Le syndrome de la guerre du Golfe vingt ans après
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L’Encéphale (2013) 39, 332—338 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP NOSOLOGIE Le syndrome de la guerre du Golfe vingt ans après The Gulf War Syndrome twenty years on Y. Auxéméry a,∗,b,c a Service de psychiatrie et de psychologie clinique, hôpital d’instruction des armées Legouest, 27, avenue de Plantières, BP 90001, 57077 Metz cedex 3, France b Centre de recherche psychanalyse, médecine et société, université Paris VII, EAD no 3522, 26, rue de Paradis, 75000 Paris, France c École du Val-de-Grâce, 1, place Alphonse-Laveran, 75005 Paris, France Reçu le 6 mars 2012 ; accepté le 8 octobre 2012 Disponible sur Internet le 23 janvier 2013 MOTS CLÉS Syndrome de la guerre du Golfe ; Traumatisme psychique ; Contagion mentale ; Phénomène psychogénique collectif ; État de stress post-traumatique ; Syndrome post-guerre ; Vétérans ; Critères diagnostiques ; Méthodes épidémiologiques ; Psychopathologie Résumé Le syndrome de la Guerre du Golfe (S2G) semblait être un nouveau trouble qui associait une kyrielle de symptômes fonctionnels intégrant les systèmes locomoteurs, digestifs, tégumentaires et neurosensoriels. Mais malgré des investigations scientifiques très poussées, vingt ans après la fin de la guerre, aucun marqueur de souffrance physique objectif n’est retenu pour rendre compte des troubles présentés qui seront finalement attribués au stress. Les facteurs de stress ne manquaient pas pour les troupes déployées : alertes répétées d’attaques chimiques, hostilité du milieu avec ses vents de sable et ses animaux venimeux, conditions climatiques rendant difficiles de longues heures de soutien et d’observation statique, ramassage des corps et incertitude sur la durée du conflit. La tenue militaire de protection antinucléaire—bactériologique—chimique permettait un confinement certes protecteur grâce à la fermeture au monde hostile duquel viendrait la menace, mais dans le même temps, cet isolement majore la peur d’un risque hypothétique alors que les perceptions internes sont majorées et peuvent ouvrir la voie à des somatisations. Dans un tel contexte, les manifestations somatiques de l’anxiété (palpitations, sueurs, paresthésies, céphalées. . .) s’associent volontiers à des troubles fonctionnels somatisés auxquels peuvent encore s’adjoindre des surinterprétations de sensations corporelles selon un mécanisme d’analyse hypochondriaque. Le S2G existe bel et bien : il ne s’agit pas d’une « maladie imaginaire » mais d’un trouble psychogène impliquant un sérieux problème de santé publique qui a occasionné des dizaines de milliers de plaintes et englouti des millions de dollars. Si une souffrance psychique et psychosomatique survenant chez les vétérans est immuable au cours de l’histoire, l’expression de ces difficultés possède des spécificités en fonction du contexte culturel, politique et scientifique d’alors. Pour répondre aux souffrances humaines, une « nouvelle » entité nosographique peut se répandre dans la société en prenant l’expression épidémique d’un trouble somatisé via des mécanismes d’identification, d’imitation et de suggestion. © L’Encéphale, Paris, 2013. ∗ Service de psychiatrie et de psychologie clinique, hôpital d’instruction des armées Legouest, 27, avenue de Plantières, BP 90001, 57077 Metz, France. Adresse e-mail : [email protected] 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.11.003 Le syndrome de la guerre du Golfe vingt ans après KEYWORDS Gulf war syndrome; Psychic trauma; Psychic contagion; Post-traumatic stress disorder; Mass psychogenic phenomena; Post-war syndrome; Veterans; Diagnostic criteria; Epidemiological methods; Psychopathology 333 Summary Introduction. — After Operation Desert Storm which took place in Iraq from August 1990 to July 1991 involving a coalition of 35 countries and a 700,000 strong contingent of mainly American men, some associations of war veterans, the media and researchers described a new diagnostic entity: the Gulf War Syndrome (GWS). Literature findings. — GWS seems to be a new disorder which associates a litany of functional symptoms integrating the musculoskeletal, digestive, tegumentary and neurosensory systems. The symptoms presented do not allow a syndrome already known to be considered and the aetiology of the clinical picture remains unexplained, an increasing cause for concern resulting from the extent of the phenomenon and its media