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IRM prostatique dynamique avant biopsies ciblées : luxe ou nécessité ? Alexandre BEN CHEIKH 1 Nicolas GIROUIN 1 Pascale RYON-TAPONNIER 1 Florence MEGE-LECHEVALLIER 2 Denis LYONNET 1 Olivier ROUVIERE 1 1 Service de radiologie urinaire 2 Service d’anatomopathologie Hôpital Edouard Herriot CHU de LYON France Prostate et vésicules séminales Regnier de Graaf – vers 1660 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Introduction 1. Le diagnostic de cancer de la prostate est basé sur les biopsies systématiques en sextant 2. Chez les patients présentant une élévation du taux de PSA une série de biopsies négatives ne permet pas d'éliminer la présence de cancer: 3. 17-21% des patients avec une série négative de 10 à 12 prélèvements (1-2) ont un cancer découvert par une seconde série de biopsies… (1- L'IRM dynamique paraît significativement plus fiable que l'IRM T2 dans la détection du cancer de prostate (au moins dans la zone périphérique) (3-4) (1) Singh H et al, J Urol 2004; 171:1850-1854 (2) Miang BM et al, Urology 2002; 60:836-840 (3) Girouin N et al, Eur Radiol 2007; 17:1498-1509 (4) Futterer JJ et al, Radiology 2006; 241:449-458 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Introduction Le but de ce travail est donc d’évaluer l’IRM dynamique avant biopsies ciblées chez les patients ayant un taux de PSA élevé et un antécédent de biopsie négative A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Population et méthode Étude rétrospective sur les données de 72 patients âgés de 52 à 74 ans (moyenne : 63 ans) adressés dans notre service pour la réalisation d’une IRM prostatique avant biopsies écho-guidées (de novembre 2005 à juillet 2007) Critères d’inclusion: Absence de diagnostic antérieur de cancer de prostate Antécédent d’au moins une série de biopsies prostatiques négatives (moyenne : 1.72, maximum : 5) Elévation persistante du taux sérique de PSA (moyenne : 9.52 ± 5.91 µl/ml) A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Technique IRM IRM 1.5 T (Symphony, Siemens) Antenne de surface en réseau phasé Pas d'antenne endorectale Durée moyenne de l’examen: 30 min Coupes en pondération T2 TSE Plans axial, sagittal et coronal Séquences dynamiques (T1 EG 3D) Avec Fat Sat Plan axial Sans puis après injection d’un bolus de gadolinium 12 acquisitions, résolution temporelle: 15 secondes Cliquez sur l’image A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Analyse des images IRM La prostate a été divisée en 10 secteurs (base, partie moyenne, apex, compartiment interne, vésicule séminale pour chaque coté) en utilisant une cotation binaire (présence/absence d’images suspectes de cancer) en T2 et en dynamique 9 10 7 8 1 4 2 5 3 6 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Présence de cancer: critères diagnostiques Séquences T2 = Critères standard Zone périphérique : toute plage nodulaire en hyposignal Compartiment interne : plage en hyposignal homogène (1) Vésicules séminales : épaississement des parois ou élément hypointense intraluminal Séquence dynamique = Critères visuels (2) Zone périphérique : toute plage nodulaire présentant un rehaussement précoce et intense Compartiment interne : Plages à rehaussement précoce envahissant la zone périphérique Lésions nodulaires présentant un rehaussement intense et homogène Vésicules séminales : rehaussement précoce des parois ou du contenu intraluminal (1) Akin O et al, Radiology 2006; Radiology 239: 784-792 (2) Girouin N et al. Eur Radiol 2007; 17: 1498-1509 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Biopsies écho guidées Les biopsies de prostate ont été réalisées en moyenne 25 jours (0226) après l’IRM Technique classique: Pistolet à biopsie automatique 18 G Anesthésie locale péri-prostatique Dans tous les cas, l’opérateur avait accès aux images de l’IRM et devait définir préalablement les zones présentant des anomalies suspectes (T2 et/ou dynamiques) Protocole de biopsie: 12 prélèvements (soit 2 prélèvements (paramédian et latéral) dans la zone périphérique de chaque sextant) Prélèvements additionnels dans des zones contenant des anomalies IRM A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Analyse anatomopathologique Technique standard Si cancer, précision sur: la longueur d’envahissement le score de