Fiche-info : L`organisation et le financement des hôpitaux

L’organisation et le financement
des hôpitaux
Fiche-info • septembre 2013
Supplément à
MC-Informations n° 253
Anja Crommelynck (Département Recherche et Développement, R&D - ANMC)
Katelijn Degraeve (Medisch-sociale sector In Dialoog, MID)
David Lefèbvre (Fédération Nationale des Associations Médico-Sociales, FNAMS)
Introduction
Le secteur hospitalier est en perpétuel mouvement. Les techniques évoluent, les soins s’améliorent, la structure
de l’hôpital s’adapte aux nouvelles exigences des soins de santé et aux attentes du patient.
Les évolutions marquantes de ces dernières années sont les fusions qui ont conduit à un accroissement
d’échelle, la réorientation du financement des hôpitaux, la structuration de l’activité hospitalière par le biais de
programmes de soins, la réduction de la durée de séjour à l’hôpital des patients.
Nous sommes en outre à la veille d’un certain nombre de modifications profondes dont nous ne mesurons pas
encore totalement l’impact. Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, des compétences et des mécanismes
de financement relevant à ce jour de l’autorité fédérale vont être transférés aux entités fédérées.
Cette fiche-info se veut être un fil conducteur et un document de référence accessible au lecteur non initié
qui s'intéresse particulièrement à la matière. Elle lui permettra de se faire une idée de l’organisation et des
mécanismes de financement du paysage hospitalier belge en 2013.
La partie 1 esquisse les conditions à remplir par un hôpital pour être agréé. Elle expose aussi les fonctions de
direction et les organes d’administration dont chaque hôpital doit légalement disposer.
La partie 2 donne un aperçu du financement de l’hôpital dans tous ses éléments, de l’infrastructure aux soins
médicaux, des frais d’ « hôtellerie » à la délivrance de médicaments.
La partie 3, enfin, examine de plus près la contribution financière du patient à l’hôpital.
Au fil du texte, plusieurs « encarts » fournissent des explications des notions et des tendances marquantes du
secteur.
MUTU
ALITE
CHRE
TIENN
E
La solidarité, c’est bon pour la santé.
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Table des matières
Partie 1
L’organisation de l’activité
hospitalière
3
1. Tableau général du paysage hospitalier
et de l’activité hospitalière
1.1. Types d’hôpitaux
1.2. Activités à l’hôpital
3
3
5
2.Agrément
2.1. Normes d’agrément et compétences
2.2. Inspection, visite et accréditation
8
8
9
3. Programmation et planning
9
4. L’organisation des relations entre
les hôpitaux
10
4.1. Trois formes légales de collaboration 10
4.2. Échange électronique de données
relatives aux patients entre hôpitaux 11
5. Organisation de l’hôpital
5.1. Structure de gestion
5.2. Organes de concertation
Partie 2
Le financement de l’hôpital
17
1. Qui finance l’hôpital ?
17
2. Le financement des investissements
dans l’infrastructure hospitalière
17
3. Le financement du fonctionnement
de l’hôpital
4. Le Budget des Moyens Financiers
des hôpitaux
4.1. Parties du BMF et leur calcul
4.2. Paiement du BMF
4.3. Évolution du BMF et commentaire
2
11
11
13
18
21
21
27
28
5. Les honoraires
29
5.1. Quel est le montant des honoraires et
quelle partie revient à l’hôpital ?
29
5.2. Honoraires à l’acte et honoraires
forfaitaires31
5.3. Médecins conventionnés et non
conventionnés32
5.4. Tiers payant et perception centrale
33
6. Les médicaments et le matériel
6.1. Les médicaments hospitaliers
6.2. Les matériels implantables, implants
et prothèses
6.3. Autres produits
33
33
7. Le financement de l’hôpital de jour
7.1. Hôpital de jour chirurgical
7.2. Hôpital de jour non chirurgical
36
36
37
Partie 3
Que paie le patient ?
1. La part du patient dans les revenus
totaux de l’hôpital
1.1 En quoi consiste la part du patient ?
1.2 Information financière au patient :
un droit
2. Évolution du coût moyen par patient
35
36
40
40
40
40
40
3. La variabilité des factures pour le patient 41
Remerciements :
Références
44
44
Encarts :
Enregistrement des données hospitalières
La notion de « lits justifiés » Les montants de référence Vers un nouveau financement all-in ? Qu’apporte le transfert de compétences ?
16
23
32
38
39
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Partie 1 : L’organisation de l’activité hospitalière
Combien d’hôpitaux y a-t-il en Belgique ? Combien de lits d’hôpitaux ? Quelle structure peut porter l’appellation d’hôpital ?
Comment un hôpital est-il administré ? Qui prend les décisions
et qui est responsable ? Autant de questions auxquelles cette
première partie entend apporter une réponse. La section 1
brosse un tableau global du paysage hospitalier. La section 2
esquisse les conditions à remplir pour être agréé en tant qu’hôpital. Les sections 3 et 4 expliquent comment les pouvoirs publics régulent l’offre d’hôpitaux et sa répartition géographique.
La section 5, enfin, présente le cadre légal de la gestion hospitalière.
1.Tableau général du paysage hospitalier et de
l’activité hospitalière
Outre l’infrastructure, ce sont les nombreux intervenants qui se
succèdent au chevet des patients qui créent la réelle valeur
ajoutée: médecins, praticiens de l’art infirmier, aides-soignants,
pharmaciens, kinésithérapeutes, psychologues etc. Il n’est dès
lors pas étonnant que ce segment du secteur non marchand
se caractérise par une forte intensité de main-d’œuvre et soit
l’un des plus gros employeurs de Belgique. Des chiffres récents
attestent qu’il fournit un emploi direct à 190.000 personnes1. Par
ailleurs, le secteur hospitalier génère aussi un grand nombre
d’emplois indirects. On estime à au moins 60.000 le nombre
d’emplois chez les sous-traitants. Sans oublier les nombreux
bénévoles qui offrent gratuitement un soutien au patient lors de
son séjour à l’hôpital ! (Callewaert, 2008)
Le poids financier considérable du secteur hospitalier n’a
donc rien de surprenant. Le budget alloué au fonctionnement
des hôpitaux représente ces dernières années plus de 20 %
du budget de l’assurance soins de santé. En 2013, l’objectif
budgétaire pour les hôpitaux (BMF) s’élève à 7,8 milliards
d’euros. À côté de cela, divers budgets sont destinés aux
activités déployées dans les hôpitaux : 6 milliards d’euros pour
les honoraires de médecins spécialistes, 1,4 milliard d’euros
pour les médicaments fournis par l’officine hospitalière, 630
millions d’euros pour les implants et 400 millions d’euros2 pour
la dialyse rénale. Au total, cela représente environ la moitié du
budget de l’assurance soins de santé pour 2013.
1.1. Types d’hôpitaux
Il y a lieu de distinguer les hôpitaux généraux, les hôpitaux
psychiatriques, les hôpitaux catégoriels et les hôpitaux
universitaires.
Les hôpitaux généraux reçoivent les patients jour et nuit pour une
aide médicale spécialisée. Pour répondre à la notion d’hôpital
de base3, l’hôpital doit disposer d’au moins 150 lits agréés et
posséder au moins un service de chirurgie et de médecine
interne. Les activités suivantes sont également présentes dans
un hôpital de base : anesthésiologie, radiologie, activités de
base en biologie clinique, réadaptation fonctionnelle et activité
de base en officine hospitalière, ainsi que le programme de
soins de base en oncologie. Un hôpital général peut également
offrir les services de gériatrie, de maternité, de pédiatrie et de
neuropsychiatrie.
Les hôpitaux psychiatriques dispensent des traitements et des
soins aux personnes atteintes de troubles psychiques graves.
Outre l’hospitalisation à temps plein et les soins psychiatriques,
un hôpital psychiatrique peut offrir une consultation policlinique
ou un traitement de jour. Il peut également contribuer à créer
et à gérer des habitations protégées (IHP)4. Pour un traitement
médical non psychiatrique, ces patients doivent être transférés
vers un hôpital général.
Les hôpitaux catégoriels, ou spécialisés, sont des hôpitaux
plus petits qui offrent des soins spécifiques à un groupe-cible
déterminé. Ce sont généralement des hôpitaux axés sur la
réadaptation fonctionnelle (hôpitaux avec services Sp5 isolés)
ou s’occupent de soins aux personnes âgées (hôpitaux avec
services G isolés).
Les hôpitaux universitaires traitent et soignent des patients,
bien sûr, mais ils ont également pour mission de contribuer à
la formation des médecins et des praticiens de l’art infirmier,
d’être actifs dans le domaine de la recherche scientifique et
de participer au développement de nouvelles technologies.
Ils comptent au moins les mêmes services que les hôpitaux
généraux. En règle générale, c’est en leur sein (ou dans
quelques hôpitaux généraux de grande taille) que sont admis
Quelque 30.000 médecins (spécialistes) et 91.000 équivalents temps plein parmi les non-médecins (Belfius, 2012)
Inclus : honoraires, forfaits pour l’hemodialyse à l’hôpital et forfaits externes (hemodialyse à domicile, autodialyse dans un centre, dialyse peritonéale à domicile).
Sont exclus : les forfaits par journée d’hospitalisation.
3
Arrêté royal du 30/01/1989 + modifications
4
Arrêté royal 10/7/1990
5
Voir le point 1.2.1. pour la signification des lettres-index (Sp et G)
1
2
3
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les patients qui nécessitent un traitement très spécialisé.
Un seul hôpital peut être désigné en qualité d’hôpital
universitaire pour chaque université qui dispose d’une faculté
de médecine offrant un cursus complet.6
Les figures 1 et 2 et le tableau 1 reproduisent l’évolution du
nombre d’hôpitaux et de lits par type. On constate dans les
figures que le nombre d’hôpitaux a diminué ces dernières années
(de 218 hôpitaux en 2005 à 193 en 2012) tandis que le nombre
de lits est resté pratiquement constant (de 70.817 à 69.972 lits).
Le nombre d’hôpitaux généraux et universitaires a diminué sur
cette même période de 110 à 104 hôpitaux, mais le nombre de
lits a augmenté de 400. Cette évolution est la conséquence de
fusions entre hôpitaux, comme expliqué à la section 4.
Figure 1 : Évolution du nombre d’hôpitaux par type
250
Nombre d'hôpitaux
200
Hôpital gériatrique
Hôpital spécialisé
150
Hôpital psychiatrique
100
Hôpital général
à caractère universitaire
50
Hôpital universitaire
Hôpital général
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Figure 2 : Évolution du nombre de lits agréés par type d’hôpital
80.000
Nombre de lits agréés
70.000
Hôpital gériatrique
60.000
50.000
Hôpital spécialisé
40.000
Hôpital psychiatrique
30.000
Hôpital général
à caractère universitaire
20.000
Hôpital universitaire
10.000
Hôpital général
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Site Internet de la Vlaams agentschap zorg en gezondheid (Agence flamande Soins et Santé) : http://www.zorg-en-gezondheid.be/FR/
6
4
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Tableau 1 : Nombre d’hôpitaux et de lits agréés par type et par région, 2012
Nombre d'hôpitaux
Wallonie
Bruxelles
Belgique
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Belgique
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Belgique
Nombre de lits agréés
Flandre
2012
Nombre de sites
Hôpital général
47
30
6
83
80
58
13
151
19.146
12.076
2.874
34.096
Hôpital universitaire
3
1
3
7
5
3
3
11
3.438
925
2.557
6.920
Hôpital général à caractère
universitaire
5
6
3
14
19
9
6
34
6.187
3.039
1.514
10.740
Hôpital psychiatrique
37
20
9
66
44
22
9
75
10.158
4.335
890
15.383
Hôpital spécialisé
9
5
1
15
9
6
1
16
969
460
117
1.546
Hôpital gériatrique
2
1
5
8
2
2
6
10
248
426
613
1.287
103
63
27
193
159
100
38
297
40.146
21.261
5.691
69.972
Total
1.2.1. Services hospitaliers
1.2. Activités à l’hôpital
L’activité de soins à l’hôpital est organisée en services, fonctions
et sections. On parle également de programmes de soins,
d’ « hôpital de jour » et de « policlinique ». Nous expliquons ici
ces différentes notions.
Chaque hôpital possède différents services de soins. Les
places (les lits) dont dispose chaque service portent un index
(c’est-à-dire une lettre et/ou un chiffre) propre :
Tableau 2 : Lettres et chiffres index des services hospitaliers
Index (lettre)
Index (chiffre)
Libellé
A
37
Neuropsychiatrie d’observation et de traitement (jour et nuit)
a1
38
Hospitalisation de jour en service A
a2
39
Hospitalisation de nuit en service A
B
20
Service de traitement de la tuberculose
C
21
Service de diagnostic et de traitement chirurgical
D
22
Service de diagnostic et de traitement médical
E
23
Service de pédiatrie
G
30
Service de gériatrie
H
24
Service d’hospitalisation simple (mixte C + D)
I
48
Fonction ou service de soins intensifs
IB
49
Service de soins intensifs de patients psychiatriques
K
34
Neuropsychiatrie d’observation et de traitement d’enfants
K1
35
Hospitalisation de jour en service K
K2
36
Hospitalisation de nuit en service K
L
25
Service des maladies contagieuses
5
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Tableau 2 : Lettres et chiffres index des services hospitaliers (suite)
Index (lettre)
Index (chiffre)
Libellé
M
26
Service de maternité
NIC (N)
27
Néonatalogie intensive (prématurés et nouveau-nés faibles)
Service spécialisé pour le traitement et la réadaptation
S (Sp) :
S1
61
d’affections cardio-pulmonaires
S2
62
d’affections locomotrices
S3
63
d’affections neurologiques
S4
64
de soins palliatifs
S5
65
de polypathologies chroniques
S6
66
d’affections psychogériatriques
T
41
Service psychiatrique
T1
42
Hospitalisation de jour en service T
T2
43
Hospitalisation de nuit en service T
1.2.2. Services médicaux et médico-techniques
Outre les services de soins, un certain nombre de services
médicaux et médico-techniques sont organisés par l’hôpital. Ce
sont des services qui viennent en appui des autres spécialités ou
des services très spécifiques où les patients ne séjournent pas
réellement. Au rang des services médico-techniques, figurent les
service d’imagerie médicale avec CT-scan (Tomographie assistée
par ordinateur), avec RMN (Résonance magnétique nucléaire),
avec PET-scan (Tomographie par émission de positons) et les
services de radiothérapie, mais également les centres pour le
traitement de l’insuffisance rénale chronique (centres de dialyse)
et les centres de génétique humaine qui constituent quant à eux
des services médicaux. Les centres de transplantation et les
centres de traitement des grands brûlés sont des exemples de
services médicaux. Les hôpitaux ne doivent pas tous disposer de
ces services. La plupart de ceux-ci sont soumis à des critères
d’agrément et à des normes de programmation spécifiques, qui
doivent garantir une répartition sur l’ensemble du pays.
services et sections. Les normes d’exécution de la loi sur les
hôpitaux identifient trois sections hospitalières : la section
MIC (maternal intensive care)8, la section de diagnostic et
de traitement préventif de la mort subite du nourrisson9 et la
section « centre d’expertise pour les patients comateux »10.
1.2.4. Fonctions hospitalières
1.2.3. Sections hospitalières
L’hôpital comporte ou est susceptible de comporter diverses
autres fonctions : l’officine hospitalière, la banque de sang
hospitalière, les soins néonataux locaux (N*), les soins
périnataux régionaux (P*), la liaison pédiatrique, la coordination
locale des donneurs, les soins palliatifs (cette fonction « soins
palliatifs » devant être distinguée du service Sp (soins palliatifs),
qui forme quant à lui une unité résidentielle), la première prise en
charge des urgences, les soins urgents spécialisés, le service
mobile d'urgence, les soins intensifs (SI*), l’hospitalisation de
jour et les soins psychiatriques en milieu familial (uniquement
dans les hôpitaux psychiatriques).
La loi sur les hôpitaux7 ne définit pas explicitement le terme
« section ». Aussi, la distinction entre une « section » et une
« fonction » n’est-elle pas claire. La section fait généralement
partie d’un service hospitalier, tandis qu’une fonction a plutôt
pour but de fournir des soins transversaux, sur l’ensemble des
Chaque hôpital ne doit pas disposer de chacune de ces
fonctions. Par ailleurs, celles-ci doivent répondre à des critères
d’agrément spécifiques. Elles sont également soumises à des
normes de programmation qui veillent à leur répartition sur
l’ensemble du pays.
Loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10/07/2008, ci-après toujours dénommée « loi sur les hôpitaux »
Arrêté royal 20/08/1996, art. 7
9
Arrêté royal 04/06/2008
10
Arrêté royal 27/04/2007
7
8
6
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1.2.5. Programmes de soins
1.2.6.
Les programmes de soins sont conçus comme un cadre
organisationnel permettant d’implémenter des ‘itinéraires
cliniques’. Un itinéraire clinique vise à assurer, pour un
groupe-cible de patient, une parfaite cohérence entre les
diverses étapes du processus de soins à travers les disciplines
médicales concernées. Pour certains itinéraires, le processus
de soins se déroule dans plusieurs établissements de soins et
au domicile du patient.
Afin de répondre au mieux aux besoins du patient,
l’hospitalisation classique – avec nuitée – est complétée par
un système d’hospitalisation de jour et de policlinique. A ce
sujet, on parle parfois de « centres de soins ambulatoires de
deuxième ligne ».
Il existe à l’heure actuelle différents programmes de soins :
les programmes pour la médecine de la reproduction, pour la
pathologie cardiaque, pour enfants, pour patients gériatriques,
en oncologie et pour le cancer du sein.
Afin de pouvoir organiser un programme de soins donné et
obtenir un financement pour celui-ci, un hôpital doit demander
un agrément. Les programmes de soins sont également liés à
des critères de programmation.
En Belgique, il ne faut pas confondre les termes « programme de
soins » et « itinéraires clinique » avec la notion de « trajet de soins ».
Un trajet de soins est organisé dans le secteur ambulatoire
et est un « contrat » entre un patient, un médecin généraliste
et un spécialiste. Il existe actuellement deux trajets de soins :
le premier pour les patients souffrant d’insuffisance rénale
chronique et le second pour les patients diabétiques de type 2.
Hospitalisation de jour et policlinique
La policlinique est le lieu où des médecins spécialistes
organisent des consultations pour les patients en ambulatoire.
Une policlinique se situe habituellement en dehors des murs de
l’hôpital et est constituée de cabinets de médecins spécialistes,
de locaux d’examen et de locaux de traitement.
En cas d’hospitalisation de jour, le patient subit un traitement
pour lequel une infrastructure hospitalière est requise mais
rentre chez lui le jour-même. On distingue l’hospitalisation de
jour chirurgicale et l’hospitalisation de jour non chirurgicale.
Comme cela a été indiqué dans la section 1.2.2, ces deux
formes d’hôpital de jour sont considérées comme des «
fonctions hospitalières ». La distinction entre le « chirurgical »
et le « non chirurgical » est liée à une utilisation différente de
l’infrastructure hospitalière, et notamment à l’utilisation ou non
du bloc opératoire. Cela se traduit par un mode de financement
et de normes différentes sur le plan architectural, fonctionnel et
organisationnel (voir Partie 2, section 7). La figure 3 montre que
depuis 2004, le nombre d’hospitalisations de jour11 augmente
d’année en année.
Figure 3 : Évolution du nombre d’admissions
4.000.000
Nombre d'admissions
3.500.000
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
Hôpital classique
Hôp. non chir. de jour (hors forfaits ambulants)
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
Hôp. chirurgical de jour
Forfaits ambulants (donc hors admission de jour, voir Partie 2, section 7.2) non pris en compte
11
7
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2.Agrément
2.1. Normes d’agrément et compétences
Outre le financement, que nous abordons dans la deuxième
partie, les pouvoirs publics disposent d’un certain nombre de
moyens pour encadrer et réguler l’organisation des soins de
santé : d’une part, l’agrément et, d’autre part, la programmation
– cette dernière étant évoquée dans la section 3.
