Recommandations et positions nationales de la CAR sur l

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Recommandations et positions
nationales de la CAR sur
l’administration de gadolinium et la
fibrose systémique néphrogénique
Approuvé : septembre 2008
Le présent avis a été élaboré à la suite de l’analyse de recherches
fondées sur des données probantes et de l’évaluation de consultations
réalisées par le groupe de travail sur la FSN pour la CAR, composé de
Bruce B. Forster M. D., George Andrew M. D., Brendan Barrett M. D., Lawrence
Stein M. D., Amie Padilla-Thornton M. D. et Kashi Rafat Zand M. D.
À titre de porte-parole national qui fait autorité au chapitre de la radiologie, l’Association
canadienne des radiologistes (CAR) s’efforce de fournir de l’information à jour sur les enjeux qui
touchent la santé des patients et s’inscrivant dans la perspective de la pratique de la radiologie.
Dans le cadre de cet engagement, la CAR formule des avis visant à clarifier des enjeux qui
suscitent des divergences d’opinions. Élaborés et mis à jour par les groupes de travail de la CAR et
approuvés par son conseil d’administration, ces avis comprennent de la documentation ainsi que
le point de vue de l’Association sur divers sujets, corroboré par des données probantes.

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DÉNI DE RESPONSABILITÉ
Les avis émis par la CAR sont principalement rédigés à l’intention des radiologistes membres de la CAR et d’autres
professionnels de la santé. Toutefois, le grand public y a aussi accès à des fins d’information. D’autres pays ayant mis en
œuvre des réglementations ou des pratiques qui diffèrent de celles qui sont en vigueur au Canada, le présent avis est
destiné uniquement aux résidents du Canada. En outre, son utilisation à l’étranger n’est peut-être pas appropriée. Les
avis émis par la CAR sont émis uniquement à des fins d’information et ne sont pas destinés à remplacer les soins de
santé et les consultations prodigués par des professionnels de la santé et des médecins spécialistes. La décision
définitive concernant l’opportunité de toute procédure ou conduite précise devrait être prise en consultation avec les
médecins et les professionnels de la santé appropriés, compte tenu de toutes les circonstances entourant le cas
particulier.
Les avis sont fondés sur l’information dont la CAR dispose au moment de la publication. La publication de nouveaux
renseignements et de nouvelles recherches scientifiques peut avoir une incidence sur la fiabilité d’un avis. Il est possible
que la CAR mette à jour les avis afin de rendre compte de tels renseignements et recherches, mais ne s’engage pas à le
faire. Si vous avez des questions concernant le contenu de l’avis et sa fiabilité, veuillez communiquer avec la CAR.
La CAR, ses membres, administrateurs, directeurs, employés ou agents, ou les auteurs du présent avis, ne peuvent en
aucune circonstance être tenus responsables de tout dommage direct, spécial, accessoire, indirect ou consécutif, ou de
tout autre type de dommage, découlant d’une action en responsabilité absolue ou délictuelle ou relatif à l’utilisation de
l’information contenue dans un avis émis par la CAR.
Introduction :
En 1997, une nouvelle entité clinicopathologique se manifestant par l’épaississement et l’induration de la peau a été
observée chez des patients atteints de néphropathie au stade terminal. La désignation initiale de dermopathie
fibrosante néphrogénique (DFN) a été rectifiée après la révélation, lors d’autopsies, d’une importante propagation à des
organes extracutanés. Après qu’on eut démontré la formation d’un dépôt de collagène et, conséquemment, le
développement d’une fibrose touchant non seulement la peau, mais également les muscles du squelette, les poumons,
le cœur, les vaisseaux pulmonaires, le diaphragme et l’œsophage1,2, le nom de cette nouvelle maladie a été remplacé
par fibrose systémique néphrogénique (FSN).
En 2006, un lien entre l’exposition aux agents de contraste contenant du gadolinium et la pathogénie de la FSN a été
prouvé.
