CM PSycho Senso Douleur
publicité
Les fonctions sensorielles Introduction • Rôle : apporter des informations sur le monde qui nous entourent. • Informations de nature : – – – – – chimique (odeurs, goût), électromagnétique (lumière), acoustique (son), physique (température, pression), spatiale (position du corps)… • Chaque système répond spécifiquement à un stimulus grâce à des récepteurs périphériques (=cellules sensorielles). • Ces récepteurs effectuent la transduction du signal de l’environnement en un signal bioélectrique que les neurones peuvent utiliser. • Le signal bioélectrique = variation du potentiel de membrane de la cellule sensorielle. • Le SNC se construit une représentation ordonnée de notre corps et des éléments qui nous entourent (visibles, audibles..) • Les messages sensoriels sont transportés le long de « câblages » parallèles (voies sensorielles) vers le SNC. • Les systèmes sensoriels comparent des événements qui proviennent simultanément de différents récepteurs, et font ressortir une plus grande réponse (contraste). • Les systèmes font des comparaisons avec des événements passés et des sensations provenant d’autres systèmes sensoriels. • Ces comparaisons, sont les bases de la perception, de la reconnaissance et de la compréhension. I.1- Quelques définitions importantes -La sensibilité : capacité d’un organisme à être informé des paramètres physico-chimiques du milieu extérieur ou intérieur. Ensemble des phénomènes par lesquels un message nerveux généré par une stimulation est acheminé, de façon codée, jusqu’au SNC. On distingue sensibilité consciente et sensibilité inconsciente. -La sensibilité consciente : la sensorialité. La stimulation engendrera une sensation. -La sensibilité inconsciente : les réflexes La détection d’un stimulus : c’est la sensation. Conscience des stimuli internes et externes Interprétation et appréciation : c’est la perception 1 image: 2 possibilités de perception -Le stimulus : phénomène de l’environnement, ou interne, de nature physique ou chimique, capté par un récepteur. Sensation: conscience des variations dans le milieu interne et dans l’environnement. Perception: interprétation consciente des stimuli, de laquelle découle nos perceptions. Ex: entendre un klaxon (sensation) = comprendre que notre voiture a dévié et que nous risquons d’avoir un accident (perception) La fonction de chaque S. sensor. est de procurer au SNC une représentation du monde extérieur SNC Mécanisme descendant Mécanisme ascendant Optimisation de la perception Récepteurs Chaîne d’événements qui mènent à la sensation et à la perception d’une part, aux réflexes, d’autre part. Physiologie sensorielle objective réflexes sensibilité inconsciente stimulus Phénomène de l’environnement récepteur Phénomène bioéléctrique Fibres sensitives SNC Message nerveux Intégration du message nerveux sensation sensibilité consciente (sensorialité) perception Expérience Mémoire personnalité Physiologie sensorielle subjective Stimulation du récepteur donne naissance au potentiel récepteur Enregistrement du potentiel récepteur à l’étirement de crustacé. L’arborisation dendritique du neurone est accolé à une fibre musculaire. L’allongement de la fibre musculaire entraîne une dépolarisation des dendrites : c’est le potentiel récepteur. D’après Daniel Richard et Didier Orsal modifié Propriétés des potentiels récepteurs - Graduation - Sommation - Non propagé Réponses à des intensités croissantes Réponses à 2 stim. décalées D’après Daniel Richard et Didier Orsal modifié Potentiel récepteur et non propagation Em Codage de l’information Potentiel récepteur Potentiel générateur puis potentiel d’action Réponses à des intensités croissantes PA intensités croissantes Potentiel générateur Potentiel récepteur Augmentation de la fréquence des PA Adaptation de l’activité de décharge Adaptation à intensité constante L’intensité de la stimulation sensorielle est codée sur les fibres sensorielles sous la forme de fréquence de PA. D’après Daniel Richard et Didier Orsal Adaptation de l’activité de décharge Adaptation à intensités croissantes L’intensité de la stimulation sensorielle est codée sur les fibres sensorielles sous la forme de fréquence de