Gleason A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Analyse statistique Toutes les analyses ont été faites en utilisant le logiciel SPSS 13 Analyse par patient Vrai positifs (VP) : patients avec au moins une biopsie positive correspondant à un secteur positif en IRM (quel que soit le résultat des biopsies dans les autres secteurs) Vrai négatifs (VN) : patients sans aucune anomalie IRM et avec biopsie négative Faux négatifs (FN) : patients ayant au moins une biopsie positive mais sans anomalie IRM Faux positifs (FP) : patients n’ayant aucune biopsie positive et au moins un secteur positif en IRM Patients inclassables (INC) : patients ayant à la fois des secteurs FN et FP sans aucun secteur VP Analyse par secteur La corrélation par secteur entre les biopsies et les résultats T2 et dynamiques de l’IRM a été analysé en utilisant un test uni variable de χ2. A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Résultats Biopsies Volume prostatique moyen: 48.8 ± 23.9 cc Nombre moyen de prélèvements par patients: 15.8 (de 12 à 21) (513 secteurs biopsiés) Cancer prostatique 19 patients (26.4 %) 39 secteurs (7.6%) Longueur moyenne d'invasion sur les prélèvements positifs: 2.9 mm Score de Gleason 3 5 6 7 8 Nb de secteurs 1 1 21 13 3 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Résultats IRM 65 des 72 patients (90.2%) présentaient des anomalies IRM dont: 38 (53 %) patients avec une IRM T2 positive 62 (86%) patients avec une IRM Dynamique positive A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Corrélation IRM/Biopsie Analyse par patients VP VN FP FN INC Total T2 9 26 27 8 2 72 Dyn 18 10 43 0 1 72 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Corrélation IRM/Biopsie Analyse par patients T2 Sur les 9 patients vrai positifs, 6 avaient uniquement des biopsies positives dans les territoires positifs en T2 Dynamique Sur les 18 patients vrai positifs sur l'IRM dynamique, 8 avaient uniquement des biopsies positives dans les territoires positifs sur les séquences dynamiques A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Corrélation IRM/Biopsie Analyse par secteurs : séquence T2 Biopsie IRM Total Total - + - 425 27 452 + 49 12 61 474 39 513 χ2 = 14.36, p<0.001 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Corrélation IRM/Biopsie Analyse par secteurs: IRM dynamique Biopsie IRM Total Total - + - 394 16 410 + 80 23 103 474 39 513 χ2 = 39.80, p<0.0001 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Corrélation IRM/Biopsie Analyse par secteurs T2 Sen: 31 % Spe: 90 % VPP: 20 % VPN: 94 % Dynamique Sen: 59 % Spe: 83 % VPP: 22% VPN: 97% A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Corrélation IRM/Biopsie Analyse par secteurs: Odds Ratios T2 OR = 3.855 (IC à 95%: 1.8 – 8.1) Dynamique OR = 7.080 (IC à 95%: 3.6 – 14) A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 69 ans PSA à 6.42 3 séries de biopsies négatives Pas d’anomalie retenue en T2 Prise de contraste suspecte de la partie moyenne droite en dynamique Biopsies ciblées positives en PM droite (foyer de 1 mm, Gleason 3) A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 64 ans PSA à 10 2 séries de biopsies négatives Plage suspecte de la PM droite en T2 étendue en antérieur Prise de contraste suspecte de la partie moyenne droite en dynamique plus importante que sur le T2 Biopsies ciblées positives en PM droite (foyer de 2 mm, Gleason 6) A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 68 ans PSA à 10 2 séries de biopsies négatives L’ensemble du compartiment périphérique et hétérogène en T2 + nodule en hypo signal marqué du compartiment interne droit Prise de contraste suspecte de la partie moyenne gauche et du nodule du compartiment interne droit Biopsies ciblées positives dans le compartiment interne droit (foyer de 7 mm, Gleason 6) A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 57 ans PSA à 7.6 1 série de biopsies négatives Discret hypo signal de la partie moyenne gauche Prise de contraste suspecte de la partie moyenne gauche Biopsies ciblées positives dans le partie moyenne gauche (foyer de 2 mm, Gleason 7) mais aussi en base gauche et sur les 2 apex ! A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 56 ans ATCD de résection endo-urétrale TR sans anomalie Taux de PSA à 8,7 3 séries de PBP négatives L’ensemble du compartiment