coverage. It quickly appears that there is no consensus amongst the scientific community concerning a nosographic description of GWS: where can all these functional complaints arise from? Different aetiopathogenic hypotheses have been studied by the American administration who is attempting to incriminate exposure to multiple risks such as vaccines and their adjuvants, organophosphorous compounds, pyridostigmine (given to the troops for the preventive treatment of the former), impoverished uranium, and the toxic emanations from oil well fires. But despite extremely in-depth scientific investigations, 10 years after the end of the war, no objective marker of physical suffering has been retained to account for the disorders presented. It would appear that the former soldiers are in even better objective health than the civil population whereas their subjective level of health remains low. Within this symptomatic population, some authors have begun to notice that the psychological disorders appear and persist associating: asthenia, fatigability, mood decline, sleep disorders, cognitive disorders and post-traumatic stress disorder (PTSD). Within the nosological framework, does GWS cause functional disorders or somatisation? Finally, 20 years after the end of the fighting, only PTSD has been causally attributed to military deployment. Clinical findings. — Certain functional symptoms of GWS occur during the latent phase of a future reexperiencing syndrome, latent phase which is the locus of nonspecific symptoms. The psychotraumatised subject does not express himself spontaneously and waits to be invited to do so: if the social context does not allow this expression, the suffering can remain lodged in a few parts of the body. How can the inexpressible part of the trauma be recounted, particularly if the social context does not allow it? For civil society, calling into question ‘‘the somatic word’’ of veterans is difficult: why were they sent to face these hardships? What could we learn from these soldiers we do not wish to listen to: the horror of the war, the aggressive impulse of men, and the confrontation with death? Another obstacle to this reflection is the reference to stress as a prevalent aetiopathogenic model of the psychological trauma. A model like this, considering that PTSD is a normal reaction to an abnormal situation, finally discredits the subject and society and disempowers them by freezing them in a passive status of victim. Discussion. — However, as GWS affects approximately a quarter of subjects deployed, it is not very likely that all these symptoms are caused by a psychotraumatic reaction. Many veterans suffering from GWS have themselves rejected the diagnosis of PTSD, arguing that they do not suffer repetition nightmares. What the veterans rightly tell us here is that the notions of stress and trauma cannot strictly be superimposed. A subject may have been intensely stressed without ever establishing traumatic flashbacks and likewise; a psychological trauma can be experienced without stress and without fear but in a moment of terror. This clarification is in line with the first criterion of the DSM-IV-TR which necessarily integrates the objective and subjective dimensions as determinants of PTSD. Yet, scientific studies relating to GWS are struggling to establish opposition or continuity links between the objective external exposure (smoke from petrol wells, impoverished uranium, biological agents, chemicals) and the share of inner emotion albeit reactive and characterised by a subjective stress. There were no lack of stress factors for the troops deployed: repeated alerts of chemical attacks, hostility of the environment with its sandstorms and venomous animals, climatic conditions making long hours of backup and static observation difficult, collecting bodies, lack of knowledge of the precise geography of their movements and uncertainty of the duration of the conflict. The military anti-nuclear—bacteriological—chemical uniform admittedly provided protective confinement, shutting out the hostile world from which the threat would come but, at the same time, this isolation increases the fear of a hypothetical risk whilst the internal perceptions are increased and can open the way to future somatisations. In a context like this, the somatic manifestations of anxiety (palpitations, sweating, paresthesia. . .) are willingly associated with somatised functional disorders to which can also be assigned