Quels sont les critères d`abstention thérapeutique devant un arrêt
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CMU 2011 L’urgentiste en situations palliatives Alexis Burnod Hôpital Beaujon Situations Palliatives : Une réalité pour les services d’urgences ? 4 à 8 % des décès hospitaliers concernent des patients aux urgences, admis pour fin de vie. Décès dans les 4 h après l’arrivée au SAU pour 50 % DC Proviennent en majorité de leur domicile Adressés par leur médecin traitant (70 %) 40 et 60 % avaient été hospitalisés la semaine ou le mois précédent Tardy. Réanimation 2005 Situations Palliatives : Une réalité pour les services d’urgence ? 50 % des interventions SMUR en palliatif conduisent à une hospitalisation (SAU 80 %) Décès dans les 4 h après l’arrivée au SAU pour 50 % Pour 80 % des patients porteurs d’un cancer évolutif, l’urgentiste n’avait pas l’information du stade évolutif Les Services d’Urgences ne sont pas le lieu adéquat pour une fin de vie Situations Palliatives : Une réalité pour les SMUR ? 2 % des patients laissés sur place vivants par un SMUR entraient dans une catégorie décès attendu. Enquête prospective (1999-2000) Berton L. JEUR 2004 28 % des personnes décédées et classées à l’arrivée en fin de vie avaient bénéficié d’un transport médicalisé avec 29 % de gestes de réanimation pré-hospitalière. SAU du CHU de Metz Rothman C. JEUR 2005 Appels en situations palliatives Etude prospective SAMU 75 : 202 appels par an pour fin de vie. Chastre . JEUR 2000 71 % des appels la nuit, le dimanche ou les jours fériés Motifs d’appels : dyspnée 45 % troubles neuro 21% angoisse 21% Appelants : famille 51 %, médecin 19 % paramédical 19 % Solitude de l’entourage à l’appel +++ Appels en situations palliatives Pathologie cancéreuse : 68 % neurologique : 11 % Envoi d’UMH injustifiée dans 49 % par manque de moyen ou par manque d’information Hospitalisation : 53 % dont 5 % en réanimation LATA en préhospitalier : une réalité pour les SMUR ? AC en préhospitalier : 50 % d’abstention de réanimation. Motifs : âge, état de santé antérieur (autonomie et fonct° sup), 1ère réanimation débutée par un témoin Etude prospective 227 patients Duchateau. Ressuscitation 2007 76 % des 1069 médecins SMUR en France , confrontés à des LATA en pré-hospitalier dans l’année Enquête LATA-SAMU Ferrand. Intensive Care Med 2006 VNI = technique d’attente en situation palliative Duchateau. Eur J Emerg Med 2009 Vers un accroissements des appels d’urgence en situation palliative En France : > 1 % des interventions primaires SMUR En Allemagne : > 2,8 % Vieillissement de la population Augmentation des patients soignés pour cancer Politique française en faveur du retour à domicile : Programme national de développement des SP 2002-2005 Aides pour garde malade ou auxiliaire de vie Développement de l’HAD (coût < 40%) Développement des réseaux de Soins Palliatifs Rôle du médecin urgentiste ? Lois : du 9 juin 1999 : Droit aux Soins Palliatifs du 4 mars 2002 : Consentement libre et éclairé du 22 Avril 2005 dite « Léonetti » et décrets d’application 2006 Code de Déontologie Médicale et de la Santé Publique Recommandations des sociétés savantes SFMU Juin 2003 : Ethique et urgences Conférences de Consensus 2004 « accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches » Recommandations SRLF : LAT en réanimation (Réanimation 2010) Quelles directives ? En toute circonstance, soulager les souffrances, assister moralement, éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique (Code Déontologie, art 37, 1995) Toute personne malade a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement (Loi du 9 juin 1999) Droit d’un malade à refuser des soins et obligation du médecin d’accepter sa demande (sous conditions) (Loi du 4 mars 2002) Le médecin peut suspendre ou ne pas entreprendre des actes apparaissant « inutiles », disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintient artificiel de la vie (Loi 22 Avril 2005) « Le médecin est libre de ses prescriptions qu’il estime les plus appropriées en la circonstance ». (C Déontologie, art 8) Loi du 22 avril 2005 Cadre légal contre une obstination déraisonnable Ne s’applique pas aux situations d’urgences non anticipées → cadre général des soins impliquant des principes d’équité et de proportionnalité (Code Déontologie, art 37) Que décider ? → Comment décider ! → Créer les conditions, le processus décisionnel qui permettent une décision éthique Montrer