Doppler Continu Artere Mb Inf

RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
EXAMEN DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS
PAR DOPPLER CONTINU
L’examen des axes artériels des membres inférieurs en Doppler continu est le
prolongement de l’examen clinique, et le préambule à l’examen écho-Doppler. Il
permet de situer les lésions artérielles dominantes aux étages aorto-iliaque, fémoropoplité ou jambier, et l’importance des lésions en terme de perte de charge (pas de
sténose significative, sténose, oblitération avec ou sans réinjection). Il doit être
systématiquement complété par l’évaluation du retentissement hémodynamique
global déterminé par le calcul de l’index systolique de pression en cheville et
l’estimation du lit d’aval jambier.
I- Cahier des charges du matériel à utiliser
L’appareillage nécessaire est représenté par un Doppler continu, avec système
d’enregistrement, muni de deux sondes, l’une de 4Mhz pour l’examen des axes
artériels à l’étage proximal, l’autre de 8Mhz pour celui des artères distales.
II- Méthodologie :
Les investigations sont pratiquées sur un patient en décubitus dorsal, cuisses semifléchies, en rotation externe, pour l’exploration des axes proximaux (ouverture du
Scarpa, exposition du creux poplité) ainsi que pour l’enregistrement des artères
tibiales postérieures. L’examen des artères tibiales antérieures et péronières est
pratiqué cuisses et jambes en position neutre.
-1-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
Les foyers d’auscultation Doppler
balaient l’ensemble du réseau artériel des
membres inférieurs étage par étage (Photo N°1) :
Au niveau proximal :
Axes iliaques (au dessus de l’arcade crurale)
Artère fémorale commune (au niveau de l’arcade crurale)
Artère fémorale profonde (au tiers moyen de cuisse au niveau du vaste
externe [où l’on peut percevoir un pouls] ou en face postero-interne
dans le hiatus des adducteurs)
Artère fémorale superficielle (face antéro-interne à mi-cuisse)
Artère poplitée (au niveau du creux poplité)
Au niveau distal :
Artère tibiale postérieure (en rétro malléolaire interne)
Artère tibiale antérieure (au niveau du cou-de-pied)
Artère péronière (devant la malléole externe)
Il est vivement conseillé de recueillir les enregistrements du membre inférieur droit en
étant à la droite du divan d’examen (sonde tenue dans la main droite), et de recueillir
les enregistrements du membre inférieur gauche en étant à la gauche du divan
d’examen (sonde tenue dans la main gauche).
La sonde doit être tenue le plus près possible de l’extrémité de manière à être le plus
stable possible. Une fois le signal artériel repéré, l’examinateur doit faire varier
l’inclinaison de la sonde afin de déterminer l’angulation permettant l’enregistrement
optimum. Au niveau de certains sites d’auscultation, le signal veineux peut venir
-2-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
parasiter le signal artériel. Ce phénomène peut être supprimé par une compression
douce appliquée à côté de la sonde.
Manœuvre dynamique pour analyse de l’axe iliaque : L’exploration standard doit
être complétée par une manœuvre d’hyperémie post-occlusive pour une analyse plus
fine des lésions iliaques. Pour réaliser cette manœuvre, la sonde Doppler étant
positionnée au niveau du site d’enregistrement de l’artère fémorale commune,
l’examinateur va comprimer avec le pouce de son autre main, la fémorale commune
immédiatement en-dessous de la sonde Doppler. Il est alors demandé au patient de
décoller le talon du plan du lit de 10 cm jambe en extension pendant 30 secondes.
Cette manoeuvre faisant travailler le quadriceps sous ischémie est génératrice
d’hyperémie musculaire et d’augmentation du débit iliaque. Puis le patient repose le
membre sur le lit d’examen et la compression fémorale est levée alors que l’on
poursuit l’enregistrement des signaux qui pourront se dégrader en fonction de
l’existence de lésions muettes en débit de repos.