Le principe de l’agrément a été instauré en 1963 dans la loi
sur les hôpitaux. Seuls des hôpitaux et services hospitaliers,
fonctions hospitalières et programmes de soins agréés peuvent
être ouverts et exploités. Pour pouvoir être agréés, ils doivent
remplir un certain nombre de conditions sur le plan de la santé
publique, telles que l’hygiène, la sécurité et la qualité des soins.
Un agrément n’est jamais octroyé définitivement. L’agrément
est renouvelé périodiquement sur la base d’une inspection et
d’une évaluation permanentes.
Jusqu’à présent, l’autorité fédérale était compétente pour
définir les normes d’agrément, tandis que les autorités
communautaires – ou régionales12 –étaient compétentes
pour délivrer les agréments et effectuer les inspections. En
vertu de l’accord de Gouvernement du 11 octobre 2011, la
compétence de fixer les normes d’agrément sera transférées
aux entités fédérées. L’encart 5 explique plus avant ce transfert
de compétences.
Le tableau 3 fournit un aperçu des normes fédérales en vigueur
en 2013. Les normes de base sont des exigences architecturales,
fonctionnelles et organisationnelles minimales qui entendent
garantir l’hygiène, la sécurité et la qualité des soins. Les normes
complémentaires ont été imposées à partir du milieu des années
‘80 dans un contexte de restructuration de l’offre hospitalière.
Les normes spéciales, enfin, ont pour but de réguler des activités
spécifiques, des accords de coopération, etc.
Tableau 3 : Normes fédérales et critères pour les hôpitaux belges
Normes spéciales
Normes complémentaires
Normes de base
Applicables à…
Ensemble de l’hôpital
8
Superficie par lit de 8m² au moins ; garantir l’accessibilité aux ambulances ; les
visites aux patients doivent être réglementées par le règlement d’ordre intérieur ;
les données relatives aux patients doivent être traitées dans le respect de la vie
privée ; …
Ensemble de l’hôpital
Disposer d’un minimum de 150 lits, d’une fonction de radiologie et d’une fonction
d’officine hospitalière ; …
Chaque service
hospitalier
séparément
Au moins 24 lits disponibles pour un service de gériatrie ; au moins 400
accouchements durant trois années consécutives pour un service de maternité
; taux d’occupation de 70 % au moins durant trois années consécutives pour un
service de pédiatrie ; …
Groupement
Comité de coordination obligatoire ; …
Association
Comité d’association obligatoire ; comité médical commun ; …
Fusion
Hôpitaux situés à une distance de 35 km maximum ; lits d’un même service sur le
même site ; élaborer un plan de fusion ; …
Fonctions
hospitalières
Soins intensifs : minimum 6 lits surveillés ; officine : organisation d’un service de
garde ; néonatologie : locaux de soins chauffés à 25° au moins ; hôpital de jour
chirurgical : disposer d’un propre bloc opératoire séparé ; …
Services médicotechniques
RMN : au moins 4 radiologues à temps plein ; Radiothérapie : au moins 500
nouveaux patients par an ; centre des grands brûlés : au moins 6 lits, dont au
moins 3 chambres d’isolement ; …
Hôpital universitaire
12
Exemples
Par service, 2 unités de soins au moins de 25 lits chacune ; autopsie obligatoire
en cas de 20 % au moins de décès en service C ; …
La matière est une compétence communautaire, mais la Communauté française en a transféré l’exercice à la Région wallonne, d’une part, à la Commission
communautaire française, d’autre part.
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Outre les normes qui leur sont imposées en application de la loi
sur les hôpitaux, les hôpitaux doivent encore respecter d’autres
normes, fédérales, régionales ou européennes. Nous songeons
à cet égard aux normes HACCP (hazard, analysis, critical,
control points) pour la garantie de la sécurité des denrées
alimentaires dans les cuisines (de collectivité), aux normes
de sécurité incendie, aux normes de l’Agence fédérale de
contrôle nucléaire pour la gestion des risques d’irradiation liés
à l’imagerie médicale et à la radio- et curiethérapie, aux normes
environnementales pour la gestion des déchets hospitaliers, …
2.2. Inspection, visite et accréditation
Le respect des normes d’agrément est contrôlé par les
inspecteurs des communautés ou des régions13. Ces inspections
(également dénommées « visites » en Flandre) ont généralement
lieu préalablement au renouvellement de l’agrément.
Lors d’une première demande d’agrément d’un hôpital ou d’un
service hospitalier, un agrément provisoire est accordé. Au terme
de l’agrément provisoire, une inspection est organisée par :
• l’agence Zorginspectie en Flandre ;
• la Direction des Soins Hospitaliers de la Région wallonne
pour les hôpitaux wallons et les hôpitaux universitaires
francophones ;
• la Direction Soins de santé de la Commission communautaire
commune (COCOM) pour les hôpitaux bilingues bruxellois ;
• le Service de la santé de la Commission communautaire
française (COCOF) pour les hôpitaux non universitaires
francophones de Bruxelles ;
• le Ministère de la Communauté germanophone pour les
(deux) hôpitaux germanophones.
Sur la base de ces inspections, les instances compétentes
octroient l’agrément pour une durée de 5 ans en général et 6
ans au plus14. Si un audit ou une inspection révèle qu’un hôpital
ou un service hospitalier ne satisfait pas (ou plus) aux normes
d’agrément, l’agence peut écourter la durée de l’agrément,
suspendre l’agrément ou le retirer15.
Dans ce cadre, l’on peut noter que les autorités accordent
toujours plus d’attention à des soins de qualité. Elles ne
s’intéressent plus aux seules normes quantitatives (éléments
de structure) mais s’attachent également à des normes
qualitatives axées sur le résultat pour le patient (indicateurs
de processus et de résultat). Les autorités exigent d’un hôpital
qu’il démontre qu’il mène une politique de qualité.
La Communauté flamande applique à cet effet le système
d’accréditation16, qui n’est pas entièrement dissocié de
l’agrément. L’accréditation est un système d’évaluation externe
de la qualité des soins. Parallèlement au système de l’agrément,
qui entend garantir la qualité sur la base du respect de normes
structurelles et fonctionnelles, le processus d’accréditation
tend à concentrer l’évaluation de la qualité sur les procédures et
les résultats des soins prodigués. Un grand nombre d’hôpitaux
flamands a déjà entrepris un trajet d’accréditation ; quelquesuns l’ont terminé et ont été « accrédités ». Les autorités
flamandes se sont engagées à ne plus faire d’inspections
globales dans les hôpitaux qui ont entamé le trajet, et ce pour
la durée du trajet. La certification de l’hôpital par l’organisme
d’accréditation constitue pour l'inspection flamande une
garantie suffisante du respect des normes. En Flandre, deux
organismes d’accréditation sont agréés par les autorités : la
JCI (Joint Commission International) américaine et le NIAZ
(Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg), qui a entretemps fusionné avec « Canada Accreditation ».
En Wallonie et à Bruxelles, les fédérations hospitalières initient
la réflexion en vue de développer également une démarche
volontariste d’accréditation.
3. Programmation et planning
La programmation combine deux objectifs : d’une part, garantir
à tous l’accès à des soins de qualité, et d’autre part, contrôler
les dépenses. À cet effet, les autorités souhaitent assurer
une répartition géographique optimale des services, des
équipements et des programmes de soins.
Depuis 1982, un moratoire national a été institué, ce qui signifie
que, depuis lors, plus aucun lit d’hôpital supplémentaire ne peut
être agréé. Tant que le nombre de lits programmés pour un type
de service hospitalier n’a pas été atteint, un agrément peut être
octroyé pour des lits supplémentaires de ce type, à condition
que cette augmentation soit compensée par une diminution du
nombre de lits dans d’autres services ou d’autres hôpitaux. Des
règles de reconversion ont également été élaborées à cet effet.
Le tableau 4 reprend le nombre de lits programmés par index
dans les hôpitaux généraux en Belgique17.
Voir la note précédente.
Pour la Région Wallonne l’agrément vaut pour 5 ans (Arrêté de l’Exécutif de la Communauté Française (AECFR) 06/01/1992, art. 5). En Communauté Germanophone le terme est fixé à 3 ans au plus.
15
Arrêté du gouvernement flamand 18/02/1997, AECFR 5/11/1987 et Arrêté du Collège réuni 5/5/1994
16
Décret qualité 17/10/2003 et Arrêté du gouvernement flamand du 14/05/2004
17
Arrêté royal 21/03/1977
13
14
9
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Tableau 4 : Normes de programmation du nombre de lits par type
Index de lit
Norme de programmation
Lits C/D, en ce compris la fonction soins intensifs
2,9 lits par millier d’habitants
Lits L et lits B
0,03 lit par millier d’habitants, la moitié pour chaque type de lit
Lits G
6 lits par millier de personnes âgées de 65 ans ou plus
Lits Sp
0,52 lit par millier d’habitants, dont max. 360 lits pour les soins
palliatifs
Lits M
32 lits par millier de naissances
Lits E
37 lits par millier de naissances
Lits NIC
6 lits par millier de naissances
service pour patients gériatriques en traitement
neuropsychiatrique
0,23 lit par millier d’habitants
Pour la signification des « index » utilisés, voyez la section 1.2.1.
4. L’organisation des relations entre les hôpitaux
Différents facteurs invitent les hôpitaux à davantage collaborer.
La technologie médicale, toujours plus performante, devient
aussi plus coûteuse, alors que le budget est limité. Par ailleurs,
les autorités fixent des normes minimales de taille ou d’activité
pour certains services ou programmes de soins. Dans ce
contexte, la coopération induit une plus grande efficacité. Par
ailleurs, l’échange de données médicales permet d’éviter la
pratique de doubles examens qui sont inconfortables, voire
nocifs, pour le patient et qui pèsent lourdement sur le budget
de la sécurité sociale.
Pour encourager les rapprochements entre hôpitaux, les
autorités reconnaissent trois formes de collaboration : le
groupement, l’association et la fusion. En outre, elles soutiennent
certains formes d’échange électronique de données.
4.1. Trois formes légales de collaboration
Le groupement d’hôpitaux
Un « groupement d’hôpitaux » est une collaboration durable
reconnue entre hôpitaux en vue d’une répartition des tâches
et d’une complémentarité en matière d’offre des services, de
disciplines ou d’équipements. Le groupement ne peut donner
lieu à des implantations mono-spécialisées, à l’exception
des services de gériatrie subaiguë et des services Sp. Les
hôpitaux du groupement doivent procéder à une répartition
Arrêté royal 30/01/1989
18
Arrêté royal 25/04/1997
19
10
efficace des tâches, de sorte qu’ils soient, à terme, réellement
complémentaires les uns par rapport aux autres18.
L’association d’hôpitaux
Une « association d’hôpitaux » est une collaboration entre deux
ou plusieurs hôpitaux, axée sur l’exploitation conjointe d’un ou
de plusieurs programmes de soins, services, fonctions, sections
hospitalières, services médicaux, services médico-techniques
ou services techniques. La convention d’association décrit
en détail les activités exploitées en association et la zone
d’attraction (la population à desservir)19.
Une telle forme de collaboration est surtout intéressante
pour les services hospitaliers dont le volume d’activité est
déterminant pour la qualité des soins et l’agrément. Un hôpital
n’est pas toujours en mesure d’atteindre à lui seul la masse
critique d’activités nécessaires pour assurer le fonctionnement
rentable et de qualité d’un service. Une collaboration
fonctionnelle et spécifique s'impose alors sans qu’une fusion
soit pour autant nécessaire ou souhaitable. L'association
offre un avantage en ce sens qu'au lieu de créer des services
concurrents, les hôpitaux peuvent mettre leurs moyens en
commun afin de mieux répondre aux besoins de la population
dans leur zone d'attraction.
La fusion d’hôpitaux
Une « fusion d’hôpitaux » est la réunion, sous un seul gestionnaire
disposant d’un seul agrément, de deux ou plusieurs hôpitaux agréés
séparément, qui se situent sur différents sites dans un rayon de 35
km maximum. Les autorités ont prévu des règles pour la répartition
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
des services, des sections, des fonctions et des programmes de
soins sur les différents sites des hôpitaux fusionnés20.
4.2. Échange électronique de données relatives aux
patients entre hôpitaux
Pour éviter les doubles examens, il est important qu’un
prestataire de soins ait accès à tous les documents
médicaux électroniques disponibles pour un patient donné,
indépendamment du lieu effectif de stockage des documents et
du point d’entrée du prestataire dans le système de gestion des
données. En vue de répondre à ce besoin, les hôpitaux ont créé
des réseaux informatiques. Ceux-ci se sont progressivement
structurés en cinq grands réseaux, chacun avec un serveur
ou « hub » pour l’échange de données. Ils sont localisés sur la
carte à la figure 4 :
• la Collaboratief Zorgplatform (CoZo), dont le hub est situé à
Gand ;
• l’Antwerpse Regionale Hub (ARH) ;
• le Vlaams Ziekenhuisnetwerk KULeuven (VznKUL) ;
• Abrumet, dont le hub est situé à Bruxelles ;
• le Réseau Santé Wallon (RSW) dont le hub est situé à
Charleroi.
L’autorité fédérale soutient l’échange électronique d’informations et a créé à cet effet, en 2008, la plate-forme e-Health.
E-health offre à ce jour un système qui permet de mettre en
relation les données des 5 hubs par le biais d’un « metahub ».
Ce dernier enregistre via quel hub des données sont disponibles
pour un patient déterminé. Il ne contient donc pas de données
à caractère personnel. Les hubs séparés, par contre, en
contiennent. Ces informations médicales sont considérées
comme des données à caractère personnel sensibles. Les
hôpitaux ont l’obligation d’en assurer le caractère confidentiel,
suivant des règles strictes.
Pour l’instant, le système « hubs-metahub » est encore limité aux
échanges entre médecins, tant au sein qu’en dehors des hôpitaux,
mais l’intention est de l’élargir à d’autres prestataires de soins21.
5. Organisation de l’hôpital
L’hôpital est une structure complexe en raison de la présence en
son sein d’une multitude de groupes professionnels (médecins,
infirmiers, aides-soignants, paramédicaux, collaborateurs
administratifs, personnel technique et ouvrier…) et de statuts
(fonctionnaires nommés statutairement, salariés contractuels,
indépendants, intérimaires).
La loi sur les hôpitaux définit un cadre général pour l’organisation
des activités hospitalières et pour la répartition des responsabilités
au sein de l’hôpital. Nous y retrouvons des critères pour la
gestion, pour le département médical et pour le département
des soins infirmiers. À l’intérieur de ce cadre, chaque hôpital
a le loisir de mettre en place le schéma organisationnel qui lui
paraît être le plus approprié. Cette possibilité explique que nous
retrouvons dans les hôpitaux, à côté de structures légalement
obligatoires comme le département médical et le département
infirmier, des subdivisions telles que le département financier et
administratif ou le département logistique.
L’organisation de l’hôpital est également influencée par sa
taille et par son histoire. En outre, elle porte l’empreinte des
tendances lourdes qui marquent le secteur des soins, comme
l’expansion de l’hospitalisation de jour, le raccourcissement
de la durée d’hospitalisation, ou encore l’instauration de
programmes de soins servant de cadre à des itinéraires de
soins au sein de l’hôpital, ce au-delà des murs de celui-ci. Ces
divers facteurs expliquent que les hôpitaux présentent des
différences considérables en termes d’organisation, de partage
des responsabilités et de rapports de pouvoir en matière de
gestion et de modalités de rémunération des médecins.
Dans les lignes qui suivent, nous proposons un aperçu de la
structure globale de gestion de l’hôpital – telle qu’elle ressort de
la loi sur les hôpitaux tout particulièrement – (section 5.1.), d’une
part, et des organes de concertation qui doivent ou peuvent être
établis au sein de celui-ci (section 5.2.), d’autre part.
5.1. Structure de gestion
5.1.1. Le gestionnaire
Le gestionnaire est l’organe chargé par la loi de la gestion de
l’exploitation de l’hôpital. Il lui revient de définir la politique
générale de celui-ci et de prendre les décisions de gestion
clés, bien souvent après avoir recueilli l’avis du conseil médical
(voir section 5.2.1.). C’est lui qui assume la responsabilité finale
de tous les aspects de l’activité hospitalière, sur les plans
organisationnel, fonctionnel et financier.
Le gestionnaire ne peut être confondu avec l’exploitant de
l’hôpital, c’est-à-dire avec la personne morale qui constitue
le pouvoir organisateur de l’hôpital (asbl, intercommunale,
association de CPAS, etc.). Tantôt, il se présente comme un
organe de l’exploitant (le conseil d’administration ou l’assemblée
générale de l’asbl). Tantôt, il émane de celui-ci : il n’est pas une
structure de l’exploitant mais il en est issu (le comité de gestion
désigné par l’intercommunale ou par l’association de CPAS).
Arrêté royal 31/05/1989
20
Site Internet e-Health https://www.ehealth.fgov.be/fr/prestataires-de-soins/services-en-ligne/hubs-metahub/en-savoir-plus
21
11
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Figure 4 : Les réseaux d’échange de données en Belgique (2010)
(Source : site Internet SPF Santé publique)
12
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
5.1.2. Le directeur
Le directeur est chargé de la direction générale de l’activité
journalière de l’hôpital. Le plus souvent, il exerce cette fonction
en y associant les responsables des principaux départements
hospitaliers. Il préside à cet effet le comité de direction (voir
5.1.5.). Le législateur lui impose aussi de collaborer étroitement
avec le pharmacien hospitalier - qui ne fait pas partie du comité
de direction dans la plupart des hôpitaux, il faut le relever.
Le directeur est responsable devant le gestionnaire (voir
section 5.2.1), et exclusivement devant celui-ci.
5.1.3. Le département médical
Au sein de l’hôpital, l’activité médicale est structurée
hiérarchiquement selon trois niveaux.
Le médecin en chef (également appelé « médecin-directeur » ou
« directeur médical ») est responsable du bon fonctionnement
et de la coordination de l’ensemble du département médical. Il
est désigné par le gestionnaire avec l’avis du conseil médical
(voir section 5.2.3). Il collabore étroitement avec le directeur de
l’hôpital. Son rôle consiste à associer les médecins hospitaliers
au fonctionnement intégré de l'hôpital et aux initiatives
visant à améliorer la qualité. Afin de lui garantir une certaine
indépendance vis-à-vis du corps médical, la loi stipule qu’il est
nommé pour une durée indéterminée. L’hôpital peut néanmoins
déroger à cette règle par le biais du règlement médical qu’il
est amené à adopter. On constate ainsi que, dans de nombreux
hôpitaux, le médecin en chef n’est nommé que pour une durée
de 5 ans. Le médecin en chef ne peut pas être le président du
conseil médical de l'hôpital.
Les médecins-chefs de service sont eux aussi désignés
par le gestionnaire avec l’avis du conseil médical. Ils sont
responsables de la coordination et de l’organisation du service,
de la fonction ou du programme de soins qui leur est confié.
Le staff médical, enfin, se compose de tous les médecins de
l’hôpital.
après avis du directeur et du médecin-chef. Son rôle consiste –
en ce qui concerne l’exercice de l’activité infirmière – à assurer
la direction des infirmiers hospitaliers, des aides-soignants ainsi que du personnel de soutien qui aide le personnel infirmier
dans ses tâches administratives et logistiques. Dans la plupart
des hôpitaux, le chef du département infirmier dirige également
tous les collaborateurs paramédicaux (kinésithérapeutes, logopèdes, ergothérapeutes, diététiciens,etc.) et les psychologues.
Les infirmiers-chefs de service forment conjointement le cadre
intermédiaire. Ils sont responsables des activités infirmières
dans plusieurs unités de soins, dans un ou plusieurs services
médico-techniques ou dans un ou plusieurs autres domaines
de l’art infirmier au sein de l’hôpital. Ils sont désignés par le
gestionnaire après avis du directeur, du chef du département
infirmier et du médecin en chef.
Les infirmiers en chef forment conjointement le cadre infirmier.
