Emploi de certaines catégories du chapitre XXI

Collèges de l’Information médicale d’Aquitaine et Midi-Pyrénées juin 2010
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Emploi de certaines catégories du chapitre XXI
« Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services
de santé » (Z00-Z99)
En situation de DP (MCO) ou de FP (SSR)
Revue bibliographique
Dr Philippe Cormier, Dr Sophie Beaufigeau-Pulci
Ce chapitre permet l’enregistrement des motifs de recours aux services de santé autres que maladies,
traumatismes et causes externes. Il en est ainsi quand un sujet, malade ou non, entre en contact avec les
services de santé pour une raison précise, par exemple pour recevoir des soins ou des services de niveau
limité pour une affection en cours… ou discuter d’un problème qui ne représente pas en soi une maladie ou
un traumatisme.
Les codes du chapitre XXI peuvent être employés pour enregistrer un motif unique ou principal de recours
aux soins, s’ils en respectent la définition.
Catégorie Z04
[Les catégories Z03 et Z04 sont celles des « suspicions non confirmées ». On désigne ainsi le cas de
patients chez lesquels une symptomatologie ou des circonstances externes ont fait évoquer ne affection ou
une lésion traumatique qui est infirmée au terme des investigations.]
[Ces catégories sont celles des suspicions non confirmées (de maladie, de lésion accidentelle
traumatique…). Elles permettent le codage de situations caractérisées par l’éventualité initiale d’une maladie
ou d’une lésion qui (après observation, examens..) n’est finalement pas confirmée.]
[Z04.880 est le code des examens et mises en observation pour bilan préopératoire.]
Catégories Z08 et 09
[Les catégories Z08 et Z09 sont destinées au codage des recours aux soins pour surveillance après
traitement. Elles peuvent être utilisées sans limite de temps après que la totalité du traitement a été
administré (à la recherche d’une récidive de la maladie ou d’un effet secondaire par exemple) ou bien pour
évaluer un traitement en cours (à la fin d’une phase de celui-ci et avant de débuter la suivante, par
exemple).]
[Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le code est un code
Z…Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques
suivantes de la CIM-10 : les catégories Z08 et Z09…]
[On comprendra leur intitulé comme examen de contrôle « de » traitement ou « pour traitement. Leurs codes
peuvent donc être employés que le traitement soit achevé ou en cours. Les codes de ces catégories sont
typiquement des codes de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques.]
[Lorsqu’un code des catégories Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie surveillée doit
figurer en position de DR chaque fois qu’elle respecte sa définition.]
[Un bilan à distance d’une intervention chirurgicale (effectuée un mois, six mois, un an…auparavant) se
coderait Z08.0 ou Z09.0.]
Exemples
Surveillance après chimiothérapie pour cancer du sein (quadrant supéro-interne) (SSR) :
FP Z08.2° surveillance après chimiothérapie et non Z54.2 co nvalescence après chimiothérapie
Diabète : surveillance, déséquilibre, décompensation, complications.
# 133

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Dans un service d'hospitalisation de jour de diabétologie, la venue des patients est toujours programmée et
le diabète toujours connu ainsi que ses complications. Les cliniciens estiment qu'ils prennent la maladie
diabétique en charge quand ils réajustent ou modifient un traitement, ou quand ils explorent les fonctions
rénales et oculaires. Le code Z09.8 leur semble mal approprié dans ces cas.
# 134
Lorsqu'il donne ses soins à un malade diabétique, un médecin prend toujours en charge la maladie
diabétique (de même, lorsqu'il donne ses soins à un insuffisant coronaire, un cardiologue prend toujours en
charge la maladie coronaire, etc.). C'est toute la différence entre la clinique et le PMSI : le médecin s'occupe
d'un malade et d'une maladie, le PMSI de séjours.
La question que vous posez renvoie à deux sortes de situations cliniques décrites dans le guide
méthodologique :
1) Surveillance d'une affection chronique : le mot surveillance n'a pas le sens étroit qu'on lui donne
parfois. Dans le cadre du diabète, la surveillance comporte la recherche de complications ou le bilan de
celles qui existent, l'évaluation de l'équilibre glycémique, et le cas échéant, la modification du régime ou du
traitement. Si cette surveillance est " négative ", c'est-à-dire si aucune affection nouvelle, notamment
nouvelle complication, n'est découverte, le codage de ces séjours relève bien du chapitre XXI : codes Z04.8,
Z09.2 (le mot chimiothérapie incluant tous les traitements par substances chimiques) ou Z71.3. En cas de
surveillance "positive" (découverte d'une complication nouvelle) le diagnostic principal est l'affection
découverte.
2) Poussée aiguë : entre dans ce cadre un déséquilibre ou une décompensation du diabète ; le diabète doit
alors être codé en position de diagnostic principal.
