Bien-être fœtal durant le travail

Bien-être fœtal durant le travail
Objectifs de la surveillance intrapartum
• Détection de la décompensation fœtale possible,
et prévention, par une intervention opportune et
efficace, de la morbidité ou de la mortalité
périnatale / néonatale
Bien-être fœtal durant le travail
2
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
L’hypoxie est normale pendant le travail
Définitions
•
•
•
•
•
Hypoxémie :
Hypoxie :
Acidémie :
Acidose :
Asphyxie :
diminution de l’oxygène dans le sang
diminution de l’oxygène acheminé aux tissus
augmentation des ions H+ dans le sang
augmentation des ions H+ dans les tissus
hypoxie accompagnée d’acidose métabolique
Ne pas utiliser « détresse fœtale »
Dans 80 % des cas, le travail présente certaines
périodes de MFÉ atypique ou anormal
FŒTUS EN SANTÉ
FŒTUS DONT LES RÉSERVES SONT
LIMITÉES
• Hypoxie fœtale transitoire
• Réserves limitées = oxygénation fœtale
limitée
• Baisse physiologique du pH
• Possibilité d’acidose métabolique et de
décompensation cardiovasculaire
• Bien tolérée
3
Bien-être fœtal durant le travail
4
Bien-être fœtal durant le travail
Asphyxie fœtale accompagnée
d’encéphalopathie ischémique hypoxique (EHI)
Infirmité motrice cérébrale
• Trouble moteur chronique d’origine cérébrale
• Chez les bébés de moins de 1 500 g, l’IMC a
augmenté en raison du taux de survie plus élevé
au sein de cette population
• Les taux globaux sont stables (2-3 par 1 000)
• Si l’hypoxie persiste → acidose métabolique
• Acidose métabolique + hypoxie persistante →
asphyxie
• La sévérité et/ou la durée de l’asphyxie influence
l’issue
5
6
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Facteurs liés à l'IMC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prématurité
RCIU
Anomalies du développement
Anomalies métaboliques
Affections auto-immunitaires
Troubles de la coagulation
Infection
Grossesse multiple
Traumatisme
Asphyxie – prénatale, intrapartum, néonatale
Toxicomanie / tabagisme
Troubles médicaux chez la mère (p. ex. hypertension)
Anomalies placentaires
Les événements intrapartum sont
responsables de moins de 20 % des déficits
neurologiques chez les enfants
7
8
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Critères servant à établir qu’un événement
hypoxique intrapartum aigu est suffisant pour
causer l’infirmité motrice cérébrale
Critères requis pour lier l’asphyxie intrapartum à l’IMC
1. Un événement hypoxique sentinelle se produisant immédiatement
avant ou pendant le travail
2. Une bradycardie soudaine et prolongée, ou l’absence de variabilité
en présence de décélérations persistantes, tardives ou variables,
généralement après l’événement hypoxique sentinelle, alors que le
tracé de FCF était auparavant normal
3. Indices d’Apgar de 0 à 3 au-delà de 5 minutes
4. Apparition d’une défaillance multiviscérale dans les 72 heures
suivant la naissance
5. Examen précoce par imagerie montrant la présence d’une
anomalie cérébrale aiguë non focalisée
Critères essentiels (les quatre doivent être présents)
1. pH < 7,00 et déficit de base  12 mmole/l
2. Apparition précoce d’une encéphalopathie néonatale
grave ou modérée chez les nourrissons  34 semaines
3. Infirmité motrice cérébrale de type quadriplégie spastique
ou dyskynésique
4. Autres étiologies écartées (p. ex. traumatisme,
coagulation, infection, génétique)
SOGC 2007
SOGC 2007
9
Bien-être fœtal durant le travail
10
Bien-être fœtal durant le travail
Facteurs affectant l’oxygénation fœtale
Facteurs maternels affectant l’oxygénation fœtale
• Maternels
• Utéroplacentaires
• Fœtaux
•
•
•
•
11
↓ de la tension en oxygène du sang artériel maternel
↓ du pouvoir oxyphorique de la mère
↓ du débit sanguin vers l’utérus
Affections maternelles chroniques
12
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Facteurs utéroplacentaires affectant l’oxygénation
fœtale
• Activité utérine excessive
• Dysfonctionnement utéroplacentaire
Facteurs fœtaux affectant l’oxygénation fœtale
• Compression du cordon
• ↓ du pouvoir oxyphorique du fœtus
13
Bien-être fœtal durant le travail
14
Bien-être fœtal durant le travail
Interprétation des résultats de la surveillance
fœtale
Méthodes de surveillance fœtale intrapartum
Doit englober l’ensemble du tableau clinique,
notamment :
• Facteurs de risque maternels
• Facteurs de risque fœtaux
• Progression du travail
• Caractéristiques de la FCF et activité utérine
• Changements ou tendances sur une certaine
