Bien-être fœtal durant le travail

Bien-être fœtal durant le travail
Bien-être fœtal durant le travail
Objectifs de la surveillance intrapartum
• Détection de la décompensation fœtale possible,
et prévention, par une intervention opportune et
efficace, de la morbidité ou de la mortalité
périnatale / néonatale
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Bien-être fœtal durant le travail
Définitions
• Hypoxémie : diminution de l’oxygène dans le sang
• Hypoxie : diminution de l’oxygène acheminé aux tissus
• Acidémie : augmentation des ions H+ dans le sang
• Acidose : augmentation des ions H+ dans les tissus
• Asphyxie : hypoxie accompagnée d’acidose métabolique
Ne pas utiliser « détresse fœtale »
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Bien-être fœtal durant le travail
L’hypoxie est normale pendant le travail
Dans 80 % des cas, le travail présente certaines
périodes de MFÉ atypique ou anormal
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FŒTUS EN SANTÉ FŒTUS DONT LES RÉSERVES SONT
LIMITÉES
•Hypoxie fœtale transitoire •Réserves limitées = oxygénation fœtale
limitée
•Baisse physiologique du pH •Possibilité d’acidose métabolique et de
décompensation cardiovasculaire
•Bien tolérée
Bien-être fœtal durant le travail
Asphyxie fœtale accompagnée
d’encéphalopathie ischémique hypoxique (EHI)
• Si l’hypoxie persiste → acidose métabolique
• Acidose métabolique + hypoxie persistante →
asphyxie
• La sévérité et/ou la durée de l’asphyxie influence
l’issue
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Infirmité motrice cérébrale
• Trouble moteur chronique d’origine cérébrale
• Chez les bébés de moins de 1 500 g, l’IMC a
augmenté en raison du taux de survie plus élevé
au sein de cette population
• Les taux globaux sont stables (2-3 par 1 000)
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Bien-être fœtal durant le travail
Facteurs liés à l'IMC
• Prématurité
• RCIU
• Anomalies du développement
• Anomalies métaboliques
• Affections auto-immunitaires
• Troubles de la coagulation
• Infection
• Grossesse multiple
• Traumatisme
• Asphyxie – prénatale, intrapartum, néonatale
• Toxicomanie / tabagisme
• Troubles médicaux chez la mère (p. ex. hypertension)
• Anomalies placentaires 7
Bien-être fœtal durant le travail
Les événements intrapartum sont
responsables de moins de 20 % des déficits
neurologiques chez les enfants
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Bien-être fœtal durant le travail
Critères servant à établir qu’un événement
hypoxique intrapartum aigu est suffisant pour
causer l’infirmité motrice cérébrale
Critères essentiels (les quatre doivent être présents)
1. pH < 7,00 et déficit de base 12 mmole/l
2. Apparition précoce d’une encéphalopathie néonatale
grave ou modérée chez les nourrissons 34 semaines
3. Infirmité motrice cérébrale de type quadriplégie spastique
ou dyskynésique
4. Autres étiologies écartées (p. ex. traumatisme,
coagulation, infection, génétique)
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SOGC 2007
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Critères requis pour lier l’asphyxie intrapartum à l’IMC
1. Un événement hypoxique sentinelle se produisant immédiatement
avant ou pendant le travail
2. Une bradycardie soudaine et prolongée, ou l’absence de variabilité
en présence de décélérations persistantes, tardives ou variables,
généralement après l’événement hypoxique sentinelle, alors que le
tracé de FCF était auparavant normal
3. Indices d’Apgar de 0 à 3 au-delà de 5 minutes
4. Apparition d’une défaillance multiviscérale dans les 72 heures
suivant la naissance
5. Examen précoce par imagerie montrant la présence d’une
anomalie cérébrale aiguë non focalisée
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SOGC 2007
Bien-être fœtal durant le travail
Facteurs affectant l’oxygénation fœtale
• Maternels
• Utéroplacentaires
• Fœtaux
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Facteurs maternels affectant l’oxygénation fœtale
•↓ de la tension en oxygène du sang artériel maternel
•↓ du pouvoir oxyphorique de la mère
•↓ du débit sanguin vers l’utérus
• Affections maternelles chroniques
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Facteurs utéroplacentaires affectant l’oxygénation
fœtale
• Activité utérine excessive
• Dysfonctionnement utéroplacentaire
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Facteurs fœtaux affectant l’oxygénation fœtale
• Compression du cordon
•↓ du pouvoir oxyphorique du fœtus
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Bien-être fœtal durant le travail
Interprétation des résultats de la surveillance
fœtale
Doit englober l’ensemble du tableau clinique,
notamment :
• Facteurs de risque maternels
• Facteurs de risque fœtaux
• Progression du travail
• Caractéristiques de la FCF et activité utérine
• Changements ou tendances sur une certaine
période
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Méthodes de surveillance fœtale intrapartum
Auscultation intermittente (AI)
et
monitorage fœtal électronique (MFÉ)
Bien-être fœtal durant le travail
Directives quant à l’évaluation de la fréquence
cardiaque fœtale
• Praticiens connaissant bien la technique de l’AI et
