Kit de l'exercice hors convention (EHC). Document réalisé par UFML en collaboration avec FMF. Document de renseignements sur l'exercice hors convention. Modalités pratiques, problématiques spécifiques aux secteurs d'activités, conséquences pour le praticien, pour les patients. Liens vers textes de références. A la suite de ce document des réunions seront organisées en régions afin de vous écouter, de débattre et d'étudier les possibilités et modalités pratiques de sa mise en œuvre collective. EXERCICE HORS CONVENTION1 SORTIR DE LA CONVENTION : POURQUOI Les difficultés récurrentes de l’assurance maladie à faire face à l’évolution des coûts de la pratique médicale ont amené à la création en 1981 du secteur 2, rapidement « verrouillé » en en limitant l’accès à une fraction modeste des médecins. Ces difficultés ont cependant perduré malgré la mise en place consécutive et le développement d’un secteur assurantiel santé complémentaire. L’indigence tarifaire La non revalorisation des actes depuis plus de 20 ans aboutit actuellement à une situation intenable au regard de l’évolution des charges des médecins, les amenant à augmenter leur activité (et donc à réduire le temps accordé à chaque patient tout en élargissant leur plage horaire avec une moyenne hebdomadaire d’une soixantaine d’heure), à pratiquer des dépassements les plaçant sous la menace de sanctions administratives, ou à envisager le déconventionnement, à savoir d’une sortie du contrat relationnel les liant à l’assurance maladie. La faillite des assureurs La loi dite de « modernisation » du système de santé est portée sur un argumentaire qui, dans l’omission des réalités économiques de la pratique, met en avant de façon mensongère des difficultés d’accès aux soins qui ne seraient, s’agissant des soins médicaux, que financières au regard notamment des compléments d’honoraires des praticiens en secteur 2. L’indigence tarifaire actuelle témoigne pourtant de l’incapacité des assureurs institutionnels (régimes obligatoires) et complémentaires à couvrir à sa juste valeur le risque santé malgré une augmentation constante des cotisations ; la récente réforme des contrats collectifs « responsables » dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel (ANI), témoigne également d’une volonté de développer l’intervention des complémentaires dans la prise en charge de la santé des français tout en en faisant un levier de contrôle et contrainte des pratiques tarifaires. Une logique de réseau Bien au delà du seul aspect économique, cette loi porte en elle une volonté d’étatisation par le contrôle administratif des prescriptions et prises en charge, d’encadrement des comportements des patients ; l’avenant 8 en introduisant le fumeux Contrat d’Accès aux Soins validait une prise en charge différenciée selon le statut conventionnel du praticien. Nous assistons aujourd’hui à l’offensive des complémentaires, notamment par l’appel d’offre de Santéclair en chirurgie orthopédique, de développer cette logique de réseau de soins par un agrément d’établissement dont les responsables se verraient de facto responsables des pratiques tarifaires des praticiens y exerçant. Une réforme idéologique La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément la relation de soins et ses fondements notamment tels que définis dans l’article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale : Article L162-2 Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes 1 En fin de document, sont présentés les articles mentionnés, les liens vers différents textes de références, le sommaire de la convention médicale de 2011 et une sélection (non exhaustive) d’articles recommandés. déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971. La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément les relations conventionnelles tant par son article 1er que l’article 41 par da création de contrats territoriaux de santé, l’encadrement des négociations conventionnelles par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Une relation de soins protocolisée et administrée La loi dite de « modernisation » du système de santé par le service hospitalier territorial, une généralisation dogmatique du tiers-payant intégral, le dossier médical partagé, l’établissement de listes de « médicaments à utiliser préférentiellement et de prises en charge les plus efficientes » est une remise en cause profonde de la relation de soin, du secret médical, de l’indépendance professionnelle, de la liberté de choix de leurs médecins par les patients. CE QUE DIT LA LOI EN 2015 Selon l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale, la convention est applicable : - aux professionnels de santé qui s’installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la convention pour la première fois s’ils en font la demande ; - aux autres professionnels de santé tant qu’il n’ont pas fait connaître à la caisse primaire d’assurance maladie qu’ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions. L’article 69 de la convention médicale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention médicale en informe la caisse primaire