Exercice hors convention

Kit de l'exercice hors convention (EHC).
Document réalisé par UFML en collaboration avec FMF.
Document de renseignements sur l'exercice hors convention.
Modalités pratiques, problématiques spécifiques aux secteurs d'activités,
conséquences pour le praticien, pour les patients. Liens vers textes de
références.
A la suite de ce document des réunions seront organisées en régions afin de
vous écouter, de débattre et d'étudier les possibilités et modalités pratiques de
sa mise en œuvre collective.

EXERCICE HORS CONVENTION
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SORTIR DE LA CONVENTION : POURQUOI
Les difficultés récurrentes de l’assurance maladie à faire face à l’évolution des coûts de la pratique
médicale ont amené à la création en 1981 du secteur 2, rapidement « verrouillé » en en limitant
l’accès à une fraction modeste des médecins. Ces difficultés ont cependant perduré malgré la mise en
place consécutive et le développement d’un secteur assurantiel santé complémentaire.
L’indigence tarifaire
La non revalorisation des actes depuis plus de 20 ans aboutit actuellement à une situation intenable
au regard de l’évolution des charges des médecins, les amenant à augmenter leur activité (et donc à
réduire le temps accordé à chaque patient tout en élargissant leur plage horaire avec une moyenne
hebdomadaire d’une soixantaine d’heure), à pratiquer des dépassements les plaçant sous la menace
de sanctions administratives, ou à envisager le déconventionnement, à savoir d’une sortie du contrat
relationnel les liant à l’assurance maladie.
La faillite des assureurs
La loi dite de « modernisation » du système de santé est portée sur un argumentaire qui, dans
l’omission des réalités économiques de la pratique, met en avant de façon mensongère des difficultés
d’accès aux soins qui ne seraient, s’agissant des soins médicaux, que financières au regard
notamment des compléments d’honoraires des praticiens en secteur 2. L’indigence tarifaire actuelle
témoigne pourtant de l’incapacité des assureurs institutionnels (régimes obligatoires) et
complémentaires à couvrir à sa juste valeur le risque santé malgré une augmentation constante des
cotisations ; la récente réforme des contrats collectifs « responsables » dans le cadre de l’Accord
National Interprofessionnel (ANI), témoigne également d’une volonté de développer l’intervention des
complémentaires dans la prise en charge de la santé des français tout en en faisant un levier de
contrôle et contrainte des pratiques tarifaires.
Une logique de réseau
Bien au delà du seul aspect économique, cette loi porte en elle une volonté d’étatisation par le
contrôle administratif des prescriptions et prises en charge, d’encadrement des comportements des
patients ; l’avenant 8 en introduisant le fumeux Contrat d’Accès aux Soins validait une prise en charge
différenciée selon le statut conventionnel du praticien. Nous assistons aujourd’hui à l’offensive des
complémentaires, notamment par l’appel d’offre de Santéclair en chirurgie orthopédique, de
développer cette logique de réseau de soins par un agrément d’établissement dont les responsables
se verraient de facto responsables des pratiques tarifaires des praticiens y exerçant.
Une réforme idéologique
La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément la relation de
soins et ses fondements notamment tels que définis dans l’article L.162-2 du code de la Sécurité
Sociale :
Article L162-2
Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de
l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes
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En fin de document, sont présentés les articles mentionnés, les liens vers différents textes de références, le sommaire de la
convention médicale de 2011 et une sélection (non exhaustive) d’articles recommandés.

déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de
prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la
liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la
loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.
La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément les relations
conventionnelles tant par son article 1er que l’article 41 par da création de contrats territoriaux de
santé, l’encadrement des négociations conventionnelles par les ministres en charge de la santé et de
la sécurité sociale.
Une relation de soins protocolisée et administrée
La loi dite de « modernisation » du système de santé par le service hospitalier territorial, une
généralisation dogmatique du tiers-payant intégral, le dossier médical partagé, l’établissement de
listes de « médicaments à utiliser préférentiellement et de prises en charge les plus efficientes » est
une remise en cause profonde de la relation de soin, du secret médical, de l’indépendance
professionnelle, de la liberté de choix de leurs médecins par les patients.
CE QUE DIT LA LOI EN 2015
 Selon l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale, la convention est applicable :
- aux professionnels de santé qui s’installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la
convention pour la première fois s’ils en font la demande ;
- aux autres professionnels de santé tant qu’il n’ont pas fait connaître à la caisse primaire
d’assurance maladie qu’ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions.
 L’article 69 de la convention médicale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les
dispositions de la convention médicale en informe la caisse primaire d’assurance maladie par
courrier AR ; sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la
caisse.
 L’article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale affirme le libre choix par le patient de son
médecin, sans considération pour le statut conventionnel de ce dernier.
 Cependant, l’article L.162-5-10 met en place un tarif d’autorité fixé par arrêté ministériel de
prise en charge des honoraires, rémunération et accessoires des médecins exerçant hors
convention.
 L’article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale définit les interdictions de pratique de
complément d’honoraire ; le II de cet article précise la possibilité conventionnelle de fixer
des plafonds de complément d’honoraire dans le cadre d’un exercice conventionné.
 Tout médecin, quelque soit son statut conventionnel, reste soumis à la loi quant aux
conditions d’exercice de la médecine en France telles que définies par l’article L4111-1 du
code de la Santé Publique.
 En particulier, le médecin exerçant hors convention doit fixer ses tarifs avec tact et mesure
(article R.4127-53 du code de la Santé Publique) et afficher ses tarifs dans sa salle d’attente
(article R.1111-22 du code de la Santé Publique).
 Le médecin exerçant hors convention dispose toujours de feuilles de soin (outil authentifiant le
droit à prise en charge d’un acte au profit d’un assuré), n’est pas tenu de télétransmettre.
 Le médecin exerçant hors convention « a vocation à concourir [aux missions de service public
de permanence de soins] » (Article L. 6314-1 du code de la Santé Publique, 1er alinéa),
« selon des modalités fixées contractuellement avec l’ARS ». Ces actes sont pris en
charge sur la base des tarifs conventionnels quelque soit le secteur d’exercice du médecin qui
le réalise (article L. 162-5-14 du code e la sécurité Sociale).
 Il convient cependant de rappeler les dispositions sociales conventionnelles (articles 60 et
suivant de la convention médicale), les clauses possibles des contrats d’exercice libéral entre
établissement et praticiens, notamment quant à un engagement d’activité conventionnée, …
SORTIR DE LA CONVENTION : CE QUE CELA IMPLIQUE

