Roberto Tosti Psychiatre CISSS CA INSOMNIE Divulgation des conflits d’intérêts Conférencier: Roberto Tosti o Renseignements financiers : • Service de conférenciers / Honoraires : Astra Zeneca, BMS, E-Lilly, Otsuka, Valeant, Pfizer, Sunovion, Paladin, Lundbeck • Honoraires d’expert-conseil : Astra Zeneca, BMS, E-Lilly, Otsuka, Pfizer, Sunovion, Lundbeck 2 INSOMNIE Objectifs d’apprentissage Expliquer la structure du sommeil et les processus qui la régularisent. Définir l’insomnie et ses répercussions Déterminer les stratégies d’évaluation Explorer les principes d’intervention comportementale et pharmacologique et en préciser le rôle. 3 INSOMNIE Le sommeil 4 INSOMNIE Sommeil INSOMNIE Sommeil INSOMNIE Sommeil INSOMNIE INSOMNIE Modèle de régulation du sommeil à 2 processus Processus homéostatique : le besoin de dormir augmente en fonction de la durée de la période d’éveil Processus circadien : horloge biologique qui contrôle le sommeil et l’éveil. INSOMNIE INSOMNIE Sommeil INSOMNIE INSOMNIE Sommeil INSOMNIE Sommeil INSOMNIE Insomnie Prévalence et définition 15 INSOMNIE Insomnie : définition Symptômes d’insomnie Syndrome de l’insomnie Insomnie initiale Insomnie initiale o Difficulté à s’endormir o Difficulté à s’endormir Insomnie de maintien Insomnie de maintien o Difficulté à rester endormi o Difficulté à rester endormi Insomnie terminale Insomnie terminale o Réveil précoce o Réveil précoce Toutes ces réponses Toutes ces réponses + répercussions diurnes 16 INSOMNIE Les plaintes les plus courantes Déficience de la capacité fonctionnelle le jour Fatigue ou malaise Faible capacité d’attention ou de concentration Dysfonctionnement social ou professionnel Troubles de l’humeur Somnolence diurne Manque de motivation ou d’énergie Erreurs ou accidents plus fréquents Tension, maux de tête ou symptômes gastro-intestinaux Inquiétude constante au sujet du sommeil INSOMNIE Critères diagnostiques (DSM-5) Insatisfaction concernant la qualité ou la durée du sommeil Difficultés à s’endormir/à rester endormi ou un réveil précoce Perturbation significative des capacités fonctionnelles sociales ou professionnelles Une fréquence d’au moins trois fois semaine Une durée d’au moins de trois mois. INSOMNIE Quelques statistiques canadiennes Pourcentage de personnes déclarant être insomniaques, selon le sexe et le groupe d’âge, population à domicile de 15 ans ou plus, Canada, territoires non compris, 2002 3 Augmentation de l’incidence de l’insomnie avec l’âge1,2 22 Plus fréquente chez les femmes que chez les hommes1,2 Les femmes sont plus nombreuses à se plaindre d’insomnie, mais, en moyenne, elles dorment plus que les hommes3 19 18 Hommes Femmes 14 13 12 18 17 13 13 12 11 9 8 15-24 25-34 1. Morin CM et al. Can J Psych 2011;56(9). Sous presse. 2. Tjepkema M. Health Reports 2005;17(1):8-25. 3. Hurst M. Tendances sociales canadiennes. Statistique Canada, bulletin n o 11-008. 35-44 45-54 55-64 Groupe d’âge 65-74 75+ INSOMNIE L’insomnie se manifeste souvent avec un autre trouble médical ou psychiatrique 50 45.9 Comorbidity Frequency, % 45 No Insomnia Insomnia 40 35 30.3 30 29.4 25 20 20.9 16 15 10.8 9.3 10 5.6 5 0.7 3 0 Hypertension CHF Diabetes Obesity Pearson NJ, Johnson LL Nahin RL.. Arch Intern Med 2006 166: 1775-1782 Anxiety or Depression INSOMNIE Dépression et trouble du sommeil L’insomnie augmente de cinq fois le risque de dépression. Les patients ayant des antécédents de dépression sont également plus à risque de rechute s’ils souffrent d’insomnie. Fava et al. ont démontré que les patients présentant une insomnie à composante dépressive répondent plus rapidement et plus efficacement aux antidépresseurs lorsqu’ils prennent des hypnotiques. INSOMNIE Insomnie Évaluation clinique 22 INSOMNIE Évaluation Le délai d’endormissement (> 30 min) Le nombre et la durée des éveils nocturnes (> 30 min) L’efficacité du sommeil (< 80%) La durée totale de sommeil (<6.5 h/j) La fréquence des problèmes de sommeil (> 3 nuits / semaine) INSOMNIE Insomnie : algorithme diagnostique Insomnie (difficulté à s’endormir et/ou à rester endormi avec répercussions diurnes) 2 Insomnie chronique ( > 4 semaines) 1 Insomnie aiguë (≤ 4 semaines) Facteur déclenchant? • Deuil récent • Perte d’emploi • Rupture Agir sur facteur déclenchant et envisager sédatif à court terme Répercussions diurnes Surveiller / Rassurer Questionnaire de dépistage de l’insomnie TROUBLES PRIMITIFS DU SOMMEIL C : Rythme Circadien : couche-tard, travail par quarts A : Apnées du sommeil : ronflement, « gasp » L : Les jambes sans repos, mouvement ou comportement anormal pendant le sommeil CAUSES SECONDAIRES D’INSOMNIE M : Modification de l’humeur (TDM, AG) M : Maladie M : Médicaments (moment de la prise et dose) S : Abus de Substances psychoactives 3 Trouble primitif du sommeil Traiter le patient ou l’envoyer chez un spécialiste 4 Insomnie secondaire • Optimiser le traitement de la maladie primitive • Informer le patient sur l’hygiène du sommeil • Prévenir l’insomnie primitive concomitante Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79. 