d’assurance maladie par courrier AR ; sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse. L’article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale affirme le libre choix par le patient de son médecin, sans considération pour le statut conventionnel de ce dernier. Cependant, l’article L.162-5-10 met en place un tarif d’autorité fixé par arrêté ministériel de prise en charge des honoraires, rémunération et accessoires des médecins exerçant hors convention. L’article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale définit les interdictions de pratique de complément d’honoraire ; le II de cet article précise la possibilité conventionnelle de fixer des plafonds de complément d’honoraire dans le cadre d’un exercice conventionné. Tout médecin, quelque soit son statut conventionnel, reste soumis à la loi quant aux conditions d’exercice de la médecine en France telles que définies par l’article L4111-1 du code de la Santé Publique. En particulier, le médecin exerçant hors convention doit fixer ses tarifs avec tact et mesure (article R.4127-53 du code de la Santé Publique) et afficher ses tarifs dans sa salle d’attente (article R.1111-22 du code de la Santé Publique). Le médecin exerçant hors convention dispose toujours de feuilles de soin (outil authentifiant le droit à prise en charge d’un acte au profit d’un assuré), n’est pas tenu de télétransmettre. Le médecin exerçant hors convention « a vocation à concourir [aux missions de service public de permanence de soins] » (Article L. 6314-1 du code de la Santé Publique, 1er alinéa), « selon des modalités fixées contractuellement avec l’ARS ». Ces actes sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels quelque soit le secteur d’exercice du médecin qui le réalise (article L. 162-5-14 du code e la sécurité Sociale). Il convient cependant de rappeler les dispositions sociales conventionnelles (articles 60 et suivant de la convention médicale), les clauses possibles des contrats d’exercice libéral entre établissement et praticiens, notamment quant à un engagement d’activité conventionnée, … SORTIR DE LA CONVENTION : CE QUE CELA IMPLIQUE Sur la pratique quotidienne : - Obligation d’afficher les tarifs en salle d’attente avec la mention : « Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité , dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés. Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. » - Liberté tarifaire dans le tact et la mesure - Aucune obligation conventionnelle : télétransmission, ROSP, etc - Le médecin exerçant hors convention reste soumis aux dispositions des codes de déontologie, de la sécurité sociale, de la santé publique et du code général des impôts. Pour les patients2 : - prise en charge au tarif d’autorité pour les actes < 120 € : 0,61 € chez un médecin généraliste, 1,22 € chez un spécialiste - prise en charge au tarif CCAM pour les actes > 120 € : 16% du tarif conventionnel pour les honoraires du praticien exerçant hors convention ; les honoraires et autres frais encourus auprès de praticiens et établissements conventionnés sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels.3 Sur les charges : - Pour sa couverture assurance maladie le médecin NC n'a que le choix du RSI, l'affiliation à un régime de sécurité sociale étant obligatoire (art L111-2-2 du code de la sécurité sociale) 4 , la CNAM pouvant refuser l'affiliation au régime des médecins conventionnés réservé comme son nom l'indique aux médecins S1 (art L722-1 du code de la sécurité sociale)5. - Il n’y a pas d’impact au niveau de l’assurance RCP, - Il est tenu de cotiser à la CARMF mais reste dispensé des cotisations « adossées » à la convention que sont l’ASV et l’ADR (économie de 1 260 € par rapport au S1 et 3 780 par rapport au S2 à laquelle il faut rajouter 0,035% du BNC pour l’ADR) ; en sachant que - Un médecin exerçant hors convention revient donc moins cher à l’assurance maladie cette dernière économisant 2 520 € par rapport à un médecin en secteur 1. - il doit également cotiser à l’URSSAF sans aucun abattement ou prise en charge (à la manière des S2) les cotisations d’allocations familiales, les contributions CSG et CRDS et la contribution à la formation professionnelle. Les cotisations sont calculées sur les revenus professionnels. Les taux applicables sont de 5,40 % pour les allocations familiales, 7,50 % pour la CSG et 0,50 % pour la CRDS. La contribution à la formation professionnelle correspond à 0,25% du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit 94 euros pour 2015 qui prend pour base le plafond 2014 soit 37 548 €) exigible en février 2015. En revanche il est dispensé de cotisation aux URPS (190 € en 2015) en vertu de l’article L4031-2 du code de santé publique 6 qui stipule que la cotisation est due « ...par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel... » 2 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000275557 http://www.gyneco-online.com/juridique/prise-en-charge-du-patient-en-clinique-priv%C3%A9e-conventionn%C3%A9e-par-unm%C3%A9decin-non-conventionn 3 4 