A la question de savoir "où s'arrête la situation de surveillance d'un diabète imparfaitement contrôlé,
nécessitant une modification du traitement (code Z), et où commence le déséquilibre du diabète
(poussée aiguë, code du diabète) ? ", c'est au clinicien qu'il revient de faire un diagnostic, donc de
répondre. Dans le cadre d'hospitalisations programmées cependant, la poussée aiguë paraît peu
vraisemblable.
Surveillance négative
# 727
Comment coder les situations de surveillance négative : les codes Z08 "examen de contrôle après traitement
d'une tumeur maligne" et Z09 "examen de contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs
malignes" sont préconisés, mais ne concernent-ils pas des surveillances à distance, hors traitement ? Ne
faut-il pas coder toute surveillance pendant traitement Z51.8 "Autres formes précisées de soins médicaux" ?
# 728
Les codes Z08.- (examen de contrôle après traitement d'une tumeur maligne) et Z09.- (examen de contrôle
après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes) peuvent être employés dans les situations de
" surveillance négative " au sens du guide méthodologique, que le traitement soit en cours ou qu'il soit
achevé.
Exemples :
1 - patient atteint d'un cancer traité par chimiothérapie ; hospitalisation entre deux cures pour " bilan " (des
résultats ou de la tolérance du traitement) ; " bilan " négatif : DP Z08.2 ( DR : le cancer)
2 - même patient hospitalisé 6 mois après sa dernière cure pour le même motif ; " bilan " négatif : même
codage
La catégorie Z51 est destinée au codage de séjours au cours desquels un traitement est administré
(chimiothérapie, radiothérapie, transfusion de dérivés sanguins, etc.).
Préparation d'un diabétique à une intervention et retour
# 20576
Nous avons un certain nombre de séjours concernant des diabétiques qui viennent juste avant une
intervention chirurgicale pour un passage à l'insuline, se font opérer dans un autre établissement et
reviennent dans les suite opératoires pour l'arrêt de l'insuline.
Ce ne sont pas des prestations inter établissement, la durée du séjour chirurgical étant supérieur le plus
souvent à deux nuitées.
Je ne sais pas trop comment coder ces séjours et les faire rentrer dans le guide des situations cliniques :
avant l'intervention : diabète en DP ? l'indication de l'intervention ?
après l'intervention : code Z de surveillance chirurgicale ? code Z de convalescence ? diabète ?
# 20657
Revoyez le guide des situations cliniques. Pour coder le diabète en tant que DP, il faudrait que la situation
soit de diagnostic (or le diabète est déjà connu), de décompensation aigüe (ce n'est pas le cas) ou de
traitement unique (il n'en existe pas pour cette maladie). La question du codage du diabète en tant que DP
ne se pose donc pas. Les circonstances sont celles de séjours (programmés) d'un patient atteint d'une
affection connue et traitée (le diabète), au terme desquels il n'est pas découvert de fait pathologique

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nouveau. La situation clinique est donc de surveillance négative. Le motif en est une adaptation du
traitement en prévision d'une chirurgie, puis en vue d'un retour à la situation initiale. Guide méthodologique :
« Il résulte de la définition de la situation de surveillance que la modification, l’adaptation, au terme
du séjour, du traitement d’une affection connue, antérieurement diagnostiquée, antérieurement
traitée ou en cours de traitement, ne transforme pas une situation de surveillance négative en
situation de traitement et n’autorise pas à coder l’affection surveillée comme DP ». Le DP du premier
séjour est une surveillance de traitement médicamenteux (Z09.2), le diabète est le DR. Pour le second, on a
sans doute le choix entre Z48.– et Z09.2.
Choix du DP au retour de REA
# 21227
Cas d'un patient hospitalisé en REA d'un autre CH pour hépatite médicamenteuse.
Il est ensuite transféré pour "fin de soins" dans notre établissement en service de médecine, avec un bilan
hépatique en amélioration mais encore un peu perturbé, pour lesquels il y aura des contrôles divers.
Quel est le DP : Surveillance pour soins médicaux ou Hépatite ?
# 22034
Si les soins ont consisté en la surveillance biologique de l'évolution spontanée de l'hépatite, il s'agit d'un
séjour de surveillance.
Catégorie Z43
[La catégorie Z43 correspond aux soins de stomies. La mention de leur fermeture et de leur réfection parmi
les inclusions citées sous son titre montre que le mot surveillance peut correspondre à une attitude très
active, incluant une éventuelle intervention chirurgicale.]
[Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le code est un code
Z…Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques
suivantes de la CIM-10… la catégorie Z43 pour la surveillance des stomies…]
[La catégorie Z43 est celle de surveillance et soins de stomies, y compris leur fermeture. L’affection ayant
nécessité la mise en place d’une stomie est saisie en tant que MMP.]
