Hospitalisation pour surveillance

Hospitalisation pour
surveillance
Guide Méthodologique de production
des informations relatives à l’activité
médicale et à sa facturation en MCOO
Périgueux 28 avril 2011
Contexte

Patient atteint d’une affection connue, antérieurement
diagnostiquée, éventuellement traitée (antérieurement
traitée ou en cours de traitement) hospitalisée pour la
surveillance de celle-ci.
La situation de surveillance est rencontrée pour
l’essentiel dans deux types de circonstances :


Surveillance systématique de maladies chroniques ou de longue
durée = bilans programmés
Surveillance d’un patient depuis un autre établissement après un
traitement (surveillance postopératoire ou postinterventionnelle,
ou après traitement médical)
Surveillance positive

Découverte Affection nouvelle répondant à la définition du
Diagnostic Principal cette affection est le Diagnostic Principal
(D1) :

Complication de la maladie surveillée, ou de son traitement, ou une
récidive

Existence de facteurs de risques personnels ou familiaux qui ont motivé
la surveillance

Exemple
 Bilan annuel d’un diabétique de type II insulino-traité avec pompe à
insuline, découverte d’une rétinopathie diabétique
DP : Rétinopathie diabétique : H36.0 DAS : E11.30, Z96.4, Z71.3

Bilan ORL pneumologique et hépato-gastro-entérologique d’un
alcoolisme et d’un tabagisme ; découverte d’un cancer lobe
supérieur pulmonaire ; DP : C34.1
Surveillance positive


Attention!! : si une affection sans rapport avec la
maladie surveillée découverte au cours du séjour, la
situation n’est pas de surveillance positive. L’affection
découverte est un Diagnostic Associé Significatif
Bilan annuel d’un diabétique de type II insulino-traité
non compliqué avec pompe à insuline, découverte
d’une fibrillation auriculaire
DP : Z71.3 : DR : E11.90, DAS : Z96.4, I48
Surveillance positive

Situation assimilée à une surveillance
positive, la récidive d’un cancer (SD2):

Dans le cadre d’un antécédent de cancer,
découverte d’une récidive de ce cancer :
Non métastatique d’emblée
 Dont les séquences thérapeutiques constituant le
traitement initial sont terminées
 Considéré comme étant en rémission complète avant
la découverte de la récidive

Surveillance négative

Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite
négative, le Diagnostic Principal est un code Z (S1) du chapitre XXI de la
CIM 10









Catégories Z08.- et Z09.- : examen de contrôle après traitement d’une
tumeur maligne (Z08) ou autres affections (Z09);
Z34.-, Z35.- et Z39.- pour l’antepartum et le postpartum;
Z38.- et Z76.2 pour la surveillance des nouveaux-nés
Z43.- pour la surveillance des stomies
Z44.- à Z46.- pour la surveillance de certaines prothèses
Z71.3, pour la surveillance des affections nutritionnelles et
métaboliques, Z71.4 et Z71.5 pour celle des addictions
Z94.- pour la surveillance des greffes
Z95.- pour la surveillance des implants et greffes cardiaques et
vasculaires
Z48 POUR LA SURVEILLANCE DES PATIENTS TRANSFERES APRES UN
TRAITEMENT CHIRURGICAL OU INTERVENTONNEL REALISE DANS UN
AUTRE ETABLISSEMENT
Exemples



Surveillance pour antécédent familial de cancer du
tube digestif; « bilan » négatif : DP Z80.00
Surveillance négative d’un patient greffé
cardiaque, ou porteur d’un implant ou greffe
cardiovasculaire :
DP Z94.1, Z95.0, Z95.1
Explorations nocturnes ou apparentées le codage
du DP utilisera les codes Z04.800 ou Z04.801
(même en cas de pathologie diagnostiquée)
Surveillance Négative

Z38.0 Enfant unique né à l’hôpital




Code du Diagnostic Principal du nouveau-né dont le séjour
se déroule en maternité auprès de la mère.
Il ne justifie pas de Diagnostic Relié
Les codes Z38.- ne permettent pas de dénombrer
exactement les naissances
Z39.- en position de Diagnostic Associé en
hospitalisation du post-partum (rôle identique en
Z35.- et Z37.- dans l’orientation des RSS)
Surveillance Négative

Exemple Z39.
Transfert post-partum (soins standard, nouveauné normal, pas de complication)
DP RUM de la mère : Z39.08 Soins et examens
immédiatement après l’accouchement autre et sans
précision
 DP RUM du nouveau-né : Z38 ou Z76.2 Surveillance
médicale et soins médicaux d’autres nourrissons et
enfants en bonne santé

Surveillance Négative

Z43.-, Surveillance de stomie rubrique de soins de
stomie


Elle comprend les soins médicaux ponctuels (nettoyage,
réfection), incluant la fermeture de la stomie ainsi que
des soins liées à certaines complications (obturation,
réfection)
Elle exclut




les soins courants (changements de poche, de canules) codés
en Z93.J95.0 : fonctionnement défectueux d’une trachéostomie
K91.4 : Mauvais résultats fonctionnels d’une colostomie ou
d’une entérostomie
N99.5 :Mauvais fonctionnement de stomie de l’appareil urinaire
Bilan



Bilan devant un ou des symptômes : bilan
diagnostique
Bilan de pathologie connue avec présence ou
absence de découverte nouvelle : surveillance
Bilan de cancer


Bilan initial de stadification préthérapeutique : situation
équivalente à un bilan diagnostique, DP est le primitif
Bilan de surveillance


Positive (métastase) DP est la métastase
Négative : Z08.- et cancer en DR
Agora-ATIH (bilan)

40 678 - 39 126 : Bilan négatif ou positif

Découverte d’une HTA dans le cadre d’un bilan pré
traitement par Méthotrexate



35 432 : Bilan de diabète



HTA en DP?
HTA EN DAS
Z71.3 ou Z09.2
Z71.3 si ciblé sur l’alimentation, Z09.2 si diabète le type
de diabète en DR
38 449 : Bilan d’un prématuré à 3 mois (IRM-FO)

Z87.6 antécédents personnels de certaines affections
dont l’origine se situe dans la période périnatale
Agora-ATIH (surveillance)


Quel DP si coloscopie de contrôle d'un patient connu pour
cancer colique et chez lequel on découvre et résèque un
polype au cours de cette coloscopie de contrôle? Z08* ou le
polype ? (42494)
La question est plus médicale que de codage. …Médicalement, la
recherche et l'ablation d'un polype colique paraissent faire ainsi partie de
la surveillance après un cancer colique opéré…En termes de PMSI, si
confirmation il y a, le problème de santé n'est pas différent. (42911)
Agora-ATIH (surveillance post opératoire)

hospit 1 ds notre établissement : un patient diabétique présentant une
nécrose liée à une artérite stade 4 ; il est transféré ds un autre
établissement pour amputation, à son retour hospit 2 ds notre
établissement, la situation est une surveillance post-op mais au cours de
cette hospitalisation apparait une nécrose au niveau de la cicatrice
d'amputation, quel DP choisir (41924):


…La complication de l'amputation ne peut donc pas être le
DP, elle est un DAS.
le patient est transféré pour reprise de l'amputation, puis revient en hospit
3 ds notre établissement avec diagnostic d'ostéomyélite, la prise en charge
est motivée par les suites de l'amputation et la prise en charge de
l'ostéomyélite, quel DP choisir :Z48.8 ou ostéomyélite ?

…L'ostéomyélite, qui motive le transfert dans votre
établissement, respecte la définition du DP. Son diagnostic
est fait à l'entrée, votre prise en charge consiste en son
traitement...