over-interpretations of bodily feelings according to a hypochondriacal mechanism. The selective attention to somatic perceptions in the absence of mentalisations, the request for reassurance reiterated and the excessive use of the treatment system will be diagnostic indices of these symptoms caused by the stress. Rather 334 Y. Auxéméry than toxic exposure to such and such a substance, the non-specific syndrome called ‘‘Gulf War Syndrome’’ is the result of exposure to the eponymous operational theatre. But if the psychological and psychosomatic suffering occurring in veterans is immutable throughout history, the expression of these difficulties has specificities according to the past cultural, political and scientific context. In the example of GWS, the diffusion of the fear of a pathology resulting from chemical weapons has promoted this phenomenon. In the end, biochemical and biological weapons have not been used on a large scale but the mediatisation of this possibility has led to a deleterious. . . To spare the bother of a group psychological reflection, the scientific and political authorities chose to investigate the implication of environmental factors in the genesis of the disorder. At individual as well as social level, rather than accept a psychogenic origin, a common defence mechanism is to assign the suffering to an external cause. With the perspective of preventing the risk of diffusion of other unexplained syndromes, which could occur following future armed conflicts, new epidemiological diagnostic models must be defined. The media also has considerable responsibility for the diffusion of epidemic psychological reactions but at the same time, they can inform the population about certain individual or group psychopathological mechanisms. Conclusion. — The GWS exists: it is not an ‘‘imaginary illness’’ but a serious public health issue which has led to tens of thousands of complaints and swallowed up millions of dollars. To reply to human suffering, a new nosographic entity can spread through society taking the epidemic expression of a somatised disorder via identification, imitation and suggestion mechanisms. This possibility questions not only mental health but also the sociology and politics. It is necessary to inform the leaders and the general population of the possibility of this type of mass reaction, which can take the shape of a highly contagious complex functional syndrome. © L’Encéphale, Paris, 2013. Introduction Après l’opération « Tempête du désert », certaines associations de vétérans, les médias et des chercheurs ont décrit une nouvelle entité diagnostique : le syndrome de la Guerre du Golfe (S2G), néologisme mis à la une du Washington Post le 24 juillet 1994 [1]. Quelques années auparavant débutait l’« Operation Desert Storm » qui a lieu en Irak d’août 1990 à juillet 1991 en regroupant une coalition de 35 pays avec un contingent majoritairement américain fort de 700 000 hommes, suivi des contingents britanniques et français respectivement composés de 50 000 et 25 000 soldats [2]. Les états-majors redoutaient l’utilisation par l’ennemi d’armes chimiques et biologiques, ce qui avait conduit à une préparation spécifique des troupes. Au final, les armes de destruction massive tant redoutées ne seront pas utilisées à grande échelle bien que le conflit causât près de 300 morts parmi les alliés. Mais, dans les semaines et les mois qui suivirent l’opération, près de 10 % des vétérans développent des symptômes fonctionnels multi-systématisés ce qui pose une question cardinale : une intoxication a-t-elle quand même eu lieu ? Une épidémie médiatisée de symptômes fonctionnels qui interroge la science Le S2G semble être un nouveau trouble qui associe une kyrielle de symptômes fonctionnels intéressant les systèmes locomoteurs, digestifs, tégumentaires et neurosensoriels. On note pêle-mêle une fatigue chronique, des céphalées, des rashs cutanés, des douleurs musculaires, des troubles de la mémorisation ou encore la présence de dyspnée. Les symptômes présentés ne permettent pas d’envisager un syndrome déjà connu et l’étiologie du tableau clinique reste inexpliquée ce qui est source d’inquiétude, inquiétude grandissante devant l’ampleur du phénomène et sa médiatisation. Le ministère de la Défense américain met en place un comité d’étude pour coordonner les efforts de recherche qui donnent lieu à de multiples publications réalisées sous l’égide de l’Institue of Medicine et du Research Advisory Committee