du MFÉ
• L’offre de soins personnalisés est recommandée,
que l’on utilise l’AI ou le MFÉ
• Politique de l’établissement : technique et
fréquence
• Interventions ciblées à la suite de tracés atypiques
et anormaux
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Définitions de la FCF (AI et MFÉ)
Fréquence normale : 110-160
• FCF < 110 - bradycardie
• FCF > 160 - tachycardie
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Caractéristiques des contractions normales
• Fréquence : 5 en 10 min (moyenne
établie sur 30 min)
• Durée : < 90 secondes
• Configuration : régulières, symétriques
• Intensité : faibles, modérées ou
intenses par palpation; 25-
90 mm Hg par SPIU
• Tonus de repos : détendu, < 15 mm Hg
pendant 30 sec
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Bien-être fœtal durant le travail
Caractéristiques d’une activité utérine
excessive
• Tachysystolie - plus de 5 contractions en 10 min,
dont la moyenne est établie sur une période de 30
min (travail spontané et stimulé), avec interprétation
de la fréquence cardiaque fœtale
• Tonus de repos entre les contractions < 30
secondes
• Durée des contractions : 90 s
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Bien-être fœtal durant le travail
Composantes de l’AI
• Évaluation de l’activité utérine par palpation
– fréquence, durée, intensité, tonus de repos
•FCF
– fréquence de référence – ausculter entre les
contractions pendant 60 secondes
– après une contraction – ausculter immédiatement
après une contraction pendant 30 à 60 secondes
– augmentation ou diminution de la FCF
–rythme
– changements ou tendances sur une certaine période
de temps
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Bien-être fœtal durant le travail
L’AI ne permet pas :
• D’évaluer la variabilité de la fréquence de
référence
• De classer le type de décélération
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Bien-être fœtal durant le travail
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AI normale par rapport à anormale
Normale Anormale
Fréquence de
référence (bpm)
110-160 < 110; > 160
Fréquence de référence variable
Rythme Régulier Irrégulier
Variation de la FCF Accélérations Décélérations
Action Poursuivre l’AI
Offrir du réconfort et
du soutien
Oxygénation fœtale
Ausculter à nouveau
Évaluer les causes possibles
SV maternels, position
Examen vag. au besoin
MFÉ, puis aviser le principal fournisseur
de soins
Bien-être fœtal durant le travail
Soulagement de la douleur et AI
• L’AI peut être pratiquée même lorsqu’une
péridurale est administrée (y compris ACP) et
lorsque les signes vitaux de la mère sont
normaux; elle doit être pratiquée fréquemment à
l’administration et au moment d’administrer une
dose d’appoint (q 5 min pendant 30 min)
• Dans le cas de l’ACP, recourir au MFÉ
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Bien-être fœtal durant le travail
Composantes du MFÉ :
•FCF
– fréquence cardiaque fœtale de référence
– variabilité
– accélérations ou décélérations
– changements ou tendances sur une certaine
période de temps
• Activité utérine
– fréquence, durée, intensité, tonus de repos
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Bien-être fœtal durant le travail
Fréquence cardiaque fœtale de référence
• Il faut obtenir deux minutes de fréquence de
référence identifiable au cours d’un segment de dix
minutes
• Moyenne approximative, arrondie à des paliers de 5
bpm
• Exclut les changements périodiques ou épisodiques
et les périodes de variabilité marquée (> 25 bpm)
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Bien-être fœtal durant le travail
Variabilité de la fréquence cardiaque fœtale
• Portée ou amplitude des fluctuations par rapport à
la valeur de référence
• Déterminée en évaluant une période d’une minute
exempte d’accélérations ou de décélérations
-absente non décelable
-minime non décelable à < 5 bpm
-modérée 6-25 bpm
-marquée > 25 bpm
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120
150
120
150
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Variabilité de la fréquence cardiaque fœtale
• Tributaire d’un SNC intact
• Découle surtout d’altérations du tonus vagal
• Indicateur d’un état acido-basique fœtal
acceptable
• Son absence ne signifie pas nécessairement que
l’état acido-basique fœtal est anormal
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Bien-être fœtal durant le travail
Variabilité de la fréquence cardiaque fœtale
• Absence ou diminution, et présence de ce qui suit :
– acidose
– sommeil du fœtus
– médicaments : narcotiques, sédatifs,
bêtaméthasone, bolus de magnésium, etc.
– prématurité du bébé
– tachycardie fœtale
– anomalies congénitales
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Bien-être fœtal durant le travail
Accélération
• Augmentation brusque de la FCF au-dessus de la
valeur de référence (< 30 secondes de
l’apparition à la valeur maximale)
- doit être > 15 bpm pendant > 15 secondes du
début au retour à la valeur de référence
- < 32 semaines : > 10 bpm pendant > 10 secondes
•Si ≥ 2, mais < 10 minutes = accélération
prolongée
•Si ≥ 10 minutes = modification de la valeur de
référence
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