période
Auscultation intermittente (AI)
et
monitorage fœtal électronique (MFÉ)
15
Bien-être fœtal durant le travail
16
Bien-être fœtal durant le travail
Directives quant à l’évaluation de la fréquence
cardiaque fœtale
Définitions de la FCF (AI et MFÉ)
Fréquence normale : 110-160
• FCF < 110 - bradycardie
• FCF > 160 - tachycardie
• Praticiens connaissant bien la technique de l’AI et
du MFÉ
• L’offre de soins personnalisés est recommandée,
que l’on utilise l’AI ou le MFÉ
• Politique de l’établissement : technique et
fréquence
• Interventions ciblées à la suite de tracés atypiques
et anormaux
17
18
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Caractéristiques des contractions normales
• Fréquence :
• Durée :
• Configuration :
• Intensité :
• Tonus de repos :
Caractéristiques d’une activité utérine
excessive
 5 en 10 min (moyenne
établie sur 30 min)
< 90 secondes
régulières, symétriques
faibles, modérées ou
intenses par palpation; 2590 mm Hg par SPIU
détendu, < 15 mm Hg
pendant  30 sec
• Tachysystolie - plus de 5 contractions en 10 min,
dont la moyenne est établie sur une période de 30
min (travail spontané et stimulé), avec interprétation
de la fréquence cardiaque fœtale
• Tonus de repos entre les contractions < 30
secondes
• Durée des contractions : 90 s
19
Bien-être fœtal durant le travail
20
Bien-être fœtal durant le travail
Composantes de l’AI
L’AI ne permet pas :
• Évaluation de l’activité utérine par palpation
• D’évaluer la variabilité de la fréquence de
référence
• De classer le type de décélération
– fréquence, durée, intensité, tonus de repos
• FCF
– fréquence de référence – ausculter entre les
contractions pendant 60 secondes
– après une contraction – ausculter immédiatement
après une contraction pendant 30 à 60 secondes
– augmentation ou diminution de la FCF
– rythme
– changements ou tendances sur une certaine période
de temps
21
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
AI normale par rapport à anormale
Normale
Anormale
Fréquence de
référence (bpm)
110-160
< 110; > 160
Fréquence de référence variable
Rythme
Régulier
Irrégulier
Variation de la FCF Accélérations
Action
Poursuivre l’AI
Offrir du réconfort et
du soutien
Oxygénation fœtale
22
Soulagement de la douleur et AI
Décélérations
Ausculter à nouveau
Évaluer les causes possibles
SV maternels, position
Examen vag. au besoin
MFÉ, puis aviser le principal fournisseur
de soins
23
• L’AI peut être pratiquée même lorsqu’une
péridurale est administrée (y compris ACP) et
lorsque les signes vitaux de la mère sont
normaux; elle doit être pratiquée fréquemment à
l’administration et au moment d’administrer une
dose d’appoint (q 5 min pendant 30 min)
• Dans le cas de l’ACP, recourir au MFÉ
24
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Composantes du MFÉ :
Fréquence cardiaque fœtale de référence
• FCF
• Il faut obtenir deux minutes de fréquence de
référence identifiable au cours d’un segment de dix
minutes
• Moyenne approximative, arrondie à des paliers de 5
bpm
• Exclut les changements périodiques ou épisodiques
et les périodes de variabilité marquée (> 25 bpm)
–
–
–
–
fréquence cardiaque fœtale de référence
variabilité
accélérations ou décélérations
changements ou tendances sur une certaine
période de temps
• Activité utérine
– fréquence, durée, intensité, tonus de repos
25
Bien-être fœtal durant le travail
26
Bien-être fœtal durant le travail
Variabilité de la fréquence cardiaque fœtale
Variabilité de la fréquence cardiaque fœtale
• Portée ou amplitude des fluctuations par rapport à
la valeur de référence
• Déterminée en évaluant une période d’une minute
exempte d’accélérations ou de décélérations
• Tributaire d’un SNC intact
• Découle surtout d’altérations du tonus vagal
• Indicateur d’un état acido-basique fœtal
acceptable
• Son absence ne signifie pas nécessairement que
l’état acido-basique fœtal est anormal
-
absente
minime
modérée
marquée
non décelable
non décelable à < 5 bpm
6-25 bpm
> 25 bpm
150
150
120
120
27
Bien-être fœtal durant le travail
28
Bien-être fœtal durant le travail
Variabilité de la fréquence cardiaque fœtale
Accélération
• Absence ou diminution, et présence de ce qui suit :
• Augmentation brusque de la FCF au-dessus de la
valeur de référence (< 30 secondes de
l’apparition à la valeur maximale)
– acidose
– sommeil du fœtus
– médicaments : narcotiques, sédatifs,
bêtaméthasone, bolus de magnésium, etc.