on Gulf War Veterans’ Illnesses [3,4]. Pour définir le S2G, outre la participation aux opérations militaires et l’absence d’intégration des symptômes présentés dans des entités somatiques ou psychiatriques connues, le Department of Defense considère qu’il faut retrouver cinq des huit items suivants : fatigue, arthralgies (dont lombalgies), céphalées, diarrhées intermittentes, troubles du sommeil, fébricule, perte de poids, et, derniers items de la liste, symptômes neuropsychiatriques (dépression, difficulté de concentration, perte de mémoire, irritabilité). Malgré cette définition officielle destinée à être utilisée dans les recherches subventionnées par l’administration, il apparaît vite qu’aucune description de S2G ne fait consensus au sein de la communauté scientifique : les symptômes constitutifs du trouble varient substantiellement d’une étude à une autre. En 1997, Haley et al. n’établissent pas moins de six S2G différents. Tous les symptômes envisagés sont fonctionnels en intégrant : céphalées, myalgies, arthralgies, troubles mnésiques, troubles de l’attention, désorientation temporo-spatiale, vertige, fatigue musculaire, paresthésies distales, et, dernier item retenu, éventualité d’un syndrome dépressif [5]. D’où peuvent bien surgir toutes ces plaintes fonctionnelles ? Différentes hypothèses étiopathogéniques sont étudiées par l’administration américaine qui tente d’incriminer l’exposition à de multiples risques comme Le syndrome de la guerre du Golfe vingt ans après les vaccins et leurs adjuvants, les neurotoxiques organophosphorés, la pyridostigmine (distribuée aux troupes pour traiter préventivement les précédents), l’uranium appauvri et les émanations toxiques issues du feu des puits de pétrole. En France, près d’une décennie après la fin des combats, une mission d’information parlementaire s’attellera à analyser les expositions subies par les soldats [2]. Puis, les ministères de la défense et de la santé solliciteront un groupe de travail indépendant, collège d’experts invité à synthétiser toutes les données épidémiologiques [6]. Une enquête de morbimortalité est réalisée sous l’égide de l’Inserm de 2002 à 2004 avec pour objectif de précisément décrire les expositions et les troubles médicaux connexes [7]. Malgré des investigations scientifiques très poussées, dix ans après la fin de la guerre, aucun marqueur de souffrance physique objectif n’est finalement retenu pour rendre compte des troubles présentés. En particulier, Fukuda et al. ne retrouvent pas de lien évident avec un agent pathogène connu ou avec différents antigènes vaccinaux [8]. L’exposition à l’uranium appauvri ou aux fumées des puits de pétrole n’est pas non plus considérée comme déterminante [9]. D’ailleurs, ces anciens soldats du Golfe sont-ils en si mauvaise santé objective ? Les études américaines concluent à l’absence de différences entre les cohortes du Golfe et celles d’autres théâtres d’opérations extérieures en termes de mortalité et de morbidité [10,11]. Les vétérans symptomatiques ne consomment pas davantage de soins hospitaliers et leur mortalité est similaire à une population témoin [12,13]. Les anciens soldats seraient même en meilleure santé objective que la population civile probablement du fait d’une sélection médicale stricte à l’incorporation et subséquemment, d’un meilleur accès au système de soins. Pourtant, le niveau subjectif de l’état de santé de bon nombre de ces vétérans reste bas. Au sein de cette population symptomatique, certains auteurs commencent à constater que des troubles psychologiques apparaissent et persistent en associant : asthénie, fatigabilité, fléchissement thymique, troubles du sommeil, troubles cognitifs et état de stress post-traumatique (ESPT). Le S2G n’entrerait-il pas dans le cadre nosologique des troubles fonctionnels ou des somatisations ? Les vétérans psychotraumatisés rapportent une vision délétère de leur état de santé physique et mental avec davantage de problèmes médicaux incluant des souffrances anxieuses et dépressives lesquelles sont connues comme associées à des pathologies fonctionnelles et psychosomatiques [14]. Les symptômes dépressifs et post-traumatiques sont corrélés aux doléances fonctionnelles du S2G [15,16]. D’autre part, la découverte tardive d’une légère surmortalité des vétérans par accident de la voie publique est attribuée à l’augmentation des comportements à risque des soldats après leur retour de mission [11,13]. Il est désormais préconisé que les