Ils sont chargés de la coordination de l’activité infirmière au
sein d’une unité de soins. Ils sont désignés par le gestionnaire
après avis du directeur, du chef du département infirmier et de
l’infirmier-chef de service concerné.
Le staff infirmier comprend tous les infirmiers hospitalier, les
aides-soignants et soignants22.
5.1.5. Le comité de direction
La loi ne contraint pas l’hôpital à instaurer pareil comité. Lorsqu’il
existe, celui-ci se compose au moins du directeur général, du
médecin en chef et du chef du département infirmier, mais peut
aussi s’élargir aux responsables financier, administratif, des
ressources humaines, des services techniques et logistiques...
5.2. Organes de concertation
5.1.4. Le département infirmier
Divers organes de concertation sont prévus. Certains sont
imposés par la loi, d’autre pas. Ils servent de lieux de rencontre
aux groupes professionnels concernés, où sont recherchées des
réponses aux questions qui relèvent de la compétence de ceux-ci.
L’activité infirmière, pour sa part, est structurée suivant quatre
niveaux.
5.2.1. Le conseil médical
Le chef du département infirmier (également appelé « directeur
du nursing » ou « directeur des soins infirmiers») est responsable du bon fonctionnement et de la coordination du département des soins infirmiers. Il est désigné par le gestionnaire,
Le conseil médical est l’organe qui permet d’associer les
médecins hospitaliers à la prise de décision à l’hôpital. Il est
constitué d’un certain nombre de médecins de l’hôpital élus par
leurs pairs.
La fonction de soignant polyvalent n’existe qu’en Flandre. Par ailleurs, les aides soignant(e)s sont chargé(e)s de tous les soins d’hygiène à donner aux patients
et ils effectuent une vingtaine de tâches infirmières. Ils ont suivi une 7ème année dans l’enseignement secondaire ou une formation de courte durée dans
l’enseignement pour adultes.
22
13
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Il a pour mission générale d’évaluer et d’améliorer de façon
permanente la qualité de la médecine pratiquée au sein de
l’hôpital. Il joue également un rôle important dans la promotion
de la collaboration entre les médecins hospitaliers, entre
ceux-ci et les autres membres du personnel de l'hôpital (en
particulier, avec le personnel infirmier et paramédical) ainsi
qu’entre les médecins hospitaliers et les prestataires de soins
extérieurs à l’hôpital.
Le conseil médical – c’est là sa fonction primordiale – est appelé
à donner au gestionnaire un avis sur une série de matières
importantes énumérées par la loi : engagement des médecins
hospitaliers, désignation des médecins chefs de service et du
médecin en chef, cadre du personnel infirmier et paramédical,
détermination des besoins en matière d’équipement médical,
règlementation générale et règlement médical de l’hôpital,
etc. Le gestionnaire n’est pas tenu de suivre l’avis du conseil
médical, si ce n’est pour certaines matières pour lesquelles un
‘avis renforcé’ (soutenu par minimum deux tiers des membres)
doit être demandé. Il existe pour ces matières une procédure
complexe qui peut aller jusqu’au recours à un médiateur si le
gestionnaire ne peut marquer son accord sur l’avis (renforcé)
du conseil médical23.
5.2.2. Le comité permanent de concertation
La commission financière examine les estimations budgétaires
annuelles, les comptes annuels, les rapports du réviseur
d’entreprise et la nature des frais imputés25.
5.2.4. Le comité médico-pharmaceutique
Chaque hôpital est tenu de créer un comité médico-pharmaceutique. Cette commission multidisciplinaire a notamment
pour mission d’établir et de tenir un jour un « formulaire thérapeutique », c’est-à-dire une liste de médicaments, sélectionnés
de manière raisonnée et économiquement justifiée, qui doivent
être disponibles en permanence afin de répondre aux besoins
diagnostiques et thérapeutiques de l’hôpital.
Au sein du comité médico-pharmaceutique, un groupe de
gestion pluridisciplinaire de l’antibiothérapie doit être créé. Il
élabore des mesures pour une utilisation rationnelle et efficace
des antibiotiques26.
Sur proposition du gestionnaire et avec l’assentiment du
conseil médical, un comité permanent de concertation peut
être institué. Un tel comité n’est pas légalement obligatoire. Il
se présente toutefois comme un lieu important de rencontre
entre le gestionnaire et le conseil médical.
Le comité médico-pharmaceutique se compose du : directeur
de l’hôpital, pharmacien en chef, directeur médical, directeur
nursing, des médecins désignés par le Conseil médical et
éventuellement d’autres médecins-spécialistes.
Au sein de cet organe, les délégués du conseil médical et ceux
des gestionnaires s’efforcent de parvenir à un consensus. S’ils
y parviennent, ils sont tenus de le défendre auprès de leur
base. À défaut de consensus, la loi prévoit un processus de
médiation24.
5.2.5. Le comité de transfusion
5.2.3. La commission financière
Afin de garantir la transparence des flux financiers à l’intérieur
de l’hôpital, une concertation régulière entre le gestionnaire
et le conseil médical est requise. Cette concertation peut être
prise en charge par le comité permanent de concertation, mais
dans de nombreux hôpitaux, c’est un organe spécifique, la
commission financière, qui assume cette mission. La création
de la commission financière est d’ailleurs obligatoire dans les
hôpitaux où il n’existe pas de comité permanent de concertation.
Loi sur les hôpitaux, art. 132 à art. 136
23
Loi sur les hôpitaux, art. 142
24
Loi sur les hôpitaux, art. 143
25
Arrêté royal 04/03/1991, art. 24 à 25bis
26
14
La commission financière est composée paritairement d’une
délégation du gestionnaire et d’une délégation du conseil
médical. Les délégations se composent de membres de la
structure de gestion, du directeur et de médecins hospitaliers
désignés par le conseil médical. Ces médecins peuvent se faire
assister par un expert financier.
Chaque hôpital doit disposer d’un comité de transfusion,
chargé de déterminer, de suivre et d’améliorer la politique de
transfusion de l’hôpital. Cette obligation est liée à l’attention
accrue qui a été réservée à la question de « l’hémovigilance »
suite à une série d’incidents constatés lors de l’administration
de sang ou de produits sanguins.
Le comité de transfusion doit veiller à la qualité dans toute
la chaîne de transfusion, depuis le donneur jusqu'au patient.
Il assure les contacts avec la banque de sang et élabore des
directives pour une utilisation sûre et efficace des produits
sanguins à l’hôpital.
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Le comité de transfusion est composé comme suit : le directeur
médical (médecin en chef), le directeur du nursing (chef des
services infirmiers), le médecin ou pharmacien biologiste
responsable du dépôt du sang, les médecins désignés par la
conseil médical et éventuellement des conseillers (externes).
L'équipe établit un plan stratégique général ainsi qu'un plan
d'actions annuel, un rapport annuel d'activités et un rapport
annuel sur le fonctionnement de l'équipe. Ces documents
doivent être transmis chaque année aux autorités29.
Le gestionnaire de l'hôpital peut décider d'intégrer le comité
de transfusion dans le comité médico-pharmaceutique. Le
cas échéant, les compétences du comité de transfusion sont
exercées par le comité médico-pharmaceutique27.
5.2.8. Le comité d’éthique
5.2.6. Le comité du matériel médical
Un comité du matériel médical doit être créé dans chaque
hôpital. Il est responsable du matériel médical (matériel
stérile en contact avec le patient, matériel stérile d’injection,
de perfusion ou de transfusion, sondes, etc.). Ce comité est
présidé par le médecin en chef ou son délégué et a pour
membres le directeur de l’hôpital, un ou plusieurs pharmaciens
hospitaliers, le chef du département infirmier, des membres du
staff médical, un médecin hygiéniste hospitalier, un infirmier
hygiéniste hospitalier de l’équipe d’hygiène hospitalière ainsi
que le responsable de la stérilisation. Le comité du matériel
médical contrôle l’enregistrement obligatoire et la traçabilité
de certains dispositifs médicaux. Il établit, en concertation avec
les médecins, un « formulaire matériel médical », comparable
au formulaire thérapeutique évoqué plus haut. Il a également
pour mission d’informer les médecins sur le prix de revient des
dispositifs médicaux et sur le remboursement de ceux-ci par
l'assurance soins de santé obligatoire. Le comité définit encore
des procédures pour un usage standardisé et une éventuelle
réutilisation des dispositifs médicaux28.
Chaque hôpital doit disposer encore d’un comité d’éthique.
Ce comité a pour tâche de rendre des avis sur les protocoles
d’expérimentation humaine, ceci afin de veiller au sérieux des
essais conduits et à la protection et à l’information des patients
qui sont inclus dans ces essais .
Il a également une mission d’accompagnement et de conseil
concernant les aspects éthiques de la pratique des soins
hospitaliers. Les principaux thèmes de l’éthique médicale
sont la gestion de la pénurie des moyens disponibles (Quid
du recours à un traitement coûteux non remboursé pour un
patient qui ne peut ou ne veut pas payer pour celui-ci ?), les
questions bioétiques comme l’euthanasie, l’avortement, la
procréation médicalement assistée, aussi la problématique
de la transplantation d’organes et les questions éthiques qui
entourent les possibilités de la technique médicale30.
Le comité d’éthique se compose notamment d’un certain
nombre de médecins attachés et extérieurs à l’hôpital, d’un
juriste, d’un pharmacologue et d’un infirmier mais peut aussi
faire appel des conseillers philosophiques ou religieux.
5.2.7. Le comité d’hygiène hospitalière
Chaque hôpital est tenu de disposer d’un comité d’hygiène
hospitalière. Ce comité se compose notamment d’une équipe
d’hygiène hospitalière (avec au moins un médecin-hygiéniste
et un infirmier-hygiéniste), de la direction, du médecin en chef,
du chef du département infirmier, d’un pharmacien hospitalier
et d’un microbiologiste.
Le comité se consacre à la prévention de la transmission
des germes infectieux, à la surveillance des infections
nosocomiales, à la mise sur pied d’une stratégie de lutte contre
les épidémies et à l’échange d’informations et d’expériences en
matière d'hygiène hospitalière.
Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d’organisation, 9°quinquies
27
Arrêté royal 04/03/1991, art. 26 à 28
28
Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d’organisation, 9°bis, c
29
Arrêté royal 23/10/1964, annexe N1, A. Normes générales, III. Normes d’organisation, 9°ter
30
15
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
ENCART 1 : Enregistrement des données hospitalières
Ces dernières années, la collecte de données et leur
traitement en vue d’en faire des informations exploitables
n’a cessé de gagner en importance. En effet, les données
enregistrées servent comme base de calcul pour une partie
du financement des hôpitaux et sont également utilisées
pour soutenir la politique globale en matière de santé ainsi
que la politique interne des hôpitaux, notamment par le
biais de rapports de feed-back généraux et individuels.
En 2008, l’enregistrement du RHM ou Résumé hospitalier
minimal a été introduit. Le RHM collecte des données
médicales, infirmières, administratives, relatives au
personnel et des données dans le cadre de la fonction
SMUR (service mobile d’urgence). Ce concept global
englobe l’enregistrement déjà existant des données
médicales (RCM) et infirmières (RIM) notamment. Ces
appellations demeurent toujours en usage. Les différentes
notions sont exposées ci-dessous.
DM-RHM (avant RCM : Résumé clinique minimum)
Dans le concept du RHM, on parle désormais du volet «
données médicales » (DM-RHM) au lieu de RCM. Cellesci englobent, pour chaque hospitalisation, les données
relatives à la pathologie et aux traitements dispensés au
patient : le diagnostic principal, les éventuels diagnostics
secondaires et les interventions et examens pratiqués. On
utilise le système de classification ICD-9-CM (International
Classification of Diseases, version 9, Clinical Modification)
pour grouper tous les diagnostics et traitements dans
quelque 350 groupes de diagnostic différents ou APR-DRG
(All Patients Refined Diagnose Related Groups) et dans 4
niveaux de sévérité. Par ailleurs, les DM-RHM englobent
des données sur l’âge et le sexe, la durée d’hospitalisation,
le décès, etc. Ces informations sont de plus en plus
utilisées pour calculer la durée d’hospitalisation ou les
coûts moyens par pathologie. Voir encarts 2 et 4.
DI-RHM (avant RIM : Résumé infirmier minimum)
Au sein du RHM, on parle désormais du volet « données
infirmières » (DI-RHM) au lieu de RIM. Le terme RIMII est néanmoins utilisé depuis la modification de
l’enregistrement de 2008 pour désigner l’enregistrement
des données infirmières. Le nombre de données liées
aux soins infirmiers potentiellement enregistrables a été
sensiblement augmenté.
16
Ces données concernent les soins prodigués et reflètent
en d’autres termes la lourdeur des soins (déterminée dans
une large mesure par la dépendance du patient). Ces
données sont enregistrées quatre fois par an pendant deux
semaines. Elles constituent donc une sorte d’échantillon
des données de chaque hôpital.
RPM : Résumé Psychiatrique Minimum
Le RPM est l’équivalent du RCM ou données médicales
pour patients psychiatriques (dans les services
psychiatriques d’hôpitaux généraux ou dans des hôpitaux
psychiatriques).
RFM : Résumé financier minimum
Le résumé financier minimum ne constitue pas un
enregistrement séparé, mais utilise les données de
facturation transmises aux organismes assureurs. Il
contient pour chaque séjour à l’hôpital tous les codes de
prestation facturés (de la nomenclature des prestations
de santé) et les coûts y afférents pour l’assurance soins
de santé. En associant ces renseignements aux données
relatives aux pathologies enregistrées dans le RHM, on
peut calculer un coût par pathologie. Cette association est
réalisée par la Cellule Technique qui relève du SPF Santé
publique et de l’INAMI.
Données sociales
Le profil socio-économique des patients est défini pour
chaque hôpital. Le Budget des Moyens Financiers (BMF)
prévoit un montant pour compenser l’impact financier lié
aux patients ayant un profil socio-économique faible (voir
Partie 2, section 4.1.11).
Données comptables
Les établissements de soins sont tenus de communiquer
annuellement leurs données comptables au SPF Santé
publique. L’application informatique FINHOSTA a été
mise au point afin de permettre une introduction et une
transmission contrôlées de ces données.
Données SMUR : Service mobile d’urgence
Le système d’enregistrement pour les données relatives à
la fonction SMUR a pour but d’évaluer la programmation
(répartition géographique) des fonctions SMUR agréées
et de suivre le fonctionnement des fonctions SMUR (soins
adéquats et immédiats).
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Partie 2 : Le financement de l’hôpital
1. Qui finance l’hôpital ?
Globalement, le financement des hôpitaux repose sur quatre
sources.
Il s’agit, d’une part,
(1) de l’autorité fédérale (SPF Santé publique, Sécurité de la
Chaîne alimentaire et Environnement),
(2) de l’assurance soins de santé (Assurance soins de santé et
invalidité, ASSI)
(3) du patient pour les moyens de fonctionnement et une partie
des investissements dans l’infrastructure hospitalière,
Et, d’autre part,
(4) des communautés et des régions pour les (l’autre partie des)
charges d’investissement.
Le financement des investissements dans l’infrastructure sera
abordé dans la section 2, les moyens liés au fonctionnement
seront examinés à partir de la section 3.
2. Le financement des investissements dans
l’infrastructure hospitalière
Sur le plan comptable, les bâtiments hospitaliers sont amortis
en 33 ans. Dans la pratique, l’infrastructure ‘vieillit’ beaucoup
plus vite parce que :
• la conception de la médecine évolue (par ex. développement
de l’hôpital de jour) ;
• l’offre hospitalière est rationnalisée (les hôpitaux fusionnent) ;
• les normes d'agrément évoluent (par ex. normes architecturales et de sécurité plus strictes);
• les souhaits des patients évoluent (par ex. demande croissante de chambres individuelles, éléments de confort).
Le financement de ces infrastructures passe essentiellement
par des budgets de subventionnement des autorités fédérales
et des communautés et régions31. Les hôpitaux complètent
ces subventions avec leurs moyens propres et des emprunts
contractés sur les marchés financiers.
Le ‘calendrier de construction’ détermine le budget total
disponible pour les subventions publiques des établissements
de santé, où une partie est dégagée au niveau fédéral et
l’autre au niveau des communautés et régions. Le calendrier
actuel porte sur la période 2006-2015, mais, via l’accord
gouvernemental d’octobre 2011, il a été prolongé jusqu’en 2017.
Il prévoit un montant annuel de 7,58 millions d’euros, dont
3,2 millions pour la Flandre, 2,4 pour la Wallonie et 2 pour
Bruxelles32. Le calendrier comporte aussi les critères auxquels
les travaux d’infrastructure doivent répondre pour obtenir des
subventions.
En principe, 40 % des travaux sont financés par le fédéral et 60 %
par les régions. Ces dernières peuvent cependant aussi opter
pour une répartition 90 % fédéral et 10 % régional. Ce régime
90/10 était initialement réservé aux travaux de construction
prioritaires, définis comme étant des travaux nécessaires pour
répondre aux nouvelles normes, pour induire une offre de soins
plus rationnelle ou pour améliorer l’accessibilité et le confort
des patients33. En raison des déficits financiers dans certaines
régions, il a été décidé en 2006 d’autoriser ce régime pour
tous les investissements34. L’enveloppe fédérale par région est
cependant restée la même, de sorte que l’on peut finalement
moins investir sur le territoire d’une région qui recourt
davantage au régime 90/10. Le tableau 5 donne un aperçu des
investissements de chaque entité.
Comme la plupart des hôpitaux belges datent des années
’60-’70, de nombreux et grands projets de construction et de
rénovation sont en cours.
Le financement de l’infrastructure hospitalière est une matière communautaire, mais la Communauté française l’a transférée à la Région wallonne.
31
Arrêté ministériel du 11-05-2007
32
Arrêté royal du 12-12-1996 art.3, § 1bis (protocole du 19-06-2006)
33
Accord de protocole du 19-06-2006, repris ensuite dans la réglementation fédérale
34
17
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Tableau 5 : Source de financement par type d’investissement et par type de service
Hospitalisation (et administration correspondante,
quartiers opératoires et espace de recherche et
développement)
Source de financement pour nouvelle
construction, transformation ou extension
Source de
financement pour
travaux d’entretien
majeurs
60 % ou 10 %
par les
communautés et
régions
Autorités fédérales
sur 5, 10, 20 ou 33 ans
Consultations et services médico-techniques (et
administration correspondante)
les honoraires
Autres espaces
les utilisateurs de ces espaces
Pour les demandes approuvées, les investissements se limitent
aux montants fixés par m² ou par unité, avec une surface
maximale (le ‘plafond’) par type de lit35. Une fois que le montant
de base de subventions maximales est connu, on calcule le
montant annuel pour couvrir les charges d’investissement que
le preneur d’initiative recevra dans la partie A1 du budget des
moyens financiers (BMF, voir Section 4.1.1).
Chaque communauté ou région a fixé l’une ou l’autre forme de
plan de financement pluriannuel et établit jusqu’à un certain
niveau ses propres procédures de répartition des subventions.
Tant en Flandre qu’à Bruxelles, les autorités accordent
également des garanties pour les emprunts que les hôpitaux
contractent sur les marchés financiers.
En Flandre, la subvention d’investissement est organisée par
le Vlaams Instituut voor Persoonsgebonden Aangelegenheden
(VIPA). Les projets à subventionner doivent cadrer dans la
programmation et être étayés par les demandeurs par le
biais d’un Plan stratégique de soins. Le VIPA subventionne de
plus certains travaux de construction ou d’extension qui sont
exclus des subventions fédérales (par exemple des travaux
de démolition requis pour implanter un nouveau bâtiment, une
place de parking couvert conçu de manière durable pour 2 lits
avec un coût maximum de 10 000 euros par emplacement, des
investissements mobiliers (approuvés) pour du mobilier, …). Les
policliniques et les services d’autodialyse collectifs n’entrent
pas en ligne de compte pour des subventions du VIPA.