PA. D’après Daniel Richard et Didier Orsal I.2- Les types de sensibilités et classification des récepteurs sensoriels Les 5 sens 5 organes différenciés La vision L’audition L’olfaction Le toucher somesthésie Le goût I.2- Les types de sensibilités et classification des récepteurs sensoriels EXTEROCEPTEURS PROPRIOCEPTEURS INTEROCEPTEURS MECANORECEPTEURS -corpuscule tactiles -organe de corti -fuseaux neuromusculaires -organe neurotendineux -corpuscules articulaires -barorécepteurs (crosse aortique et glomus carotidien) -tensio-récepteurs pulmonaires CHIMIORECEPTEURS OU CHEMORECEPTEURS -cellules olfactives -bourgeons du goût PHOTORECEPTEURS -cônes et bâtonnets de la rétine THERMORECEPTEURS -terminaisons nerveuses libres -thermorécepteurs hypothalamiques NOCICEPTEURS -terminaisons nerveuses libres -terminaisons nerveuses libres -chémo-récepteurs (glomus carotidien) Gluco-récepteurs hypothalamiques I.3- Caractéristiques élémentaires des stimuli Modalités Intensité Durée Localisation Principaux types de modalités sensorielles et énergies Modalités Chimique Goût Forme d’énergie Molécules Pression partielle d’oxygène Glucose Pression osmotique ions Odorat Somesthésie Ions et Molécules Molécules volatiles Sensibilité musculaire Equilibre Audition Vision Mécanique Température Divers Mécanique Electromagnétique Modalités sensorielles et supports anatomiques Exemple: la vision Une modalité mais plusieurs Qualités: -Brillance : position dans l’échelle des gris -Couleur : spectre -Profondeur : relief Brillance Couleur 3 QUALITES Profondeur QUANTITE Intensité de la sensation Le système nerveux décode la stimulation des récepteurs spécifiquement quelque soit la mise en jeu de ces récepteurs Exemple: les 36 chandelles quand on prend un coup dans l’œil (pression mécanique forte sur les globes occulaires donne une sensation lumineuse) Aspects temporels de la sensation (durée) Stimulus olfactif (odeur d’œuf pourri) Adaptation = habituation L’intensité du stimulus sensorielle est perçue de façon subjective : la perception s’atténue avec le temps. Après un certain temps la sensibilité initiale est partiellement récupérée. Aspects temporels de la sensation Il existe un intervalle minimum discernable par un sujet et ressenti distinctement comme 2 stimulations espacées dans le temps. L’inverse de ce temps correspond à une fréquence de fusionnement au delà de laquelle le sujet ne pourra pas discerner les stimulations comme distinctes. Principe du cinéma: 40 ms / 25Hz pour les images Aspects spatiaux de la sensation (localisation) Perception de la distance entre 2 pointes de compas appliquées sur la peau Seuil de discrimination spatiale D’après Daniel Richard et Didier Orsal I.4- Transduction et codage dans les systèmes sensoriels Codage de l’intensité, la durée et la localisation des stimuli Le récepteur sensoriel = un transducteur Stimulus Vers SNC Les trois types de transducteurs-codeurs R. type Primaire Site transducteur Site générateur des PA R. type Secondaire R. type Tertiaire Le potentiel récepteur donne naissance à un potentiel générateur (amplitude proportionnelle à l’intensité de la stimulation sensorielle). Les lignes de courant qui en résultent vont activer des canaux dépendant du potentiel de membrane et vont donner des PA. Récepteurs tonique et phasique Adaptation Chaque cellule sensorielle possède un champ récepteur Convergence - Contraste Champ récepteurs et Convergence La somesthésie Somesthésie Définition: Sensibilité aux stimuli appliqués sur le corps, sauf visuels, auditifs, olfactifs, gustatifs. Les sensations somatiques permettent à notre corps de percevoir l’environnement et de savoir ce qu’il est en train de faire Somesthésie Sensations extéroceptives (extérocepteurs) : tact, pression, chaleur, froid. Sensations proprioceptives (propriocepteurs) : musculaires et tendineux Sensations nociceptives (nocicepteurs) : perception de la douleur Somesthésie Système sensoriel qui diffère des autres systèmes 1) R distribués sur tout le corps et non à des endroits localisés comme la vision, l’olfaction, l’audition 2) répond à plusieurs stimuli et représentent plusieurs sens (le toucher, la température, la proprioception et la nociception) Le