http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=10E7928C024EAF9D6D530F70D35B7E6C.tpdjo15v_1?idArticle= LEGIARTI000019298508&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20131230 5 http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006744321&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dat eTexte=20140213&oldAction=rechCodeArticle 6 http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000020896661&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dat eTexte=20120902&oldAction=rechCodeArticle Sur un éventuel retour conventionnel : - Impossibilité de revenir en secteur 2 restreint à la seule première installation en exercice libéral (article 35.1 de la Convention de 2011). Mais ce même article précise également que ce secteur 2 n’est ouvert également qu’aux « médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d’entrée en vigueur de la présente convention » qui en conservent le bénéfice. SORTIR DE LA CONVENTION : HOW-TO-DO En annexe V est proposé un modèle de lettre de sortie de la convention médicale, à adressée par courrier recommandé avec accusé de réception au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de votre lieu principal d’exercice. Dans le cadre d’une action de déconventionnement « massif », il est recommandé d’adresser cette lettre à un huissier de justice qui ne les transmettra que lorsque les conditions d’envoi seront réunies. Il nous paraît par ailleurs intéressant d’en adresser une copie pour information à votre conseil départemental de l’ordre des médecins lorsque l’envoi des courriers de déconventionnement seront effectivement adressés à votre CPAM. ANNEXE I TEXTES Article 69 de la convention médicale de 2011 : Article 69 Modalités de rupture d’adhésion Conformément aux dispositions de l’article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d’assurance maladie. Article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale : Article L162-2 Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971. Article L.162-5-10 du code de la Sécurité Sociale : Article L162-5-10 Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n'adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l'article L. 162-14-2 donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité fixé par arrêté interministériel. Article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale : Article L162-5-13 I.- Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-5 ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée, et sauf dans le cas prévu au 18° de l'article L. 162-5. I bis.- Les tarifs mentionnés au I ne peuvent pas donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux personnes détenues affiliées aux assurances maladie et maternité du régime général en application du premier alinéa de l'article L. 381-30. II.- La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte, soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, ce plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année précédente. Article L.162-5-14 du code de la Sécurité Sociale : Article L162-5-14 Les frais relatifs aux actes effectués dans le cadre de la permanence des soins prévue à l' article L. 63141 du code de la santé publique par les médecins mentionnés au premier alinéa du même article sont pris en charge par l'assurance maladie sur la base des tarifs fixés pour les médecins conventionnés régis par les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du présent code. Ces médecins sont tenus de respecter ces tarifs. Article L.4111-1 du code de la Santé Publique : Article L4111-1 Nul ne peut exercer la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme s'il n'est : 1° Titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 ; 2° De nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie, sous réserve de l'application, le cas échéant, soit des règles fixées au présent chapitre, soit de celles qui découlent d'engagements internationaux autres que ceux mentionnés au présent chapitre ; 3° Inscrit à un tableau de l'ordre des médecins, à un tableau de l'ordre des chirurgiens-dentistes ou à un tableau de l'ordre des sages-femmes, sous réserve des dispositions des articles L. 4112-6 et L. 4112-7. Les médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux 1° des articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 sont dispensés de la condition de nationalité prévue au 2°. Article R.1111-22 du code de la Santé Publique : Article R1111-22 Les médecins mentionnés à l'article précédent doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et selon leur situation conventionnelle, les phrases citées au a, b ou c ci-après : a) Pour les médecins conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention : « Votre médecin applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent pas être dépassés, sauf dans deux cas : - exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation ; - non-respect par vous-même du parcours de soins. Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. » b) Pour les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux fixés par la convention : « Votre médecin détermine librement ses honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif du remboursement par l'assurance maladie. Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, votre médecin doit appliquer le tarif de remboursement de l'assurance maladie. » c) Pour les médecins non conventionnés avec l'assurance maladie, les phrases : « Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité , dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés. Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. » Article R.4127-53 du code de la Santé Publique : Article R4127-53 Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués. L'avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. Un médecin doit répondre à toute demande d'information préalable et d'explications sur ses honoraires ou le coût d'un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues. Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades. Article L.6314-1 du code de la Santé Publique : Article L6314-1 La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du même code, dans les conditions définies à l'article L. 1435-5 du présent code. Tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique a vocation à y concourir selon des modalités fixées contractuellement avec l'agence régionale de santé. Le directeur général de l'agence régionale de santé communique au représentant de l'Etat dans le département les informations permettant à celui-ci de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires à la mise en œuvre du premier alinéa. La régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d'aide médicale urgente est accessible sur l'ensemble du territoire par un numéro de téléphone national. Cette régulation téléphonique est également accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d'appels interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels. Pour l'accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire. Article L.1435-5 du code de la Santé Publique : Article L1435-5 L'agence régionale de santé organise, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, la mission de service public de permanence des soins mentionnée par l'article L. 6314-1. Ses modalités, élaborées en association avec les représentants des professionnels de santé, dont l'ordre des médecins, sont définies après avis du représentant de l'Etat territorialement compétent. L'agence détermine la rémunération spécifique des professionnels de santé pour leur participation à la permanence des soins, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat. ANNEXE II REFERENCES CODE DE LA SECURITÉ SOCIALE Article 162-2 du code de la Sécurité sociale : http://legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI0000 06741332&dateTexte=&categorieLien=cid Article L.162-5 du code de la Sécurité Sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DAE314B1636D8C450885980FAC6F5BCB.tpd ila08v_2?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740684&dateTexte=&categorieLi en=cid Article L. 162-5-10 du code de la Sécurité Sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIART I000006740758&dateTexte=&categorieLien=cid Article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIART I000006740769&dateTexte=&categorieLien=cid Article L. 162-5-14 du code de la Sécurité Sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000026799061&cidTexte=LEGITEX T000006073189 Article L162-15 du code de la Sécurité Sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIART I000006740602&dateTexte=&categorieLien=cid Arrêté du 1er décembre 2006 modifiant l'arrêté du 9 mars 1966 fixant les tarifs d'autorité des praticiens et auxiliaires médicaux applicables en l'absence de convention pour les soins dispensés aux assurés sociaux http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000275557 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE Article L.4111-1 du code de la Santé Publique : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIART I000006688646&dateTexte=&categorieLien=cid Article L.6314-1 du code de la Santé Publique : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIART I000006691326&dateTexte=&categorieLien=cid AUTRES TEXTES Convention médicale 2011 : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20110925&numTexte=00016&pag eDebut=00016&pageFin= CNOM – Conditions légales d’exercice de la médecine en France : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/conditions_legales_exercice.pdf ANNEXE III CONVENTION MEDICALE7 SOMMAIRE Préambule Le champ d’application de la convention Titre 1er. – Conforter l’accès aux soins Sous-titre 1er. – Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire Article 1er. – Mesures en faveur de l’amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le territoire Article 1.1. – Objet et champ de l’option démographie Article 1.2. – Avantages conférés par l’adhésion à l’option Article 2. – Mesures relatives à l’apport complémentaire de temps médical dans les zones sous dotées en offre de soins Article 2.1. – Objet et champ de l’option santé solidarité territoriale Article 2.2. – Avantages conférés par l’adhésion à l’option Article 3. – Suivi et évaluation de la mise en place de l’option démographie