A Bruxelles, la Commission communautaire commune (COCOM)
est responsable du subventionnement des hôpitaux bilingues.
La COCOM a conclu un contrat avec la Banque européenne
d’investissement pour certains dossiers d’investissement
d’infrastructure hospitalière.
Arrêté ministériel du 11-05-2007
35
18
40 % ou 90 %
par les autorités
fédérales (sur 10, 20 ou
33 ans via le BMF, voir
section 4)
En Wallonie, l’infrastructure est subventionnée par le Centre
Régional d’Aide aux Communes (CRAC). Sur la base d’une
analyse des besoins, la Région wallonne a établi un plan
d’investissement pour l’infrastructure hospitalière.
En Communauté germanophone, les projets d’infrastructure
du secteur hospitalier sont suivis par le Baubegleitausschuss
(‘commission d’encadrement de la construction’), une
commission ad hoc sous la présidence du chef de cabinet du
Ministerie für Familie, Gesundheit und Soziales.
3. Le financement du fonctionnement de l’hôpital
Les moyens de fonctionnement de l’hôpital proviennent de
différentes sources :
• L’autorité fédérale se charge du Budget des Moyens
Financiers (BMF). Celui-ci couvre (en partie) les frais liés au
fonctionnement général de l’hôpital : de la fonction hôtelière
aux soins infirmiers, des investissements en appareillage
médical au coût d’une officine hospitalière.
• Les « honoraires » constituent une deuxième source
importante de revenus des hôpitaux. Ces revenus sont
facturés à la sécurité sociale et au patient comme honoraires
médicaux, mais ne sont au final encaissés par les médecins
en guise d’honoraires qu’à concurrence de deux tiers environ.
Il s’agit d’une moyenne dans la mesure où le montant du
reversement d’honoraires aux médecins, également appelé
rétrocession, diffère d’un hôpital à l’autre, d’une spécialité
à l’autre et même, d'un médecin à l'autre. Les honoraires
couvrent donc aussi une partie du fonctionnement général
de l’hôpital.
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
• La troisième grande source de revenus se compose des
médicaments, des implants (par exemple, les prothèses de
genou) et d’autres dispositifs médicaux invasifs (par exemple,
le matériel endoscopique). Ils sont vendus via l’officine
hospitalière et représentent 14 % des revenus des hôpitaux
fournis par l’assurance soins de santé.
• À cela s’ajoutent encore quelques sources plus modestes de
revenus comme les suppléments de chambre et de matériel
payés par le patient et les forfaits pour les hospitalisations de
jour payés par l’INAMI, tout comme les revenus de services
internes à l’hôpital (cafeteria, parkings…).
La figure 5 fournit un aperçu de l’importance de ces sources
de revenus et de leur évolution au fil du temps36. La part de
chaque source reste stable, mais le montant total augmente
considérablement d’année en année. Voir section 4.3 pour
quelques explications de cette augmentation.
Figure 5 : Masse totale des revenus des hôpitaux pour les hospitalisations (également hôpital de jour),
montants en prix 2011
14.000
millions d'euros
12.000
10.000
8.000
3%
15 %
9%
24 %
3%
3%
3%
15 %
15 %
15 %
9%
9%
9%
Pharmacie INAMI
25 %
24 %
24 %
Suppl. de chambres,
matériel et divers
6.000
Honoraires patient
Honoraires INAMI
4.000
2.000
0
Forfaits INAMI
49 %
48 %
49 %
49 %
2008
2009
2010
2011
BMF
Source : Données SPF Santé publique (BMF), INAMI (forfaits, pharmacie) et MC (patient et honoraires INAMI).
Le tableau 6 donne un aperçu des postes de dépenses à l’hôpital
en mentionnant la source de financement. Les différentes
parties du BMF sont expliquées à la section 4.
A noter qu'il n'est pas tenu compte des honoraires hors prestations obligatoires.
36
19
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Tableau 6 : Aperçu des postes de dépenses à l’hôpital et de leurs sources de financement
Quoi ?
20
Par exemple
Financement
Par qui ?
Infrastructure immobile
Bâtiments
BMF : A1 + subsides
SPF +
communautés
et régions
Infrastructure mobile
Lits hospitaliers, équipement médical et non médical,
matériel roulant
BMF : B2
SPF
Prestations médicales par
des médecins
Consultation du médecin, intervention médicale
Honoraires
INAMI +
patient
Prestations techniques par
des médecins
Analyse des résultats du PET-scan
Honoraires
INAMI +
patient
Prestations paramédicales
Kinésithérapie, logopédie, sage-femme
Honoraires
INAMI +
patient
Biens de consommation
médicaux
Pansements, produits désinfectants, seringues,
produits de soins, …
BMF : B2
SPF
Infirmerie et soins
Pose d’une perfusion, soins de plaie
BMF : B2
SPF
Frais hôteliers
Draps, repas des patients, sanitaires, chauffage
BMF : B1 + suppléments de chambre
SPF + patient
Fournitures supplémentaires
Télévision, téléphone, coiffeur
Patient
patient
Administration
Service facturation, organisation logistique
BMF : B1
SPF
Appareils médicaux lourds
Appareils de radiothérapie, RMN, PET-scan
BMF : A3
SPF
Encadrement des appareils
médicaux lourds
Personnel technique et soignant, biens de
consommation et frais d’entretien
BMF : B3
SPF
Laboratoire
Analyse d’échantillons sanguins ou de tissus
Honoraires et forfaits INAMI
Services de support
Bloc opératoire, salle d’accouchement, salle des
plâtres, stérilisation centrale, service des urgences
BMF : B2
Frais spécifiques hôpital de
jour
Locaux d'examen, biens de consommation, infirmerie
Forfaits
et soins, …
INAMI
Service SMUR
(Service Mobile d'Urgence et de Réanimation)
BMF : B4
SPF
Officine hospitalière
(fonctionnement)
Pharmacien hospitalier et infrastructure de stockage
BMF : B5
et de distribution
SPF
Médicaments
Antibiotiques, hypotenseurs, médicaments pour le
cancer, analgésiques, …
INAMI +
patient
Implants et matériel médical
Prothèse, tissu synthétique, matériel endoscopique, ... Nomenclature
INAMI
Sang et tissus humains
Sang, cellules de peau, greffes des os, nerfs,
vaisseaux, valves cardiaques, …
Nomenclature
INAMI
Fonctions de politique
médicale
Médecin principal, hygiéniste, médiateur, initiatives
de qualité et de sécurité
BMF : B4
SPF
Mission universitaire
Formation et recherche
BMF : B7
SPF
Soutien social
Accompagnement des patients avec des problèmes
sociaux ou financiers
BMF : B8
SPF
Formation du personnel
soignant
Formation permanente des cas d’urgences, soins
intensifs, gestion de la fin de vie, …
BMF : B4
SPF
Enregistrement de l’activité
hospitalière
Enregistrement des données hospitalières minimales,
BMF : B4
données administratives, …
SPF
Rééducation
Convalescence (de longue durée) ou programmes
d’accompagnement pour des groupes spécifiques
INAMI
Forfaits, INAMI et
contribution patient
Convention INAMI
SPF
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
4. Le Budget des Moyens Financiers des hôpitaux
4.1. Parties du BMF et leur calcul
Le Budget des Moyens Financiers (BMF) est une combinaison
complexe de sous-budgets. Il se compose de trois grandes parties
A, B et C, subdivisées chacune en 3 à 9 sous-parties. Dans les
grandes lignes, la partie A est destinée à la couverture des frais et
des charges d’investissements, la partie B à la couverture des frais
de fonctionnement et la partie C à la réalisation des corrections de
paiements des frais de la partie B (révisions). En 2013, le BMF total
s’élevait à 7,5 milliards d’euros. Le Tableau 7 reprend les différentes
parties et le budget prévu pour chacune d’elles.
Les budgets pour les sous-parties B1, B2, B5, B7, B8 et C3 du
BMF sont fixés chaque année au niveau national. Ces parties
représentent trois quarts du BMF. Une fois ce budget global
fermé déterminé, le SPF Santé publique calcule la quote-part
de chaque hôpital sur la base de clés de répartition spécifiques,
propres à chaque sous-partie (voir plus loin).
Pour les autres sous-parties – qui représentent un quart du
BMF -, le calcul suit le trajet inverse : on calcule tout d’abord le
budget par hôpital (sur la base des coûts réels ou de l’activité) et
le montant national se compose donc de la somme des calculs
individuels par hôpital. Dans de nombreux cas, il s’agit de «
montants historiques » qui ont été fixés par hôpital au moment
de l’introduction de la sous-partie spécifique et qui n’ont plus
été adaptés par la suite, même si la situation a évolué depuis
lors dans les différents hôpitaux.
Dans la suite du texte, nous décrivons chaque sous-partie et
examinons de plus près le mode de calcul de quelques-unes
de ces sous-parties. Le tableau 7 expose rapidement le mode
de calcul de chaque sous-partie. Pour comprendre les parties
B1 et B2, il est nécessaire de comprendre la notion de « lits
justifiés ». Cette notion est expliquée dans l’encart 2.
Tableau 7 : Les parties du BMF et leur mode de calcul
… destiné à Mode de calcul principal
A1
Amortissements des biens mobiliers et immobiliers et
charges financières des crédits pris à cet effet.
Mobilier : Distribution du budget fermé en forfaits par
type et taille d'hôpital et (partiellement) sur la base des
critères d’activité.
Immobilier : 40% des amortissements des
investissements autorisés dans le calendrier de
construction et pour le ‘reconditionnement’ : forfait par
rapport au nombre de lits.
8%
A2
Charges des crédits à court terme (crédits de caisse
et straight loans) contractés pour couvrir le délai
de paiement des prestations par les organismes
assureurs.
21% du BMF (sans la partie A2) majorés des dépenses
de médicaments pour les patients hospitalisés,
multipliés par le taux d’intérêt le plus favorable de
l'année précédente (= mode de calcul pour les hôpitaux
généraux).
0,8%
A3
Frais d’investissement et d’amortissement de
certains services médico-techniques : RMN,
radiothérapie et PET-Scan
RMN : forfait par appareil reconnu
Radiothérapie : montant forfaitaire selon la nature et le
nombre de prestations de radiothérapie
PET-Scan : forfait par appareil reconnu.
0,4%
B1
Les « services communs » : frais généraux et
administratifs, frais de maintenance et de chauffage,
frais alimentaires, laverie et blanchisserie, frais
d’internat
Distribution d’une enveloppe fermée sur la base des
‘unités de travail’ (surface, nombre d’admissions,
journées d’entretien, nombre d’équivalents temps plein,
ancienneté du personnel infirmier et soignant, …)
23%
B2
Les services cliniques : essentiellement les frais de
personnel infirmier et soignant, de médicaments
courants et les biens de consommation médicaux
Distribution d’une enveloppe fermée sur la base
d’un système à points, qui tient compte de l'activité
justifiée, du volume et de la nature des prestations, de
l’intensité de l’activité infirmière et d’autres indicateurs
structurels et d’activité.
42%
B3
Frais de fonctionnement de certains services
médico-techniques : RMN, radiothérapie et PETScan
RMN : forfait par appareil reconnu
Radiothérapie : montant forfaitaire selon la nature et le
nombre de prestations de radiothérapie
PET-Scan : forfait par appareil reconnu.
1%
21
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Tableau 7 : Les parties du BMF et leur mode de calcul
… destiné à Mode de calcul principal
Frais qui découlent d’obligations légales ou
de projets pilotes encadrés par les autorités :
fonction de médecin principal, surveillance de
l’hygiène hospitalière, enregistrement des données
hospitalières, développement de la politique de
qualité, réviseur d’entreprise, fonction de médiateur,
plan cancer, pharmacie clinique, …
Montants essentiellement forfaitaires dont les règles
de calcul varient selon la nature des frais à couvrir
13%
B5
Frais de fonctionnement de la pharmacie hospitalière
Distribution d’une enveloppe fermée de 34% sur la
base d’un volume de chirurgie lourde, réanimation et
radiologie interventionnelle, 29% sur base d’un autre
type d’activité, 19% sur base des dépenses courantes ,
produits stériles et matériel de synthèse, 15% sur base
du CA de médicaments, 3% sur base du nombre de lits
2%
B6
Avantages sociaux complémentaires repris dans
les accords sectoriels de 1991 et 2000 pour le
personnel qui n’est pas à charge du prix de la
journée d’entretien (de l’époque) mais (partiellement)
à charge des honoraires
Sur base des frais réels en 1991, revus en 2000.
Financement complet si 70% des médecins travaillent
à l’hôpital 4jours/semaine. Autres : seulement financés
pour moitié.
1%
B7
Les missions universitaires des hôpitaux
universitaires (B7A) et des hôpitaux généraux avec
‘lits universitaires’ (B7B), à savoir recherche et
développement et formation.
Distribution d’une enveloppe fermée égale à la somme
des budgets partiels, transférés du passé ou calculés
sur la base de divers paramètres comme le nombre de
lits universitaires, le nombre de candidats spécialistes,
le pourcentage de médecins salariés, …
2%
B8
Frais spécifiques pour les soins des patients avec un
profil socio-économique faible.
Distribution d’une enveloppe fermée sur la base de
caractéristiques socio-économiques des patients
admis dans chaque hôpital (indice de correction
sociale)
B9
Avantages spéciaux repris dans l’Accord social
fédéral de 2005 (secteur de la santé) et de 2011
(secteurs non marchands): exemption de prestations
de travail en fin de carrière, primes d’attractivité,
nouvelles carrières, …
Enveloppe fermée fixée sur la base des ETP présents
dans les hôpitaux au moment de l’introduction des
avantages en question. Forfaits par ETP.
C1
Les frais courants en cas de nouvelle construction
(assurances, frais de notaire, nettoyage et chauffage
avant la mise en service, …)
Dépenses réelles
C2
Montants de rattrapage pour un déficit ou un surplus
de recettes après correction du budget prévu.
Exemples de corrections : adaptation des taux
d’intérêt, adaptation aux activités réelles pour les
grands brûlés, adaptations des index, … Les montants
sont réclamés ou payés dans des délais variables
(jusqu’à 10 ans !).
1%
C3
Un montant négatif ‘en échange de’ suppléments
de chambre en chambre individuelle, partiellement
compensé par un montant de 19 millions d’euros
pour l’interdiction de suppléments de chambre en
chambre double depuis 2010.
Répartition de la récupération d’un montant national
fixe. Le montant négatif compensé est réparti sur la
base des suppléments de chambre perçus par hôpital
en chambre individuelle en 2005.
-0,2%
C4
Le surplus de recettes estimé pour un exercice
déterminé (montant de pré-rattrapage) pour les
services spécialisés en soins palliatifs, les unités de
grands brûlés et les hôpitaux psychiatriques.
Une partie de B1 et B2 qui correspond à 20% de la
différence entre le dernier nombre connu de journées
d’entretien prestées et un matériel de référence sur la
base des lits reconnus.
-0,1%
B4
0,3%
6%
0,3%
* Les règles de calcul comportent de nombreux ajouts et exceptions. La description affichée est donc à chaque fois une version
fortement simplifiée. Pour plus de détails, nous vous renvoyons à Sermeus, 2006 et Durant, 2012.
22
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
4.1.1. La sous-partie A1 : Amortissements
ENCART 2 : La notion de « lits justifiés »
Le nombre de journées justifiées d’un hôpital correspond
à la somme de toutes les journées durant lesquelles les
patients auraient séjourné à l’hôpital pendant un an, en
ramenant chaque durée de séjour à la durée moyenne
de séjour de tous les patients en Belgique atteints de la
même affection.
Le nombre de lits justifiés quant à lui pourrait se définir
comme le nombre de « lits utilisés à temps plein et à
bon escient » dans un hôpital. C’est un calcul théorique
qui se base sur l’activité de l’hôpital et que l’on peut
formuler comme suit : on divise le nombre de « journées
justifiées » de l’année par 365 et par un taux d’occupation
normalisé (par service).
Sur base du principe des journées justifiées, on peut
dire que si un patient est hospitalisé pour une affection
pendant une période plus longue que la moyenne
en Belgique, ces journées supplémentaires ne sont
pas prises en compte dans la somme des journées
justifiées (et dans leur financement). A contrario, si la
durée d’hospitalisation d’un patient est plus courte que
la moyenne, l’hôpital a plus de journées justifiées (et
donc de financement correspondant) que les journées
réellement prestées.
Pour déterminer les durées moyennes de séjour, il
est non seulement tenu compte du diagnostic, mais
également du niveau de sévérité au sein du diagnostic
et des complications potentielles. En outre, les séjours
exceptionnellement longs considérés séparément
et bien pris totalement en compte dans les journées
justifiées parce que l’on considère que les moyennes ne
peuvent pas tenir compte de toutes les circonstances
spécifiques.
Le principe d’une comparaison des durées de séjour à
la moyenne nationale par affection et niveau de sévérité
implique que l’hôpital doit enregistrer le diagnostic de
chaque hospitalisation et le communiquer au SPF Santé
publique, qui se charge d’effectuer les calculs relatifs aux
moyennes nationales. Ces données sont communiquées
sous la forme de RCM (Résumés cliniques minimum)
réunis au sein de groupes de diagnostic (APR-DRG, voir
encart 1). Aujourd’hui, l’enregistrement de ces données
fait partie du Résumé hospitalier minimal.
Le montant total dévolu à la sous-partie A1 a été budgété en
2013 à 581 millions d’euros, soit 8 % du BMF. Il a pour but de
couvrir les amortissements des investissements immobiliers
et mobiliers ainsi que les charges financières des crédits y
afférents. Lors de la mise en œuvre de la sixième réforme
de l’État, cette sous-partie sera transférée vers les entités
fédérées. (Voir encart 5.)
4.1.2. La sous-partie A2 : Charges des crédits à court terme
Le montant total attribué à la sous-partie A2 a été budgété
en 2013 à 58 millions d’euros, soit 0,8 % du BMF. Cette souspartie finance les charges des crédits à court terme (crédits de
caisse et straight loans). Les hôpitaux contractent ces crédits
pour couvrir la période qui s’écoule entre le moment où les
prestations sont réalisées et leur paiement par les organismes
assureurs.
4.1.3. La sous-partie A3 : Amortissements de l’appareillage
lourd
Le montant total dévolu à la sous-partie A3 a été budgété en
2013 à 27 millions d’euros, soit 0,4 % du BMF. Ce montant est
destiné au financement des charges d’investissements et
d’amortissements de certains services médico-techniques,
notamment l’appareillage pour l’imagerie médicale par
Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) et PET-Scan
(Tomographe à émission de positons). Lors de la mise en
œuvre de la sixième réforme de l’État, cette sous-partie sera
transférée vers les entités fédérées. Voir encart 5.
4.1.4. La sous-partie B1 : Services communs
La sous-partie B1 est une partie importante du BMF et
représente en 2013 23 % du BMF, soit 1,752 milliard d’euros.
Elle sert à couvrir les coûts des « services communs », ou plus
communément les « frais d’hôtellerie » liés au séjour du patient
à l’hôpital. Cela comprend les six groupes de frais suivants :
les frais de blanchisserie, les frais d’alimentation, les frais
de chauffage, les frais liés à l’entretien, les frais généraux
et les frais administratifs. Ce budget intègre tant l’activité
d’hospitalisation classique (patients qui passent au moins une
nuit à l’hôpital) que l’activité de l’hôpital chirurgical de jour.
Il s’agit d’une enveloppe nationale fermée répartie entre les
hôpitaux en huit étapes.
23
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Étape 1 : Les hôpitaux sont classés suivant le nombre de
lits agréés et subdivisés en cinq groupes. Pour chacun des
groupes, un budget total B1 est déterminé par l’addition des
budgets individuels B1 des hôpitaux du groupe de l’année
précédente.
Étape 2 : Le budget disponible au sein du groupe est réparti en
pourcentage entre les six services communs.