Toucher Tact Forme Douleur Tact Mouvement léger Stimuli mobiles Pression Vibration Pression Étirements persistants 2300 terminaisons nerveuses par cm2 de peau ! Le Toucher Un récepteur se caractérise par son champ récepteur Taille du champ récepteur: Petit : récepteurs de Meissner et Merkel (tact fin) Large: corpuscules de Paccini (pression et vibration) et Ruffini Ruffini Merckel Le Toucher : propriétés de décharge des récepteurs de la peau Adaptation: réduction rapide et maintenue de la fréquence instantanée de la décharge des potentiels d’action Le Toucher Le Toucher Extrémité des doigts : région la plus sensible 1. Plus forte densité en mécanorécepteurs 2. Mécanorécepteurs à champ restreint 3. Régions cérébrales traitant cette information sont plus importantes 4. Nécessite un haut degré de discrimination Distance entre deux champs récepteurs Afférences sensorielles primaires : partent de l’organe sensoriel vont jusqu’au premier relai synaptique dans la moelle épinière Le Toucher Organisation générale de la moelle épinière Le Toucher 8 Vertèbres cervicales 12 thoraciques 5 lombaires 5 sacrées Total 30 vertèbres mais.. 31 nerfs rachidiens… …31 territoires innervés Le Toucher Dermatome = zone de la peau innervée par une même racine dorsale Le Toucher Organisation de la moelle épinière MecanoR de la peau Organisation laminaire de la corne dorsale de la moelle épinière Douleur, température Mecanorécepteur Le Toucher: Voies des colonnes dorsales et du lemnisque médian Le Toucher: Voies trigéminales sensorielles de la face les voies du toucher Le Toucher Cortex somatosensoriel primaire (S1) Cortex pariétal postérieur S1 Le Toucher Aire 3a : texture, forme et taille des objets Aire 2: forme, taille des objets (aussi proprioception: coordination des doigts) (aussi proprioception mais groupes de neurones différents) Aire 3b, 1: information tactiles restreintes à un doigt (3b) ou plusieurs doigts pour l’aire 1. Texture et forme des objets (aussi température et nociception). Le Toucher Organisation en colonnes (Aire 3b) Le Toucher Somatotopie du Cortex somatosensoriel primaire (S1) Le Toucher Cortex somatosensoriel primaire (S1) Le Toucher Cortex somatosensoriel primaire et plasticité entrainement La représentation fonctionnelle des doigts 1 et 2 augmente Cortex somatosensoriel primaire (S1) Le Toucher Cortex pariétal postérieur (aire 5 et 7) Intégration des informations et formation d’une image mentale à partir des différentes sensations Neurones sensibles à des informations relatives aux stimuli qui sont de plus en plus complexes (ex.: direction) Neurones avec champs récepteurs très larges avec des réponses préférentielles pour des stimuli qui sont très complexes Le Toucher Cortex pariétal postérieur (aires 5 et 7): altérations Agnosie: difficulté à reconnaître les objets malgré préservation des systèmes somesthésiques primaires Astéréognosie: incapacité à identifier les objets lorsqu’ils sont placés dans les mains du patient Syndrome de négligence: une partie du corps ou du monde environnant est supprimé ou négligé Le Toucher Syndrome de négligence: une partie du corps ou du monde environnant est supprimé ou négligé PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR Définition de la douleur ( International Association for the Study of Pain) « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion » dimensions sensorielle, affective, et cognitive de l’expérience douloureuse sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…) Autrement dit, au delà de ce qui est senti, la douleur correspond au ressenti et au vécu. La nociception : processus sensoriel à l’origine des signaux nerveux qui déclenchent la douleur Système d’alarme qui protège l’organisme. Déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les conséquences (cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur : nécessité d’un environnement protégé) Nocicepteurs • Extrémités neuronales libres de neurone primaire – Corps cellulaires dans les ganglions spinaux – Pas de capteurs spécialisés (type corpuscule de Pacini ) mais des récepteurs membranaires activateurs de canaux ioniques • Contrairement aux récepteurs somesthésiques, ces récepteurs maintiennent leur