médecins somaticiens explorent les sphères psychiques pour dépister la dépression et l’ESPT devant une symptomatologie fonctionnelle chez un soldat ayant servi dans le Golfe. Finalement, 20 ans après la fin des combats, seul l’ESPT a été causalement attribué au déploiement militaire par l’Institue of Medicine [3]. D’autres pathologies y sont corrélées comme l’épisode dépressif caractérisé et son risque suicidaire, l’usage de substances psychoactives et le syndrome de fatigue chronique. L’association statistique est plus ténue avec les syndromes fonctionnels dont les 335 douleurs chroniques, les conflits familiaux et le risque d’incarcération. Toutefois, si l’augmentation des troubles psychiques chez les vétérans du Golfe est bien réelle [17], S2G et ESPT ne sont pas strictement superposables au plan épidémiologique [18]. Certaines équipes de recherche expriment toujours des doutes quant à l’origine uniquement psychique des symptômes somatiques. Quelques auteurs supputent des modèles intégratifs à multiples facteurs incluant les vaccins, les infections, les expositions toxiques et le stress pour expliquer un déclenchement syndromique dont la pérennité serait le résultat d’une susceptibilité psychologique [19]. D’autres travaux ont évoqué les sommations d’agressions par plusieurs agents anticholine stérasiques [20]. Enfin, certaines recherches ont focalisé leurs attentions sur les liens entre le stress et la réaction immunitaire stimulée du fait des vaccins. Néanmoins avec les années, plutôt que l’exposition toxique à telle ou telle substance hypothétique, les communautés scientifiques et politiques reconnaissent que le stress est particulièrement impliqué dans la genèse du trouble [21,22]. Si ponctuellement quelques soldats ont été infectés, intoxiqués ou irradiés, aucune origine externe toxique n’est finalement objectivée pour expliquer le S2G [23]. La place des stress et du trauma Certains symptômes fonctionnels du S2G prenaient place au cours de la phase de latence d’un futur syndrome de répétition traumatique, phase de latence qui est le lieu de symptômes aspécifiques. Mais même une fois l’ESPT déclaré avec ses symptômes spécifiques (reviviscences, évitement, hyperactivité neurovégétative), les douleurs psychotraumatiques peuvent rester indicibles [24]. Le sujet psychotraumatisé ne s’exprime pas spontanément et attend qu’on l’y invite : si le contexte social ne permet pas cette expression, ses souffrances peuvent rester logées dans quelques lieux corporels ou se manifester par des conduites pathologiques. Plus de la moitié de vétérans du Vietnam présentant un ESPT souffrent également d’une douleur somatique chronique [25]. Les conduites à risque des patients psychotraumatisés dont l’usage de substances psychoactives, les passages à l’acte auto-hétéroagressifs et la conduite automobile dangereuse entraînent des complications somatiques qui grèvent l’état de santé global : les symptômes fonctionnels ont régulièrement une épine irritative organique. Pour la société civile, remettre en question cette « parole somatique » des vétérans est difficile : pourquoi les avoir envoyés vers les difficultés ? Que pourraient bien nous apprendre ces soldats que nous ne souhaiterions pas entendre ? L’horreur de la guerre, la pulsion agressive humaine, la confrontation à la mort. Cette mort, c’est la sienne que l’on risque et que l’on a parfois tutoyée de près. Cette mort, c’est également celle de l’alter ego, le camarade soldat blessé que ses pairs n’ont pas réussi à ramener à la vie. Cette mort, c’est enfin celle de la population non combattante, des femmes et des enfants dont la souffrance est encore plus difficile à supporter. Pour le soldat projeté, le dénouement des populations civiles locales fait parfois écho à sa propre famille restée en métropole et qui souffre de son absence. Ces difficultés interrogent la légitimité 336 d’une guerre et le sens donné à cette dernière par les soldats et la société qui s’y engagent. Dans cette réflexion, la référence au stress comme modèle étiopathogénique prévalent du traumatisme psychique est un frein. Une telle modélisation considérant que l’ESPT est « une réaction normale à une situation anormale » amène finalement à déconsidérer le sujet comme la société en les déresponsabilisant voire en les figeant dans un statut passif de victime. Toutefois, comme le S2G affecterait environ un quart des sujets déployés, il est peu probable que tous ces symptômes soient causés par une réaction