– prématurité du bébé
– tachycardie fœtale
– anomalies congénitales
- doit être > 15 bpm pendant > 15 secondes du
début au retour à la valeur de référence
- < 32 semaines : > 10 bpm pendant > 10 secondes
• Si ≥ 2, mais < 10 minutes = accélération
prolongée
• Si ≥ 10 minutes = modification de la valeur de
référence
29
30
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Variations périodiques : Décélérations précoces
• Diminution graduelle
(délai « début - nadir »
> 30 secondes) et retour
à la valeur de référence
qui coïncide avec la
contraction
• Nadir au sommet de la
contraction
• Compression de la tête
entraînant un tonus vagal
accru – réputée bénigne
Décélérations variables
• Brusques (délai « début nadir » < 30 secondes)
200
• ≥ 15 bpm pendant ≥ 15
150
secondes
100
• La courbe peut montrer
des « vagues »
• Compression du cordon
50
200
150
100
50
– barorécepteurs
– variation brusque de la
FCF
31
Bien-être fœtal durant le travail
32
Bien-être fœtal durant le travail
Décélérations variables compliquées
Décélérations variables compliquées
Perte de variabilité de la fréquence de référence
Décélération < 70 bpm pendant > 60 sec
33
Bien-être fœtal durant le travail
34
Bien-être fœtal durant le travail
Décélérations variables compliquées
Décélérations variables compliquées
Décélération biphasique
Dépassement
(augmentation de 20 bpm pendant 20 secondes)
35
36
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Décélérations variables compliquées
Décélérations variables compliquées
Retour lent à la fréquence de référence
La fréquence de référence est plus lente après
la décélération
37
Bien-être fœtal durant le travail
38
Bien-être fœtal durant le travail
Décélérations tardives
Décélérations variables compliquées
Tachycardie ou bradycardie de la fréquence
de référence
• Diminution graduelle de la FCF
• Début, nadir et récupération après le début, le pic
et la fin de la contraction
• Peuvent être
– subtiles
– associées à une tachycardie de la fréquence de
référence
39
Bien-être fœtal durant le travail
• Lorsque persistantes et répétitives (≥ 50 %)
action
• Acidose moins probable en présence de variabilité
modérée
40
Bien-être fœtal durant le travail
Mécanisme
Décélérations tardives
• Peuvent être attribuables
à une hypoxie
• Réaction des
chémorécepteurs
-
Précoce – compression de la tête
200
Stimulation
vagale directe
150
Variable – compression du cordon
100
50
ralentissement du
réflexe
Tardive - hypoxie
Réaction vagale
baroréceptrice
Réaction vagale
chémoréceptrice +/dépression
myocardique directe
Variable compliquée
- compression du
cordon et hypoxie
41
Pression utérine
42
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Interprétation du MFÉ
Normal
Atypique
Classement des tracés de MFÉ
Anormal
Fréquence de
référence (bpm)
110-160
100-110
> 160 > 30 min mais < 80 min
Fréquence de référence à la
hausse
< 100
> 160 > 80 min
Fréquence de référence
erratique
Variabilité
Modérée
Minime / absente
≤ 5 bpm < 40 min
Minime / absente
≤ 5 bpm 40-80 min
Minime / absente
≤ 5 bpm > 80 min
≥ 25 bpm > 10 min
Sinusoïdale
Décélération
Aucune, décélérations
variables non
compliquées
occasionnelles, ou
décélérations
précoces
Décélérations variables non
compliquées à répétition (≥ 3)
Décél. tardives occasionnelles
Décél. simple prolongée > 2 < 3
min
Décélérations variables
compliquées à répétition
(≥ 3)
Décél. tardives > 50 %
des contractions
Prolongée > 3 min
Accélération
Spontanée ou suivant
la stimulation du cuir
chevelu
Absente suivant la stimulation du
cuir chevelu