activité en présence du stimulus (pas d’adaptation) • Leur activité peut augmenter pour un stimulus donné par sensibilisation ce qui conduit à l’hyperalgésie. • Étant des terminaisons libres, on classe ces récepteurs d’après les fibres qui leur sont associées Localisation des nocicepteurs • Peau – 600 terminaisons libres au cm2 – Localisation précise de la douleur • Viscères – Récepteurs polymodaux (stimuli mécaniques & chimiques) – Irritation des muqueuses, distension, contracture, torsion, traction, impaction, ischémie… • Os, tendons, muscles, articulations La douleur Types de nocicepteurs •Nocicepteurs unimodaux : stimulations mécaniques intenses: mécanonocicepteurs Nocicepteurs polymodaux: répondent à des stimulations douloureuses thermiques, mécaniques et chimiques Mécano-nocicepteurs: stimulations mécaniques Thermo-nocicepteurs: chaleur ou froid intense Chémo-nocicepteurs: histamine et autres substances chimiques Afférences sensorielles primaires douleur aigue légère immédiate, piqure douleur diffuse inconfortable, brulure •Fibres C = 60 à 90 % des f. afférentes Trois types de douleur : 1) Douleur nociceptive • Excès de stimulations nociceptives : douleur aiguë (traumatismes/brûlures), ou douleurs chroniques (rhumatismes/cancers). • = stimulation des nocicepteurs, transmis par les voies de la douleur jusqu’au cortex cérébral, provoquant ainsi la perception de la douleur. • mise en jeu normale des voies neurophysiologiques de la douleur. 2) Douleur neuropathique/neurogène • Résulte d’une lésion et/ou irritation de l’un des éléments, périphérique et/ou central des voies nociceptives. • dysfonctionnements des voies nociceptives qui génère des sensations anormales ressenties comme douloureuses, en l’absence de dégât tissulaire apparent. • Presque toujours des douleurs chroniques. 3) Douleurs idiopathiques et psychogènes • Douleur sans substrat anatomique survenant généralement lors de névroses. • Parfois cause irritative organique qui constitue un point de cristallisation lors d’une décompensation psychologique STIMULUS NOCICEPTIF STIMULUS NOCICEPTIF LESION TISSULAIRE • SENSATION DOULEUR + • REACTIONS REFLEXES . Somato-motrices . Neuro-végétatives • INFLAMMATION • SENSIBILISATION DES NOCICEPTEURS La douleur Nocicepteurs activés par des stimuli qui peuvent altérer les tissus tels que: stimulations mécaniques intenses températures extrêmes l’hypoxie subtances toxiques La douleur Stimulations mécaniques Déformation de la membrane du nocicepteur ouvre des canaux ioniques et entraîne sa dépolarisation Les cellules autour du site lésionnel vont sécréter des substances qui produisent l’ouverture des canaux ioniques, tels que les protéases, de l’ATP et des ions K+ La douleur 1. Protéases Dégradent la kininogène, ce qui produit la bradykinine qui dépolarise les nocicepteurs 2. ATP Dépolarise les nocicepteurs en activant des canaux ioniques dépendant de l’ATP 3. Ions K+ Augmentation de K+ favorise la dépolarisation des nocicepteurs La douleur Nociception thermique: Chaleur détruit les tissus et ouvre des canaux ioniques dépendants de la chaleur à des températures > 45 C Hypoxie: Entraîne une production d’ATP anaréobie, acide lactique, qui favorise l’augmentation de H+, qui activent les canaux ioniques des nocicepteurs Nociception chimique (ex. piqûre d’abeille): Activation de cellules mastocytaires (système immunitaire) qui produisent de l’histamine. L’histamine active les nocicepteurs, dilate les capillaires (œdème) Les voies centrales de la nociception Types de voies nerveuses • Afférentes (Ascendantes) – Influx de la périphérie vers l’encéphale • Neurone de premier ordre ou protoneurone • Neurone de deuxième ordre ou deutoneurone • Neurone de troisième ordre • Efférentes (Descendantes) – Influx de l’encéphale vers la périphérie Neurones de premier ordre – Le signal algogène véhiculé par une fibre nerveuse de petit calibre (Aδ ou C)… – …se dirige vers la corne postérieure de la moelle épinière (par la racine dorsale) où il existe un premier relais intégratif Substance grise de la ME Premier relai intégratif Neurones de premier ordre • Les fibres Aδ (douleur rapide) font synapses avec les neurones de deuxième ordre dans la couche I et