et de l’option santé solidarité territoriale Sous-titre 2. – Garantir la permanence des soins Article 4. – La transition vers le nouveau dispositif de permanence des soins Article 4.1. – Les majorations d’actes spécifiques Sous-titre 3. – Développer la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux Article 5. – Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l’ACS Article 6. – Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés Article 7. – Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins Article 8. – La dispense d’avance des frais pour les patients ayant choisi le médecin référent comme médecin traitant Article 9. – Accords locaux spécifiques sur la dispense d’avance des frais Article 10. – Expérimentations Article 11. – La dispense d’avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens Sous-titre 4. – Maîtriser les dépassements d’honoraires pour un meilleur accès aux soins Sous-titre 5. – Eviter les refus de soins Titre 2. – Développer la coordination des soins Sous-titre 1er. – Le parcours de soins Article 12. – Le médecin traitant Article 12.1. – Les missions du médecin traitant Article 12.2. – Les modalités de choix du médecin traitant Article 12.3. – Les modalités particulières Article 12.4. – La valorisation du rôle de médecin traitant Article 13. – Le médecin traitant Article 13.1. – Les missions du médecin correspondant Article 13.2. – La valorisation du rôle de médecin correspondant Article 14. – L’accès spécifique Article 14.1. – Champ de l’accès spécifique Article 14.2. – Les conditions de l’accès spécifique du médecin spécialiste Article 15. – Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés Article 15.1. – Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés Article 15.2. – Les cas d’urgence et d’éloignement 7 http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20110925&numTexte=00016&pageDebut=00016&pageFin= Sous-titre 2. – Un parcours de soins mieux coordonné dans le cadre d’un exercice coopératif Article 16. – Accompagnement du développement des modes d’exercice pluriprofessionnel Article 17. – Elaboration de contrats type sur l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins Sous-titre 3. – Développement de nouveaux modes de prise en charge des patients Sous-titre 4. – Médecins pratiquant une expertise particulière Titre 3. – Valoriser la qualité des pratiques médicales et favoriser l’efficience du système de soins Sous-titre 1er. – De la formation professionnelle conventionnelle au développement professionnel continu Sous-titre 2. – L’implication des médecins dans les campagnes de prévention Sous-titre 3. – Les mesures en faveur de l’accompagnement des patients Article 18. – Programme d’accompagnement des patients diabétiques Article 19. – Extension des programmes d’accompagnement à d’autres pathologies (cardio-vasculaire, BPCO) Sous-titre 4. – La maîtrise médicalisée des dépenses de santé Article 20. – Les objectifs des actions de maîtrise médicalisée Article 21. – Les modalités de fixation des objectifs Article 22. – Le suivi des objectifs Article 23. – L’information et la promotion des objectifs auprès des médecins libéraux Article 24. – Thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l’année 2011 Sous-titre 5. – Compléter la rémunération pour la qualité des pratiques médicales et l’efficience Article 25. – Les trois piliers de la rémunération : acte, forfait et objectifs de santé publique Article 26. – Un nouveau partenariat en faveur de l’amélioration de la prise en charge des patients et de l’efficience des soins Article 26.1. – La valorisation de la qualité des pratiques Article 26.2. – Le fonctionnement du dispositif Article 26.3. – Le contenu de la rémunération Article 26.4. – Les modalités de calcul de la rémunération Article 26.5. – Le suivi du dispositif Article 27. – Favoriser les activités cliniques dans le cadre de la politique de santé publique Article 27.1. – Soutenir la priorité de santé publique en matière de prévention et de dépistage Article 27.2. – Améliorer la prise en charge de certaines pathologies chroniques Article 27.3. – Valorisation de la pratique des médecins à expertise particulière Article 28. – Adapter la rémunération des activités techniques Article 28.1. – CCAM technique Article 28.2. – Tarification des forfaits techniques et appareils de remnographie Article 28.3. – Valorisation des spécialités utilisant les plateaux techniques lourds Titre 4. – L’exercice conventionnel Sous-titre 1er. – Les conditions d’exercice Article 29. – Enregistrement du médecin auprès de la caisse Article 30. – Situation des médecins exerçant au sein d’une structure regroupant plusieurs praticiens Article 31. – Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés Article 32. – Situation du remplaçant Article 33. – Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés Sous-titre 2. – Les secteurs conventionnels Article 34. – Secteur à honoraires opposables Article 34.1. – Cas particulier de l’accès non coordonné Article 35. – Autres secteurs conventionnels Article 35.1. – Secteur à honoraires différents Article 35.2. – Secteur droit à dépassement