Exemples
Malade ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour perforation diverticulaire,
réhospitalisé pour fermeture de la colostomie (rétablissement de la continuité colique) (MCO) :
DP Z43.3 pas de DR
Soins de trachéostomie pour cancer du larynx sous glottique (SSR)
FP Z43.0 surveillance de trachéostomie
Catégorie Z45
Exemples
Patient porteur d’un stimulateur cardiaque hospitalisé pour son réglage : Z45.0 (AUNIS)
Séjour pour changement du générateur (épuisement normal) d’un stimulateur cardiaque (MCO) :
DP Z45.0
Pour la mise en place d'un pacemaker, le codage suivant est-il correct : DP Z 45.0 (ajustement et
entretien d'un stimulateur cardiaque), DR : I 44.2 (BAV complet) ?
# 135
Pour la mise en place d'un pacemaker, le codage suivant est-il correct : DP Z 45.0 (ajustement et entretien
d'un stimulateur cardiaque), DR : I 44.2 (BAV complet) ?
# 136
Si le stimulateur est posé au cours du séjour où le diagnostic de BAV a été fait, on est en situation clinique
de diagnostic (aussitôt suivi de traitement). Le DP est codé I44.2, pas de DR, acte de pose du stimulateur.
Si le patient vient pour la pose du stimulateur, le diagnostic de BAV ayant été fait antérieurement (en
externe, par exemple), on est en situation clinique de traitement unique. Le DP est I44.2, pas de DR, acte de
pose du stimulateur.
Vous retrouverez le guide des situations cliniques dans le guide méthodologique (BO 2004/2 bis).

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Z45.0 s'utilise chez un patient porteur d'un stimulateur (posé antérieurement), lorsque la prise en
charge porte sur l'appareil : réglage, changement de pile... L'emploi de Z45.0 est également traité dans
le guide méthodologique.
Catégorie Z48
[Les catégories Z47 et Z49 sont celles des soins postopératoires.]
[La catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats (par opposition à la
surveillance au long cours : Z08, Z09). Par soins postinterventionnels on entend notamment la surveillance
post opératoire et celle qui fait suite à un acte médicotechnique tel qu’une intervention par voie
endoscopique ou endovasculaire et l’imagerie interventionnelle.]
[La catégorie Z48 est celle des soins postinterventionnels immédiats.]
Exemples
Patient ayant subi une amputation d’un membre inférieur en raison d’une artériopathie oblitérante.
L’essentiel des soins a concerné les pansements du moignon et la surveillance de la cicatrice. Celle-ci s’est
secondairement infectée. (SSR) :
FP Z48.0° pansements postopératoires puis FP Z48.0° soins locaux
Patient ayant subi une pneumonectomie pour cancer bronchique (lobe supérieur) a bénéficié de soins
postopératoires (lutte contre la douleur…) (SSR) :
FP Z48.8 soins postopératoires
Soins locaux après retrait d’une vis d’ostéosynthèse d’une fracture du tibia, menaçant la peau (SSR) :
FP Z48.0° soins locaux postopératoires
Patient hospitalisé après pontage coronaire en raison d’un infarctus du myocarde antérieur. Les soins ont
porté sur la surveillance postopératoire (soins de la cicatrice, surveillance électrocardiographique et
échographique, ajustement du traitement anticoagulant (SSR) :
FP Z48.8 surveillance postopératoire
Patient atteint de brûlures du 2° degré de la main droite qui a bénéficié initialement de pansements puis
rehospitalisé après greffe de la peau (SSR) :
FP Z48.0° pansements puis FP Z48.0° pansements postopératoires
Lorsqu'un patient est hospitalisé dans un autre établissement pour subir une intervention importante
et qu'il revient quelques jours après dans notre établissement, faut-il mettre un code Z de
convalescence en DP ou peut-on mettre l'étiologie ?
# 101
Lorsqu'un patient est hospitalisé dans un autre établissement pour subir une intervention importante et qu'il
revient quelques jours après dans notre établissement, faut-il mettre un code Z de convalescence en DP
ou peut-on mettre l'étiologie ?
# 102
Vous ne pouvez pas recoder en DP l'affection pour laquelle le patient a été opéré dans un autre
établissement. En effet la prise en charge que vous effectuez est une surveillance postopératoire (le
terme "surveillance" pouvant inclure des prises en charge plus ou moins lourdes). Il ne s'agit pas non plus
d'un séjour de convalescence puisqu'on se situe encore dans une phase de soins "aigus". Le code à utiliser
pour ces séjours, en l'absence de toute complication, est Z48.0 "Surveillance des sutures et pansements
chirurgicaux" ou Z48.8 "Autres soins de contrôle chirurgicaux précisés".