III- Interprétation des résultats
L’interprétation de l’examen Doppler continu des axes artériels est basé sur l’analyse
de la dégradation du signal Doppler (Photo N°2).
Interpétation du test d’hyperémie réactionnelle pour l’analyse des axes iliaques.
Cette épreuve constitue une méthode de sensibilisation d'
analyse du signal Doppler
continu, des axes iliaques lorsqu’en particulier le signal Doppler est normal au repos.
On peut à travers ce test distinguer 3 situations (Classification de Becker et Marcadé)
( Photo N°3) :
-3-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
L’enregistrement d'
un tracé normal au repos et d'
un tracé normal avec débit
continu après THR témoigne de l’absence de lésion sténosante significative
des axes iliaques sus-jacents.
L’enregistrement d’un signal Doppler continu normal au repos avec apparition
d'
une altération du signal vélocimétrique après THR (dégradation du signal
Doppler avec débit continu), correspond à l’existence d’une lésion sténosante
des axes iliaques sus-jacents.
o Si l'
altération observée correspond à une dégradation du signal Doppler
selon la classification de Cathignol et Descotes, et que le signal obtenu
est stable lors de cet enregistrement, la lésion iliaque est éloignée du
site d'
enregistrement : cette lésion est dite de type « iliaque
commune ».
o Si l'
altération observée correspond à une dégratation du signal Doppler
avec présence de turbulences, la lésion iliaque est proche du site
d'
enregistrement, ce qui traduit une lésion « de type iliaque externe ».
Si l’on ne constate aucune modification entre l’enregistrement au repos et
après THR et qu’il n’existe pas de signal continu, c’est que le test d’hyperémie
n’a pas été suffisant pour créer une "dette en oxygène" pendant l'
occlusion
complète temporaire. Il est donc nécessaire de le refaire.
A noter que ce test peut être d’interprétation délicate lorsqu’il existe un frein
d’aval important (type oblitération fémoro-poplitée associée à une sténose de
la fémorale profonde).
-4-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
L’analyse du signal Doppler est enfin complétée par une quantification de la valeur
fonctionnelle du lit d’aval jambier :
•
L'
évaluation du lit d'
aval jambier consiste à comparer le signal Doppler continu
au niveau de l'
artère poplitée et celui recueilli au niveau des 3 artères
jambières.
•
Lorsque le complexe vélocimétrique enregistré au niveau d'
une artère
jambière :
o
est identique à celui enregistré au niveau de l'
artère poplitée, l'
artère
est notée 3 points (T1 en poplitée et T1 au niveau de l'
artère jambière
considérée ou T2 en poplitée et T2 au niveau de l'
artère jambière
considérée ou T3 en poplitée et T3 au niveau de l'
artère jambière
considérée) ou plus rarement T4 en poplitée et T4 au niveau de l'
artère
jambière considérée)
o
est différent, l'
artère est notée :
2 points si la dégradation n'
est que d'
un seul niveau selon la
classification de Cathignol et Descotes (T1 en poplitée et T2 au
niveau de l'
artère jambière considérée ou T2 en poplitée et T3
au niveau de l'
artère jambière considérée ou T3 en poplitée et
T4 au niveau de l'
artère jambière considérée)
1 point si la dégradation est de 2 niveaux selon la classification
de Cathignol et Descotes (T1 en poplitée et T3 au niveau de
l'
artère jambière considérée ou T2 en poplitée et T4 au niveau
de l'
artère jambière considérée)
0 point si la dégradation est de plus de 2 niveaux ou si l'
on ne
perçoit aucun signal Doppler à la cheville.