V • Les fibres C (douleur lente) dans la couche V • Ces fibres émettent des collatérales vers des neurones de la couche II (couche gélatineuse de Rolando) Voies de la douleur rapide: Aδ • Douleur rapide (1 sec) • Déclenche un réflexe d’évitement • Font synapse dans la couche I et V de Rexed – Médiateur = glutamate; durée d’action en milliseconde Les douleurs lentes: fibres C • Les douleurs peuvent devenir chroniques et être à l’origine de souffrances • Typique des destructions • Font synapse avec le deutoneurone dans la couche V de Rexed • le neuromédiateur = substance P lentement libérée et éliminée (min) • Douleur difficile à localiser Neurones de deuxième ordre • Leurs axones croisent la ligne médiane (décussent) et montent vers le tronc cérébral dans le cadran antérolatéral (ventrolatéral) de l’hémimoelle controlatérale • Ces fibres forment les faisceaux spinothalamiques = principales voies ascendantes des stimuli thermiques et nociceptifs cadran antérolatéral décussation F.Néospinothalamique Fibres C Glutamate I Fibre Aδ V Substance P F. Paléospinothalamique Les fibres Aδ font synapses dans la couche I (médiateur=glutamate), décussent et donnent le faisceau néospinothamamiqie Les fibre C font synapses dans la couche V (médiateur=substance P), décussentDouleur et donnent le 2009 78 faisceau paléospinothalamique Deuxième neurone: Les faisceaux spinothalamiques • 2 contingents principaux: • 1) Le faisceau néospinothalamique – Se projette dans le thalamus ventropostérieur (VP). Pas de relais – douleur aiguë (piqure, coups) et perception de la température (non algogène) – Douleurs bien repérées sur le plan spatial et non anxiogènes – Fibres A-delta Deuxième neurone: Les faisceaux spinothalamiques • 2) Le faisceau paléospinothalamique ou spinoréticulaire • Se projette sur – la formation réticulaire (éveil), – bulbe (Ripostes végétatives à la douleur: tachycardie, mydriase….), – l’hypothalamus (Sécrétion de cortisol..), – le système limbique (Caractère anxiogène). • Puis sur le noyau intralaminaire thalamique • douleurs profondes, chroniques… fibres C La douleur : comparaison avec les voies du toucher Decussation médullaire Neurone de troisième ordre • Commence dans le thalamus • Se termine dans les centres spécifiques du cortex – Perception de la localisation, la qualité, l’intensité du stimulus – Permet de sentir la douleur, de l’intégrer aux expériences passées Le thalamus et ses noyaux Thalamus • Les principaux noyaux cibles des fibres ascendantes thermiques et nociceptives (neurones secondaires) se situent dans le complexe ventro-postérieur (VP) – Le VPM (médian) pour les signaux issus de la tête – Le VPL (latéral) pour les signaux du reste du corps • D’autres noyaux thalamiques reçoivent des projections de la formation réticulaire ce qui participe à la mise en alerte liée à la douleur Du Thalamus au cortex.. • Le message douloureux (et thermique) est transmis – du VPL et du VPM au cortex somesthésique I et II à des fins de localisation – du noyau intralaminaire du thalamus (ny non spécifique) dans toutes les régions corticales à des fins de mise en alerte – du noyau intralaminaire au système limbique, l’hypothalamus, et aux structures associées à la genèse des émotions (riposte endocrine, stress, peur…) Cortex pariétal: cortex I et II Cortex pariétal et douleur • somatotopie précise pour la peau et les articulations, • imprécise pour les muscles et les vaisseaux, • inexistante pour les viscères d’où les douleurs rapportées (ou projetées) Images fonctionnelles de différentes douleurs ( Pet-scanner) il n’y a pas de centre de la douleur Les contrôles de la nociception et de la douleur 1. Contrôles segmentaires (médullaires) du signal ascendant 2. Contrôle descendant d’origine supraspinale 1) Contrôle segmentaire : réglementée...Par des feux véritable « neurochimie du carrefour médullaire » • Trois groupes de neuromédiateurs responsables de la transmission des messages entre afférences nociceptives périphériques et neurones nociceptifs spinaux : – acides aminés excitateurs : aspartate glutamate (recepteurs AMPA et NMDA), – acides aminés inhibiteurs : GABA, glycine – neuropeptides = neuromodulateurs : substance P (P comme