que l’on a recherché la meilleur solution : témoigne de la bienfaisance à l’égard du patient Article L 110-5 du Code de Santé Publique : Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L 1110-10. Article L1110-10 du code de la santé publique « Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ». Loi du 22 avril 2005 Interdiction de toute obstination déraisonnable Droit du malade Devoir de tout médecin Obligation d’assurer des soins palliatifs en cas de LAT Quelles directives ? Euthanasie Soulager la douleur Soigner « prendre soin » Obstination thérapeutique déraisonnable Soigner de manière proportionnée en tenant compte des connaissances scientifiques et des recommandations Pas d’abandon thérapeutique Pas de LAT trop hâtive Informer Accompagner et informer les proches Pas d’abandon thérapeutique Risque ++ avec les personnes âgées non cancéreuses d’aggraver la pénibilité de la fin de vie CCNE 1998, Rapport sur le vieillissement : « Ne pas renoncer à traiter les maladies curables dont la guérison est susceptible d’améliorer la qualité de vie » Traitement agressif dans l’œdème du poumon pour une population de 82 ans, mortalité 27 % RAD ds un état clinique superposable à l’état ant 50 % Adnet. Crit Care Med 2001 Ex de l’infarctus du myocarde : en faveur d’une stratégie de reperfusion immédiate chez le sujet âgé Pas de LAT trop hâtive « Attention à la demande de refus de soins exprimée par le patient, poussé par la société ou sa solitude » Ne pas évaluer trop vite la qualité de vie du malade Essayer de permettre de reculer au maximum la dépendance ou de l’institutionnalisation Lutter contre le refus d’admission en réanimation de la personne âgée, prétexté par le fait qu’elle aurait trop vécu S Beloucif, AFAR 2008 En pratique : 2 situations 1ère Situation : Patient inscrit dans une démarche de soins - L’événement aigu peut avoir été anticipé → poursuivre les soins dans la direction initiale, s’inscrire dans une démarche palliative sauf contre ordre - - Toujours analgésie et confort 2ème Situation : Aucune information sur le projet de vie - - Enquêter +++ (en fait situation 1 ?) Dans le doute : réanimer, sauf si évidence majeure de disproportion entre les bénéfices attendus et le préjudice imposé. Possible réanimation d’attente, en attente d’info LAT secondairement envisageable en réa L’âge n’est pas un critère seul de décision de non réa Repérer les pathologies aigues réversibles Se donner les conditions pour décider Communiquer les détails concernant l’état antérieur du patient, son autonomie, qualité de vie = dialogue médical. Accompagnement des proches Qui souffre ? Qui est inconfortable ? Pourquoi l’appel 15 ? En vue de quoi ? Craintes ? Ecoute attentive. Attitude > mots Savoir expliquer ce qui se passe et ce que l’on peut faire Informer de manière loyale. Place de la personne de confiance Mesurer l’épuisement et la compétence à faire encore face à domicile. Savoir décider un changement d’orientation Déculpabiliser Se former en soins palliatifs Une meilleure formation aidera à appréhender la fin de vie autrement que dans le refuge de gestes techniques traumatisants Recueillir toutes les informations concernant le patient, son entourage, son projet de vie Contacter le médecin traitant ou les médecins spécialistes en charge du patient Que connaissent le patient et sa famille de la maladie ? Rechercher l’éventuelle affiliation du patient à un réseau de soins palliatifs Consulter l’éventuel cahier de suivi d’une hospitalisation à domicile Contacter l’équipe mobile de soins palliatifs de l’hôpital lors de situations palliatives difficiles Trouver un lit identifié de soins palliatifs (LISP) si le patient est aux urgences Le choix des thérapeutiques devra répondre aux règles suivantes : Soulager le symptôme complètement par évaluation et surveillance de son intensité Traiter la cause du symptôme chaque fois que possible Garder le patient le plus valide, en évitant chaque fois que possible les sondes et perfusions. S’il existe un accès central, éviter la pose d’une voie périphérique supplémentaire Préserver les capacités cognitives et relationnelles Privilégier la voie orale le plus longtemps possible Soulager est toujours une urgence antalgie urgence thérapeutique, règles strictes Seul le patient détermine si son degré de douleur est tolérable ou non 1 morphine per os /24h = 1/2 morphine sous cutanée /24h = 1/3 morphine sous cutanée/24h Équivalents morphiniques Délai