permanent (DP) Sous-titre 3. – Mise en œuvre de l’option de coordination Article 36. – Engagements du praticien adhérant à l’option de coordination Article 37. – Engagements de l’assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérant à l’option de coordination Article 38. – Modalités d’adhésion à l’option Article 39. – Modalités de suivi des engagements Article 40. – Modalités de résiliation par le médecin Article 41. – Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin Article 42. – Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels Article 42.1. – Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE) Article 42.2. – Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention Article 42.3. – Application de dépassements maîtrisés (DM) sur les tarifs opposables des seuls actes techniques Article 42.4. – Application de dépassements maîtrisés (DM) dans le cadre de l’application du secteur optionnel Sous-titre 4. – Projet de secteur optionnel Titre 5. – Moderniser et simplifier les conditions d’exercice Sous-titre 1er. – Moderniser les relations entre les médecins et les caisses Article 43. – Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés Article 44. – Un accompagnement des médecins dans leur pratique Article 44.1. – Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens conseils et les échanges avec les délégués de l’assurance maladie Article 44.2. – Les conseillers informatique service Article 45. – Une simplification des échanges Article 45.1. – Le développement des téléservices Article 45.2. – La simplification des formulaires Sous-titre 2. – Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l’assurance maladie Article 46. – Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne Article 47. – Généraliser la facturation électronique Article 47.1. – Maintenance et évolution du système SESAM-VITALE Article 47.2. – Les règles de télétransmission de la facturation Article 48. – Principes généraux d’établissement des feuilles de soins électroniques Article 49. – Garantie de paiement pour la procédure de dispense d’avance des frais Article 50. – Traitement des incidents Article50.1. – Informations réciproques Article 50.2. – Procédure en cas d’échec d’émission d’une feuille de soins électronique Article 51. – Retours d’information Article 52. – La procédure exceptionnelle : la facturation via la feuille de soins sur support papier Article 53. – Documents relatifs à la facturation des prestations Article 54. – Facturation des honoraires Article 55. – Facturation des actes effectués par le personnel salarié du médecin Sous-titre 3. – Documents ouvrant droit au remboursement de prestations Article 56. – Rédaction des ordonnances Article 57. – Ordonnance dupliquée Sous-titre 4. – Les modalités de paiement des honoraires Article 58. – Le principe du paiement direct et les cas de dispense d’avance des frais Article 59. – Modalités particulières à l’exercice dans un établissement de santé Sous-titre 5. – Dispositions sociales Article 60. – Principe et champ d’application Article 61. – Assurance maladie, maternité, décès Article 62. – Allocations familiales Article 63. – Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de viellesse (ASV) Article 64. – Modalités de versement Titre 6. – Vie conventionnelle Sous-titre 1er. – Durée et résiliation de la convention Article 65. – Durée de la convention Article 66. – Résiliation de la convention Sous-titre 2. – Modalités de notification et d’adhésion des praticiens Article 67. – Notification Article 68. – Modalités d’adhésion Article 69. – Modalités de rupture d’adhésion Sous-titre 3. – Les instances conventionnelles Article 70. – La commission paritaire nationale (CPN) Article 70.1. – Composition de la commission paritaire nationale Article 70.2. – Mise en place de la commission paritaire nationale Article 70.3. – Rôle de la commission paritaire nationale Article 71. – Le comité du fonds des actions conventionnelles (FAC) placé près de la CPN Article 71.1. – Composition du comité FAC Article 71.2. – Mise en place du comité FAC Article 71.3. – Missions du comité FAC Article 72. – Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives placé près de la CPN Article 72.1. – Composition du CTPPN Article 72.2. – Mise ne place du CTPPN Article 72.3. – Missions du CTPPN Article 73. – La commission paritaire régionale (CPR) Article 73.1. – Composition de la commission paritaire régionale Article 73.2. – Mise en place de la commission paritaire régionale Article 73.3. – Missions de la commission paritaire régionale Article 74. – La commission paritaire locale (CTL) Article 74.1. – Composition de la commission paritaire locale Article 74.2. – Mise en place de la commission paritaire locale Article 74.3. – Rôle de la commission paritaire locale Sous-titre 4. – Le non-respect des engagements conventionnels Article 75. – De l’examen des cas de manquements Article 76. – Des sanctions susceptibles d’être prononcées Article 77. – Des conséquences du déconventionnement sur l’activité de remplacement Article 78. – Du recours du médecin contre une sanction Article 79. – Des conséquences de sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles Article 80. – De la continuité des procédures initiées avant l’entrée en vigueur de la convention ANNEXES A LA CONVENTION MÉDICALE DE 2011 Annexe I. – Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins généralistes et spécialistes Annexe II. – Tarifs des actes de la CCAM et instances Annexe III. – Dispositions transitoires relatives à la démographie médicale Annexe IV. – Option démographie fonctionnement Annexe V. – Formulaire d’adhésion à l’option démographie Annexe VI. – Option démographie - fiche de suivi des adhérents Annexe VII. – Option santé solidarité territoriale Annexe VIII. – Formulaire d’adhésion à l’option santé solidarité territoriale Annexe IX. – Option santé solidarité territoriale - fiche de suivi adhérents Annexe X. – Permanence des soins ambulatoires Annexe XI. – Permanence des soins en établissements de santé privés Annexe XII. – Majorations d’actes spécifiques à la permanence des soins ambulatoires Annexe XIII. – Rémunération du médecin traitant pour le suivi des patients en ALD Annexe XIV. – Majorations de coordination et autres majorations Annexe XV. – Dispositif de prévention bucco-dentaire Annexe XVI. – Formation professionnelle conventionnelle Annexe XVII. – Rémunération sur objectifs de santé publique Annexe XVIII. – Option de coordination - formulaire d’adhésion Annexe XIX. – Participation aux cotisations sociales des médecins adhérant à l’option de coordination et au secteurs optionnel (dans l’hypothèse où ce dernier est mis en place) Annexe XX. – Secteur optionnel - formulaire d’adhésion prévisionnel Annexe XXI. – Règlement intérieur type des commissions paritaires Annexe XXII. – Procédure conventionnelle en cas de manquement imputable à un médecin Annexe XXIII. – Tarifs des actes de la CCAM technique ANNEXE IV A LIRE L’exercice du médecin hors convention ou non conventionné Matthew Robinson, 14 décembre 2008 http://droit-medical.com/perspectives/la-forme/270-exercice-medecin-hors-convention-ou-nonconventionne Exercer en dehors de la convention Marcel Garrigou-Grandchamp, 2 septembre 2012 http://www.fmfpro.com/convention/exercer-en-dehors-de-la-convention.html Médecin secteur 3 : Solution alternative mais nombreuses inconnues pour les médecins souhaitant sauter le pas Fiche Juridique URPS-ML PACA http://www.urps-ml-paca.org/wp/wp-content/uploads/2013/05/FicheJuridique2.pdf Le déconventionnement, impact pour le médecin UFML, 11 février 2013 http://www.ufml.fr/deconventionnement/impact-pour-le-medecin.html Exercice « hors convention » en établissements de soins privés Me Musset, 23 janvier 2013, page 6 http://www.urps-med-ra.fr/medias/content/files/publications/tdu4-web3-1438091864.pdf ANNEXE V EXEMPLE DE LETTRE DE SORTIE DE LA CONVENTION MÉDICALE Docteur Nom Prénom Adresse Tél Mail ADELI A ville, date Monsieur le Directeur de la CPAM Adresse CP VILLE Objet : projet de déconventionnement Monsieur le directeur, Avec la loi de santé qui vient d’être votée les conditions d’exercice en libéral dans le cadre de la convention étant devenues intenables en termes de liberté, de rentabilité (ne permettant plus la pratique de certains actes et les investissements en matériels les plus performants) et de sécurité pour les patients j’ai décidé de sortir de la. Pouvez-vous avoir l’amabilité de m’adresser par retour : La date d’entrée en vigueur par rapport à votre enregistrement Des feuilles de soins papier correspondant à mon nouveau secteur d’exercice Avec mes remerciements, je vous prie d’agréer, Monsieur le directeur, mes salutations distinguées. Dr Nom Prénom Signature Fiche juridique de l'URPS PACA : "Médecin S3 solution alternative mais nombreuses inconnues pour les médecins souhaitant sauter le pas" : http://www.urps-ml-paca.org/wp/wp-content/uploads/2013/05/FicheJuridique2.pdf Article URPS Rhône Alpes (Trait d'Union oct. 13 ) : Exercice « hors convention » en établissements de soins privés Maître François MUSSET Avocat au Barreau de Lyon Droit de la santé Droit médical Droit hospitalier Le conventionnement étant un contrat individuel signé librement entre l’Assurance Maladie et les médecins, tout médecin peut choisir d’exercer hors du cadre de la convention médicale. Le médecin non conventionné n’est pas tenu par les obligations liées à la convention médicale, et à contrario ne bénéficie pas des avantages attachés à certains secteurs conventionnels. Il reste soumis aux dispositions du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique et du code général des impôts. Il est également contraint de respecter le code de déontologie et les recommandations de bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de Santé. Quelles formalités accomplir ? Pour exercer hors convention, un médecin conventionné devra adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM dont il dépend. Sa demande prendra effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse. Le contrat d’exercice avec l’établissement peut contenir une obligation d’être conventionné. Dans ce cas, il faudra convenir impérativement d’un avenant au contrat avant d’écrire à la CPAM pour