périphérique est en hypo signal T2, hétérogène Rehaussement suspect en partie moyenne droite Biopsies ciblées positives (foyer de 7 mm, Gleason 7) A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 70 ans Taux de PSA à 25 3 séries de PBP négatives Image nodulaire suspectes à la fois en T2 et dynamique du compartiment interne droit Biopsies négatives … A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 59 ans Taux de PSA à 8 1 séries de PBP négatives Pas d’anomalie mise en évidence en T2 ou en dynamique Biopsies négatives A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Patient de 62 ans Taux de PSA à 8,5 2 séries de PBP négatives 2 foyers suspects à la fois en T2 et dynamique: - Partie moyenne droite - Compartiment interne droit Biopsies positives dans le compartiment interne droit (foyer de 5 mm, Gleason 9) et négatives en PM Dt A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Discussion Les premières publications évaluant l’IRM pour guider de nouvelles biopsies prostatiques et se basant uniquement sur la séquence T2 ont rapporté de bons résultats (analyse par patients, Se = 83-85%, Spe = 62-65%) (1-2). Mais l'analyse par secteurs était soit absente (1), soit ne montrait aucune corrélation entre les données de l'IRM et celles des biopsies(2) !! (1) Perrotti M et al, 1999; J Urol 162:1314-1317 (2) Beyersdorff D et al, Radiology 224:701-706 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Discussion Deux séries ont déjà évalué l’IRM dynamique pour guider de nouvelles biopsies chez des patients ayant une élévation de PSA et une ou plusieurs séries de biopsies négatives (1,2). Dans la première (32 patients), l'IRM dynamique était significativement corrélée au résultat des biopsies tandis que l'IRM T2 ne l'était pas(1). La seconde (26 patients) a conclu que ni l'IRM dynamique, ni l'IRM T2 n’amélioraient le rendement diagnostique des biopsies ciblées mais: - le nombre de patients était limité - la technique des séquences dynamique n’était pas homogène(2). (1) Portalez D et al, J Radiol 2004; 85:1999-2004 (2) Lattouf JB et al, BJU Int 2007; 99:1041-1046 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Discussion La présente étude est, à notre connaissance, l'étude de la littérature avec la plus grande population. Elle confirme que l’IRM dynamique est un outil prometteur pour guider de nouvelles biopsies, avec notamment une excellente sensibilité. A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Discussion Nous avons utilisé les mêmes critères diagnostiques visuels que Girouin et coll(1). Pourtant, malgré une meilleure résolution temporelle (15 sec au lieu de 30) la spécificité de l'IRM dynamique est, dans notre étude, nettement inférieure à celle rapportée par Girouin et coll. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette faible spécificité: - La population des patients à PSA élevé et à biopsies négatives est plus difficile que celle des patients candidats à la prostatectomie radicale (prévalence de cancer plus faible, cancers de plus petite taille, plus grande fréquence de lésions de prostatite…) - Nous avons volontairement adopté une lecture sensible et peu spécifique (mieux vaut quelques prélèvements additionnels pour rien qu'un cancer raté…) - Les erreurs d'échantillonnage des biopsies peuvent expliquer quelques faux positifs apparents (cancer bien détecté par l'IRM mais raté par la biopsie) Girouin N et al, Eur Radiol 2007; 17: 1498-1509 A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Introduction Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Conclusion L’IRM prostatique avec séquences dynamiques est une technique prometteuse pour localiser un cancer chez des patients ayant une élévation persistante du taux de PSA et des biopsies négatives Sa sensibilité paraît notamment excellente Une étude prospective reste nécessaire pour évaluer la balance coût/bénéfice de cette technique A. BEN CHEIKH & coll LYON JFR 2007 Merci de votre attention Si vous voulez en savoir plus sur l’IRM prostatique, cliquez ici Remerciements: Mr Giraud pour son travail sur les statistiques Dr Thomson pour son aide logistique Pr Rouvière pour ses compétences, sa disponibilité , sa gentillesse et, surtout, pour nous avoir supporté durant les 2 années du clinicat (et ce n’était pas facile tout les jours !)