Étape 3 : Les six (fois 5) budgets sont distribués aux hôpitaux
sur la base d’unités d’œuvre telles que les mètres carrés
d’espace de travail, le nombre d’hospitalisations et de journées
d’hospitalisation, le nombre d’infirmiers et de soignants, …
Étape 4 : Aux budgets ainsi calculés par hôpital s’ajoutent
les « frais d’internat » réels (personnel interne, vestiaires,
réfectoires…), éventuellement diminués linéairement pour ne
pas dépasser le budget national disponible.
Étape 5 : Le résultat obtenu est multiplié par le rapport entre
les journées justifiées et les journées facturées. Les journées
facturées correspondent aux journées « prestées » corrigées
par le quota de lits historique de l’hôpital. Les journées prestées
qui excèdent ce quota (qui n’existe plus) ne sont en effet prises
en compte qu’à raison de 25 % dans les journées facturées37.
Étape 6 : Si la somme des montants obtenus jusqu’à présent
excède le budget national, une adaptation linéaire est à
nouveau appliquée à tous les résultats
Étape 7 : Un budget national pour hôpital chirurgical de jour
est réparti entre les hôpitaux sur la base de leur nombre de
prestations chirurgicales de jour et proportionnellement au
résultat obtenu à l’étape 6.
Étape 8 : Les montants nationaux suivants (enveloppes fermées)
sont ajoutés :
• 12 millions d’euros pour les primes d’assurance « responsabilité des médecins » suivant l’activité ;
• 4,4 millions pour les coûts d’énergie par mètre carré de bâtiment ;
• 4,07 millions suivant l’indice de correction sociale de la souspartie B8 ;
• 3,1 millions répartis entre les hôpitaux qui ont beaucoup de
lits G justifiés (lits gériatriques) ;
• Un montant de 2.500 à 37.000 euros est octroyé aux hôpitaux
disposant de lits K (neuropsychiatrie pour enfants).
4.1.5. La sous-partie B2 : Personnel infirmier et soignant
La sous-partie B2 représente le plus gros poste du BMF avec
un montant total de 3,141 milliards d’euros en 2013, soit 42 %
du BMF. C’est sur cette partie que l’activité médicale réalisée
à l’hôpital exerce la plus grande influence. En effet, des points
sont en effet attribués à chaque hôpital, la valeur du point étant
notamment calculée sur la base du nombre de lits justifiés (voir
encart 2) dans chaque service.
L’influence de l’activité médicale sur le financement est
néanmoins affaiblie par le fait qu'il s’agit ici aussi d’une
enveloppe fermée. Dès lors, un accroissement de l’activité
d’un hôpital n’entraîne une augmentation de son financement
que si les autres hôpitaux ne développent pas leur activité
dans la même proportion. De plus : si l’hôpital A fournit autant
de prestations que l’année précédente, mais que le nombre
moyen de prestations augmente dans les autres hôpitaux du
pays, l’hôpital A verra ses moyens fondre. Pour calculer la
valeur du point, le budget national disponible est en effet divisé
par la somme des points de chaque hôpital. Plus le nombre
de points est élevé, moins le point aura de valeur. De surcroît,
le mécanisme prévoit que, outre les points de base, l’hôpital
reçoit des points supplémentaires par lit dont le nombre varie
en fonction de son appartenance à un décile (voir plus loin).
Le calcul du nombre de points pour le personnel soignant par
hôpital et par service comporte donc chaque fois deux parties :
• Un financement de base en fonction du nombre de lits justifiés
(points de base) ;
• Un financement complémentaire basé sur l’activité (points
supplémentaires).
Outre ces financements de base et complémentaire du personnel
soignant, des points sont encore calculés séparément pour :
• les cadres infirmiers ;
• le personnel du bloc opératoire ;
• le personnel des urgences ;
• le coût du matériel médical ;
• la stérilisation centrale.
Le financement de base pour le personnel soignant suit les
normes de personnel telles que présentées au tableau 8 .
La complexité du calcul de la partie sous-partie B1 est
représentative de toutes les sous-parties du BMF. Le résultat
de ces exercices est peu transparent et ne peut être que
difficilement anticipé ou influencé par les hôpitaux eux-mêmes.
Le montant du budget de chaque hôpital dépend en effet des
activités de tous les autres hôpitaux.
Ce mécanisme désuet et confus a fait l’objet d’une discussion d’un groupe de travail du Conseil national des établissements hospitaliers, reproduite dans l’avis
du 14 mars 2013, avis CNEH/AF/90-2)
37
24
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Tableau 8 : Points de base par lit et normes de personnel
Points par lit justifié
ETP par point
ETP par lit justifié
Chirurgie, diagnostic
1
0,40
0,40
Pédiatrie
1
0,43
0,43
Maternité
1,46
0,40
0,58
Maternal intensive care
3,75
0,40
1,50
Neonatal intensive care
6,25
0,40
2,50
Gériatrie
1,36
0,37
0,50
Psychiatrie aigue
1,33
0,40
0,53
Pédopsychiatrie
2
0,40
0,80
Soins intensifs
5
0,40
2,00
Ce système manque de logique. Un point correspond « en
général » à 0,4 équivalent temps plein (ETP). Cependant, en
pédiatrie, un point correspond à 0,43 ETP et, en gériatrie, à
0,37 ETP. Le nombre d’ETP par point n’étant pas identique pour
chaque service, un même nombre de points entraîne donc un
volume différent de moyens de fonctionnement par service.
Autrement dit, en pédiatrie, l’hôpital doit payer par point plus
de personnel que dans tous les autres services. En gériatrie,
l’hôpital doit payer moins de personnel avec les moyens de
chaque point…
Financement complémentaire : Une fois le nombre de points
de base déterminé par hôpital, les hôpitaux sont répartis en
déciles. Le classement par déciles (10 déciles) regroupe les
hôpitaux en fonction de leur classement calculé sur base de leur
volume d’activités par lits (des plus petits aux plus gros). Des
points supplémentaires sont à présent attribués pour chaque
lit. Ce nombre de points supplémentaires par lit augmente à
mesure que l’hôpital est classé dans un décile supérieur. Ici
aussi, le financement d’un hôpital est donc largement tributaire
des prestations des autres hôpitaux. Ensuite, des points
supplémentaires par lit sont encore calculés. Ils dépendent
alors de critères de volume d’activité propres à chaque
service. Ces critères s’appuient ainsi sur le volume d’activités
infirmières (sur la base du RIM, voir encart 1), sur le nombre de
prestations de réanimation, sur l’intensité des soins infirmiers
et sur le pourcentage national de patients par pathologie en
soins intensifs (NPERCIZ).
Une fois tous ces points calculés, on procède à une série de
corrections pour respecter le budget national, pour garantir
une activité de base, pour tenir compte du coût supplémentaire
de l’ancienneté croissante du personnel, pour augmenter
l’attractivité de la profession infirmière, etc.
4.1.6. La sous-partie B3 : Frais de fonctionnement de
l’appareillage lourd
Le montant total affecté à la sous-partie B3 a été budgété
en 2013 à 65 millions d’euros, soit 0,9 % du BMF. La charge
d’investissement de l’appareillage lourd a déjà été abordée
dans la sous-partie A3. Les frais de fonctionnement des
appareils pour l’imagerie médicale – RMN et PET-Scan – et
pour la radiothérapie sont couverts par la sous-partie B3.
Concrètement, il s’agit de l’entretien des appareils et des
locaux, des biens de consommation, des frais généraux, des
frais du personnel infirmier et technique qualifié et des frais
d’administration.
4.1.7. La sous-partie B4 : Un ensemble varié de projets(-pilotes)
Au fil des ans, la sous-partie B4 a été complétée de nouveaux
projets pour arriver, en 2013, au budget non négligeable de 944
millions d’euros, soit 13 % du BMF. Elle comporte aujourd’hui
plus de 40 postes différents à financer (voir tableau 9). Au fil
du temps, certains projets-pilotes semblent être devenus
pratique courante dans les hôpitaux et pourraient parfaitement
être intégrés dans les moyens de fonctionnement normaux,
tandis que d’autres paraissent peu efficaces et sont relégués
aux oubliettes comme budgets inutilisés. Lors de la confection
du budget de 2012 et des ajustements de 2013, on a dès lors
parcouru la liste à la recherche d’économies potentielles. Une
économie de 5 millions d’euros a donc été inscrite 2 fois. On s’en
est cependant tenu à une « économie neutre » en récupérant
des moyens inscrits au budget mais non utilisés.
Soulignons l’un des postes les plus anciens de cette sous-partie : le
« Recyclage » (point 1 du tableau 7). En vue de maintenir l'emploi dans
l'hôpital, les hôpitaux aigus qui, dans le cadre d'une restructuration,
d'une fusion, d'une association ou d'un groupement, ferment
volontairement des lits (au moins trente), reçoivent dans la sous25
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
partie B4 un montant égal à 20 % du budget des sous-parties B1 et
B2 libéré par cette fermeture. (Sermeus, 2006, p99 §4). Cela signifie
que les hôpitaux, avec un héritage de lits utilisés inefficacement,
qu’ils ont fermés en 1987 par exemple, reçoivent depuis 26 ans des
moyens pour des lits qui n’existent plus.
Nous trouvons un autre exemple d’un budget critiqué dans cette
sous-partie (Daue 2009, Commission fédérale Droits du patient
2011 et Claeys et Vandenbussche 2012) au point 2 (plates-
formes de concertation psychiatrie) et au point 27 (service de
médiation). La base de calcul, à savoir le nombre de lits (pour
la fonction de médiation) et le nombre d'habitants dans la zone
d’attraction de l’hôpital (pour les plates-formes de concertation
psychiatriques), semble inadéquate. En outre, le montant pour
le service de médiation « peut » être reversé à la plate-forme de
concertation dans le cas d’hôpitaux psychiatriques. Les platesformes de concertation sont ainsi tributaires des hôpitaux qui
peuvent remettre en cause leur contribution annuelle.
Tableau 9 : Les postes de financement de la sous-partie B4
1. Recyclage: compensation de la perte de moyens après
fermeture de lits
2. Médecin principal
3. Hygiène hospitalière : médecin et Infirmiers
4. Enregistrement des données minimales, urgences et
groupe d’urgence mobile
5. Réviseur d’entreprise
6. Transport interne de patients dans des hôpitaux publics
7. Plates-formes de concertation psychiatrie
8. Évaluation de la qualité
9. Contrats de premier emploi
10. Formation continue des infirmiers
11. Contractuels subventionnés (‘Fonds budgétaire
interdépartemental’)
12. Préparation de la sortie des patients
13. Usage de données statistiques pour la stratégie de qualité
14. Fonction palliative
15. Budget pour création d’emplois
16. Remplacement de personnel statutaire en absence
longue durée dans les hôpitaux publics
17. Enregistrement des données psychiatriques minimales
dans les maisons de soins psychiatriques
18. Neuropsychiatrie : personnel supplémentaire
19. Service médical d’urgence (SMUR)
20. Études pilotes enregistrement des données
21. Hôpitaux psychiatriques : amélioration de la qualité des
soins
4.1.8. La sous-partie B5 : Officine hospitalière
Le montant total affecté à la sous-partie B5 a été budgété en
2013 à 117 millions d’euros, soit 1,6 % du BMF. Cette souspartie couvre les coûts liés au fonctionnement de l’officine
hospitalière. L’officine hospitalière est l’unité qui gère l’achat,
la distribution et la tarification de médicaments et de matériel
à l’hôpital.
26
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Politique d’admission et de sortie ciblée
Prime syndicale et adhésion confédération
Études pilotes psychiatrie : troubles du comportement
Matériel médical pour transplantations
Lits universitaires hors B7
Médecine reproductive : fertilisation in vitro
Service de médiation
Patients dans le coma : encadrement en personnel
supplémentaire
Grands brûlés : soutien psychiatrique des patients
Catastrophes et calamités
Concentration et optimalisation des sites hospitaliers
(hors recyclage)
Emploi des jeunes, des peu qualifiés et des
puériculteurs/trices
Ultra Rapid Opiate Detoxification (UROD) : technique de
sevrage aux drogues
Hôpitaux publics : hausse des cotisations de pensions
patronales
Personnel supplémentaire (équipe mobile, pédiatrie et
5 autres…)
Qualité et sécurité : coordination
Pharmacie clinique
Plan cancer : e.a. psychologues
Valorisation des qualifications infirmiers (en chef)
Lutte contre la douleur : équipes et centres
multidisciplinaires
Les coûts liés aux « médicaments courants » (par exemple,
les désinfectants généralement utilisés) et aux préparations
magistrales ne relèvent pas de la partie B5 mais sont couverts
par la partie B2 du BMF, tout comme le matériel de soins courant
tels que pansements, seringues, instruments... Tous les autres
médicaments, implants et dispositifs médicaux invasifs font
l’objet d’un financement spécifique à la section 6. Le tableau 7
fournit de plus amples explications sur la répartition du montant
de la sous-partie B5 entre les hôpitaux.
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
4.1.9. Les sous-parties B6 et B9 : Financement des avantages
négociés dans les accords sociaux
Les sous-parties B6 et B9 s’élèvent à un montant total de 87
millions et 432 millions d’euros respectivement. Ces sousparties représentent conjointement un bon 7 % du BMF.
La sous-partie B6 a été introduite en 1991 pour financer (en
partie) les avantages sociaux complémentaires prévus dans
les accords sectoriels de 1991 et de 2000 pour le personnel non
à charge du prix de la journée d’hospitalisation (de l’époque)
mais (partiellement) à charge des honoraires.
La sous-partie B9 a été ajoutée en 2005 pour le financement
des avantages particuliers repris dans les accords sociaux
fédéraux de 2005 (secteur de la santé) et de 2011 (secteurs
non marchands), tels que la dispense de prestations de travail
en fin de carrière, les primes d’attractivité et les emplois
supplémentaires.
4.1.10.La sous-partie B7 : Missions universitaires
Le montant total prévu pour la sous-partie B7 a été budgété
en 2013 à 158 millions d’euros, soit 2,1 % du BMF. Cette souspartie finance les missions universitaires de formation et de
recherche et également les développements scientifiques. Elle
est scindée en 2 volets : une partie B7A pour les 7 hôpitaux
universitaires du pays (attachés à une université) et une partie
B7B pour les hôpitaux généraux à caractère universitaire avec
des « lits universitaires ». Les hôpitaux universitaires sont les
suivants :
• le Centre Hospitalier Universitaire du Sart-Tilman à Liège ;
• les Cliniques Universitaires de Bruxelles - Hôpital Erasme à
Anderlecht (Bruxelles) ;
• les Cliniques Universitaires Saint-Luc à Woluwé-Saint-Pierre
(Bruxelles) ;
• l’Academisch Ziekenhuis VUB à Jette (Bruxelles) ;
• l’Universitair Ziekenhuis à Gand ;
• les Universitaire Ziekenhuizen KUL à Louvain ;
• l’Universitair Ziekenhuis Antwerpen à Edegem (Anvers) ;
Vous trouverez de plus amples explications sur la répartition de
cette enveloppe fermée au tableau 7.
4.1.11.La sous-partie B8 : La fonction sociale
La sous-partie B8 ne constitue pas une partie importante du
BMF (25 millions d’euros, 0,3 %), mais elle est souvent mise en
évidence en raison des sensibilités qu’entraîne la distinction
entre hôpitaux « publics » et « privés ».
Cette partie du BMF consiste en une enveloppe fermée (de 24
millions d’euros), répartie entre les hôpitaux présentant un profil
de patients très faible sur le plan socio-économique. Le calcul
(via une analyse de régression à plusieurs variables) de la clé
de répartition se fonde sur le nombre d’admissions de patients :
• de plus de 75 ans ;
• bénéficiant du MAF social (Maximum à Facturer) ;
• isolés ;
• bénéficiant de forfaits B ou C (infirmier à domicile) ou E
(kinésithérapie).
Depuis 2002, cette sous-partie comprend également une
partie de financement (1,3 million d’euros) pour un « médiateur
interculturel » pour surmonter les problèmes linguistiques avec
les allochtones.
4.1.12.La sous-partie C1 : Frais de pré-exploitation en cas de
nouvelle construction
Préalablement à la mise en service d’une construction neuve,
un hôpital doit payer un certain nombre de frais uniques : frais
de notaire, assurances, nettoyage et chauffage avant la mise
en service, etc. Les intérêts sur les crédits avant la finition du
bâtiment (intérêts intercalaires) sont remboursés en un an, les
autres frais sont répartis sur trois ans.
4.1.13.Les sous-parties C2, C3, C4 : Corrections
Les sous-parties C2, C3 et C4 contiennent une série de
corrections (du fait qu’un certain nombre de calculs ne sont
définitifs qu’au terme de l’exercice, lorsque les activités
prestées sont connues) ou de compensations (comme dans la
sous-partie C3, un « remboursement » par les hôpitaux d’une
partie des suppléments de chambre perçus en chambres à un
lit). Les montants dans les sous-parties C peuvent dès lors être
positifs ou négatifs. Plus de détails au tableau 7.
4.2. Paiement du BMF
Chaque année, aux environs du mois de juillet, chaque hôpital
est informé du résultat du calcul de son propre BMF. L’hôpital
peut y réagir et demander le cas échéant des corrections.
Celles-ci sont soumises en cours d’année à l’avis du Conseil
national des établissements hospitaliers, une plate-forme
de concertation qui se réunit dans les locaux du SPF Santé
publique.
Jusqu’en 2002, la liquidation du budget des moyens financiers
s’effectuait intégralement via le « prix de la journée
d’hospitalisation ». Une fois le budget calculé sous-partie par
sous-partie et après addition de chacune d’elles, il était divisé
par le quota de journées d’hospitalisation, ce qui donnait alors
lieu à un prix (moyen) de la journée d’hospitalisation par hôpital.
Aujourd’hui, la notion de prix de journée d’hospitalisation est
27
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
toujours utilisée, mais elle introduit une certaine confusion car,
en fait, moins de 10 % seulement du BMF est encore liquidée
sous la forme d’une indemnisation par journée d’hospitalisation.
Depuis 2002, le BMF est en effet largement liquidé en douzièmes,
c’est-à-dire via un revenu mensuel par hôpital. Cela offre plus
de sécurité à l’hôpital du fait que le paiement est partiellement
dissocié des fluctuations d’activité. La rémunération mensuelle
comprend 80 % des sous-parties B1 et B2 et 100 % des autres
sous-parties du budget et est payée par les organismes
assureurs. Le solde (environ 15 %) est liquidé – également par
les organismes assureurs – pour moitié par admission et pour
moitié par journée d’hospitalisation38.
Pourtant, un véritable « prix de la journée d’hospitalisation »
est encore calculé dans le sens où le BMF total est divisé par le
nombre total de journées d’hospitalisation par an. Ce montant
par hôpital est communiqué aux mutualités de manière à ce
qu’elles puissent facturer les hospitalisations de patients
étrangers qui ne relèvent pas du système de l’assurance soins
de santé. Sur cette base, on peut comparer l’évolution du BMF
des différents hôpitaux. Voir figure 8 ci-après.
4.3. Évolution du BMF et commentaire
La figure 6 illustre l’importance relative de chaque sous-partie
du BMF. Il en ressort que les sous-parties B1 (frais d’hôtellerie)
et B2 (personnel infirmier et soignant) se taillent la part du lion
avec respectivement 23 % et 42 % du BMF. Comme dit plus haut,
la sous-partie B4 (projets-pilotes) s’est également développée
au fil des ans pour arriver à 13 % du total.
Figure 6 : Ordre de grandeur des sous-parties du BMF, 2013
C, 2%
B3, B5-‐B9, 12%
B4, 13%
B2, 42%
B9, 6%
B8, 0%
B7, 2%
B6, 1%
B1, 23%
B5, 2%
A, 9%
B3, 1%
BMF
La figure 7 reproduit l’évolution du BMF au cours des dix
dernières années. Sur cette période, le BMF a progressé de 29
% au-delà de l’inflation pour les hôpitaux généraux et de 44 %
pour les hôpitaux psychiatriques.