Généralement absente
Précédent
Rassurant
Nouveau
Tracé normal
Action
Le MFÉ peut être
interrompu
pendant ≤ 30 min
si l’état fœtomaternel est stable
et/ou si le taux
d’oxytocine est
stable
Non rassurant
Tracé atypique
Tracé anormal
Évaluation vigilante plus
MESURE REQUISE
poussée requise, surtout en • Étudier le tableau
présence de plusieurs
clinique
caractéristiques
• Déterminer le pH à
partir du sang du
cuir chevelu / se
préparer à
l’accouchement
43
44
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Réaction à une FCF atypique ou anormale
Réanimation intra-utérine
• Réanimation intra-utérine
• Commencer ou continuer le MFÉ
• Envisager la stimulation du cuir chevelu en présence
d’une FCF atypique
• Envisager un prélèvement de sang au cuir chevelu
• Si les résultats anormaux persistent et qu’il est
impossible de recourir à d’autres épreuves, ou si
leurs résultats sont anormaux ou non disponibles 
accouchement accéléré
•
•
•
•
•
•
•
Obtenir de l’aide
Décubitus latéral
Charge hydrique
Arrêter l’administration d’oxytocine
Vérifier s’il y a procidence du cordon
Envisager l’administration d’oxygène par masque
Envisager l’injection intra-amniotique ou
l’administration de tocolytiques dans certains cas
• Administration d’O2 à la mère seulement en cas
d’hypoxie ou d’hypovolémie maternelle
45
Bien-être fœtal durant le travail
46
Bien-être fœtal durant le travail
Épreuves additionnelles pour évaluer le bienêtre fœtal
Stimulation manuelle du cuir chevelu du fœtus
• Permet d’évaluer indirectement l’état acidobasique
• Stimulation du cuir chevelu
• Prélèvement d’un échantillon de sang au cuir
chevelu du fœtus
• Gazométrie du sang du cordon
– éviter de la pratiquer pendant une décélération
– légère stimulation pendant 15 secondes
– une pression prolongée peut entraîner une réaction
vagale → bradycardie fœtale
– NE DOIT PAS être utilisée comme mesure de
réanimation
47
48
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Stimulation manuelle du cuir chevelu du
fœtus
Échantillonnage du sang du cuir chevelu
• Indiqué en présence de tracés de FCF atypiques ou
anormaux
• L’accouchement n’est pas imminent
• Recommandée en présence d’un MFÉ atypique
Accélération généralement = pH > 7,20
– pH  7,25
– pH ≤ 7,20
– pH intermédiaire
• L’absence d’accélération ne pose pas
nécessairement problème; mais envisagez quand
même ce qui suit :
– prélèvement de sang du cuir chevelu dans la
mesure du possible
– sinon, envisager l’accouchement dans les plus
brefs délais
 répéter si l’état fœtal persiste
 accouchement indiqué
 répéter après 30 min ou
procéder à l’accouchement en
présence d’une  rapide du pH
depuis le dernier prélèvement
49
Bien-être fœtal durant le travail
50
Bien-être fœtal durant le travail
Prélèvement de sang au cuir chevelu du fœtus –
Lactate
• Indiqué en présence d’un tracé de FCF atypique ou
anormal
• L’analyse hors laboratoire nécessite une goutte de
sang
• Moins d’incisions au niveau du cuir chevelu, résultats
plus rapides
• Échantillonnages donnant de meilleurs résultats –
99% c. 79%
• Forte valeur prédictive négative d’acidémie fœtale
Prélèvement de sang du cordon
• Recommandé après chaque accouchement
• Sang artériel et veineux
• Clampage tardif du cordon
– ↓ du pH du sang artériel
– consigner la durée du délai de clampage
51
Bien-être fœtal durant le travail
Type
d’acidose
52
Bien-être fœtal durant le travail
pH
pCO2
HCO3
Déficit de
base
Respiratoire


Normal
Normal
Métabolique

Normal


Mixte




Comment surveiller l’état du fœtus durant le travail?
