Puberté précoce : quand envisager une exploration

Puberté précoce : quand envisager une exploration ?
A.Breteau*, C.Pienkowski*
* Unité d’endocrinologie, génétique, pathologie osseuse et gynécologie médicale. Hôpital des enfants, CHU Toulouse.
Email : [email protected]
Pédiatrie
RÉSUMÉ
La puberté précoce est dénie par un développement des
caractères sexuels secondaires, à un âge déni en fonc-
tion du sexe et de la population étudiée. Il existe un sex
ratio très élevé : 9 lles pour 1 garçon.
Elle est fréquemment idiopathique chez la lle, alors
qu’une lésion organique est souvent retrouvée chez
le garçon.
Parallèlement au développement des caractères sexuels
secondaires, la puberté s’accompagne d’une accélération
de la vitesse de croissance et d’une avance de l’âge osseux
par maturation osseuse.
Le diagnostic d’une puberté est avant tout clinique, mais
certains éléments d’orientation sont donnés par la biologie
et l’imagerie.
L’enjeu du diagnostic de puberté précoce est d’orienter
l’enfant vers un spécialiste, qui posera l’indication d’un
traitement freinateur dans le but de préserver le pronostic
de taille adulte.
MOTS-CLÉS
stade de Tanner, accélération de la vitesse de croissance,
avance d’âge osseux, utérus pubère à l’échographie pel-
vienne, test LHRH, place de l’IRM
Introduction
La puberté est une phase de transition entre l’enfance et l’âge
adulte. Elle est marquée par la survenue des caractères sexuels
secondaires, une croissance staturale accélérée ainsi que l’ac-
quisition de la fonction de la reproduction.
La puberté chez la lle survient généralement entre 8,5 et
13 ans, et chez le garçon entre 9,5 et 15 ans dans les popula-
tions caucasiennes.
Le démarrage pubertaire est sous l’inuence de facteurs géné-
tiques, endocriniens et environnementaux.
Une avance séculaire du démarrage pubertaire a été observée
au cours de ce dernier siècle en rapport avec l’amélioration
des conditions socio-économiques, du statut nutritionnel et
hygiénique.
L’apparition précoce des signes pubertaires peut être patholo-
gique ou une simple variante de la normale. Une puberté pré-
coce pathologique peut être d’origine centrale, secondaire à
l’activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophysaire,
ou périphérique, secondaire à une sécrétion anormale de sté-
roïdes sexuels.
Le rôle du clinicien est de repérer les situations à risque, pro-
poser les explorations appropriées, orienter vers un centre
d’expert, participer à la surveillance du traitement freinateur et
à s’assurer de la normalité de l’installation des premiers cycles.
Il faut aussi garder en mémoire que la survenue d’une puberté
précoce peut être un facteur prédisposant à des troubles du
cycle ultérieurs.
Physiologie de la puberté
La puberté est un phénomène physiologique dynamique dont
la mise en place s’effectue pendant la vie embryonnaire, qui
reste à l’état quiescent durant l’enfance et qui s’exprime
durant la période pubertaire du fait de la réapparition des
pulses hypothalamiques en GnRH qui entraînent des pulses
hypophysaires de LH e FSH et en cascade une maturation
gonadique par activation des voies endocrines et exocrine
an d’acquérir la fonction de reproduction. Ces pulses favo-
risent l’apparition d’une sécrétion de stéroides sexuels : estro-
gènes dans l’ovaire et testosterone dans le testicules, ainsi
qu’une activation de la folliculogénèse ou de la sperma-
togénèse.
Développement des caractères sexuels secondaires
Cliniquement, le début de la puberté est évalué par le stade
de Tanner.
Il correspond chez la lle à l’apparition des bourgeons mam-
maires (S2) et à une augmentation du volume testiculaire
supérieur ou égale à 4 ml chez le garçon (G2).
La classication de Tanner évalue aussi la pilosité pubienne et
axillaire qui peut être secondaire à une sécrétion d’androgènes
par les surrénales et les ovaires.