5 Insomnie primitive Se reporter à : Primary Insomnia Evaluation (page 5) et Clinical Practice Guideline Adult Primary Insomnia: Diagnosis to Management 24 INSOMNIE Insomnie Prise en charge Thérapie cognitivo-comportementale 25 INSOMNIE Modèle cognitif de l’insomnie primaire Facteurs prédisposants Facteurs précipitants Distorsions cognitives Insomnie aiguë Inquiétudes démesurées concernant cette insomnie Aggravation des problèmes de sommeil Association lit = insomnie Anxiété de performance et d’anticipation Compenser en restant au lit 26 INSOMNIE Prise en charge : thérapies comportementales Première intention o Les thérapies comportementales constituent le fondement de la prise en charge de l’insomnie Efficacité solidement prouvée (niveau 1) Quelles sont ces thérapies? o o o o o Hygiène du sommeil Contrôle du stimulus Restriction de sommeil Thérapie de relaxation Thérapie cognitive 27 INSOMNIE Hygiène du sommeil Renseigner les participants sur les sujets suivants : o Caféine o Alcool o Nicotine o Activités physiques intenses dans les 3 heures précédant le coucher o Ingestion de grandes quantités de nourriture, de liquide et d’alcool près de l’heure du coucher o Cadre de sommeil inconfortable (bruit, lumière, mouvement, température) o Vérification constante de l’heure o Caractéristiques souhaitables du cadre de sommeil : obscurité, calme, sécurité, confort o Détente pendant environ 2 heures avant le coucher o Rituel de coucher à établir et à observer 32 INSOMNIE Contrôle du stimulus But : atténuer l’éveil en soirée et créer des conditions propices au sommeil 1 Aller se coucher uniquement lorsqu’on s’endort 2 N’aller au lit que pour dormir, avoir des relations sexuelles ou se reposer lorsqu’on est malade 3 Si le sommeil ne vient pas au bout de 20 minutes, se lever, changer de pièce et retourner se coucher lorsque le besoin de sommeil se fait de nouveau sentir NE PAS vérifier l’heure constamment 4 Répéter l’étape 3 autant de fois qu’il le faut pendant la nuit 5 Régler l’alarme et se lever à la même heure tous les matins, peu importe combien de temps on a dormi 6 Ne pas faire de sieste pendant la journée 34 INSOMNIE Thérapie de relaxation But : favoriser la détente et l’initiation au sommeil via le contrôle de la respiration 1 S’étendre sur le dos 2 3 Fermer les yeux Inspirer normalement et expirer entièrement. Répéter l’exercice 3 fois 4 À la troisième répétition, pousser son souffle le plus longtemps possible. 5 Répéter tout le processus 5 à 8 fois, la détente viendra et le sommeil suivra 34 INSOMNIE Privation de sommeil modifiée But : accroître l’efficacité du sommeil en réduisant le temps d’endormissement et le temps d’éveil pendant la nuit. Règle générale : efficience > 85-90 % pendant 2 semaines consécutives = augmenter le temps passé au lit à raison de 15-30 minutes/semaine « Ordonnance-sommeil » o Fixer l’heure du coucher o Fixer l’heure du lever (à respecter 7 jours sur 7) o Demander au patient de tenir un journal du sommeil Observer un rituel Éviter les siestes dans la mesure du possible 36 INSOMNIE Thérapie cognitive But : faire tomber certains obstacles psychologiques au sommeil o Attentes irréalistes : les patients surestiment leur besoin de sommeil o Anxiété : les patients doivent cesser de s’en faire parce qu’ils n’arrivent pas à dormir 38 INSOMNIE Insomnie Traitement médicamenteux 41 INSOMNIE Physiopathologie de l’hyperexcitation L’insomnie ne découle pas uniquement d’une perturbation du sommeil. Les données indiquent que les patients atteints d’insomnie présentent une hyperexcitation. Nofzinger et al. : o Métabolisme accru cérébral dans les zones d’excitation du cerveau Thalamus: fonction filtre HISTAMINE GABA GABA Melatonin Adenosine Histamine Orexine GABA Histamine Dopamine