psychotraumatique de type ESPT complet. L’« effroi ou dissociation péritraumatique » caractérisant la survenue d’un « événement traumatique » est souvent absent, de même qu’un état de stress aigu est rarement objectivé par l’anamnèse. De surcroît, le taux d’ESPT est très inférieur au nombre de sujets symptomatiques et réciproquement, le S2G se manifeste aussi chez des sujets n’ayant pas été directement soumis au stress, voire n’ayant pas été déployés. Beaucoup de vétérans souffrant du S2G ont eux-mêmes récusé le diagnostic d’ESPT en arguant qu’ils ne souffraient pas de reviviscences. Une objection à cette position est que les symptômes spécifiques et aspécifiques de l’ESPT sont fluctuants au cours du temps, et non nécessairement en phase [26,27]. Des plaintes aspécifiques somatiques peuvent donc se manifester sans nécessaire syndrome psychotraumatique concordant. En revanche, ces vétérans nous disent à juste titre que les notions de stress et de trauma ne sont pas strictement superposables. Un sujet peut avoir été intensément stressé sans jamais établir de reviviscences traumatiques de l’évènement et réciproquement, un traumatisme psychique peut être vécu sans stress et sans peur, mais dans un moment d’« effroi ». Cette explicitation rejoint le premier critère du DSM-IVTR qui intègre nécessairement des dimensions objectives et subjectives comme déterminant l’ESPT. Pourtant, les études scientifiques sur le S2G peinent à établir des liens d’opposition ou de continuité entre les expositions externes objectives (fumées des puits de pétrole, uranium appauvri, agents biologiques, substances chimiques) et la part de ressenti interne quoique réactionnelle et caractérisée par un stress subjectif (même si bien sûr l’on peut en objectiver la réalité par des méthodes biologiques et psychométriques). Le stress est une réaction aspécifique de l’organisme [28], mais cette réaction aspécifique est déclenchée voire pérennisée par un ressenti subjectif individuel ou collectif. Les facteurs de stress ne manquaient pas pour les troupes déployées : alertes répétées d’attaques chimiques, hostilité du milieu avec ses vents de sable et ses animaux venimeux, conditions climatiques rendant difficiles de longues heures de soutien et d’observation statique, ramassage des corps, méconnaissance de la géographie précise des déplacements et incertitude sur la durée du conflit. La tenue militaire de protection antiNRBC (nucléaire—radiologique—bactériologique—chimique) permettait un confinement certes protecteur grâce à la fermeture au monde hostile duquel viendrait la menace, mais dans le même temps, cet isolement majore la peur d’un risque hypothétique alors que les perceptions internes sont majorées et peuvent favoriser des somatisations pérennes. Un épuisement réactionnel à une grande charge de stress peut entraîner des maladies psychosomatiques comme le Y. Auxéméry psoriasis ou l’ulcère gastroduodénal, ou encore favoriser l’expression de doléances fonctionnelles, peut-être par l’intermédiaire d’une hyperactivité noradrénergique [29]. Le stress est bien connu pour affecter les régulations endocriniennes, immunitaires, cardiovasculaires et nerveuses. En démarche clinique comme en recherche, il n’est pas aisé de différencier les manifestations somatiques de l’anxiété (palpitations, sueurs, paresthésies, céphalées. . .), de troubles fonctionnels somatisés ou encore de surinterprétation des sensations corporelles selon un mécanisme hypochondriaque. Ces dimensions d’expression somatique ne sont d’ailleurs pas imperméables. L’attention sélective aux perceptions corporelles à défaut de mentalisations, la demande réitérée de réassurance et l’utilisation excessive du système de soins sont des indices diagnostiques de ces symptômes de stress. Des vétérans symptomatiques ont pu développer secondairement un fléchissement de l’humeur ou des anxiétés par peur d’avoir une maladie incurable : attribuer ses symptômes à la guerre du Golfe aggrave ces derniers [30]. Iverson et al. proposent un modèle cognitif et comportemental au sein duquel les effets secondaires des vaccins ou les effets secondaires muscariniques de la pyridostigmine sont surinterprétés négativement, ce qui majore l’anxiété et la focalisation symptomatique tout en renforçant la croyance d’une maladie avérée ou d’une contamination [31]. Un syndrome post-guerre Pour expliciter l’étiopathogénie du S2G, plusieurs réflexions anthropologiques ont retenu la possibilité d’un syndrome aspécifique