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De façon simpliée, le développement pubertaire normal est
le suivant :
• Développement des bourgeons mammaires chez la lle,
augmentation du volume testiculaire chez le garçon dénis
en 4 stades selon Tanner. Le stade impubère est le stade
S1P1 pour la lle et G1P1 pour le garçon.
• Développement de la pilosité pubienne puis axillaire dénis
également en 4 stades.
• Modication des organes génitaux externes, avec horizon-
talisation de la vulve et augmentation de la taille des lèvres
chez la lle, augmentation de la taille de la verge (5-6 cm)
chez le garçon.
• Modication de l’utérus sous l’effet des estrogènes et sur-
venue des premières règles chez la lle, modication de la
voix et gynécomastie transitoire fréquente chez le garçon.
Évaluation de la puberté
La production de stéroïdes sexuels entraine un développement
des caractères sexuels, une accélération de la vitesse crois-
sance secondaire à une action sur la maturation osseuse.
• L’examen clinique est l’outil indispensable au clinicien an de
détecter un démarrage pubertaire. Il permet de déterminer
le stage pubertaire selon de le stade de Tanner et de mettre
en évidence une accélération de la vitesse de croissance.
L’accélération de la vitesse de croissance est concomitante à
l’apparition des premiers signes pubertaire chez la lle, et
apparaît de façon décalée chez le garçon.
La vitesse de croissance est de 9 cm par an au début de la
puberté, avec un gain total de croissance pubertaire de
20 cm chez la lle et 25 cm en moyenne chez le garçon.
• La maturation osseuse est appréciée par la réalisation de
l’âge osseux. Pour cela, on réalise une radiographie de main
gauche, avec comparaison par rapport à un atlas radiolo-
gique de référence (méthode de Greulich et Pyle).
L’apparition de l’os sésamoïde du pouce signe le démarrage
pubertaire à un âge osseux de 11 ans chez la lle et 13 ans
chez le garçon.
Les cartilages de conjugaison sont soudés à un âge osseux
de 15 ans chez la lle et 17 ans chez le garçon.
• L’échographie pelvienne, chez la lle, permet de noter les
modications utérines liées à l’imprégnation oestrogénique.
L’utérus augmente de volume et passe d’un aspect tubulé à
un aspect piriforme avec apparition d’un renement fun-
dique et d’une ligne endométriale. Une hauteur supérieure
à 36 mm de l’utérus correspond à une puberté qui démarre.
Les ovaires sont considérés pubaires lorsque leur volume est
supérieur ou égal à 2 ml.
L’échographie testiculaire permet de préciser le volume des
testicules en cas de doute clinique, ainsi que de mettre en
évidence un éventuel processus tumoral tel que les tumeurs
des cellules de Leydig devant une asymétrie testiculaire ou
la palpation d’un nodule à la palpation testiculaire.
• La réalisation d’un test LHRH permet d’objectiver le démar-
rage pubertaire.
Dans le cas des pubertés précoces centrales, le pic de LH est
supérieur à 5 mU/ml avec un rapport des pics de LH/FSH
supérieur à 0,6. Il s’y associe une élévation variable des sté-
roides sexuels estradiol chez la lle (> 20 pg/ml) ou testo-
sterone chez le garçon > 50 ng/dl.
Dans le cas des pubertés précoces périphériques, les gona-
dotrophines sont indosables.
Chez la lle, le taux d’estradiol est variable au cours de la
journée, un taux bas n’élimine pas une puberté précoce
mais un taux très élévé (> 80 pg/ml) est en faveur d’un kyste
ovarien sécrétant.
Chez le garçon le taux de testostérone doit être dosé en
début de matinée, vers 8 heures.
• En cas de développement isolé de la pilosité pubienne, un
dosage des androgènes de base peut être réalisé an de
différencier une prémature pubarche, d’une hyperplasie des
surrénales de révélation tardive ou d’une tumeur surré-
nalienne.
• Dans tous les cas de pubertés précoces centrales, l’IRM doit
être réalisé an de mettre en évidence une lésion suprasel-
laire. La prévalence de ces lésions est plus importante chez
les garçons que chez les lles.