-5-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
o
La somme des points obtenus au niveau des 3 artères jambières
constitue le score du lit d'
aval jambier qui traduit sa valeur fonctionnelle.
o
Exemples
Poplitée T1 / Tibiale Postérieure T1 / Tibiale antérieure T1 /
Péronière T1 (artères de jambe sans dégradation du signal) : Lit
d'
aval jambier à 9/9
Poplitée T1 / Tibiale Postérieure T2 / Tibiale antérieure T2 /
Péronière T1 (dégradation d’un niveau du signal sur les artères
tibiales postérieure et antérieure) : Lit d'
aval jambier à 7/9
Poplitée T1 / Tibiale Postérieure T3 / Tibiale antérieure T2 /
Péronière T1 (dégradation de 2 niveaux du signal Doppler en
tibiale postérieure et d’1 niveau en tibiale antérieure) : Lit d'
aval
jambier à 6/9
etc...
IV .a- Examen normal
Absence de dégradation du signal Doppler le long de l’arbre artériel, Test
d’hyperémie réactive entraînant l’apparition d’un débit continu, mais n’entraînant
aucune dégradation du signal Doppler continu. IPSC normaux lit d’aval jambier à 9/9
à droite comme à gauche
Exemple N°1 : (Photo N°4)
IV .b- Examen pathologique
-6-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
Exemple N°2 : (Photo N°5)
•
Signal Doppler normal, avec débit continu au repos enregistré tout le
long de l’arbre artériel au niveau du membre inférieur gauche. Pas
d’effet de sténose, mais effet d’une sympathectomie lombaire gauche.
Exemple N°3 : (Photo N°6)
•
Signal Doppler normal, sans débit continu à gauche lors du T.H.R
repos. Pas d’effet de sténose, mais T.H.R non efficace à gauche, ne
permet pas d’éliminer une sténose iliaque gauche.
Exemple N°4 : (Photo N°7)
•
Signal Doppler normal au repos mais avec apparition à gauche d'
une
altération du signal vélocimétrique après THR correspondant à
l’existence d’une lésion sténosante de type iliaque commune.
Exemple N°5 : (Photo N°8)
•
Signal Doppler normal au repos mais avec apparition à gauche d'
une
altération du signal vélocimétrique après THR avec turbulences,
correspondant à l’existence d’une lésion sténosante de type iliaque
externe.
Exemple N°6 : (Photo N°9)
•
Oblitération-réinjection fémoro-poplitée bilatérales, l’altération du signal
lors du T.H.R relève du frein circulatoire occasionné par l’oblitération de
l’artère fémorale superficielle, une lésion sténosante iliaque associée
ne peut pas être formellement éliminée. Il existe en outre des lésion
jambières droites modérées (lit d’aval jambier évalué à 8/9 à droite et
9/9 à gauche).
Exemple N°7 : (Photo N°10)
-7-
RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Doppler continu des artères des membres inférieurs
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
•
Oblitération-réinjection iliaque droite, sténose de type iliaque externe
gauche associée à des lésions jambières modérées prédominantes à
gauche (lit d’aval jambier évalué à 8/9 à droite et 7/9 à gauche).
Exemple N°8 : (Photo N°11)
•
Oblitération-réinjection du tronc tibio-péronier gauche (lit d’aval jambier
évalué à 9/9 à droite et 5/9 à gauche).
Exemple N°9 : (Photo N°12)
•
Artéfact due à un mauvais examen en fémoral commun à gauche.
Exemple N°10 : (Photo N°13)
•
Sténose fémorale superficielle gauche associée à des lésions
jambières bilatérales (lit d’aval jambier évalué à 4/9 à droite comme à
gauche) .
IV .c- Limites
Les principales limites résident dans :
l’exploration directe de l’étage aorto-iliaque chez le patient obèse
l’exploration indirecte de l’étage aorto-iliaque par test d’hyperémie réactive
lorsqu’il existe un frein d’aval majeur.
V . – Conclusion
L’exploration des axes artériels des membres inférieurs, par Doppler continu, réalisé
à la suite de l’examen clinique permet la caractérisation des lésions, en précisant la
topographie des lésions (étage aorto-iliaque, fémoro-poplité ou jambier), leur nature
(sténose, oblitération réinjection ou thrombose), ainsi que le retentissement
hémodynamique à partir de la détermination du score du lit d’aval jambier et du
calcul de l’index de pression en cheville.
-8-