Perles en pharmacologie : retour sur certaines conférences

2016-04-14
PERLES EN PHARMACOLOGIE
Audrey Boisvert
PharmD. M.Sc.
Pharmacienne
CISSS de l’Outaouais, Hôpital de Gatineau
PSYCHIATRIE
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OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
Discuter de l’utilisation de la mélatonine pour les
troubles du sommeil chez l’enfant et l’adolescent.
 Conseiller son patient dans la gestion de certains
effets secondaires (EII) lors de la prise d’ISRS
 S’introduire au concept de partenariat de soins
 Découvrir le concept d’éducation thérapeutique
 Discuter des effets secondaire des traitements
pharmacologique du TDAH

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MÉLATONINE
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MÉLATONINE
Hormone synthétisée par la glande pinéale
 Adulte sécrète 20 à 60 mcg / jour (8 à 10 heures)

Kenneway 2015, LexiComp 2016

Mélatonine prise per os






Rapidement absorbée
Fort effet de premier passage hépatique
Biodisponibilité de 1-37%
T ½ 30 à 40 minutes
Métabolisme CYP 1A2 (majeur), CYP2C19 (mineur)
Glucuronoconjugué puis excrétée.
5
MÉLATONINE

Chez l’enfant

CYP1A2 est immature à la naissance


Kenneway 2015, LexiComp 2016

3 à 12 mois CYP 1A2 est à 20-25% capacité adulte
1 à 9 ans CYP 1A2 est à 50-55% capacité adulte
Interaction médicamenteuses
CYP 1A2: caféine, clozapine, œstrogène, fluvoxamine,
mirtazapine, théophylline, ciprofoxaine, carbamazépine,
phénobartbitale, …
 CYP 2C19: carbamazépine, phénytoïne, citalopram,
escitalopram, esomeprazole, lansoprazole, phénobarbital,
pantoprazole,progestérone, sertraline…

6
3
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MÉLATONINE
Pour
Naturel (ne veut pas dire
inoffensif)

Efficacité

Peu d’effet secondaires
grave rapportés



Effets sur plusieurs
systèmes, dont
reproducteur

PSN

Pas de dépendance
rapportée vs
benzodiazépine
Non approuvé chez les
enfants par Santé Canada

Peu données sur usage à
long terme
Pas de sevrage à l’arrêt

Besoin d’étude avec grande
cohorte
SCP 2015, site web JVD, Kenneway 2015

Contre
7
MÉLATONINE
Société canadienne de pédiatrie (SCP): Point de
pratique 2015
 Prise en charge des troubles du sommeil


DDX: apnée, anxiété, dépression, utilisation médias
Types de troubles du sommeil

Syndrome de retard de phase


Endormissement beaucoup plus tardif que l’heure souhaitée
(plus de 30 minutes) entre le coucher et l’endormissement.
Insomnie comportementale de l’enfance
«La mélatonine pour traiter les troubles du
sommeil chez les enfants et les
adolescents.»

8
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MÉLATONINE

HYGIÈNE DU SOMMEIL






Routine, routine, routine,
Heure de dodo et d’éveil stable
Pas de lumière (tablettes, TV, jeux vidéo)
Encourager la lecture avant le coucher
Ne pas avoir faim, ou avoir trop mangé
Éviter alcool, tabac, caféine
Enseignement auprès des parents et de l’enfant
«La mélatonine pour traiter les troubles du
sommeil chez les enfants et les
adolescents.»

9
MÉLATONINE

Mélatonine et TDAH




Mélatonine et TSA




Quelques études chez les enfants
Dose variable 0,75 mg à 6 mg
Effets bénéfiques sur le sommeil
Bien toléré
«La mélatonine pour traiter les troubles du
sommeil chez les enfants et les
adolescents.»

Quelques études chez enfants
Dose variables 3 à 10 mg
Diminution du délai d’endormissement
Bien toléré
10
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MÉLATONINE

Utilisation à long terme ?



Étude Hollandaise, 51 enfants, 6 à 12 ans
Mélatonine utilisée depuis en moyenne 3,1 ans
Dose 0,3 à 10 mg
aucune variation du développement, du déclenchement
de la puberté, ni de la santé mentale par rapport à la
population générale du même âge.
Site web Jean-Yves Dionnne

11
MÉLATONINE





Considérer une pharmacothérapie seulement lors
d’échec à des interventions d’hygiène du sommeil.
Besoin d’études avec plus grand «n», contrôlées contre
placebo, et données pour utilisation à long terme.
«La mélatonine pour traiter les troubles du
sommeil chez les enfants et les
adolescents.»