Points d’appels nécessitant une exploration
Une puberté précoce entraîne un risque de petite taille déni-
tive par fusion prématurée des cartilages de conjugaison et
peut parfois avoir un retentissement psychologique et social
chez l’enfant.
Les points d’appels nécessitants des examens complémen-
taires sont la survenue avant 8 ans chez la lle ou avant
10 ans chez le garçon :
– d’un développement des caractères sexuels secondaires :
un développement mammaire (S2) chez la lle, et une
augmentation du volume testiculaire supérieur ou égal à
4 ml (G2) chez le garçon ;
– d’une accélération de la vitesse de croissance (vitesse de
croissance supérieur à 6 cm par an ou un pronostic de
taille inférieur à la taille cible familial) ;
– d’une avance de l’âge osseux.
D’autres signes peuvent amener à des explorations tels que :
– des arguments cliniques pour une pathologie neurolo-
gique (céphalées, troubles visuels, convulsions) ;
– des arguments cliniques pour une puberté d’origine péri-
phériques (tâches cutanées, masse abdomino-pelvienne,
nodule testiculaire) ;
– une évolutivité clinique importante (passage d’un stade à
un autre en moins de 6 mois) ;
– une prise de poids avec une accélération de l’indice de
masse corporelle ou des troubles du comportement (irri-
tabilité, pleurs faciles, baisse des résultats scolaires, accès
de colère).
Certains facteurs de risques de puberté précoce ont été iden-
tiés, nécessitant une surveillance pubertaire attentive :
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– né petit pour l’âge gestationnel (ou retard de croissance
intra-uterinRCIU) ;
– puberté précoce familiale avec mère ou sœur réglée tôt
avant l’âge de 10 ans 1/2 ;
– enfant adopté tardivement après l’âge de 3 ans.
La prise de poids ou l’obésité infantile est un facteur d’avance
pubertaire mais pas de puberté précoce.
Quelques exemples
Puberté précoce centrale organique d’une lle
L’enfant Audrey, âgée de 8 ans et 6 mois se présente à la
consultation pour un développement mammaire.
Elle est née à terme, sans retard de croissance intra-utérin.
Ellen’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers.
Elle mesure 130 cm, pour un poids de 27 kg, soit un IMC de
16 kg/m². La croissance staturo-pondérale est régulière. Le
stade de TANNER S2 P2. La radiographie de la main gauche
montre un âge osseux de 10 ans.
L’échographie pelvienne montre un utérus de 62 cm de hau-
teur avec un renement fundique et une ligne de vacuité.
L’ovaire droit présente un volume de 2,5 ml, et l’ovaire gauche
de 1,9 ml.
L’étude des courbes de croissance montre une accélération de
la vitesse de croissance avec prise de 9 cm en 1 an.
Le bilan hormonal montre :
– IGF1 + 1,7 DS, Taux d’Estradiol à 29 pg/ml, Le test LHRH
montre LH de base 1,8 mUI/ml, un pic de LH à
38,4 mUI/ml ;
– FSH de base 5,1 mUI/ml, un pic de FSH à 17,2 mUI/ml,
soit un rapport LH/FSH à 2.
L’IRM réalisé montre un aspect d’hyperplasie antéhypophy-
saire, une lésion du plancher du V3, qui est compatible avec
un hamartome.
Une prise en charge neurologique est nécessaire pour recher-
cher une épilepsie partielle, se manifestant typiquement par
des crises gelastiques.
Le traitement freinateur par agoniste LHRH est mis en place.
Puberté précoce centrale idiopathique d’une enfant
adoptée
L’enfant Shanti, âgée de 6 ans et 2 mois, se présente à la
consultation pour un développement mammaire depuis 1 an.
C’est une enfant adoptée, d’origine népalaise, qui est en
France depuis 1 an. Elle mesure 120 cm, et pèse 22 kg, soit un
IMC de 15,2 kg/m². La courbe de croissance montre une accé-
lération franche de la vitesse de croissance (12 cm/an).
Le stade de Tanner est S3 P1 A1. La radiographie de la main
gauche montre un âge osseux de 11 ans 6 mois.
