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erreur
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m
mé
édicamenteuse
dicamenteuse
M D Dziubich
M D Dziubich
CIADE
CIADE
IFITS Neuilly sur marne
IFITS Neuilly sur marne
DU 2008
DU 2008
PLAN
• Définition
Origine des erreurs médicamenteuses
Recommandations pour éviter erreur
médicamenteuse
Recommandations européennes
Prévention des erreurs d’administration
Prévention des erreurs de reconstitution
Prévention des erreurs d’étiquetage
Prévention des erreurs de voies
d’administration
Prévention des erreurs de seringues
Recommandation DHOS
DEFINITION
DEFINITION DEFINITION
Omission ou réalisation non
intentionnelle d ’ un acte relatif à un
médicament, qui peut être à l’origine
d’un risque ou d’un évènement
indésirable pour le patient, écart
entre ce qui est réalisé et ce qui
aurait du être réalisé
Les différentes étapes où l’erreur
peut être commise:
– Prescription
– Dispensation
– Préparation
– Administration
A QUEL MOMENT
A QUEL MOMENT
L
L
ERREUR
ERREUR
MEDICAMENTEUSE PEUT
MEDICAMENTEUSE PEUT-
-
ELLE ETRE COMMISE ?
ELLE ETRE COMMISE ? Les étapes du circuit du médicaments
où l’erreur médicamenteuse peut être
commise:
- prescription
- dispensation
- préparation
- administration
• 1% de ces erreurs entraînent
des évènements indésirables
graves ( EIG)
• Aux état Unis , elle représente
la 4ème cause des EIG déclarés
et responsables de 7000 décès
annuels évitables.
• En france1EIG est provoqué
toutes les 2000 journées
d’hospitalisation, soit environ
70.000 EIG /an
Origine des erreurs
médicamenteuses
• En anesthésie les erreurs les
plus fréquentes:
seringues et ampoules ( 50%)
Dispositifs d’administration ( 26%)
Voies d’administration ( 14%)
Origine des erreurs
médicamenteuses
Seringues et ampoules :
Dans 62% des cas: confusion de
spécialité et dans 55% des cas l’erreur
survient au moment de l’administration (
erreur de seringue)
Dans 11% des cas : erreur de
concentration
dans la reconstitution dans 45% des cas
( erreur de spécialité, erreur de
dilution,erreur d’étiquetage)
Origine des erreurs
médicamenteuses
Voie d’administration
- erreurs de seringues
- erreur de voie d’administration
- erreur de volume et de débit
- erreur de moments d’administration
- erreur de patient
=> ces évènements sont liés à une
erreur de sélection et de contrôle
Causes d’erreurs
Erreur de lecture entre 2 ampoules
ou mauvaise interprétation des
informations qui figurent sur les
ampoules
Confusion entre 2 médicaments,
lorsque les conditionnements se
ressemblent, ils sont souvent de
même taille, couleur proche et même
graphisme => obligation de lecture
des informations sur l’ampoule
Recommandations pour
éviter erreur
médicamenteuse
Mise en œuvre de mesures de
prévention des erreurs
médicamenteuses avec réévaluation
régulière
Déclaration des évènements
médicamenteux indésirables à la
commission du médicament et des
dispositifs médicaux stériles
Recommandations
européennes
Au sein de l’UE la directive 2001/83/CE
institue un code communautaire relatif aux
médicaments à usage humain: « les petits
conditionnements primaires doivent porter
au minimum les mentions suivantes:
dénomination du médicament, dosage et
voie d’administration, mode
d’administration, date de péremption, n°de
lot de fabrication, contenu en poids, en
volume ou en unités »texte modifié par la
directive 2003/63/CE du 25 juin 2003 mais
l’étiquetage est inchangé
Prévention des erreurs
d’administration:
identifier correctement l ’ampoule: DCI,
dosage, voie d’administration, date de
péremption, mode d’administration, n° de
lot de fabrication
éviter les différents conditionnement
d’un produit
Étiqueter les compartiments de
rangement des médicaments
Vérifier régulièrement les chariots
Recenser les erreurs de rangement en
vue d’une amélioration
Utilisation d’étiquettes appropriées pour
l’identification des seringues ( à l’avenir
seringues pré-remplies)
• Prévention des erreurs
d’administration:
- erreur de volume et de débit
relève de l’utilisation des
dispositifs médicaux
d’administration ( choix,
paramétrage, maintenance,
formation à l’utilisation)
Prévention des erreurs de
reconstitution:
Lecture attentive des informations portées sur le
conditionnement
stock de médicaments de chaque spécialité doit
être restreint
Système de rangement clair, commun aux sites
de travail ( armoires, chariot d’urgence)
Limitation des concentrations disponibles
Information auprès de l’utilisateur de tout
changement affectant les médicaments mis à
disposition
prévention des erreurs de dilution: rédaction et
application de protocoles de préparation des
médicaments
Encourager au recours à des médicaments prêts
à l’emploi
• Prévention des erreurs
d’étiquetage :
chaque médicament doit être
reconstitué et étiqueté au cours
d’une seule séquence de gestes
par la même personne, sans
interruption ni changement de lieu
Prévention des erreurs de voies
d’administration:
Contrôle du point d’insertion de la voie
Identification des voies d’administration à
l’aide d’étiquettes mentionnant
explicitement leur nature, à proximité des
points d’entrée de la voie
Présence de robinets sur les cathéters et
tubulures destinés à l’anesthésie loco-
régionale devrait être évité => recours à
une connectique différente en fonction de
la voie d’administration, cathéters de
couleur ou forme différente
Prévention des erreurs de seringues:
Lecture attentive des informations sur
l’étiquette de la seringue: inscription au
stylo-feutre à prohiber, inscription
manuelle sur une étiquette ou sparadrap
ou étiquette pré-imprimée
Toutes les seringues sont étiquetées
l‘étiquette ne doit pas masquer les
graduations de la seringue
Utilisation prohibée de seringue sur
laquelle manque le nom de la spécialité
ou la concentration
Prévention des erreurs de seringues:
Système uniforme d’étiquetage:
Étiquettes autocollantes préimprimées
mentionnant la DCI
Emplacement libre pour indiquer la
concentration du médicament
Utilisation de codes internationaux de
couleurs et de trames correspondant aux
différentes classes pharmacologiques ( code
pantone)
Ne préparer à l’avance que les médicaments
d’urgence
Recommandations
DHOS
SFAR, AFSSAPS et circulaire DHOS
avec effet le 1er octobre 2007 sur
« l’harmonisation de l’étiquetage des
ampoules et autres
conditionnements de solutions
injectables de médicaments »:
concerne dans un premier temps
l’adrénaline, l’éphédrine, le chlorure
de potassium et l’atropine
Recommandations
• L’AFFSAPS recommande que les
inscriptions sur les poches de
flacons soient perpendiculaires
à l’axe de symétrie du flacon ou
poche, inscription lisible
quelque soit le sens du flacon de
perfusion
Bonne fin de journ
Bonne fin de journé
ée sans
e sans
migraine
migraine
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