Conclusion de la SCP
«Le traitement à la mélatonine contre certains troubles
du sommeil peut être utile chez les enfants et les
adolescents.»
Meilleurs données probantes pour sous population
TDAH et TSA.
Effets indésirables légérs et autorésolutifs
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MÉLATONINE

À la pharmacie



Choisir produit avec # NPN
Plus petite dose efficace ( 3 mg)
Comprimé libération immédiate (études)
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MÉLATONINE

: DERNIÈRE HEURE
Info vigilance sur les produits de Santé. Santé
Canada mars 2016
Article de synthèse: Mélatonine et effets indésirables
neurologiques chez les enfants et les adolescents.

EII neurologiques graves, anxiété, trouble de panique,
convulsion, hallucinations visuelles, rapporté au Canada
et à l’étranger.
Pour l’instant manque de données pour établir un lien
de causalité
Signaler


Santé Canana info-vigilance mars 2016

14
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GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DES
ISRS
15
EFFETS SECONDAIRES ISRS
Nausées, anorexie, gain de poids
 Insomnie, somnolence
 Dysfonction sexuelle
 Bouche sèche

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EFFETS SECONDAIRES


Stimulation centre N/V via activation récepteur 5-HT3
S’estompe avec le temps
Petits repas souvent, éviter aliments qui augmentent les
nausées, prendre Rx en mangeant
Anorexie et perte de poids

Début de traitement
Gain de poids


Surtout avec paroxetine
Diète popcorn
Therapeutic hoices 6th ed, Clinical handbook
of psychotropic drugs


ISRS
Nausées


DES
17
EFFETS SECONDAIRES
DES
ISRS
Insomnie et somnolence

À modifier prn
Prise AM: citalopram, escitalopram, fluoxetine,
(bupropion)
 Prise HS: mirtazapine, trazodone, sertraline,
fluvoxamine

Therapeutic hoices 6th ed, Clinical handbook
of psychotropic drugs
Blocage H1
 Selon le patient et ses symptômes
 Moment de prise HS vs AM

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EFFETS SECONDAIRES
DES
ISRS
Dysfonction sexuelle

Perte de désir, trouble de l’érection, trouble de
l’éjaculation, trouble d’orgasme.

Fluoxétine, paroxétine plus fréquents

Considérez utilisation non ISRS selon le dx

Therapeutic hoices 6th ed., Clinical
handbook of psychotropic drugs
Effet modification D2, ACh, 5-HT
 Tendance à persister dans le temps
 Dose dépendant, relié à l’âge

Bupropion
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EFFETS SECONDAIRES
DES
ISRS
Bouche sèche
Effet anticholinergique
Boire de l’eau, mâcher de la gomme sans sucre
 Produit remplacement de salive




Biotène ® , Xylytol
Disponibles sous forme de spray, gel, dentifrice, rincebouche, pastilles
En vente libre mais $$$
http://www.biotenecanada.ca/index_fr.htm

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TDAH
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PARTENARIAT
DE SOINS
Collaboration entre les intervenants de la santé et
le patient et ses proches aidant.
 Objectif: Réalisation du projet de vie du patient par
la reconnaissance et la mobilisation des savoirs de
toutes les parties, y compris ceux du patient,
considéré comme membre à part entière de
l’équipe clinique pour ses propres soins.

CIO-UdeM, Comité interfacultaire
opérationnel
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ÉDUCATION
THÉRAPEUTIQUE
CIO-UdeM, Comité interfacultaire
opérationnel
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TDAH

Risques






Avant de débuter un traitement vérifier si


ATCD familiale de mort subite ou décès cause
cardiaque
Prise de d’autre médicament
Site web Santé Canada, Québec pharmacie
page bleues 2008, monographie de produits

Avis de Santé Canada- Éviter le traitement chez pt:
Maladie cardiaque symptomatique
Hypertension modérée à grave
Hyperthyroïdie
Atérosclérose avancée
Anomalie cardiaque structurelle
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TDAH
Psychostimulant à base
d’amphétamine
Anorexie
 Insomnie
 Nervosité
 Céphalée
 Tics
 Arythmie cardiaque


Anorexie
 Insomnie
 Nervosité
 Tachycardie
 Arythmie cardiaque
 Mauvais goût dans la
bouche (dexedrine)
Québec pharmacie page bleues 2008,
monographie de produits
Psychostimulant à base de
méthylphénidate
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TDAH
Classe de non psychostimulant
(atomoxetine)
Québec pharmacie page bleues 2008,
monographie de produits
Céphalée
 Somnolence
 Anorexie
 étourdissements

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TDAH

La décision de débuter un traitement
pharmacologique


Risque/bénéfice de débuter un traitement ou de ne pas
le débuter.
Discussion avec le patient, l’enfant
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TDAH
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