La FSN est une complication rare et potentiellement mortelle de l’administration de certains agents de contraste
contenant du gadolinium qui affecte des patients dont les fonctions rénales sont déficientes3. On ignore encore sa
pathophysiologie exacte et, ce qui est encore plus important, on ne dispose pas de traitement contre cette maladie. Des
réponses cliniques partielles ont été constatées à la suite d’une transplantation rénale et d’une hémodialyse, mais
aucune preuve solide ne peut soutenir ces observations.
Les importantes répercussions négatives de la FSN sur l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec
injection d’un agent de contraste se sont fait sentir dans le monde entier. En réaction à la situation, le groupe de travail
sur la FSN de l’Association canadienne des radiologistes (CAR) a élaboré les directives suivantes pour régler les
problèmes pratiques touchant les radiologistes canadiens et leurs patients. Le groupe de travail de la CAR est le fruit
d’une collaboration entre la radiologie et la néphrologie. Les données s’accumulant dans divers registres du monde
entier, ces recommandations pourraient être modifiées pour refléter les observations les plus récentes. En
conséquence, nous conseillons à tous les médecins de continuer de se tenir à jour au sujet des progrès relatifs à la FSN
et de toujours consulter la plus récente version des directives.

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Aperçu :
Il est essentiel d’adapter les directives cliniques à chaque patient en consultant le médecin traitant, un radiologiste et,
au besoin, un néphrologue. Le groupe de travail recommande que tous les patients atteints d’une néphropathie
chronique consultent leur médecin en ce qui concerne le risque de développer la FSN à la suite de l’administration d’un
agent de contraste contenant du gadolinium. Enfin, il est impérieux que les cliniciens reconnaissent que la FSN reste une
complication rare liée à l’administration d’agents de contraste contenant du gadolinium, même chez les patients à
risque élevé. Donc, étant donné la valeur de l’IRM avec injection d’un agent de contraste en tant qu’outil diagnostique, il
incombe à tous les physiciens d’évaluer soigneusement les risques et les avantages de l’administration d’agents de
contraste contenant du gadolinium à ce groupe de patients.
La FSN est une maladie à déclaration obligatoire. Tous les cas soupçonnés doivent être signalés au Programme canadien
de surveillance des effets indésirables des médicaments (PCSEIM) de Santé Canada par téléphone (1 866 234 2345) ou
par télécopieur (1 866 678 6789).
1. Quels agents de contraste contenant du gadolinium ont été reliés au développement de la FSN?
L’incidence des cas de FSN signalés varie selon les agents de contraste contenant du gadolinium disponibles pour
utilisation clinique au Canada. Dans les cas non confondus, la FSN s’est développée après l’administration d’un seul
agent de contraste contenant du gadolinium. Dans les cas confondus, deux agents de contraste contenant du
gadolinium ont été administrés au cours de la période approximative de huit semaines précédant le développement de
la FSN.
Le gadodiamide, ou Gd-DTPA-BMA (Omniscan; GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin), compte pour 80 à 90 % des cas
non confondus signalés et publiés4,5. On a également observé des cas de développement de la FSN après
l’administration de gadopentétate diméglumine, ou Gd-DTPA (Magnevist; Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Allemagne)
et de gadoversétamide, ou Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK; Mallinckrodt Inc., Hazelwood, Missouri).
Aucun cas non confondu impliquant les agents de contraste contenant du gadolinium chélatés plus stables, à savoir le
gadobénate de diméglumine, ou Gd-BOPTA (MultiHance; Bracco Diagnostics inc., Princeton, New Jersey), le gadotéridol,
ou Gd-HP-DO3A (ProHance; Bracco Diagnostics inc., Princeton, New Jersey), le gadofosveset trisodique, ou
diphénylcyclohexyl phosphodiester-Gd-DTPA (Vasovist; EPIX Pharmaceuticals, Lexington, Massachusetts) et le
Gadobutrol, ou Gd-DO3A-butrol (Gadovist; Bayer inc., Toronto, Ontario), n’a été signalé.
2. Comment les fonctions rénales devraient-elles être évaluées avant l’administration d’un agent de
contraste contenant du gadolinium?