L’échographie pelvienne montre un utérus de 30 mm de hau-
teur avec un ovaire droit et un ovaire gauche de 3 ml.
Le bilan hormonal montre : Un taux d’œstradiol à 15 pg/ml, le
taux d’IGF1 à 609 ng/ml. Le test LHRH montre LH de base à
1,8 mUi/ml, et un pic de LH à 29,9 mUi/ml, FSH de base
4,5 mUI/ml,un pic de FSH à 16,01 mUI/ml, soit un rapport LH/
FSH à 1,8.
L’IRM réalisée est normale.
Un traitement freinateur par agoniste LHRH est mis en place.
Prémature thélarche
L’enfant Nessa, âgée de 3 ans, se présente à la consultation
pour un développement mammaire. Elle est née non RCIU à
terme. Elle n’a pas d’antécédents médicaux ni chirurgicaux
particuliers. Elle mesure 101 cm, et pèse 14,4 kg, soit un IMC
à 14 kg/cm². Le stade pubertaire est S2 P1. La radiographie de
la main gauche montre un âge osseux de 3 ans. L’échographie
pelvienne montre un utérus de 30 mm de hauteur, sans ren-
ement fundique ni ligne de vacuité. Les volumes ovariens
sont de 1,8 ml.
Le bilan hormonal montre :
– Un taux d’oestradiol à 12 pg/ml, IGF1 à 203 ng/ml (– 0,9 DS).
– LH de base à 0,1 mUI/ml, FSH de base de 0,5 mUI/ml.
L’IRM cérébrale n’est pas réalisée.
Conclusion : prémature thélarche (surveillance tous les 6 mois)
car sa croissance est régulière ; il n’y a pas d’avance de l’âge
osseux ; l’uterus est impubère.
Puberté précoce périphérique chez un garçon
Emerson, 5 ans, se présente à la consultation pour une suspi -
cion de puberté précoce.
Il présente de l’acné au niveau du visage depuis 1 an, des poils
pubiens et une augmentation de la taille de la verge. Le stade
pubertaire est A1 P3 G2 avec une gynécomastie. Il présente
une accélération de la vitesse de croissance depuis 2 ans avec
prise de 20 cm, soit 10 cm/an. L’âge osseux est de 8 ans.
Le bilan hormonal montre : Testostérone 23,1 nmol/l soit
660 ng/100 ml, Un test au LHRH plat. Le reste du bilan hor-
monal est normal, notamment les marqueurs tumoraux
L’échographie testiculaire visualise un nodule tumoral hypo
échogène nement hétérogène avec micro calcications, bien
délimité, hyperhémique intra-testiculaire gauche de 15 × 10
× 9 mm sans envahissement extra pulpaire, sans adénopa-
thies. Il bénécie d’une tumorectomie conservatrice par voie
inguinale avec ligature première du cordon. L’examen anato-
mopathologique met en évidence une tumeur à cellules
de Leydig.
Conclusion
Le dépistages précoce des signes pubertaires chez un enfant
est un enjeu important pour ne pas retarder le diganostic et la
mise en place d’un traitement approprié.
RÉFÉRENCES
1 Letombe B., Catteau S., Robin G. Endocrinologie en gynécologie obsté-
trique. Elsevier Masson. Février 2012.
2 Bouvattier C., Pienkowski C. Puberté précoce. Springer. 2014.
3 Carel J.-C., Léger J. Precocious Puberty. N. Engl. J. Med., May 29,
2008;358;22.
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Questions à choix multiples
1. L’apparition de l’os sésamoïde du pouce signe le démarrage pubertaire à un âge osseux de :
a) 8 ans chez la lle et 10 ans chez le garçon
b) 11 ans chez la lle et 13 ans chez le garçon
c) 13 ans chez la lle et 15 ans chez le garçon
2. Une cause organique est retrouvée le plus fréquemment :
a) Chez la lle
b) Autant chez la lle que chez le garçon
c) Chez le garçon
Réponses : 1. b) – 2. c)
Absence de liens d’intérêts déclarés par les intervenants
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