Les sous-parties du BMF évoluent d’année en année en
fonction de indexation (sauf la partie A, qui n’est pas indexée)
et d’éventuelles mesures publiques. Les chiffres de la figure 7
sont reproduits en termes réels, donc corrigés de l’inflation. Les
augmentations39 d’année en année s’expliquent donc par :
• des financements supplémentaires pour les mesures
prévues par les accords sociaux (2003, 2005, 2011) ;
• une augmentation des sous-parties B pour couvrir
l’ancienneté barémique (2003, 2004) ;
• l’extension des services SMUR (2003) ;
• des lits Sp supplémentaires soins chroniques – état
neurovégétatif persistant (2004) ;
• le financement (d'une partie) du sous-financement
structurel (2005-2007) ;
• la revalorisation de la pédiatrie hospitalière (2005) ;
• l’extension de la sous-partie B4 (2007, 2009, 2010) ;
• le financement des heures inconfortables des infirmiers (2010) ;
• le Plan Cancer (2011).
Pourtant, jusqu’à ce jour, l’INAMI communique dans ses comptes un montant sous la rubrique « prix de la journée d’hospitalisation ». L’INAMI entend en fait
par là trois quarts (77,23 %) du BMF. Le quart restant (22,77 %) figure dans les « frais d’administration » de l’INAMI et est financé par l’impôt, le « financement
alternatif » et non par les cotisations sociales.
39
La réduction des dépenses en 2005 et 2006 ne serait qu’une conséquence d’une modification de la technique de paiement des montants de rattrapage
(sous-parties C) : ceux-ci n’ont temporairement pas été financés via le BMF mais via un versement unique distinct.
38
28
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Figure 7 : Évolution du BMF national : hôpitaux généraux et hôpitaux psychiatriques, montants en prix 2012
8.000
7.000
millions d'euros
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Hôpitaux psychiatriques
La figure 8 (à la page suivante) montre une grande variation
dans les montants des prix de journée par hôpital. Selon toute
attente, les sept hôpitaux universitaires se situent nettement
au-dessus des autres hôpitaux. Leur offre étendue de soins
hautement spécialisés se reflète dans un coût moyen de
fonctionnement supérieur par jour. L’Hôpital Universitaire
des Enfants Reine Fabiola (HUDERF) offre aussi une prise en
charge intensive. Le prix de journée élevé à l’Institut Jules
Bordet s’explique par sa forte spécialisation dans le traitement
du cancer. L’hôpital Saint-Pierre à Bruxelles est pour sa part
étroitement lié à l’hôpital universitaire de la VUB (UZ Brussel)
et de l’ULB (Hôpital Erasme).
Hôpitaux généraux
l’exercice de leur activité médicale intramuros, et dans la
mesure où cela n’est pas couvert par le BMF.
Comment est fixé le montant des honoraires ? Comment les
honoraires sont-ils répartis entre les médecins et les autres frais
de fonctionnement ? Par quel biais les honoraires sont-ils perçus ?
Autant de questions auxquelles nous répondons dans cette partie.
5.1. Quel est le montant des honoraires et quelle partie
revient à l’hôpital ?
Du point de vue du patient, les honoraires se composent de
trois parties :
• L’intervention de l’ASSI que l’hôpital facture directement à la
mutualité du patient via le système du « tiers payant » (voir
section 5.4). Ces tarifs sont fixés par prestation ou sous la forme
de forfaits
sous
la surveillance de la Commission nationale
MID, medisch-sociale sector in dialoog
EVOLUTIE
GLOBAAL
BFM
médico-mutualiste, communément appelée la médico-mut.
•
Le
ticket modérateur vise théoriquement à freiner la
5. Les honoraires
demande de soins par le patient. Le total de l’intervention
de l’ASSI et du ticket modérateur constitue le tarif officiel.
Les honoraires médicaux représentent près de 40 % du chiffre
Le ticket modérateur est un pourcentage variable de ce tarif
d’affaires des hôpitaux. Deux tiers des honoraires constituent
officiel, en fonction de la nature de la prestation et du statut
la rémunération finale des médecins, le tiers restant sert en
du patient. En règle générale, le patient ne paie pas de ticket
principe à financer l’infrastructure, la logistique et les soins
modérateur à l’hôpital sur les honoraires des médecins.
infirmiers mis à la disposition des médecins par l’hôpital dans
Pourtant, la diversité n’est pas facile à expliquer. Le calcul
du BMF est à ce point peu transparant et complexe qu’il est
difficile d’expliquer la raison pour laquelle le prix de journée de
l’hôpital Erasme par exemple est nettement plus élevé que celui
de l'UZ Leuven.
29
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Évolution du prix de journée dans les différents hôpitaux40
1000
900
Bordet
HUDERF
800
Erasmus
euro par journée de soins
700
St. Pierre Bruxelles
St. Luc
600
UZ Gent
UZ Brussel
500
KU Leuven
Mont Godinne
400
CHU Liège
300
Heilig Hart Mol
CHU Charleroi
200
100
0
2007
2007
2008
2008
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
2013
Bron: gegevens RIZIV40
Cette règle connaît des exceptions :
- les prestations techniques (qui sont considérées comme
médecine générale, telles que la pose d’une sonde
vésicale, la suture d’une plaie au visage, la réalisation d’un
frottis…) ;
-les honoraires forfaitaires pour la biologie clinque,
l'imagerie médicale et la surveillance médicale ainsi que
pour les « prestations techniques spéciales » (requérant
une qualification dans une spécialité médicale) ;
- les honoraires d’urgence pour les prestations en soirée, la
nuit, les week-ends et jours fériés.
• Le supplément. Depuis le 1er janvier 2013, un médecin ne peut
facturer de supplément que pour les patients qui choisissent
une chambre particulière. Les médecins jouissent d’une
certaine liberté dans la fixation du montant du supplément.
Aucun plafond n’est imposé par la loi, mais chaque hôpital
fixe un pourcentage maximal autorisé par rapport au tarif
officiel des prestations. À ce jour, le pourcentage autorisé
dans la moitié des hôpitaux est de 100 %, mais les hôpitaux
les plus chers vont jusqu’à 400 % pour certaines spécialités.
Du point de vue du médecin et du gestionnaire de l’hôpital, nous
devons aborder les honoraires comme suit :
• Les honoraires bruts : les honoraires facturés à la mutualité
et/ou au patient à l’occasion d’une prestation de soins ou
d’une admission. Ils servent également à financer (en partie)
les soins infirmiers, le matériel utilisé et l’infrastructure
hospitalière.
• Les honoraires après retenues (HAR) : les honoraires bruts
moins les retenues. Autrement dit, la partie des honoraires
qui revient en définitive aux médecins (avant impôts). Selon
le calcul de Swartenbroekx et al., (2012), les HAR pour un
médecin s’élèvent en moyenne à 461 euros par demi-journée
de travail.
• Les honoraires purs : une petite minorité des prestations
ne donne pas lieu à la facturation d’honoraires bruts, mais
les honoraires totaux reviennent directement au médecin.
Exemples : les honoraires de garde, anesthésie, certaines
prestations techniques en soins intensifs.
Le rapport HAR/honoraires bruts, également appelé « taux de
rétrocession » ou « taux de retenue », selon le point de vue, est
négocié entre le conseil médical et le gestionnaire de l’hôpital
et peut également varier d’un médecin à l’autre. Il existe en
principe trois possibilités : soit un pourcentage de retenues est
convenu, soit les retenues sont calculées sur la base des frais
réellement exposés, soit ces deux méthodes sont combinées.
Données de : http://www.riziv.be/care/fr/hospitals/specific-information/prices-day/index.htm
40
30
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
La position de négociation et les exigences salariales du
médecin sont liées à l’équilibre entre l’offre et la demande
de médecins dans chaque spécialité, mais sont également
déterminées par le système de rémunération (régime financier)
de l’hôpital.
Selon l’art. 146 de la loi sur les hôpitaux, les médecins
hospitaliers peuvent être rémunérés selon cinq systèmes.
Soit les médecins travaillent sur une base indépendante et
utilisent :
• la rémunération à l’acte ;
• la rémunération fondée sur la répartition d’un « pool » de
rémunérations à l’acte, établi pour l’ensemble de l’hôpital ou
par service ;
• la rémunération constituée d’un pourcentage, fixé
contractuellement ou statutairement, de la rémunération à
l’acte ou d’un « pool » de rémunérations à l’acte ;
Soit les médecins sont salariés et reçoivent :
• la rémunération forfaitaire, sous la forme d’un salaire ;
Soit l’hôpital applique un système combiné :
• une indemnité fixe, complétée d’une fraction du « pool » des
rémunérations à l’acte.
La grande majorité des médecins hospitaliers travaillent sur
une base indépendante et un faible pourcentage seulement
en tant que salariés. On retrouve des médecins salariés
principalement dans les hôpitaux universitaires et dans
quelques hôpitaux généraux qui occupent tant des médecins
salariés qu’indépendants.
En outre, les possibilités de générer des honoraires varient
toujours fortement d’une spécialité à l’autre. Les prestations
dites techniques (par exemple, en imagerie médicale et en
biologie clinique ainsi que les interventions chirurgicales)
donnent traditionnellement lieu à des honoraires plus élevés que
les actes purement intellectuels (par exemple, en psychiatrie,
pédiatrie, gériatrie). Swartenbroekx et al. (2012) révèle que sur un
échantillon de 13 hôpitaux, on trouve les HAR les plus bas parmi
les dermatologues (260 euros/demi-journée de travail) et les
plus élevés parmi les néphrologues de dialyse (860 euros/demijournée de travail). Afin de niveler les différences de revenus
entre médecins, certains hôpitaux ont dès lors choisi de grouper
les honoraires en « pool ») et de les redistribuer ou de faire payer
une cotisation dite de solidarité par les médecins qui gagnent le
plus pour l’attribuer ensuite aux médecins moins avantagés.
Tableau 10 : Dépenses honoraires médecins généralistes et spécialistes
en millions d'euros
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Total honoraires
4.291
5.063
5.292
6.166
6.666
7.265
Biologie clinique
760
894
915
1.076
1.163
1.253
Imagerie médicale
702
855
866
997
1.069
1.172
dont:
5.2. Honoraires à l’acte et honoraires forfaitaires
Le financement à l’acte a provoqué dans certaines catégories
de soins une inflation des actes posés. Afin de contrer une
surconsommation potentielle et de limiter les dépenses en soins
de santé, le principe des honoraires forfaitaires a été introduit.
Les honoraires forfaitaires sont indépendants du nombre de
prestations et peuvent par exemple être facturés par admission
ou par unité de temps. Cette méthode a été partiellement mise
en place en 1988 pour la biologie clinique et en 1991 pour
l’imagerie médicale, deux spécialités pour lesquelles l’inflation
avait été fortement dénoncée.
Parallèlement, en guise de compensation de la perte de
revenus hospitaliers suite à la diminution des tarifs en biologie
clinique, des honoraires forfaitaires par admission et par
jour ont été introduits en 1988 pour la permanence médicale
à l’hôpital. Il existe également depuis 2008 des honoraires
de disponibilité forfaitaires pour la disponibilité du médecin
(d’un certain nombre de disciplines) également en dehors de
l’hôpital, mais appelable en cas d’urgence. En 2011, des forfaits
de présence (pour les pédiatres) et d’accompagnement SMUR
(Service mobile d’urgence) ont encore été ajoutés. Ces quatre
derniers honoraires forfaitaires n’ont évidemment pas pour but
de juguler le nombre de prestations, mais ont été introduits
en guise de rétribution pour des activités ayant un lien moins
évident avec des prestations.
La biologie clinique et l’imagerie médicale (radiologie)
représentent une partie très substantielle de la masse
d’honoraires hospitaliers. Aussi, examinons nous plus en détail
les honoraires de ces deux secteurs.
La biologie clinique pour les patients hospitalisés
Les prestations de biologie clinique pour les patients
hospitalisés sont rétribuées par :
• un forfait à l’admission (classique ou de jour), variable selon le
type de laboratoire, le nombre de biologistes et l’existence d’une
garde permanente, est facturé qu’il y ait recours ou non à la
biologie clinique. Le patient paie une quote-part dans ce forfait.
• un forfait par journée, qui doit couvrir 75 % de la valeur des
prestations avant la forfaitarisation et qui varie selon le mix
de pathologies de l’hôpital, basé sur les dépenses moyennes
nationales. Le patient ne paie pas de quote-part dans ce forfait.
• des honoraires à la prestation équivalant à 25 % de la valeur des
tarifs avant la forfaitarisation (pas de quote-part du patient).
31
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
La biologie clinique est ainsi, tout compris, financé par forfait
pour 83 % et à l’acte pour 17 %.
L’imagerie médicale (radiologie) pour les patients hospitalisés
L’imagerie médicale est financée par un système également
mixte :
• des honoraires forfaitaires (montant identique dans tous
les hôpitaux) pour la ‘consultance’ à l’admission destinée à
sélectionner l’examen d’imagerie médicale le plus approprié
pour le patient en fonction de la question clinique, facturés
qu’il y ait recours ou non à l’imagerie médicale. Le patient
paie une quote-part dans ces « honoraires de consultance ».
• un forfait à l’admission, un montant historique variable selon
le mix de pathologies de l’hôpital et les dépenses moyennes
pour l’imagerie médicale par groupe de pathologies. Le
patient ne paie pas de quote-part.
• et enfin, des honoraires à la prestation équivalant à environ
70 % de la valeur des tarifs avant la forfaitarisation (pas de
quote-part du patient).
De plus en plus de voix s’élèvent en faveur d’un élargissement
de l’approche forfaitaire du financement hospitalier dans son
ensemble. Voir à ce sujet encart 4. Le système des montants
de référence constitue en quelque sorte un pas dans cette
direction. Ce système est expliqué dans l’encart 3.
ENCART 3 : Les montants de référence
Le constat de divergences significatives de pratiques
médicales et d’écarts injustifiés de dépenses entre
hôpitaux a mené à la mise en place d’un mécanisme de
forfaitarisation des dépenses par le biais des « montants
de référence ».
Les dépenses réelles de chaque hôpital sont comparées
aux dépenses moyennes nationales pour un certain
nombre de prestations (biologie clinique, imagerie
médicale et une série de prestations médico-techniques)
dans des groupes de pathologies courantes (34 APRDRG). Les montants excédant le montant de référence
sont récupérés, le montant de référence étant égal aux
dépenses moyennes nationales majorées d’une marge
de tolérance de 10 %. En outre, les noms des hôpitaux
qui dépassent les montants de référence dans plus de la
moitié des calculs sont publiés. Ce système a été appliqué
pour la première fois en 2005 pour la correction des
dépenses faites en 2003.
A partir de 2013, le système a été quelque peu élargi.
Outre les admissions classiques (avec nuitée), les
hospitalisations de jour sont également prises en compte
depuis lors, à l'instar des prestations ambulatoires
diagnostiques de biologie clinique et d’imagerie médicale
qui sont réalisées dans les 30 jours qui précèdent
l’hospitalisation (la période de « carence »).
En pourcentage, l’impact pour la plupart des hôpitaux
est inférieur à 10 % pour les prestations et APR-DRG
concernés. Cependant, pour certains hôpitaux, l’impact
peut grimper jusqu’à plus de 40 % des montants perçus.
Aussi, le calcul du remboursement en cas de dépassement
du montant de référence risque-t-il de créer des tensions
entre gestionnaires et médecins.
Globalement, il semble cependant qu’il ne s’agisse que
d’une correction relativement marginale d’un montant
qui s’élève à peine à 3,5 millions d’euros, soit 0.03 % des
revenus des hôpitaux (calcul INAMI 2012, chiffres 2009).
5.3. Médecins conventionnés et non conventionnés
Pour une période d’au moins une et de préférence deux années,
la Commission nationale médico-mutualiste, communément
appelée la médico-mut, négocie un nouvel accord sur
les honoraires. À chaque nouvel accord, les médecins
peuvent choisir de respecter ou non l’accord. Ils sont alors
conventionnés, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent pas facturer de
suppléments. En contrepartie, le « statut social », qui consiste
en montants destinés à alimenter une pension complémentaire,
leur est octroyé par l’INAMI.
Les médecins qui choisissent de ne pas se conventionner ne
sont pas liés par les tarifs de la convention et peuvent donc
facturer des suppléments d’honoraires. Ils ne bénéficient alors
pas du statut social.
32
Enfin, certains médecins sont partiellement conventionnés,
c’est-à-dire qu’ils se soumettent aux tarifs de la convention
à certaines heures et à certains endroits, et pas à d’autres
heures et éventuellement d’autres endroits. Les médecins
partiellement conventionnés doivent communiquer à l’INAMI
les horaires et lieux auxquels ils sont conventionnés.
Depuis le 1er janvier 2013, le statut – conventionné ou non
– du médecin n’a plus d’influence sur la liberté tarifaire du
médecin dans le cas de patients hospitalisés. Depuis lors, les
suppléments d’honoraires sont en effet interdits pour tous les
médecins si le patient séjourne dans une chambre à deux lits
ou commune. Dans les chambres particulières, les suppléments
d’honoraires sont bel et bien autorisés, même pour les médecins
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
conventionnés (sauf quand une chambre privée est nécessaire
pour des raisons médicales).
Le statut – conventionné ou non – n’a donc encore d’importance,
en ce qui concerne les suppléments d’honoraires, que pour les
prestations ambulatoires à l’hôpital ainsi que pour certaines
prestations en hôpital de jour. Au moment de la rédaction du
présent texte, la législation concernant l’hôpital de jour est
cependant encore en pleine discussion.
Les suppléments d’honoraires ne sont soumis à aucun plafond
légal. Néanmoins, des accords à ce sujet sont pris dans les
hôpitaux entre le gestionnaire de l’hôpital et les médecins
(comme décrit à la section 5.1, « Le supplément »).
5.4. Tiers payant et perception centrale
À l’hôpital, le patient ne paie que les tickets modérateurs (ou
quotes-parts), les éventuels suppléments (et « frais divers » voir
partie 3) des prestations dont il fait l’objet, et les éventuels forfaits
indépendamment de ces prestations. L’intervention de l’ASSI
est facturée directement à la mutualité : c’est ce qu’on appelle
l'application du « tiers payant » ; et ce, contrairement au secteur
ambulatoire où le régime du tiers payant n’est que rarement
appliqué et où le patient avance la somme à prendre en charge
par l’assurance soins de santé, se faisant rembourser par la suite.
Les honoraires perçus à l’hôpital – dont les tickets modérateurs
– sont perçus par une unité centrale de facturation (perception
centrale) qui est organisée soit par l’hôpital, soit par le conseil
médical. Dans certains hôpitaux, cette unité centrale utilise des
numéros de compte séparés pour les frais généraux de séjour et de
fonctionnement, d’une part, et pour les honoraires médicaux, d'autre
part. D’autres hôpitaux n’utilisent qu'un seul numéro de compte
pour tous les paiements. L’unité centrale se charge de redistribuer
les honoraires aux services auxquels appartiennent les médecins
concernés. Avant la redistribution aux prestataires (ou à un pool de
prestataires), l’hôpital retient une partie des honoraires destinée
à financer l’infrastructure, la logistique, les soins infirmiers et le
personnel de secrétariat, utilisés par les médecins, dans la mesure
où cela n’est pas couvert par le BMF. Pour les soins ambulatoires, la
perception centrale n’est pas obligatoire et chaque médecin peut en
principe organiser sa propre facturation.
6. Les médicaments et le matériel
La marge bénéficiaire historique de 10 % (chiffre antérieur à
1983) sur les médicaments a été intégrée dans la sous-partie
B5 du BMF. Cette partie couvre les coûts de fonctionnement de
l’officine hospitalière (voir section 4.1.8).
Pour tous les autres coûts de médicaments, un remboursement
spécifique est prévu par l’assurance soins de santé, en plus de
la quote-part payée par le patient.
Nous allons examiner les caractéristiques spécifiques des
différents types de médicaments et matériels.