Auscultation intermittente (AI)
et
monitorage fœtal électronique (MFÉ)
53
54
Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Effet du MFÉ c. l’AI pendant le travail
Issue
RR
Recommandations de la SOGC
• L’auscultation intermittente, mise en œuvre dans le
cadre d’un protocole établi, est la méthode
privilégiée en présence d’une grossesse à faible
risque
• On recommande le MFÉ (mis en œuvre selon un
protocole établi) pour les femmes et les fœtus
présentant des facteurs de risque
(IC à 95 %)
Césarienne 1,63 (1,29, 2,07)
Acc. vaginal assisté 1,15 (1, 1,3)
Admission en UNSI 1,01 (0,9, 1)
Mort périnatale 0,86 (0, 1)
Convulsions néonatales 0,50 (0,3, 0,8)
Inf. motrice cérébrale 1,75 (0, 3)
Alfirevic Z, Cochrane Library
9 trials, Issue 5, 2013
0.1
1
10
Risque relatif (Intervalle de confiance à 95 %)
55
Bien-être fœtal durant le travail
Troubles
prénatals chez la
mère
Tableau 12 :
TROUBLES
ASSOCIÉS À
L’AUGMENTA
TION DU
RISQUE
D’ISSUE
FŒTALE
INDÉSIRABLE
*
Bien-être fœtal durant le travail
Troubles hypertensifs de la grossesse
Diabète
Hémorragie antepartum
Autre trouble médical chez la mère
Troubles
prénatals chez le
fœtus
Retard de croissance intra-utérin
Prématurité
Oligoamnios
Vélocimétrie Doppler anormale de l’artère ombilicale
Allo-immunisation
Grossesse multiple
Présentation par le siège
Troubles
intrapartum chez
la mère
Saignement vaginal pendant le travail
Infection intra-utérine
Césarienne antérieure
Rupture prolongée des membranes (> 24 heures) à terme
Déclenchement du travail
Stimulation du travail
Utérus hypertonique
Travail préterme
Grossesse prolongée (> 42 semaines)
Troubles
intrapartum chez
le fœtus
Présence de méconium dans le liquide amniotique
Fréquence cardiaque anormale à l’auscultation
56
Fréquence de l’évaluation de la FCF (AI ou MFÉ)
• Données limitées quant à la fréquence pendant la
phase de latence
• Toutes les 15 - 30 min pendant la phase active
• Toutes les 15 min pendant le deuxième stade (avant
les poussées)
• Toutes les 5 min pendant le deuxième stade (avec
les poussées)
*Adverse fetal outcome: cerebral palsy, neonatal encephalopathy, and perinatal death. Adapté de la directive clinique factuelle
du RCOG, n° 8, mai 2001 (The use of electronic fetal monitoring).
57
Bien-être fœtal durant le travail
58
Bien-être fœtal durant le travail
Tracés de la fréquence cardiaque fœtale à
l’admission
Technologies non éprouvées
• Oximétrie pulsée
• Ne sont PAS recommandés chez les femmes à
terme en santé ne présentant aucun facteur de
risque
Nouvelles technologies
• Analyse de l’ECG fœtal (ST)
–  des interventions, mais aucune différence sur le
plan des issues (analgésie péridurale, MFÉ,
échantillonnage du sang fœtal)
• Ne servent pas à diagnostiquer le travail
• Recommandés en présence de facteurs de risque
59
60
Bien-être fœtal durant le travail
Conclusions
• Les taux d'IMC se maintiennent à 2-3/1 000 naissances
vivantes
• La majorité des cas d’asphyxie documentés n’entraînent
pas l'IMC
• Toutes les femmes en travail devraient pouvoir compter sur
la présence continue d’une personne possédant la
formation appropriée
• L’AI est la méthode privilégiée pour surveiller le bien-être du
fœtus dans les cas de grossesse à terme sans
complications
• Des paramètres, des normes et une formation
interprofessionnelle liés à l’AI et au MFÉ doivent être
élaborés et maintenus
61
Bien-être fœtal durant le travail
Conclusions
• Il faut être conscient des limites de la surveillance
fœtale afin de réduire les interventions fondées sur
des résultats faux positifs
• Recourir à la gazométrie du sang du cuir chevelu ou
à la stimulation du cuir chevelu lorsqu’il est indiqué
de le faire
• Procéder à la gazométrie du sang du cordon après
chaque accouchement
62