Pain), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes. … et des croisements ... • Des neurones « convergents » : reçoivent des informations de structures somatiques et des viscères : • en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires somatiques correspondants . • C’est la convergence viscérosomatique qui explique le phénomène de « douleur projetée » • Les voies venant des viscères sont les mêmes que celles de la nociception cutanée Les « douleurs projetées » sont rapportées par « erreur », lors de l’analyse corticale, au métamère cutané (le plus largement représenté) alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou musculaire • Point de McBurney (autour du nombril) & appendicite • Angine de poitrine et douleurs thoraciques • Douleur vésiculaires & région scapulaire Douleurs projetées d’origine cardiaque Les 2 systèmes inhibiteurs de la douleur 1. Gate control (théorie du portillon) médullaire 2. Inhibition centrale 1) Théorie du portillon • Les fibres larges Aα et Aβ inhibent, via des interneurones inhibiteurs, la transmission des messages nociceptifs des fibres A-δ et C vers les neurones secondaires (système spinothalamique) Exemple de mise en jeu du portillon: • Le prurit, assimilable à une sensation nociceptive. Le grattage lève cette sensation par fermeture du portillon • Alcoolisme et polynévrite Exemple de mise en jeu du portillon: • Si on se heurte le tibia, la réaction naturelle (et efficace) est de se frotter vigoureusement la zone en question Exemple de mise en jeu du portillon: Massage du moignon pour soulager les douleurs d’un membre fantôme Le massage stimule les corpuscules de Pacini situés en aval de la section et soulage la douleur 1. La section du membre a supprimé l’activité des neurones sensitifs type corpuscule de Pacini etc. 2. Les fibres de type C peuvent bourgeonner dans le moignon, se trouver comprimer et bombarder de signaux nociceptifs la couche V de la ME 3. déséquilibre au niveau du « gate control » par défaut d’activation des fibres du système somesthésique et sensation de douleur dans le membre fantôme Exemple de mise en jeu du portillon: Acupuncture & fermeture de la porte • L’acupuncture stimule les grosses fibres Aα et Aβ et ferme le portillon Inhibition centrale CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes) Les structures cérébrales modulent l’activité des structures sous-jacentes Le cortex Le thalamus Le tronc cérébral La moelle FAISCEAU DESCENDANT bloque la transmission des messages nociceptifs VOIE SEROTONINERGIQUE (noyau du raphé) VOIE NORADRENERGIQUE (locus coeruleus) contrôle inhibiteur descendant déclenché par stimulation nociceptive (CIDN) Sérotonine Noradrénaline Endorphines Contrôles inhibiteurs déclenchés par (opioïdes stimulations cérébrales (influence de l’humeur, endogènes) équilibre affectif et émotionnel, la qualité du sommeil, mémoire, la culture…) CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES Contrôle descendant d’origine centrale: Le système inhibiteur descendant • Contrôle provenant: du tronc cérébral, de l’hypothalamus, du cortex Substance grise périaqueducale (enképhaline) Noyau du raphé magnus (5-HT) La libération de ces neurotransmetteurs inhibe les neurones ascendants du faisceau spinothalamique créant une analgésie généralisée descendante La douleur: modulation systeme inhibiteur Substance Grise périacqueducale Mésencéphale Bulbe rachidien interneurone Inhibiteur à Enkephalines 5-HT La douleur: modulation interneurone La douleur: modulation enkephalines interneurone Canal Ca++ voltage-dependant Ca++ _ second messager Ca++ PLC Substance P Fibre nociceptive Ca++ La théorie du Gate control à l'origine des traitements modernes de stimulation. • L’inhibition possible du message nociceptif par la stimulation des afférences myélinisées de gros calibre (voies du tact) a permis la mise au point d'appareils de neurostimulation électriques. Il existe un post-effet à ces stimulations (libération d’endo-opioïdes) • 4 types: - neurostimulation transcutanée : TENS, facile à mettre en œuvre. Indications uniquement périphériques. - neurostimulation médullaire : implantation d'électrodes épidurales reliées à un stimulateur implanté sous la