action : per os 20-30 min, Scut 15-20 min, IV 3 min En urgence, on utilise un morphinique d’action rapide pour soulager le patient La voie d’administration est guidée par l’intensité de la douleur Patient naïf de morphine : S’il existe une voie veineuse accessible : Titration bolus en commençant par un bolus de 2 à 4 mg à répéter toutes les 5 minutes jusqu’à l’obtention d’une EVA ≤ 3 Per os : commencer par une dose journalière de 60 mg (sous forme de morphine LP, 30 x2) accompagnée systématiquement de doses de secours (= 1/6 de la dose de base quotidienne soit 10 mg pour une dose de base quotidienne de 60 mg). consignes : prendre autant de doses de secours que nécessaire pour soulager sa douleur en respectant simplement un délai d’au moins UNE heure entre chaque prise de dose de secours (et pas 4 heures !). Ainsi si le patient n’est pas suffisamment soulagé au bout d’une heure, il doit reprendre une dose de secours et ainsi de suite jusqu’à un soulagement correct. Il suffira ensuite de calculer le nombre de doses de secours que le patient a pris pour recalculer une dose de base correcte (Par exemple 60 mg de base plus 6 doses de secours de 10 mg en 24 h on prescrira 120 mg de morphine en dose de base quotidienne). Chez le patient déjà sous morphine La dose de secours correspondra à 1/6 (1/10 chez la personne âgée) de la dose totale reçue sur les dernières 24 h, administrée avec un morphinique d’action rapide Ex : le patient sous Fentanyl 50µg/72h (équivalent à 120 mg morphine per os/24h), recevra en dose de secours 1/6 des 120 mg soit 20 mg per os d’Actiskenan ou 10 mg scut de morphine équivalences Cas cliniques Patient algique sous skenan LP 90 mg X2 / j avec des interdoses de actiskenan 10 mg toutes les 4 h Patient algique sous skenan LP 60 X 2 /j prenant 6 interdoses d’actiskenan 20 /j depuis 3 jours Patient algique sous 75 ug/h Durogésic Quelle interdose ? Douleur osseuse métastatique Les corticoïdes ou les AINS ont une action antalgique sur les douleurs des métastases osseuses en complément de la morphine. En soins palliatifs il est habituel d’utiliser d’emblée des doses fortes (120 mg/j de méthylprednisolone par voie IV) puis de diminuer pour rechercher la dose minimale efficace. Les AINS ont également une action coantalgique intéressante. La radiothérapie reste le traitement le plus efficace. Dyspnée angoisse associée ++ → à traiter facteur de mauvais pronostic chez cancéreux Évaluer par échelle verbales simples (NYHA) Sat°O2 souvent inutile. Traitements étiologiques chaque fois que possible mesures de soulagement non médicamenteux traitement symptomatique de la dyspnée traitement en cas d’encombrement terminal ou de râles agoniques l’éventuelle asphyxie imminente par une sédation Mesures de soulagement non médicamenteux de la dyspnée Environnement aéré et reposant Position demi assis Courant d’air frais (fenêtre entre ouverte, ventilateur...) Sonnette à disposition Démarche rassurante et apaisante : passages fréquents Soins corporels : humidification bouche, nez, visage Aide à l’expectoration (kiné) si le patient le supporte Aspiration souvent inutile et douloureuse (possible 1 fois) Traitements étiologiques Traitements symptomatiques O2 Pas souvent utile patient hypoxémique en continu, cyanosé ou en lutte. les lunettes nasales > masque Évaluer son efficacité Pas plus efficace sur la dyspnée que l’air Traitements symptomatiques Morphiniques Reco grade A patient cancéreux ↑Vt FR diminue dyspnée Patient déjà sous morphine ? NON : Commencer par 5 mg de morphine per os. Si voie per os impossible, voie IV ou SC possible règle 1 orale = 1/2 SC = 1/3 IV OUI : per os 1/6 de la dose quotidienne. (soit 10 mg pour un patient recevant 60 mg de morphine per os / j) En cas de dyspnée permanente - 60 mg/j de morphine PO chez les patients ne recevant pas préalablement de la morphine, ou équivalence (30 mg/j par voie s/cut, 20 mg/j soit 1 mg/h par voie IV) augmentation de 30 % de la dose quotidienne chez les patients déjà sous morphine La titration de la morphine dans la dyspnée se fera en fonction de la fréquence respiratoire sujets âgés ou insuffisants rénaux : demi dose L’anxiété doit être prise en compte et traitée Chez le patient déjà sous morphine : La dose de secours correspondra à 1/6 (1/10 chez la personne âgée) de la dose totale reçue sur les dernières 24 h, administrée avec un morphinique d’action rapide Ex : le patient sous Fentanyl 50µg/72h (équivalent à 120 