6.1. Les médicaments hospitaliers
Que les médicaments soient utilisés au sein de l’hôpital ou
en dehors, un pourcentage de remboursement différent est
appliqué à différentes catégories de médicaments selon leur
degré d’utilité médicale ou sociale. Les catégories sont listées
dans le tableau 11 :
Tableau 11 : Catégories de remboursement des médicaments
Catégorie
A
B
C
Cs
Cx
D
Fa
Fb
Quels médicaments
Médicaments essentiels pour des affections sévères et de
longue durée notamment (par exemple, diabète, cancer…)
Médicaments importants sur le plan thérapeutique (par
exemple, antibiotiques)
Médicaments pour le traitement symptomatique (par
exemple, mucolytiques en cas de bronchite chronique)
idem C
idem C
Médicaments non vitaux (par exemple, calmants ou
somnifères)
Époétines (produits favorisant l’hématopoïèse)41
Aucun médicament ne figure encore dans cette catégorie
à charge de l’INAMI
100 %
100 % moins un montant minime par tranche de
volume
50 %
40 %
20 %
0 % (sauf en hôpital psychiatrique)
Montant fixe (différence éventuelle avec le coût à
charge de l’hôpital et non du patient)
73 % d’un montant fixe moins 2,5 euros
Les catégories Fa et Fb, F désignant « forfait », ont été introduites en 2012 pour créer la possibilité de remboursement des médicaments par un montant fixe
par administration, indication médicale ou examen (loi AMI coordonnée le 14/07/1994, art. 37, par. 3/2). Jusqu’à ce jour, seules les époétines appartiennent
à la catégorie F.
41
33
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
défini et recalculé annuellement par l’INAMI sur la base de
l’enveloppe nationale disponible et du case-mix de l’hôpital. Les
médicaments remboursables ne sont pas tous compris dans le
forfait. Environ un quart des médicaments42 en sont exclus (en
2012). Il s’agit de médicaments coûteux, novateurs, qui peuvent
entraîner une grande variation des dépenses pour un groupe de
patients similaires. De même, les médicaments les plus récents
restent en dehors du forfait.
Les patients hospitalisés
Le patient hospitalisé paie un forfait journalier de 0,62 euro à
titre de ticket modérateur pour les médicaments remboursables
(catégories B à Cx), quelle que soit sa propre consommation.
Jusqu’en 2006, la part de l’assurance soins de santé était
payée par délivrance, mais elle a ensuite été partiellement
forfaitarisée. Depuis lors, 75 % des dépenses pour une partie des
médicaments sont financés par un forfait, 25 % des dépenses
pour ces médicaments restant facturés à la prescription dans
le but de garder une trace des consommations. Le forfait est
En synthèse, cela donne le tableau suivant :
Tableau 12 : Qu’est-ce qui peut être facturé pour les médicaments à l’hôpital?
Assurance soins de santé
Patient
Médicaments couverts par le
forfait
25 % du tarif de remboursement plus un forfait par admission
(selon le case-mix de l’hôpital)
0,62 euro par jour
Médicaments hors forfait
Remboursement à 100 % jusqu’à 20 % suivant la catégorie (A à
Fb)
Médicaments D
--
100,00 %
(d’après Durant, 2011)
L’introduction du forfait a entraîné une forte diminution des
dépenses de l’ASSI pour les médicaments concernés et une
explosion de l’utilisation de médicaments bon marché, dont
les génériques, dans les hôpitaux. Le budget national pour ce
forfait a dès lors été diminué d’un quart au cours de la période
de 2007 à 2011. Ces compressions budgétaires répétées
alimentent le ressentiment des hôpitaux auxquels la promesse
avait initialement été faite que l’excédent généré pourrait être
réinvesti dans les activités de pharmacie clinique. D’autre part,
force est de constater que les dépenses pour les médicaments
hors forfait augmentent considérablement. La liste des
exceptions s’allonge et les dépenses pour ces médicaments
grimpent rapidement. Les dépenses pour les médicaments
remboursables pour les patients hospitalisés se trouvaient en
2012, déjà pour 40 % en dehors du forfait. Le tableau 13 retrace
l’évolution des dépenses pour les médicaments au cours des
dix dernières années.
Tableau 13 : Dépenses médicaments et implants 2002 à 2012
en millions d’euros
2002
2004
2006
2008
2010
2012
1.870
2.180
2.155
2.569
2.714
2.705
officine hospitalière pour les patients
ambulatoires
263
404
478
672
814
948
officine hospitalière pour les patients
hospitalisés
454
513
503
510
484
453
295
382
399
464
516
627
Médicaments
officine publique
Implants
Plus précisément, un quart de tous les codes ATC ou codes du système international de classification anatomique thérapeutique et chimique des médicaments.
42
34
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Le prix appliqué pour les médicaments remboursables délivrés à
l’hôpital est égal au prix d’achat (le « prix ex-usine » officiel). Aucune marge bénéficiaire ne peut donc être portée en compte. Une
marge limitée est cependant autorisée sur les médicaments D.
Les hôpitaux disposent d’une certaine marge de négociation
avec leurs fournisseurs de médicaments. Les prix qui leur sont
facturés peuvent être sensiblement inférieurs aux remboursements par l’INAMI, ce qui peut représenter une source substantielle de revenus pour les hôpitaux. Ces ristournes dont les
hôpitaux bénéficient risquent de ne pas les encourager à acheter des médicaments génériques (ou biosimilaires) qui - si l’on
se fonde sur leur prix officiel - sont pourtant moins chers que
les spécialités respectives.
Les patients ambulatoires
Pour les patients ambulatoires à l’hôpital (hôpital de jour ou
policlinique), le prix d’achat des médicaments peut être majoré
d’une marge destinée à couvrir les coûts de fonctionnement de
l’officine hospitalière. La quote-part personnelle à charge des
patients ambulatoires à l’hôpital est légèrement différente de la
liste précitée de catégories A à Fb43.
Les patients ambulatoires qui ne sont traités ou suivis en aucune
façon à l’hôpital ne peuvent se rendre à l’officine hospitalière,
contrairement aux patients qui y viennent en consultation et aux
patients de l’hôpital de jour ou aux patients qui quittent l’hôpital
après une hospitalisation classique. Le pharmacien hospitalier
peut cependant délivrer des médicaments aux maisons de repos
et maisons de repos et de soins situées dans la même commune
ou dans une commune adjacente. Pour les MRPA-MRS dépendant
du CPAS, cette possibilité se transforme même en obligation.
Certains médicaments ne sont disponibles qu’à l’officine
hospitalière ; par exemple, les érythropoïétines, certains
médicaments orphelins, médicaments FIV.
6.2. Les matériels implantables, implants et prothèses
6.2.1. Matériel remboursable
Une série de matériels (implants ou matériel invasif) sont
remboursables via les articles 35 et 35bis de la nomenclature
des prestations de santé.
Article 35
Cet article reprend les implants et différents matériels invasifs
subdivisés en une série de catégories assorties chacune d’une
intervention de l’ASSI (la « valeur U »). Le coût de l’implant ou
du matériel peut être supérieur à la valeur U. La différence
entre le coût de l’implant et sa valeur U est à charge du patient.
Une « marge de sécurité » est cependant définie pour chaque
catégorie. Si le médecin utilise un matériel dont le coût par
catégorie dépasse la marge de sécurité, ce matériel n’est pas
remboursé par l’ASSI mais est entièrement à charge du patient.
Par ailleurs, pour les implants, une marge de délivrance peut
être facturée au patient. Voir ci-dessous.
Certaines catégories de matériels de l’article 35 doivent être
reprises dans des listes pour bénéficier d’un remboursement.
Elles ont été créées afin de pouvoir suivre la qualité de ces
implants et d’en contrôler le prix. Établies par le Conseil
technique des implants44, elles précisent les produits
remboursables et leur prix de vente maximum.
Certains matériels sont remboursés sous la forme d’un forfait,
mais cette pratique est très limitée dans l’article 35. Cela signifie
que la quote-part du patient est fixe – pas de supplément,
hormis une marge de délivrance.
Article 35bis
Cet article reprend les dispositifs invasifs hors implants.
On retrouve ici le matériel endoscopique, le matériel de
viscérosynthèse (principalement du matériel à usage unique
et du matériel de suture automatique) et tout autre dispositif
médical invasif. La plupart des matériels de l’article 35 bis sont
remboursés par un forfait. Ces forfaits sont presque toujours
liés à une prestation chirurgicale ou médicale pour laquelle
l’ensemble des matériels nécessaires a été évalué et forfaitarisé.
L’intervention de l’ASSI est exprimée en pourcentage de ce
forfait : la règle générale, ou la catégorie standard, est un
remboursement de 75 %, les 25 % restants étant à charge du
patient. Pour les pathologies lourdes, comme les cas d’oncologie
par exemple, le remboursement s’élève à 100 %. Enfin, un dernier
groupe de matériel est actuellement remboursé à 45 %. Outre le
forfait, certains matériels sont également remboursés selon les
mêmes principes que les implants de l’article 35.
Marge de délivrance
Pour les matériels des deux articles, outre l’éventuelle
intervention personnelle, une marge de délivrance est facturée
au patient et perçue par le pharmacien hospitalier. Cette marge
de délivrance sert à rétribuer le travail fourni par le pharmacien
hospitalier pour l’achat, la distribution et la gestion du stock,
la garantie de la stérilité, l’information fournie au médecin qui
utilise le matériel, la traçabilité du matériel, etc. Elle s’élève à
10 % du prix du produit avec un maximum de 148,74 euros. Le
tableau 13 reproduit, outre les dépenses pour les médicaments,
également l’évolution des dépenses ASSI pour les implants.
Pour le détail : voir Durant (2011) p. 158, premier paragraphe
43
À partir du 1/7/204, le Conseil technique des implants (composé de représentants des mutualités, des universités, des pharmaciens hospitaliers, du SPF Santé
publique et du service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI) sera remplacé par la « Commission de remboursement des implants et des dispositifs
médicaux invasifs ». Avec cette nouvelle commission, les délais de décision seront plus courts. Des représentants des médecins et des hôpitaux siégeront aussi
désormais au sein de cette commission.
44
35
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
6.2.2. Matériel non remboursable (liste de notification)
Les matériels ne sont pas tous repris aux articles 35 et 35bis.
D’après l’article 95 de la loi sur les hôpitaux, les implants actifs
et les prothèses (non actives) non remboursables peuvent être
facturés au patient (à moins qu’ils ne soient compris dans les
honoraires médicaux). En revanche, le matériel endoscopique
et de viscérosynthèse non remboursable ne peut être facturé
au patient et est donc à charge des moyens généraux de
fonctionnement de l’hôpital.
La distinction ambiguë dans la pratique conduit depuis des
années à des différences d’interprétation entre les mutualités et
les hôpitaux. Dans une tentative de clarification, il a été décidé
en 2009 que tous les implants et matériels invasifs devraient
être inscrits sur la « liste de notification », après quoi on pourrait
déterminer s’ils entrent ou non en ligne de compte pour un
remboursement et pour facturation au patient. Cependant, le
nombre de produits est tellement impressionnant – la liste en
comporte déjà plus de 300.000 – qu’à ce jour, quatre ans plus tard,
la liste de notification n’est toujours pas finalisée. Pis encore, les
nombreux produits de la liste de notification n’ont pas parcouru
les procédures d’approbation. Lorsque la législation relative à
la liste de notification entrera en vigueur, un nouvel article 102
remplacera l’ancien article 95 et la notification sera l’une des
conditions pour la facturation au patient. Toutefois, L’article 95
précité demeure provisoirement en vigueur.
En vue de respecter la réglementation européenne, la pharmacie
hospitalière, comme d’autres services d’achats d’ailleurs,
a été obligée à partir du 1er juillet 2013 d’organiser ses gros
achats via les marchés publics. Poussés par cette obligation,
les hôpitaux ont mis sur pied des structures de coopération,
ou « centrales d’achats », ayant pour but de développer des
processus d’achats communs. Cette nouvelle réglementation
aura donc indubitablement un impact important sur le marché
des matériels médicaux et des médicaments.
7. Le financement de l’hôpital de jour
L’hôpital de jour a le vent en poupe (Figure 3). Non seulement,
les traitements existants sont moins invasifs en raison de
l’amélioration des techniques (par exemple, opérations par
endoscopie), mais de nouvelles formes de traitement ne
nécessitant pas d’hospitalisation avec nuitée font également
leur apparition (par exemple, traitement de la douleur
chronique). En 2006, le nombre d’hospitalisations de jour a
dépassé le nombre d’hospitalisations classiques et, en dépit de
la légère augmentation constante du nombre d’hospitalisations
classiques, les hospitalisations de jour seront bientôt une fois
et demie plus nombreuses que les classiques.
L’hôpital de jour dispose en partie d’un financement propre. La
nature de l’encadrement diffère dès lors fortement de celui des
hospitalisations classiques. On fait cependant la distinction
entre l’hôpital de jour chirurgical et non chirurgical.
6.3. Autres produits
Les autres produits ont eux aussi leur propre logique de
remboursement :
• Les « médicaments courants », le « matériel courant » et les
préparations magistrales sont financés dans la sous-partie
B2 du BMF. Voir section 4.1.5.
• Le sang et les produits sanguins labiles font l’objet d’un
remboursement à l’unité mais sont facturés à l’assurance
soins de santé comme prestation par une institution agréée.
• Le lait maternel est remboursé par l’assurance soins de
santé à raison de 0,32 euro par 10 ml, en ce compris la quotepart du patient.
• Le matériel corporel humain est entièrement remboursé par
l’assurance soins de santé dans la mesure où il figure sur la
liste des 57 tissus, où il est délivré par un organisme agréé où
il est attesté par un médecin spécialisé.
• Pour le matériel de stomie, l’hôpital bénéficie d’un forfait
journalier par patient hospitalisé
7.1. Hôpital de jour chirurgical
Pour les prestations chirurgicales d’une liste de codes de la
nomenclature, la « liste A »45, réalisées sans que le patient ne
passe une nuit à l’hôpital, donc à l’hôpital de jour chirurgical,
les hôpitaux reçoivent un financement dans le cadre du
BMF (B1 pour les frais généraux, B2 pour les frais de soins).
L’hôpital facture un montant par admission et un montant
par jour à l’assurance soins de santé d’une valeur de 0,81 «
journée ». Il est intéressant de noter que certains séjours pour
une intervention chirurgicale effectués sous la forme d’une
hospitalisation classique ne sont malgré tout financés que
comme une hospitalisation de jour. Il s’agit d’interventions qui
figurent sur une liste (« liste B »)46 et qui sont aussi réalisées
typiquement (au moins dans 10 % des cas) en hôpital de
jour. Ces hospitalisations classiques sont appelées « séjours
inappropriés » et sont déduites, pour le calcul de la sous-
Liste A dans l’arrêté royal du 25/04/2002, annexe 3.6. Cette liste contient 247 codes.
Liste B dans l’arrêté royal du 25/04/2002, annexe 3.7. Cette liste contient 214 codes, dont 185 figurent aussi sur la liste A.
45
46
36
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
partie B2, des journées justifiées et ajoutées au nombre
d’hospitalisations de jour chirurgicales. Les hôpitaux sont de
la sorte encouragés à privilégier, si possible, l’hospitalisation
de jour par rapport à l’hospitalisation classique. Les journées
supplémentaires qu’entraîne l’hospitalisation classique ne sont
en effet pas financées.
7.2. Hôpital de jour non chirurgical
Le financement des frais de fonctionnement de l’hôpital de jour
non chirurgical suit une logique tout à fait spécifique. À cet effet,
les mutualités et les hôpitaux ont arrêté dans leur convention
une série de forfaits. Premièrement les forfaits facturés lors
d’une admission en hôpital non-chirurgical de jour :
• Maxiforfait lorsque le patient est placé sous anesthésie ou
en cas d’utilisation de certains médicaments
• Forfait « groupes 1 à 7 ». Chacun de ces groupes contient une
série de codes de prestation qui, sur la base d’une enquête à
grande échelle conduite par l’INAMI en 2006, génèrent un coût
similaire pour l’hôpital. La figure 9 indique, sur la base de cette
enquête, comment ces forfaits se différencient les uns des
autres et les éléments dont ils étaient initialement composés.
Deuxièmement, les forfaits qui peuvent être facturés quand il
n’y a pas vraiment une admission de jour, mais bien des soins
ambulants à l’intérieur de l’hôpital. Ces ‘forfaits ambulatoires’
n’ont dès lors pas été intégrés dans la Figure 3. Il s’agit du:
• Mini-forfait pour toute situation urgente où un lit est requis ou
une perfusion intraveineuse est utilisée. L’attestation du miniforfait peut être combinée à des honoraires ambulatoires.
Lorsqu’aucun autre forfait d’hôpital de jour n’est facturé
au patient, nous ne pouvons donc pas parler d’un « patient
hospitalisé ». C’est pourquoi les mini-forfaits ont été omis de
la figure 3.
• Forfait salle de plâtre en cas de fracture, luxation, traitement
orthopédique ou prise de moulage.
• Forfait douleur chronique. Il existe également trois forfaits
différents pour la douleur chronique, en fonction des coûts y
afférents.
• Forfait manipulation d’un port-cathéter. Un port-cathéter est
une voie d’accès à une veine implantée (temporairement). Ce
forfait distinct a été introduit afin d’éviter l’attestation d’un
mini-forfait pour cette intervention.
Ces forfaits sont entièrement à charge de l’assurance soins
de santé. Les forfaits pour les groupes 1 à 7, pour la douleur
chronique, pour le port-cathéter et le forfait salle de plâtre sont
identiques pour tous les hôpitaux. La figure 9 indique le montant
de ces forfaits. Le mini-forfait et le maxi-forfait sont calculés en
fonction de la sous-partie B2 de l’hôpital et diffèrent donc d’un
hôpital à l’autre.
Figure 9 : Montant des forfaits hôpital de jour 1-7 et composition du coût
300
Boissons et nourriture
250
Coût moyen chambre patient
euro
200
Coût moyen chambre de réveil
Prix du lieu de la prestation
150
Type d’anesthésie
100
Temps de soins en euros
Prise en charge du patient
50
Confort des patients
Frais généraux et administratifs
0
Groupe Groupe Groupe Groupe Groupe Groupe Groupe
1
2
3
4
5
6
7
Source : Document de travail de la Commission de convention hôpitaux-organismes assureurs, 2007
37
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
ENCART 4 : Vers un nouveau financement : all-in ?
En Belgique, la plus grosse partie des recettes hospitalières
est encore liée au nombre de prestations effectuées : soit
directement, par le biais des honoraires des médecins,
soit indirectement, par la distribution de l'enveloppe
budgétaire fermée qu'est le BMF. Les médecins comme
les gestionnaires des hôpitaux y trouvent là une motivation
à fournir un maximum de prestations de soins. Le risque
de surconsommation est donc bien réel, alors que les
contraintes budgétaires se font toujours plus aiguës. De
surcroît, les règles de financement sont très complexes,
manquent de transparence et évoluent constamment, ce
qui permet difficilement de mener une politique tournée
vers l’avenir. Pour toutes ces raisons, des voix s’élèvent
depuis quelque temps en faveur d'une profonde réforme
du financement hospitalier. En 2013, le ministre de la Santé
publique a programmé l’élaboration d’une feuille de route «
en vue du passage à un système de financement hospitalier
forfaitaire prospectif, basé sur les pathologies »47.
En d’autres termes, des démarches seront entreprises en
vue de passer à un « financement sur base de pathologies »,
également appelé « financement all-in ».
Le financement all-in est un système de financement
qui prévoit un montant fixe par type de patient et de
pathologie, également appelé « case » ou « épisode de
maladie ». « Dans ce système, on ne tient plus compte
des efforts réels déployés dans le cadre d’un épisode de
maladie. On procède à une estimation de l’effort moyen
(justifié) et on recommande une rétribution équitable de
celui-ci » (Trybou, 2011).
Le défi consiste à évaluer correctement le besoin d’actes
diagnostiques et thérapeutiques et à déterminer pour
ceux-ci une rémunération réaliste et équilibrée afin de
pouvoir faire une distinction entre les différences justifiées
et injustifiées de pratiques médicales. « L’exercice n’est
pas si simple et suscite énormément de discussions et
de controverses. Le mauvais choix du dénominateur
conduira immanquablement à un sur-financement ou un
sous-financement. C’est pourquoi la plupart des systèmes
de forfaitarisation optent pour un système mixte, dans
lequel une partie est payée à l’acte et une partie via un
forfait. » (Sermeus, 2006).