Le groupe de travail est d’avis qu’il n’est pas nécessaire d’obtenir le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de
tous les patients auxquels on doit injecter un agent de contraste contenant du gadolinium.
Il est fondamental que les radiologistes et les médecins traitants soient conscients de l’existence de l’insuffisance rénale
asymptomatique. Les résultats de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ont démontré que
seulement 22 % des patients atteints de néphropathie chronique de stade 3 et 45 % des patients atteints de
néphropathie chronique de stade 4 étaient réellement conscients de leur dysfonction rénale6. Toutefois, il ne faut pas
oublier que la prévalence de la néphropathie de stades 4 et 5 aux États Unis, tous âges confondus, n’est que de 0,4 %7.

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Un questionnaire devrait être dûment rempli au préalable par chaque patient devant subir un examen par IRM pouvant
nécessiter l’administration d’un agent de contraste. Voici un exemple de questionnaire de dépistage :
Avez-vous plus de 60 ans?
Oui
Non
Avez vous des antécédents de :
Oui
Non
Maladie du rein (rein unique, transplantation rénale, tumeur rénale)
Oui
Non
Hypertension Oui Non
Diabète Oui Non
ACV Oui Non
Infarctus du myocarde Oui Non
Acrosyndrome Oui Non
Transplantation d’organe Oui Non
Chimiothérapie pour traiter une tumeur maligne Oui Non
Si le questionnaire de dépistage révèle des facteurs de risque de néphropathie chronique, le DFGe doit être calculé à
partir d’une mesure de la créatinine sérique à l’aide de l’équation Cockroft & Gault ou MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease).
Les patients dont l’activité fonctionnelle rénale est connue n’ont pas à remplir le questionnaire de dépistage. On juge
acceptable un DFGe calculé au cours des trois derniers mois pour les patients non hospitalisés, à condition qu’aucune
hospitalisation n’ait eu lieu durant cette période, ou dans les 48 heures précédant l’examen, dans le cas des patients
hospitalisés.
L’administration d’un agent de contraste contenant du gadolinium peut comporter des risques pour les patients
souffrant d’une grave blessure aux reins, car même le plus récent DFGe ne permet pas d’évaluer avec précision la gravité
de l’atteinte. Si une grave blessure rénale est soupçonnée, nous recommandons une consultation en néphrologie pour
évaluer de manière exacte les fonctions rénales du patient.
Certains centres d’IRM injectent des doses d’agent de contraste contenant du gadolinium plus élevées que la dose
recommandée par le fabricant (utilisation non indiquée sur l’étiquette). La CAR ne cherche pas à excuser cette pratique,
mais reconnaît que de telles doses sont administrées dans le cadre de certains examens (p. ex., l’IRM du cœur,
l’angiographie par résonance magnétique, l’urographie par résonance magnétique et l’IRM des seins). Il est fortement
recommandé d’évaluer les fonctions rénales de tous les patients avant de procéder à ces examens, peu importe les
facteurs de risque.
3. Est-il nécessaire de modifier la dose d’agent de contraste contenant du gadolinium administrée aux
patients atteints de néphropathie chronique?
La règle est de toujours utiliser la plus petite dose possible pour effectuer un examen diagnostique.
Patients atteints d’une néphropathie chronique de stade 3 (DFGe de 30 à 60 ml/min/1,73 m2) :
Sauf chez les patients souffrant d’une grave blessure rénale, le risque de développer la FSN à la suite d’une exposition à
des agents de contraste contenant du gadolinium est exceptionnellement faible chez les patients stables, en supposant
que l’évaluation des fonctions rénales ait été faite correctement8. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de rectifier la
dose et d’aborder spécifiquement le sujet des risques liés à la FSN avec ce groupe de patients.