Au sujet des codes Z48.0 et Z48.9
# 733
Au sujet des codes Z48.0 "Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux" et Z48.9 " (soin de contrôle
chirurgical sans précision", dans quel cas ce type de diagnostics peut être appliqué ?
# 734
Les codes de la catégorie Z48 correspondent à des surveillances immédiates d'actes médicaux (à la
différence des codes Z08 "Examen de contrôle après traitement d'une tumeur maligne", Z09 "Examen de
contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes" qui décrivent un suivi à distance de
l'acte). Ces codes peuvent être le DP d'un séjour en réanimation ou soins intensifs pour surveillance
de principe après un acte, si effectivement aucune complication ne survient pendant ce séjour.

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Surveillance complication acte
# 2581
Comment coder un "bilan" de surveillance d'une complication d'acte chirurgical (dans le cas présent
volumineux hématome pelvien après hystérectomie)
DP Z09.0 DAS Y83.6, S37.8, T810.0 ou DP= Z48.8 mêmes DAS
# 2677
Il est difficile de vous répondre sans plus de renseignement. S'agit-il d'une surveillance post opératoire
immédiate de l'hystérectomie ? ou d'un hématome ayant nécessité une reprise chirurgicale immédiate ? Est-
ce un séjour distinct à distance de l'intervention et dans ce cas quelle a été la prise en charge au cours de ce
séjour ?
# 2826
quelques précisions: séjour à distance de l'hystérectomie, décision de surveillance simple ; l'hématome a été
diagnostiqué lors du séjour de réalisation de l'hystérectomie
# 3076
Il s'agit donc d'une surveillance post opératoire simple que vous coderez Z48.8.
Retour pose de stent réalisé dans un autre établissement
# 19355
Les séjours retour après pose d'un stent réalisée dans un autre établissement à la suite d'un infarctus
doivent-ils être considérés comme :
•Des séjours post-op "classiques" (ex: post-cholécystectomie, post-prostatectomie...) et être codés avec
Z488 en DP et dans notre cas I21-8 en DAS (car l'infarctus continue à être pris en charge)
•Des séjours faisant partie intégrante de la prise en charge globale de cet infarctus et être codés avec I21-8
en DP et Z488 en DAS.
# 19508
Cela dépend des soins donnés au retour. Z48.8 correspond à une situation clinique de surveillance négative.
Si un DP ainsi codé est compréhensible pour un patient dont l'angioplastie signe la fin de la prise en charge
(par exemple, sortant dès le lendemain de son retour), en revanche la poursuite du traitement de l'infarctus
justifie le codage de celui-ci comme DP (situation clinique de traitement), en général en effet avec l'extension
.8
# 19529
Pour poursuivre cette discussion, pouvez-vous me confirmer que l'on ne peut pas coder Z95.8 au lieu de
Z48.8 dans cette situation.
Plus largement, pouvez-vous préciser où s'arrête la notion de surveillance "post-interventionnelle immédiate"
du guide méthodologique (page 79), notamment pour des patient transférés d'un autre établissement dans
lequel l'acte thérapeutique a été réalisé plusieurs jours voire plusieurs semaines avant ?
# 20989
Depuis quelques mois, au vu des règles méthodologiques rappelées à l'occasion de la mise en place de la
V11, je propose le raisonnement suivant s'agissant des séjours de quelques jours… après angioplastie avec
mise en place de stent au CHU : j'analyse ce type de situation comme une surveillance négative (sauf
si une autre pathologie explique cette hospitalisation) et je propose de retenir en diagnostic principal du
séjour… le code Z95.5 de "surveillance de porteur de prothèse de l'artère coronaire". A noter qu'en effet ces
séjours sont en général assez courts (3 à 4 jours avec entrée par transfert court séjour et retour à domicile à
l'issue).
# 21006
Ton choix est tout à fait acceptable. La page 49 du guide méthodologique te le confirmera.
Retour après pose d'un pace maker
# 16755
Nous avons des patients qui reviennent d'un autre établissement prestataire après une pose de pace maker
que doit-on mettre en DP ?
Les patients restent plus de 48 heures en général.
Jusqu'à présent nous codions : DP Z488 et en DAS Z95.0 est-ce exact ?
# 17529
Nous sommes d'accord avec le DP Z48.8 mais pas avec le DAS Z95.0. Z95.0 ne respecte forcément pas
la définition d'un DAS. Voyez dans le Guide méthodologique (l'index par code vous guidera) ce qui concerne
ce code, et la comparaison entre les rubriques Z43–Z46 et Z93–Z98 de la CIM-10.
Codage retour de chirurgie
# 18791