En 2010, le KCE a fait le test et a élaboré un modèle détaillé
pour parvenir, sur la base des données disponibles en
Belgique, à un tarif par groupe de diagnostic et par niveau
de sévérité, en abrégé par groupe de diagnostic » (Van de
Sande, 2010).
Notifications du contrôle budgétaire – avril 2013
47
38
L’équipe de chercheurs a abordé l’exercice de deux
manières à savoir via le « modèle basé sur les prix » et
via le « modèle basé sur les coûts ». Les deux modèles
s’articulent autour des données du RCM. Dans le modèle
basé sur les prix, ils se sont fondés sur le financement
actuel qu’ils ont attribué aussi correctement que possible
à chaque groupe de diagnostic pour déterminer ainsi un
tarif « all-in » par groupe de diagnostic. Dans le modèle
basé sur les coûts, ils ont attribué non pas le financement,
mais les coûts enregistrés à chaque groupe de diagnostic.
Sur la base des deux modèles, ils ont analysé les glissements
qu’entraînerait l’introduction d’un financement all-in par
rapport au financement actuel. Ces glissements se révèlent
substantiels. 10 % des hôpitaux recevraient plus de 20 % de
moyens supplémentaires et, à l’autre extrémité, 10 % des
hôpitaux devraient « rendre » plus de 20 % de leurs moyens
actuels. Cela correspond à des glissements de - 2000 euros
à + 3350 euros par hospitalisation.
Outre des glissements budgétaires, cette nouvelle
forme de financement aurait évidemment une incidence
considérable sur les rapports de pouvoir actuels entre
médecins et gestionnaires hospitaliers et représenterait
éventuellement une menace pour l’équilibre historiquement
mis en place dans les hôpitaux. C’est pourquoi le KCE
propose une mise en œuvre progressive des réformes.
Le KCE met enfin en garde contre les risques d’un
financement all-in (exclusif) :
• Perte de qualité liée à une diminution des prestations
fournies, à un renvoi prématuré des patients chez eux
ou au maintien des interventions lourdes à l’écart de
l’hôpital dans une tentative de comprimer les coûts.
• Sélection des patients présentant le moindre niveau
de sévérité de la maladie au sein de chaque groupe de
diagnostic
• Perte de données permettant un contrôle si la nécessité
de leur enregistrement diminue dans un système all-in.
Nous pouvons encore y ajouter le risque d’une accessibilité
réduite (listes d’attente) du fait de la disparition de la
pression à la hausse sur le nombre de prestations et donc
d’un rétrécissement de l’offre…
Quelques autres exercices de recherche ont été
récemment entrepris par Tambeur W. et al. (2005), Pirson
M. et al. (2009). Le SPF Santé publique, enfin, a demandé
d’élargir les exercices ci-avant aux données de tous les
hôpitaux belges. Cela a débouché en 2012 sur un feedback individuel aux hôpitaux concernant leur « dépenses
par pathologie ».
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
ENCART 5 : Qu’apporte le transfert de compétences ?
L’accord gouvernementale du gouvernement Di Rupo
(Accord papillon, octobre 2011) définit les lignes
directrices de la sixième réforme de l’Etat. Dans le secteur
hospitalier également, un certain nombre de compétences
sont transférées du niveau fédéral aux entités fédérées. Le
texte y afférant de l’accord papillon est cité littéralement
ci-dessous en caractère cursif. Ce texte est encore
complété de dispositions ajoutées ultérieurement et
marquées en vert.
Programmation et agrément des hopitaux
Les Entités fédérées seront compétentes pour définir les
normes auxquelles les hôpitaux, ainsi que les services,
programmes de soins, fonctions… hospitaliers doivent
répondre pour être agréés, étant entendu que :
• la programmation reste de compétence fédérale, des
accords bilatéraux asymétriques pouvant néanmoins
être conclus lorsqu’une Entité fédérée le souhaite ;
• le financement des hôpitaux reste de compétence
fédérale, de même que les règles relatives à la fixation
et à la liquidation du budget des moyens financiers des
hôpitaux ;
• on vérifiera que les normes d’agrément édictées par
les Entités fédérées n’ont pas d’impact négatif sur
les budgets fédéraux, à défaut d’accord bilatéral. A
cet effet, chaque proposition d’adaptation de normes
d’agrément sera soumis à la Cour des comptes après
avis de l’INAMI et éventuellement du KCE;
• les normes qualitatives de référence sont celles
édictées par l’Union européenne.
Financement des hôpitaux:
Les éléments A1 (sauf le forfait informatique, soit environ
16 millions d’euros) et A3 du budget des hôpitaux (BMF)
seront transférés. Une dotation annuelle sera prévue dans
la loi de financement. Cette dotation sera composée de
deux parties: une partie extinctive, calculée chaque année
en fonction des engagements déjà pris (pendant 33 ans), et
un montant à convenir pour les nouveaux investissements
qui seront consentis dans le futur.
Pour ces nouveaux investissements, les clés de répartition
entre entités seront actualisées de façon à correspondre
aux dépenses réelles d’investissements de tous les
hôpitaux, y compris académiques. Le calcul concret
sera réalisé par un groupe de travail technique qui sera
composé de fonctionnaires de l’autorité fédérale, service
comptabilité des hôpitaux, et des entités fédérées. Etant
donné que la partie C1 est également directement liée à la
Construction, cette partie sera dès lors aussi transférée.
Des accords bilatéraux de reconversion de lits hospitaliers
pourront par ailleurs être conclus entre l’autorité fédérale
et une Communauté qui souhaite promouvoir la prise en
charge en dehors de l’hôpital, en ce qui concerne en
particulier le secteur des soins de sante mentale ou la
politique des personnes âgées.
Le transfert de ces compétences sera effectif au 1er
janvier 2016 : en effet, il y aura ainsi concomitance avec la
dernière année d’exécution du calendrier de construction,
puisque celui-ci a été défini la dernière fois pour la période
2006-2015.
Soins aux personnes âgées
La compétence complète en matière […] de services G
isolés et services Sp isolés sera intégralement transférée
aux Entités fédérées. Ne sont pas visés : les hôpitaux
sp et g isolés ayant un service T, ni les sp isolés ou
n’ayant pas de sp palliatifs. Pour la Flandre, il s’agit de 10
institutions. Pour Bruxelles de six, dont 5 tomberont sous
la Commission communautaire commune (COCOM) et une
sous la commission communautaire française (COCOF).
Pour la Wallonie, il n’y en a que deux48.
Soins de santé mentale:
Les plateformes de soins de santé mentale sont transférées
aux entités fédérées.
Flandre: Verpleeginrichting De Dennen (Malle), Multiple Sclerose Centrum (Melsbroek), Inkendaal (Vlezenbeek), Provinciaal Zorgcentrum Lemberge
(Merelbeke), Revalidatie en MS Centrum (Overpelt), Koninging Elisabeth Instituut (Oostduinkerke), De Mick (Brasschaat), Ten Bos (Izegem), Revarte (Edegem);
Wallonie: ISoSL – Site Valdor (Liège), Centre de réadaptation fonctionnelle (Fraiture); Brussel (COCOM): Valida, Scheutbos, Magnolia, Pacheco, Ziekenhuis voor
geriatrische revalidatie; Brussel (COCOF): Centre de traumatologie et de réadaptation
48
39
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Partie 3 : Que paie le patient ?
1.La part du patient dans les revenus totaux de
l’hôpital
1.1. En quoi consiste la part du patient ?
La part du patient est un élément souvent absent lorsque l’on
détaille les sources de financement de l’hôpital (comme dans
l’étude MAHA (Belfius 2012), fréquemment citée). Or, le patient
intervient financièrement à tous les niveaux :
• il paie une part dans les frais de séjour par journée
d’hospitalisation ;
• il paie un ticket modérateur pour un certain nombre de
prestations (voir Partie 2, section 5.1) et une quote-part dans
les médicaments;
• pour certaines prestations techniques (spécialisées), pour
les tests de biologie clinique et pour les examens d’imagerie
médicale (Partie 2, section 5.1) et pour les médicaments
remboursables (Partie 2, section 6.1), la quote-part est payée
par le patient sous la forme d’un forfait par admission (quelle
que soit sa propre consommation) ;
• les médicaments non remboursables (catégorie D) sont
entièrement à charge du patient ;
• le patient peut également payer des suppléments : des
suppléments d’honoraires et des suppléments de chambre
en chambre particulière ;
• il peut également payer des suppléments de matériel (Partie
2, section 6.2) ;
• il paie d’autres frais consécutifs à ses choix de confort :
location du frigo, de la télévision, utilisation d’un téléphone,
consommation de boissons, etc. Il paie également pour des
produits de soins et paramédicaux pouvant être légalement
portés à sa charge, par exemple des crèmes. Tous ces frais
sont appelés « frais divers ».
Comme on a déjà pu le voir à la figure 5, la totalité de ce que
paie le patient hospitalisé (prestations ambulatoires, telles que
consultations à la policlinique, non comprises) représente 9 %
des revenus de l’hôpital.
1.2. Information financière au patient : un droit
La loi relative aux droits du patient stipule que tout patient a
droit à des informations claires et complètes qui lui permettent
de prendre des décisions réfléchies concernant sa santé49.
Les informations au sujet des conséquences financières de
son traitement en font également partie. Le rapport annuel du
Loi relative aux droits du patient 22/08/2002, art. 8
49
40
service de médiation fédéral « Droits du patient » (Verhaegen
et. al 2011) révèle qu’il arrive encore certainement, à l’issue du
traitement, que le patient s’étonne et/ou s’indigne du coût.
Pour l’hôpital, la déclaration d’admission imposée par la loi
constitue l’un des nombreux instruments permettant d’informer
le patient des conséquences financières d’une hospitalisation.
Le patient indique sur ce formulaire le type de chambre de
son choix (chambre particulière, à deux lits ou commune) et
s’il souhaite être soigné selon les tarifs de l’accord ou non. Ce
document doit être signé de la main du patient au plus tard le
jour de l’admission. La déclaration d’admission doit être établie
conformément au modèle prévu par le législateur et mentionne
les informations financières sur les suppléments de chambre, les
suppléments d’honoraires maximum, l’acompte et l’intervention
personnelle dans les frais de séjour. La déclaration d’admission
doit être accompagnée d’une notice explicative et d’une liste
des prix des produits et services courants (par exemple, tarifs
téléphoniques, coiffeur, repas supplémentaire).
Le patient peut influer sur le montant de sa facture d’hôpital
en choisissant une chambre particulière ou une chambre à
deux lits ou commune. La déclaration d’admission contient
donc des informations financières importantes, mais n’est pas
un devis, ni un calcul exact reprenant tous les coûts liés à une
hospitalisation (la déclaration d’admission ne mentionne pas,
par exemple, le coût des matériels et des implants).
Lorsqu’un enfant est hospitalisé et que le parent souhaite
passer la nuit auprès de lui (« rooming in »), une déclaration
d’admission distincte est présentée pour signature. Sur cette
déclaration d’admission, le parent choisit soit les soins au tarif
de l’accord (donc sans suppléments d’honoraires), soit les soins
en chambre particulière (avec suppléments d’honoraires).
Cependant, dans aucun de ces deux cas, l’hôpital ne peut
facturer de supplément de chambre. Par contre, des « frais
d’hôtellerie » pour le parent peuvent bel et bien être facturés
(par exemple, pour les repas, …).
2. Évolution du coût moyen par patient
Chaque année, la MC procède à des mesures du prix d’une
hospitalisation pour le patient avec le « baromètre CM de la
facture d’hôpital » (Crommelynck et. al, 2013). Deux tendances
s’en dégagent. Au fil des ans, la facture d’hôpital en chambre à
deux lits ou commune diminue, mais elle reste stable dans les
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
chambres particulières en dépit d’une augmentation annuelle
des suppléments d’honoraires. La figure 10 reproduit ces
tendances. En 2011, la facture moyenne adressée au patient
s’élevait à 1312 euros pour une hospitalisation avec nuitée en
chambre particulière et à 295 euros pour une hospitalisation
avec nuitée en chambre à deux lits ou commune.
Coût moyen à charge du patient en euro
Figure 10 :Evolution de la facture pour le patient pour une hospitalisation classique, par type de chambre,
prix 2011
1317 1275
1292
1312
1308 1312
1400 1236
1200
1237 1264
1000
556
560
594
621
633
656
486
481
459
478
431
427
346
194
196
212
218
211
209
220
741
765
800
600
400
200
0
2004 2005 2006 2007 2008
361
2009 2010
328
19
178
219 165
2011 2004
361
348 343 319 312
19
18
17
15
14
175 145 135 119 110
167 186 191 186 188
2005 2006 2007 2008 2009
chambre individuelle
Tickets modérateurs
14
92
199
295
16
80
199
2010 2011
chambre double ou commune
Suppléments matériels, chambres et autres
Les tendances à la hausse et à la baisse résultent des évolutions
dans les composantes de la facture du patient comme suit :
• Le coût du matériel diminue annuellement grâce à un meilleur
remboursement (-70 % en l’espace de 7 ans). Cependant,
le coût du matériel peut encore peser lourd sur la facture
individuelle d’un patient.
• Les suppléments de chambre en chambre à deux lits ont
été interdits pour les « patients protégés » (comprenant les
bénéficiaires de l’intervention majorée et de l’OMNIO) en
2006 et abolis pour tous en 2010.
• Les suppléments d’honoraires en chambre à deux lits et
commune : les hôpitaux ont reçu un incitant financier facultatif
afin de ne plus facturer de suppléments d’honoraires en
chambre double : une partie du financement des hôpitaux
(21 millions d’euros) a été réservée pour ces hôpitaux. Le
1er janvier 2013, l’interdiction de suppléments d’honoraires
en chambre à deux lits et commune a été généralisée (voir
Partie 2, section 5.1)
• Les suppléments d’honoraires augmentent annuellement de
5,4 % au-delà de l’inflation.
305
Suppléments d'honoraires
3. La variabilité des factures pour le patient
L’examen du coût moyen par hospitalisation pour le patient
donne un bon aperçu de l’évolution au niveau macro. Les
moyennes masquent toutefois des écarts énormes. La facture
d’hôpital varie considérablement d’un patient à l’autre, en
fonction de son affection, de la durée de son séjour à l’hôpital
et, comme nous l’avons dit plus haut, du type de chambre
choisi. La figure 11 illustre cette répartition. Alors que la facture
moyenne, tous types de chambres confondus, s’élève à 526
euros en 2011, cinq pour cent des patients déboursent plus de
2000 euros et 1 pour cent plus de 10 000 euros de leur poche. Il
demeure donc extrêmement important d’informer le patient de
façon optimale des conséquences financières potentielles de
son hospitalisation.
De même, le risque financier pour le patient diffère
considérablement d’un hôpital à l’autre. La figure 12 reproduit
la facture totale moyenne en chambre particulière ainsi
que le supplément d’honoraire moyen facturé. Chaque
point représente un hôpital. Dans l’hôpital le plus cher, les
médecins facturent grosso modo cinq fois plus de suppléments
d’honoraires que dans l’hôpital le moins cher.
41
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
1% > € 5.000 = 10.000
patients en Belgique
7.000
6.000
5.000
5% > € 2.000 = 86.000
patients en Belgique
4.000
3.000
15% > € 1.000 = 260.000
patients en Belgique
2.000
1.000
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65
67
69
71
73
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
Coût moyen (€ par percentile)
Figure 11 : Variation entre les factures des patients
Percentile (1% des admissions)
Figure 12 : Facture moyenne par hôpital en chambre particulière, 2011
180 %
CHIREC
Ste. Anne - St. Remi
Suppléments d'honoraires facturés
160 %
CHC St. Vincent Ste. Elisabeth
140 %
Erasme
UCL St. Luc
120 %
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Facture moyenne par hôpital (euros)
42
3500
4000
4500
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
ENCART 6 : Accouchement ! Qu’est-ce qui figure sur la
facture ?
Le 15 janvier 2013, Elke a accouché à l’hôpital de sa
première fille, Emma. Elle a reçu une péridurale et
l’accouchement s’est déroulé parfaitement. Elle a choisi
une chambre particulière. Le 3ème jour, il est apparu que
le taux sanguin de bilirubine d’Emma était un peu élevé et
elle a dû être placée « sous la lampe » pendant une petite
journée. Pour le reste, tout s’est déroulé pour le mieux et
la mère et sa fille ont pu quitter l’hôpital le 6ème jour aux
environs de 15 h.
Nous saisissons cette occasion pour expliquer la facture
d'hôpital « moyenne » pour un accouchement.
Les médecins de l’hôpital où Elke a séjourné facturent 100
% de suppléments d’honoraires pour des hospitalisations
en chambre particulière et le supplément de chambre
s’élève à 40 euros par jour.
Voici le détail de ses frais :
A charge de la mutualité
A charge du patient
Quote-part personnelle
Supplément
Forfaits par admission ou par jour
Imagerie médicale
69,83
6,20
Biologie clinique
184,41
23,84
Honoraires de surveillance
48,32
Frais de séjour journées d’entretien
262,65
86,58
Honoraires
Anesthésie : épidurale
193,22
193,22
Gynécologie : accouchement
375,88
375,88
Sage-femme
40,24
Monitoring cardio-foetal
29,99
Prime d'accréditation
2,16
Surveillance (à partir du 6ième jour)
3,96
2,13
12,18
Médicaments
168,19
3,72
22,79*
Biologie clinique
25,27
Supplément de chambre en chambre
d'une personne
Total
240,00
1.404,12
Total pour le patient
122,47
846,23
968,70
* Les médicaments non remboursables ont également été intégrés dans la colonne « suppléments » (22,79 euros)
Dans cette facture « typique » pour un accouchement en
chambre particulière, près de la moitié des rémunérations
va aux honoraires. L’autre moitié est répartie entre la
biologie clinique, l’indemnité de journée d’hospitalisation,
les suppléments de chambre et les médicaments.
Dans la facture au patient (donc, sans la part à charge de
la mutualité), la part des honoraires est sensiblement plus
élevée. Le montant payé par le patient consiste en 60 %
d’honoraires (principalement des suppléments) et 20 % de
supplément de chambre.
43
Fiche-info • MC-Informations 253 • septembre 2013
Remerciements :
Les auteurs souhaitent exprimer leurs vifs remerciements
à Caroline Lebbe, Rob Van Den Oever, Kim Cierkens, Karen
Mullié, Marc Van Overstraeten, Frank De Smet, Jean-Pierre
Schenkelaars et Olivier Gillis pour la relecture approfondie, les
ajouts, conseils et commentaires. Leurs contributions ont été
essentielles pour aboutir à une description synthétique de cette
matière particulièrement complexe et multidimensionnelle.
Références
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base du modèle MAHA, exercice 2011
Callewaert G. et al., 2008, Le financement et l’organisation des
hôpitaux. Fiche Info, Annexe à MC-Informations 232 36 p.
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in de GGZ, tussen droom en daad, ervaringen vanuit de
ombudsfunctie, 6° Vlaams GGZ-congres. Macht en kracht:
zorgrelaties in verandering, Anvers, 19 septembre 2012, p.9-10
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comptes transmis au Parlement de la Région Wallonne.
Approuvé le 26 avril par la chambre française de la Cour des
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presse du Cabinet du Ministre Didier Donfut, (http://www.
fihasbl.be/Communique/2008/080606-infrastructures-donfut.
pdf.)
44
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Durant G., 2012, Le financement des hôpitaux en Belgique.
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Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement
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les pathologies. Hospitals.be 2009/4
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en Belgique d’un système de financement hospitalier « all-in »
par pathologie. KCE Report 121B
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patient » : Rapport annuel 2011. SPF Santé publique, Sécurité de
la Chaîne alimentaire et Environnement.