être déconventionné, ou envisager toute autre solution si l’établissement ne souhaite pas poursuivre ses relations avec le praticien. Pour les praticiens exerçant au sein d’une SEL ou d’une SCP, l’article 30 de la convention médicale 2011 stipule que tous les membres doivent exercer hors ou dans le cadre de la convention. Il conviendra donc que tous les associés prennent une position officielle conformément aux statuts de leur société. A noter toutefois, l’illégalité probable de cet article de nature réglementaire susceptible d’être jugée en cas de litige. Enfin pour les praticiens exerçant en secteur 2, un dé- conventionnement rendra « à priori » impossible un retour ultérieur vers le secteur 2 et imposera de fait un retour en secteur 1. Toutefois, une décision défavorable de la caisse reste susceptible d’être jugée. Quelles conséquences pour les praticiens ? Un médecin non conventionné fixe librement ses honoraires dans le respect du tact et de la mesure soumis en cas de litige à la seule appréciation du Conseil de l’Ordre. Il dispose de feuilles de soins remises obligatoirement aux patients, mais n’est pas tenu à l’obligation de télétransmission. Il a l’obligation d’afficher en salle d’attente ses tarifs et le faible montant remboursé par l’Assurance Maladie. Il doit établir un « devis » et recueillir le consentement éclairé du patient. Un médecin non conventionné peut s’engager ou être contraint à s’engager contractuellement dans la mission de service public de la permanence des soins en établissement de santé (PDS ES), avec des actes rémunérés strictement au tarif opposable. Il doit satisfaire son obligation de développement professionnel continu (DPC). L’exercice hors convention n’a pas d’impact sur le contrat d’assurance en responsabilité civile du praticien, mais il ne peut bénéficier de l’aide financière accordée éventuellement par l’Assurance Maladie pour la souscription de son assurance. Il doit cotiser à l’URSSAF (couverture maladie et prestations familiales, CSG, CRDS et CFP) mais sans pouvoir bénéficier d’éventuels abattements et d’une éventuelle participation de l’Assurance Maladie au financement de ses cotisations sociales. Il est dispensé de contribution à l’URPS Médecins (CURPS) qui regroupe exclusivement les médecins libéraux conventionnés, ne figure pas sur la liste des électeurs et ne peut à fortiori y être éligible. S’il doit également cotiser à la CARMF, il est néanmoins dispensé de la cotisation de l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV). Il doit s’affilier à un organisme de sécurité sociale : le régime social des indépendants (RSI). Quelles conséquences pour les patients ? Si l’établissement est conventionné, le patient sera intégralement pris en charge pour les frais d’hospitalisation et de séjour au sein de celui-ci. Les honoraires facturés par les médecins conventionnés qui concourent à son traitement lui seront remboursés selon le secteur conventionnel de chacun. Les honoraires du médecin non conventionné seront remboursés par l’Assurance Maladie, sur la base d’un « tarif d’autorité » : • de 0, 98 euros pour les actes des consultations (Arrêté du 9 mars 1966). Compte tenu de la participation obligatoire forfaitaire d’1 euro, le patient ne touche pas les 98 centimes mais reste « en théorie » redevable de 2 centimes à l’Assurance-Maladie ! Sur le plan du droit, ce remboursement n’en est pas moins effectué par l’AssuranceMaladie. • à hauteur de 16% du tarif opposable des actes techniques (Arrêté du 1er décembre 2006). Bien que le remboursement par l’Assurance Maladie soit quasi nul, celui-ci déclenchera automatiquement l’intervention de la complémentaire santé pour les patients en disposant. Le remboursement éventuel des compléments d’honoraires se fera sur la base du tarif d’autorité des facturés. Certaines complémentaires santé sont toutefois susceptibles de conditionner leurs modalités de remboursement au fait que le patient s’adresse exclusivement à un praticien conventionné. Exemple : Un acte CCAM, au tarif opposable de 180 euros, est facturé 280 euros. Il sera remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 16 % du tarif opposable, soit 28,80 euros. Si le contrat de la mutuelle prévoit un remboursement des compléments d’honoraires à hauteur de 3 fois le tarif opposable, ce remboursement sera de 86,40 euros. Le reste à charge concernant les honoraires du médecin sera alors de 164,80 euros. Le médecin non conventionné ne peut refuser de soigner un patient au seul motif qu’il est bénéficiaire de la CMU, mais ses honoraires fixés librement avec tact et mesure ne seront pas pris en charge par l’Assurance Maladie et le patient, préalablement informé, devra les régler dans leur intégralité. L’exercice « hors convention » permet aux praticiens de s’affranchir de certaines « contraintes » imposées par l’Assurance Maladie. Cependant, il ne peut résulter que d’une décision mûrement réfléchie après avoir peser tous les avantages et tous les inconvénients, en fonction de la spécialité exercée, du lieu d’exercice, de la démographie médicale, du secteur conventionnel que l’on souhaite quitter…