peau. - Parfois indiquée dans les douleurs de type sciatique chronique ... Médiocre résultat sur les lésions médullaires (lésions des voies lemniscales) - neurostimulation du cortex moteur (repérage stéréotaxique et neurophysiologique) - neurostimulation thalamique En résumé, la transmission des messages nociceptifs est réglée par une balance entre diverses influences. La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs : soit par excès de nociception soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs « de désafférentation », neurogènes, neuropathiques) soit les 2 : douleurs mixtes +++ Sans oublier un vaste champ : celui des douleurs sine materia / douleurs psychogènes - / abaissement du seuil nociceptif ? - / mécanismes psychologiques amplificateurs de douleurs ? - les douleurs morales ou souffrances... Les phénomènes de sensibilisation (amplification de la douleur) Deux types de sensibilisation • 1) Sensibilisation périphérique – Ex: Douleur inflammatoire banale • 2) Sensibilisation centrale – Ex douleur chronique postopératoire 1) Sensibilisation périphérique • Réduction du seuil de la douleur augmentation de la réponse à un stimulus qui peut dans les conditions normales être non douloureux (allodynie) • Libération de médiateurs spécifiques (la soupe inflammatoire) notamment les prostaglandines qui prolongent la durée de la douleur (phénomène réversible) • Possibilité de réponse transcriptionnelle altération prolongée de la libération des médiateurs, de l’expression des récepteurs etc. avec une douleur évoluant vers la chronicité La douleur : Mécanismes de l’hyperalgie 2-liberation d’histamine en retour 1-depolarisation des nocicepteurs Substance P: neuropeptide synthétisé par les nocicepteurs. Dilatation des vaisseaux sanguins et libération d’histamine Bradykinine: dépolarise les nocicepteurs Prostaglandines: produites à partir de réactions enzymatiques augmentent la sensibilité des nocicepteurs aux autres stimuli 2) Sensibilisation centrale • L’augmentation de l’activité des nocicepteurs périphériques (intervention chirurgicale, infection…) et l’augmentation de la libération de neuromédiateurs dans la corne dorsale de la moelle épinière crées un état d’hypersensibilité qui va amplifier la douleur (extension spatiale et temporelle) • Favorise chronicité et souffrance • La sensibilisation centrale joue un rôle majeur dans les douleurs neuropathiques • On peut prévenir cette sensibilisation – Analgésie préemptive et préventive en chirurgie Hypersensibilité post-traumatique ou phénomène d’embrasement (Windup) • A la suite d’un traumatisme la corne dorsale est bombardée par les messages nociceptifs. • A la longue, le champ de réception des récepteurs augmente • Les récepteurs NMDA des deutoneurones jouent un rôle majeur dans cette sensibilisation centrale • Ce processus d’origine centrale est appelé le « windup» = augmentation progressive de la réponse d’un neurone lors de l’application répétitive de stimuli électriques nociceptifs identiques sur un même territoire; il correspond à un phénomène de sommation temporelle Thermoception Thermoception Changements importants de température permettent les perceptions les plus fortes Voies de la thermoception Récepteurs à la chaleur utilisent les fibres C uniquement Mécanorécepteur Récepteurs au froid utilisent les fibres Aδ et C Chaud Froid Utilisent les mêmes voies que celles empruntées par la douleur La sensation de chaleur sans chaleur La sensation de chaleur sans chaleur: La capsaïcine, principe actif du piment Les sensations de “brûlure douloureuse” résultent d’une interaction chimique et non thermique avec les neurones sensoriels. La capsaïcine, membre de la famille vanilloïde, se lie au récepteur vanilloïde sous-type 1 (TRPV1) de la fibre sensitive Elle «dépolarise» la cellule et stimule les neurones sensoriels impliqués dans les processus douloureux. De même…. Chaleur Froid Piquant Sensation exagérée de chaleur Sensation exagérée de chaleur 1 La phosphorylation de TRPV1 par la PKC suite à l’inflammation amplifie les réponses médiées par la capsaicine et diminue le seuil de température à atteindre pour activer TRPV1 4 2 P 3 Fin du cours sur les fonctions sensorielles