mg morphine per os/24h), recevra en dose de secours 1/6 des 120 mg soit 20 mg per os d’Actiskenan ou 10 mg scut de morphine Traitements symptomatiques Benzodiazépines À demi vie courte - Per os : Xanax En urgence si nécessaire : midazolam (Hypnovel) en SC (ou IV (même posologie, délai d’action immédiat en IV, de 10-15 mn en SC) 1 à 2,5 mg à renouveler si besoin à 15 min puis relais au PSE IV/SC : 0,25 à 0,50 mg/h au départ Traitements symptomatiques Corticoïdes En cas de dyspnée, un test thérapeutique est recommandé : 2 à 4 mg/kg de méthylprednisolone répartis en 2 doses quotidiennes, puis réduction progressive de la dose. Traitement en cas d’encombrement terminal ou de râles agoniques stopper l’hydratation parentérale anticholinergiques les sécrétions salivaires /trachéobronchiques Scopolamine ou Scoburen : 1 amp 0,5 mg = 2ml en SC puis relais SC/SE 3 amp/24h, pouvant être augmenté à 6 amp/24 h. voie IV possible (hors AMM). Existe aussi en patch : Scopoderm patch 1 à 4 / 72h Atropine (sinon) : commencer par 0,25 à 0,50 mg SC /8h une aspiration initiale douce souvent nécessaire Effets secondaires possibles (effets anticholinergiques) Lasilix si ineficace et possible insuffisance cardiaque Références : 1. ANAES. Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, dec 2002:22-23;94-102.www.anaes.fr 2. AFSSAPS. Soins Palliatifs : spécificité des médicaments courants hors antalgiques- Recommandations. AFSSAPS oct 2002:2-5;8;10-11;14.www.afssaps.sante.fr 3. L. Hacpille. Dyspnée en Soins Palliatifs. Ed. Intermed 2000. 4. La sédation pour détresse en phase terminale. Recommandations de la SFAP 2004. Cas clinique H 58 ans en phase palliative d’un K pulmonaire multimétastasé. Cs urgences pour dyspnée. Sous fentanyl 100 ug/h. FR = 32 angoissé EVA = 2, sensation d’étouffement CAT : Syndrome occlusif organique par cancer Discuter le traitement chirurgical Si le patient est inopérable, le traitement médical associe : - Diminution de l’hydratation - Discuter de l’indication d’une sonde naso gastrique si occlusion haute pour vidanger l’estomac et réduire les vomissements (mettre en balance avec le patient l’inconfort de la sonde et celui des vomissements) première étape du traitement médicamenteux de l’occlusion digestive non chirurgicale en situation palliative - Méthylprednisolone à fortes doses 120 à 240 mg/j en perfusion le matin. En l’absence d’amélioration, la corticothérapie ne devra pas être poursuivie plus d’une semaine. - L’halopéridol (Haldol) : 2,5 à 5 mg toutes les 8 heures sous cut ou IV à débit continu - Scopolamine Butylbromure (Scoburen ©) 20 à 40 mg toutes les 6 heures SC ou IV, ou mieux, en débit continue (3 amp x 24 h à augmenter si besoin à 6 ampoules/jour) En cas de succès sur la levée de l’occlusion : réduction progressive des posologies et arrêt En cas de succès sur le contrôle des symptômes sans levée d’occlusion : poursuite du traitement symptomatique En cas d’échec, après 5 jours, sur les symptomes et la levée de l’obstruction : arrêter les corticoides et la scopolamine, rajouter l’octreotide à maintenir au moins 3 jours et maintenue au long cours. La dose initiale recommandée par voie SC de 300 μg/j peut être augmentée à 600 μg/j. Références 1. ANAES. Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, dec 2002:22-23;94-102.www.anaes.fr 2. AFSSAPS. Soins Palliatifs : spécificité des médicaments courants hors antalgiques- Recommandations. AFSSAPS oct 2002:2-5;8;10-11;14.www.afssaps.sante.fr 3. G. Laval, C. Arvieux, L. Stéfani, M-L. Villard, J-P. Mestrallet, N. Cardin. Protocol for treatment of malignant inoperale bowel obstruction : a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006. 4. C. Ripamonti, R. Twycross, M. Baines et coll. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer (2001) 9:223-233. Conclusion (1) Compétence et rigueur nécessaires Pas d’abandon thérapeutique, le doute profite au patient En quête d’informations pour permettre une décision après une réflexion rigoureuse et transparente LAT possible si s’inscrit dans une démarche de soins, de collaboration, d’anticipation, d’évidence partagée Orientation : lieu choisi en confiance ; le maintien sur place n’est pas un dogme Conclusion (2) Encourager l’anticipation des événements Acquérir des compétences en soins palliatifs Mettre en place ou renforcer une collaboration, notamment entre Réseaux de Soins palliatifs et Régulation des SAMU Le juste soin pour l’unique situation