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Patients atteints d’une néphropathie chronique de stade 4 ou 5
(DFGe de moins de30 ml/min/1,73 m2) :
Chez ce groupe à risque plus élevé, il est important de vérifier que l’examen avec injection d’agent de contraste
contenant du gadolinium est bel et bien nécessaire et qu’aucune autre technique d’imagerie (p. ex., IRM sans injection
d’agent de contraste, tomographie par ordinateur sans injection d’agent de contraste ou échographie) ne permet
d’obtenir l’information requise. Cependant, les médecins ne devraient pas priver les patients à risque des examens par
IRM avec injection d’agent de contraste cliniquement indiqués. Par conséquent, si un tel examen est jugé capital à
l’orientation du traitement clinique, il est recommandé d’envisager une consultation préalable en néphrologie pour les
patients dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m2, pourvu que le report de l’examen par IRM soit sans
conséquence pour ceux ci. L’application de cette recommandation peut varier selon les pratiques régionales en matière
de néphrologie.
Le gadodiamide (Omniscan), le gadopentétate diméglumine (Magnevist) et le gadoversétamide (OptiMARK) doivent être
évités chez les patients dont le DFGe est de moins de 30 ml/min/1,73 m2. En remplacement, il est recommandé
d’utiliser la plus petite dose possible d’un agent chélaté stable requise pour effectuer un examen diagnostique.
Chez les patients atteints de néphropathie chronique de stade 4 ou 5, il est nécessaire d’obtenir le consentement éclairé
de la personne avant de lui administrer un agent de contraste contenant du gadolinium. Le formulaire de consentement
devrait comprendre une estimation du risque de développement de la FSN à la suite de l’administration d’un agent de
contraste contenant du gadolinium, une description des signes et symptômes de la maladie et des séquelles possibles,
ainsi que le délai d’apparition des signes et symptômes suivant l’administration de l’agent de contraste contenant du
gadolinium. L’efficacité des traitements actuels de la FSN, à savoir l’hémodialyse et la transplantation rénale, devrait
également être abordée. L’importance de l’information diagnostique obtenue grâce à l’IRM avec injection d’agent de
contraste pour l’orientation du traitement doit être soulignée. Il est capital d’indiquer aux patients de consulter un
médecin de toute urgence en cas d’apparition des symptômes.
Afin d’accroître les connaissances des médecins traitants ainsi que des internes et résidents sur la FSN et d’obtenir le
consentement le mieux éclairé possible de la part du patient, il est conseillé de fournir les renseignements ci dessus à
tout patient devant subir un examen par IRM avec injection d’agent de contraste et dont le DFGe est inférieur à 30
ml/min/1,73 m2, et ce, plusieurs jours avant son rendez vous (par télécopieur ou en le référant à un site Web).
Il a été démontré que l’administration répétée d’un agent de contraste contenant du gadolinium augmente les risques
de développer la FSN. L’utilisation répétée d’un agent de contraste contenant du gadolinium chez des patients dont le
DFGe est anormal, particulièrement en un court laps de temps (dans la même semaine par exemple), doit être envisagée
avec prudence.
Chez les patients atteints d’une néphropathie chronique, les médecins doivent évaluer sérieusement les risques
d’utiliser des agents de contraste contenant du gadolinium plutôt que des agents de contraste iodés pour effectuer des
examens tels que la tomographie par ordinateur ou l’angiographie diagnostique afin de prévenir une néphropathie
induite par les produits de contraste. Les risques de développer la FSN, bien que probablement plus faibles que ceux de
développer une néphropathie induite par les produits de contraste, ne sont pas à négliger chez ces patients.
4. Quel est le rôle des mesures de protection des reins dans la prévention de la FSN?
À l’heure actuelle, nous ne disposons d’aucune donnée pour corroborer l’établissement de protocoles de protection des
reins tels que l’hydratation intensive ou l’administration de bicarbonate chez les patients à risque de développer la FSN.
Il a été démontré que l’hémodialyse permet de retirer efficacement les agents de contraste contenant du gadolinium du
système circulatoire : environ 98 % des agents sont éliminés après trois séances9. Bien que le groupe de travail
reconnaisse que l’hémodialyse ne suffit peut être pas à prévenir le développement de la FSN, celle ci doit être envisagée