 Sur la pratique quotidienne :
- Obligation d’afficher les tarifs en salle d’attente avec la mention :
« Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le
remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité , dont le montant est
très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance
maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »
- Liberté tarifaire dans le tact et la mesure
- Aucune obligation conventionnelle : télétransmission, ROSP, etc
- Le médecin exerçant hors convention reste soumis aux dispositions des codes de
déontologie, de la sécurité sociale, de la santé publique et du code général des impôts.
 Pour les patients
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:
- prise en charge au tarif d’autorité pour les actes < 120 € : 0,61 € chez un médecin
généraliste, 1,22 € chez un spécialiste
- prise en charge au tarif CCAM pour les actes > 120 € : 16% du tarif conventionnel pour
les honoraires du praticien exerçant hors convention ; les honoraires et autres frais
encourus auprès de praticiens et établissements conventionnés sont pris en charge sur la
base des tarifs conventionnels.
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 Sur les charges :
- Pour sa couverture assurance maladie le médecin NC n'a que le choix du RSI,
l'affiliation à un régime de sécurité sociale étant obligatoire (art L111-2-2 du code de la
sécurité sociale)
4
, la CNAM pouvant refuser l'affiliation au régime des médecins
conventionnés réservé comme son nom l'indique aux médecins S1 (art L722-1 du code
de la sécurité sociale)
5
.
- Il n’y a pas d’impact au niveau de l’assurance RCP,
- Il est tenu de cotiser à la CARMF mais reste dispensé des cotisations « adossées » à
la convention que sont l’ASV et l’ADR (économie de 1 260 € par rapport au S1 et 3 780
par rapport au S2 à laquelle il faut rajouter 0,035% du BNC pour l’ADR) ; en sachant que
- Un médecin exerçant hors convention revient donc moins cher à l’assurance
maladie cette dernière économisant 2 520 € par rapport à un médecin en secteur 1.
- il doit également cotiser à l’URSSAF sans aucun abattement ou prise en charge (à la
manière des S2) les cotisations d’allocations familiales, les contributions CSG et CRDS et
la contribution à la formation professionnelle. Les cotisations sont calculées sur les
revenus professionnels. Les taux applicables sont de 5,40 % pour les allocations
familiales, 7,50 % pour la CSG et 0,50 % pour la CRDS. La contribution à la formation
professionnelle correspond à 0,25% du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit 94
euros pour 2015 qui prend pour base le plafond 2014 soit 37 548 €) exigible en février
2015. En revanche il est dispensé de cotisation aux URPS (190 € en 2015) en vertu
de l’article L4031-2 du code de santé publique
6
qui stipule que la cotisation est due
« ...par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime
conventionnel... »
2
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000275557
3
http://www.gyneco-online.com/juridique/prise-en-charge-du-patient-en-clinique-priv%C3%A9e-conventionn%C3%A9e-par-un-
m%C3%A9decin-non-conventionn
4
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=10E7928C024EAF9D6D530F70D35B7E6C.tpdjo15v_1?idArticle=
LEGIARTI000019298508&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20131230
5
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006744321&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dat
eTexte=20140213&oldAction=rechCodeArticle
6
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000020896661&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dat
eTexte=20120902&oldAction=rechCodeArticle

 Sur un éventuel retour conventionnel :
- Impossibilité de revenir en secteur 2 restreint à la seule première installation en exercice
libéral (article 35.1 de la Convention de 2011).
- Mais ce même article précise également que ce secteur 2 n’est ouvert également qu’aux
« médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d’entrée en vigueur
de la présente convention » qui en conservent le bénéfice.
SORTIR DE LA CONVENTION : HOW-TO-DO
En annexe V est proposé un modèle de lettre de sortie de la convention médicale, à adressée par
courrier recommandé avec accusé de réception au directeur de la caisse primaire d’assurance
maladie de votre lieu principal d’exercice.
Dans le cadre d’une action de déconventionnement « massif », il est recommandé d’adresser cette
lettre à un huissier de justice qui ne les transmettra que lorsque les conditions d’envoi seront réunies.
Il nous paraît par ailleurs intéressant d’en adresser une copie pour information à votre conseil
départemental de l’ordre des médecins lorsque l’envoi des courriers de déconventionnement seront
effectivement adressés à votre CPAM.