post-guerre prenant l’expression d’une épidémie de symptômes somatisés [32,33]. Plutôt qu’une exposition toxique à telle ou telle substance, le syndrome aspécifique dit « de la guerre du Golfe » est le résultat de l’exposition au théâtre opérationnel éponyme. Si une souffrance psychique et psychosomatique survenant chez les vétérans est immuable au cours de l’histoire, l’expression de ces difficultés possède des spécificités en fonction du contexte culturel, politique et scientifique du moment. Les nouveaux syndromes prennent souvent naissance OutreAtlantique. La guerre civile américaine fut le lieu du « syndrome du cœur irritable » de Da Costa qui pouvait diffuser à la population n’ayant pas été directement confrontée aux combats. Reprenant les caractéristiques du cœur irritable, l’« effort syndrome » sévit pendant la première guerre mondiale avant qu’il ne soit finalement attribué à des facteurs de stress. La guerre du Vietnam sera le lieu de deux grandes maladies : le « syndrome de l’agent orange » et l’ESPT. Si la classification américaine avait introduit dans la première édition du DSM le terme de gross stress reaction, cette catégorie disparaît de l’édition suivante pour resurgir sous l’appellation de post-traumatic stress disorder en 1980 à l’occasion de la parution du DSM-III. Loin d’une nouvelle séméiologie, les néologismes successivement formulés sont utilisés pour d’autres causes que celle de la clinique [34,35]. Renommer un trouble permet de modifier sa prise en charge médico-sociale. À la fin de la guerre du Vietnam, les compagnies d’assurances américaines demandaient l’établissement de moyens diagnostiques rapides pour caractériser une pathologie ouvrant des droits à Le syndrome de la guerre du Golfe vingt ans après pension : la simplicité prime alors au dépend d’une compréhension psychopathologique des troubles. Cette dernière n’était sans doute pas payante à l’époque au plan politique. Car être tenté de s’interroger sur le vécu intime des vétérans et les impliquer dans cette réflexion aurait pu mettre à mal la légitimité d’une guerre dont l’opinion publique américaine a douté. Dans sa définition princeps, l’ESPT est considéré comme une réaction normale à une situation anormale. Cette nouvelle entité peut être appréhendée comme une tentative de déculpabiliser la société américaine sur sa cruauté face à la guerre, voire de déresponsabiliser le soldat sur sa place officielle ou sur les exactions aléatoires qu’il a pu induire ou a laissé commettre. En effet, l’ESPT peut survenir lorsque la victime est en fait l’auteur de l’agression, renversant ainsi une part de charge de sa responsabilité morale au sujet de la mort ou de la cruauté. Reprenant l’exemple du S2G, la diffusion de la crainte d’une pathologie résultant des armes chimiques a favorisé le phénomène. Les armes biochimiques et biologiques n’ont finalement pas été utilisées à grande échelle mais la médiatisation de cette possibilité a favorisé la dissémination d’un trouble psychogène épidémique. Avec l’optique de prévenir le risque de diffusion d’autres syndromes inexpliqués qui surviendraient suite à des conflits armés futurs, de nouveaux modèles épidémiologiques doivent être définis dans un sens diagnostique [36,37]. L’émergence d’un syndrome post-guerre interroge les capacités de définitions d’une nouvelle maladie, notamment par l’outil statistique [5,8,36]. Les investigations concernant le S2G ont focalisé sur l’association statistique des symptômes avec des expositions à risque d’une part, et sur la nécessité d’objectiver un mécanisme physiopathologique d’autre part. Nous plaidons pour intégrer la « psychopathologie » au cœur de la « physiopathologie » ou plus précisément de l’« étiopathogénie » d’un trouble apparemment nouveau. Ce qui caractérise le S2G c’est sa description fonctionnelle polymorphe. Plutôt qu’une logique éliminatoire pseudoexhaustive poussée à son paroxysme, il eût convenu de s’intéresser à une construction psychopathologique positive intégrant des déterminants sociologiques. Les entités psychiatriques relèvent d’une démarche diagnostique positive et non pas d’exclusion. Dans les circonstances exceptionnelles d’une guerre, la confrontation à la possibilité de la mort, expérience définie comme irreprésentable, entraîne des réactions psychotraumatiques diverses, allant du classique ESPT à des somatisations multiples. La souffrance psychique du sujet psychotraumatisé ne s’exprime que rarement d’emblée par le verbe : elle