Norepinephrine Serotonin Acetylcholine Traitement pharmacologique actuel de l'insomnie INDICATION APPROUVÉE : Agents Z : • Zolpidem (Sublinox) • Zopiclone (Imovane) Benzodiazépines (BZD) • Flurazépam (Dalmane) , Nitrazépam (Mogadon) • Temazépam (Restoril), Triazolam (Halcion) Antidépresseurs ayant des effets hypnotiques Doxépine (Silenor) Traitement pharmacologique actuel de l'insomnie INDICATION NON APPROUVÉE : BZD (option courante pour l'insomnie) • Clonazépam (Rivotril) • Lorazépam (Atvan) Antidépresseurs • Trazodone (Desyrel) • Amitriptyline (Elavil) • Mirtazapine (Remeron) Antipsychotiques atypiques (petites doses) • Quétiapine (Seroquel) • Olanzapine (Zyprexa) INSOMNIE INSOMNIE Benzodiazepines t1/2 (h) Éventail posologique (mg)* Dose équivalence 0,5-3 8-22 15-30 15 1-3 6-12 0,25-4 0,5 1-2 18-50 0,5-8 0,5 1-3 10-20 0,5-6 1 3-4 4-15 15-120 15 50-100 15-30 15 Concentration Agent maximale± (tmax, h) Temazepam (Restoril) Alprazolam (Xanax) Clonazépam (Rivotril) Lorazépam (Ativan) Oxazepam (Serax) Flurazepam (Dalmane) 1-2 45 à INSOMNIE Risques/Limites des benzodiazépines Sédation résiduelle le lendemain Difficultés cognitives et psychomotrices Tolérance Dépendance Insomnie de rebond Diminue le sommeil profond INSOMNIE Z – Drugs (Non benzodiazepines) Zolpidem (Sublinox) Zopiclone (Imovane) INSOMNIE Bienfaits des non-benzodiazépines Cible l’alpha-1 sur le récepteur GABA avec moins d’effets cognitifs et de dépendance o Zolpidem (Sublinox) possède un profil plus spécifique pour alpha-1 que Zolpiclone (Imovane) INSOMNIE Agonistes des récepteurs des benzodiazépines Classe médicamenteuse Agent Délai d’action t1/2 (h) Éventail posologique (mg)# Zolpidem (Sublinox) ~ 20 min 2,6 5-10 Zopiclone (Imovane) <1h 5 5-7,5 Non benzodiazépiniques 44 Doxepine (Silenor) : posologie et administration Indiqué pour le traitement et le soulagement des symptômes de l’insomnie se caractérisant par des réveils nocturnes fréquents et/ou des réveils précoces le matin Posologie La dose doit être personnalisée • Dose chez l’adulte : 6 mg 1 f.p.j. Une dose de 3 mg 1 f.p.j. pourrait convenir à certains patients, si justifié cliniquement • Dose chez la personne âgée (≥ 65 ans) : 3 mg 1 f.p.j. La dose quotidienne peut être augmentée à 6 mg, si justifié cliniquement 44 Administration Doit être pris dans les 30 minutes précédant le coucher Pour diminuer le risque d’effets le lendemain de la dose, ne doit pas être pris dans les 3 heures précédant ou suivant un repas La dose totale ne doit pas dépasser 6 mg par jour Une dose maximale de 3 mg est recommandée chez les patients qui prennent également de la cimétidine Monographie de SilenorMD (doxépine). Laboratoires Paladin, Montréal (Canada), décembre 2012. INSOMNIE Comparaison des hypnotiques Médicament Mécanisme d’action Effets indésirables Posologie Trazodone (Desyrel) Adrénergique alpha-1,H1, 5HT2a/2c hypotensif, demi-vie courte 25-150 mg Tolérance? Questions d’efficacité Quiétapine (Seroquel) Mirtazapine (Remeron) H1, adrénergique alpha-1\ 5HT2a Hypotension, gain pondéral, anticholinergique Variables mais inférieures aux doses pour le trouble de l’humeur Tolérance? Diphenhydram ine (Benadryl) Hydroxyzine (Atarax) H1\ M1 Sédation diurne, anticholinergique, gain pondéral 10 mg et plus Questions de tolérance et de fiabilité Gabapentin (Neurotin) GABA Étourdissement, tremblement 300 mg INSOMNIE Produits en vente libre Généralement, l’utilisation de produits en vente libre pour l’insomnie n’est pas recommandée, car les données sur l’efficacité et l’innocuité recueillies de manière systématique proviennent d’études de petite taille et de courte durée Antihistaminiques sédatifs o Diphenhydramine (Benadryl) o Dimenhydrinate (Gravol) o doxylamine Somnifères « naturels » o L-tryptophane 500mg-2gr o Valériane 400-900 mg o Mélatonine 0,3-5mg C INSOMNIE Conclusion Évaluez soigneusement le mode de vie du patient, le milieu dans lequel il dort et ses comportements en matière de sommeil Les thérapies comportementales constituent le traitement de première intention de l’insomnie primaire Le traitement médicamenteux est prescrit en appoint à la thérapie comportementale et ne doit être utilisé idéalement que pendant une brève période (7-10 jours), puis en cas de besoin (2-3 nuits par semaine) Les rendez-vous réguliers, le suivi des progrès et la motivation du patient sont le secret d’une prise en charge efficace de l’insomnie 48