf
DEFLANDRE SEVERINE
[email protected]
03 22 22 70 37
Contexte
La sécurité des soins dans les secteurs sanitaire et médico-social est et doit être
une préoccupation majeure et permanente. Déclarer les événements indésirab-
les (erreur médicamenteuse, accident de travail, problèmes de repas, mauvaise
prise en charge du patient ou de l’usager…) en fait partie.
La gestion des évènements indésirables constitue une véritable approche rét-
rospective de la gestion des risques. Le traitement des événements indésirables
priorisés, graves, ou potentiellement graves doit suivre une méthodologie adap-
tée à leur niveau de gravité.
Les retours d’information doivent être gérés efficacement car ils représentent
une des sources principales d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
Désormais, les déclarations de vigilances et d’événements indésirables nécessi-
tent maintenant dans un nombre non négligeable de cas, que soient mis en
œuvre des analyses des causes profondes portant sur les usages, sur les prati-
ques et sur les organisations.
Les facteurs de succès de cette démarche sont l’engagement du management,
la clarté du circuit et des responsabilités, la réactivité du traitement et le retour
d’information à l’ensemble des personnes concernées.
Pour garantir l’efficacité de la démarche au sein d’un établissement, celle-ci doit
être animée, coordonnée, mise en œuvre et évaluée par un responsable identi-
fié.
Cette action de formation doit proposer une réflexion et une méthodologie sur
l’organisation à mettre en place pour répondre et traiter tout événement indési-
rable.
Objectifs
L’action de formation permettra aux participants de :
≥ Définir un événement indésirable
≥ D’appréhender le fonctionnement d’une cartographie des risques
≥ De faire le lien entre la gestion des risques a priori et a posteriori
≥ De structurer la démarche de gestion des risques entre les actions correctives,
curatives et préventives
≥ De faire le lien entre les différents outils de la gestion des risques : Document
Unique, méthodes et outils de la gestion des risques
≥ Connaître les principales techniques de recherche des causes profondes des
événements indésirables graves
≥ Donner une compréhension concernant les méthodes d’analyse approfondies
de cause
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≥ Définir le contenu de la déclaration et favoriser la réactivité des signalements
≥ Positionner et inscrire la gestion des risques dans un contexte global de
l’organisation
≥ Développer la culture de la gestion des risques au sein de l’établissement.
Prérequis
Aucun prérequis n’est demandé
Contenu
Jour 1 :
- Présentation de la méthodologie et de la formation
- Réalisation d’un premier état des lieux des pratiques existantes dans chaque service /
établissement représenté
- Contexte et enjeux de la gestion des risques et des vigilances
- Identification des risques majeurs figurant dans le DUER de votre établissement
- Identification des actions permettant d’agir sur la communication / les valeurs qui
font sens pour l’équipe
- La définition des risques à travers des éléments juridiques, historiques, de contextes
nationaux et internationaux
- Des textes au quotidien : à partir d’un EI et d’un EIG : comment progresser ?
- La gestion des risques en équipe : opportunités / menaces, forces / faiblesses / place
de chacun
- Les attentes des patients et des professionnels
≥ Travail de groupe à partir du cercle de la qualité « AFNOR » : situer l’EI et l’EIG et
leurs conséquences individuelles et sur le groupe
- Approche du management des risques en établissement / se situer dans cette
organisation
- Identifier l’équipe et s’identifier en équipe : quel est le sens de notre travail ensemble
?
- Identification des trajectoires de santé des patients/usagers pris en charge
- Le regard individuel et collectif sur l’erreur
- Décrire son activité / identifier des situations à risques / identifier le niveau actuel de
sécurité
- Comprendre et prendre en compte les orientations de la gestion des risques de
l’établissement à travers les obligations réglementaires
- Tirer profit des études existantes
Jour 2 :
- Définition ISO de l’Evènement Indésirable Grave
- Comment détecter un Evènement Indésirable Associé aux Soins ?
- Comment signaler un EIAS ? Comment analyser un EIAS ?
- Définition du contenu de la déclaration d’un EI, EIG, EIAS
- Les différents systèmes de signalement / Les circuits locaux, régionaux, nationaux
- Comment définir des actions correctives ?
- La place du patient dans la gestion des risques
- Définir un plan d’actions, le hiérarchiser, le valider et le suivre dans le temps
- Comment parler d’un Evènement Indésirable : comment échanger sur les erreurs en
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interne, avec les médias ?
- Organiser la démarche en équipe
- Conduire la démarche de gestion des risques au niveau institutionnel
- Des indicateurs pour évaluer le développement de la culture sécurité
- Se projeter dans la certification V2014 (pour les établissements sanitaires)
- Projet DECLICS (Développement de la culture sécurité chez les soignants). Comment
optimiser la culture sécurité d’un établissement ?
- Les exemples de culture sécurité dans les pôles logistiques et leurs conséquences …
- Le benchmarking entre équipes
- Medical Team Training ou Crew Ressources Management appliqué à la prévention de
l’accident du travail
- La place de la communication dans la sécurité
- Le fonctionnement en équipe et la sécurité
- Les facteurs de perturbation du travail en équipe
- La coordination dans la démarche de gestion des risques : rôles ARS / programmes
d’actions pour l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins / la
coordination avec les sous commissions / la coopération entre établissements
- Elaboration d’un plan d’actions d’amélioration
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