est masquée par d’autres plaintes ou conduites pathologiques. Lorsque la société n’est pas prête à recevoir cette parole déjà parcimonieuse des vétérans, elle favorise encore davantage une plainte somatisée, et ce d’autant que le principe de stress s’est indûment généralisé comme explicitation médicale des réactions psychotraumatiques. Grâce au développement technique moderne, les facteurs de stress et leurs conséquences sur l’organisme sont davantage objectivés [38], et même recherchés dans les conflits actuels où le « risque zéro » pour la santé du soldat est prôné. Les mesures de protections utilisées, quoiqu’utiles, peuvent induire des effets paradoxaux comme la tenue anti-NRBC dont le confinement majore le stress et les perceptions corporelles induites par 337 ce dernier, avec la possibilité de structuration d’un trouble fonctionnel polymorphe chronique ultérieur. La difficulté d’adhérer initialement à la possibilité d’une origine psychogène est un élément diagnostique à part entière pour ces troubles qui s’expriment plus facilement par le corps que le verbe. Cette constatation s’est révélée à maintes reprises au cours de l’histoire. Comme pour la définition princeps d’ESPT, le cas du S2G permet de renvoyer l’origine du mal vers l’extérieur, à défaut d’un questionnement sur soi. Pour faire l’économie d’une réflexion psychique collective, les autorités scientifiques et politiques ont préféré rechercher l’implication de facteurs environnementaux dans la genèse du trouble. Au niveau individuel comme social, plutôt que d’accepter une origine psychogène à son symptôme, un mécanisme de défense habituel est d’attribuer ses souffrances à une cause extérieure. Enfin, témoignage de notre modernité, la dramatisation d’un conflit et de ses suites par une médiatisation accrue peut favoriser l’inquiétude d’une contamination via des mécanismes d’identification, d’imitation et de suggestion, en particulier au sein de la communauté militaire qui soude ses soldats par une reconnaissance mutuelle où chaque homme ressemble à l’autre comme un alter ego. Conclusions La clinique ne se laisse pas figer par des référentiels immuables. La description de « nouvelles pathologies » comme leurs disparitions prend corps via un contexte social qui permet, ou non, à un moment historique donné, telle ou telle possibilité d’expression [39]. Le S2G existe bel est bien : il ne s’agit pas d’une « maladie imaginaire » mais d’un trouble psychogène impliquant un sérieux problème de santé publique qui a occasionné des dizaines de milliers de plaintes et englouti des millions de dollars. Pour répondre aux souffrances humaines, une nouvelle entité nosographique peut se répandre dans la société en prenant l’expression épidémique d’un trouble somatisé. Les phénomènes psychogéniques collectifs se manifestent aussi en milieu civil en prenant l’expression d’épidémies circonscrites au milieu scolaire ou au milieu de travail dont les hôpitaux, alors que l’on aurait pu croire les professionnels de santé comme étant prémunis. D’après certaines prévisions, la dépression sera l’un des principaux problèmes de santé publique en 2030 avec pour corollaire plus de deux millions de suicides annuels dans le monde. Ces évolutions interrogent non seulement la santé mentale mais également la sociologie et la politique. Il y a nécessité d’informer les dirigeants et la population générale sur la possibilité des réactions psychogènes collectives qui peuvent prendre la forme d’un syndrome fonctionnel complexe à diffusion épidémique. Le corps médical, les chercheurs et les médias détiennent ici une grande responsabilité [40]. Plus l’on reconnaîtra un syndrome tôt et justement, moins la personne et la société souffriront. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. 338 Références [1] Brown D. Diagnosis unknown: Gulf War syndrome. Washington Post; 1994. Sect. A:1(col. 2—4). [2] Cazeneuve B, Rivasi M, Lafranca C. Rapport d’information de la mission d’information sur les conditions d’engagement des militaires français ayant pu les exposer, au cours de la guerre du Golfe et des opérations conduites ultérieurement des les Balkans à des risques sanitaires spécifiques. Rapport no 3055. Paris: Assemblée Nationale; 2001. [3] Committee of Gulf war health. Update of health effects of serving in the Gulf war. 8 Washington DC: Institute of Medicine; 2010. [4] Research Advisory Committee on Gulf War Veterans’ Illnesses. 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