L`erreur medicamenteuse

L’erreur
médicamenteuse
M D Dziubich
CIADE
IFITS Neuilly sur marne
DU 2008
PLAN
• Définition
• Origine des erreurs médicamenteuses
• Recommandations pour éviter erreur
médicamenteuse
• Recommandations européennes
• Prévention des erreurs d’administration
• Prévention des erreurs de reconstitution
• Prévention des erreurs d’étiquetage
• Prévention des erreurs de voies
d’administration
• Prévention des erreurs de seringues
• Recommandation DHOS
DEFINITION
DEFINITION
• Omission ou réalisation non
intentionnelle d ’ un acte relatif à un
médicament, qui peut être à l’origine
d’un risque ou d’un évènement
indésirable pour le patient, écart
entre ce qui est réalisé et ce qui
aurait du être réalisé
• Les différentes étapes où l’erreur
peut être commise:
–
–
–
–
A QUEL MOMENT
L’ERREUR
MEDICAMENTEUSE PEUTELLE ETRE COMMISE ?
Prescription
Dispensation
Préparation
Administration
Les étapes du circuit du médicaments
où l’erreur médicamenteuse peut être
commise:
- prescription
- dispensation
- préparation
- administration
• 1% de ces erreurs entraînent
des évènements indésirables
graves ( EIG)
• Aux état Unis , elle représente
la 4ème cause des EIG déclarés
et responsables de 7000 décès
annuels évitables.
• En france1EIG est provoqué
toutes les 2000 journées
d’hospitalisation, soit environ
70.000 EIG /an
Origine des erreurs
médicamenteuses
• Seringues et ampoules :
– Dans 62% des cas: confusion de
spécialité et dans 55% des cas l’erreur
survient au moment de l’administration (
erreur de seringue)
– Dans 11% des cas : erreur de
concentration
– dans la reconstitution dans 45% des cas
( erreur de spécialité, erreur de
dilution,erreur d’étiquetage)
Causes d’erreurs
• Erreur de lecture entre 2 ampoules
ou mauvaise interprétation des
informations qui figurent sur les
ampoules
• Confusion entre 2 médicaments,
lorsque les conditionnements se
ressemblent, ils sont souvent de
même taille, couleur proche et même
graphisme => obligation de lecture
des informations sur l’ampoule
Origine des erreurs
médicamenteuses
• En anesthésie les erreurs les
plus fréquentes:
– seringues et ampoules ( 50%)
– Dispositifs d’administration ( 26%)
– Voies d’administration ( 14%)
Origine des erreurs
médicamenteuses
• Voie d’administration
- erreurs de seringues
- erreur de voie d’administration
- erreur de volume et de débit
- erreur de moments d’administration
- erreur de patient
=> ces évènements sont liés à une
erreur de sélection et de contrôle
Recommandations pour
éviter erreur
médicamenteuse
• Mise en œuvre de mesures de
prévention des erreurs
médicamenteuses avec réévaluation
régulière
• Déclaration des évènements
médicamenteux indésirables à la
commission du médicament et des
dispositifs médicaux stériles
Recommandations
européennes
• Au sein de l’UE la directive 2001/83/CE
institue un code communautaire relatif aux
médicaments à usage humain: « les petits
conditionnements primaires doivent porter
au minimum les mentions suivantes:
dénomination du médicament, dosage et
voie d’administration, mode
d’administration, date de péremption, n°de
lot de fabrication, contenu en poids, en
volume ou en unités »texte modifié par la
directive 2003/63/CE du 25 juin 2003 mais
l’étiquetage est inchangé
• Prévention des erreurs
d’administration:
- erreur de volume et de débit
relève de l’utilisation des
dispositifs médicaux
d’administration ( choix,
paramétrage, maintenance,
formation à l’utilisation)
• Prévention des erreurs
d’étiquetage :
– chaque médicament doit être
reconstitué et étiqueté au cours
d’une seule séquence de gestes
par la même personne, sans
interruption ni changement de lieu
• Prévention des erreurs
d’administration:
– identifier correctement l ’ampoule: DCI,
dosage, voie d’administration, date de
péremption, mode d’administration, n° de
lot de fabrication
– éviter les différents conditionnement
d’un produit
– Étiqueter les compartiments de
rangement des médicaments
– Vérifier régulièrement les chariots
– Recenser les erreurs de rangement en
vue d’une amélioration
– Utilisation d’étiquettes appropriées pour
l’identification des seringues ( à l’avenir
seringues pré-remplies)
• Prévention des erreurs de
reconstitution:
– Lecture attentive des informations portées sur le
conditionnement
– stock de médicaments de chaque spécialité doit
être restreint
– Système de rangement clair, commun aux sites
de travail ( armoires, chariot d’urgence)
– Limitation des concentrations disponibles
– Information auprès de l’utilisateur de tout
changement affectant les médicaments mis à
disposition
– prévention des erreurs de dilution: rédaction et
application de protocoles de préparation des
médicaments
– Encourager au recours à des médicaments prêts
à l’emploi
• Prévention des erreurs de voies
d’administration:
– Contrôle du point d’insertion de la voie
– Identification des voies d’administration à
l’aide d’étiquettes mentionnant
explicitement leur nature, à proximité des
points d’entrée de la voie
– Présence de robinets sur les cathéters et
tubulures destinés à l’anesthésie locorégionale devrait être évité => recours à
une connectique différente en fonction de
la voie d’administration, cathéters de
couleur ou forme différente
• Prévention des erreurs de seringues:
– Lecture attentive des informations sur
l’étiquette de la seringue: inscription au
stylo-feutre à prohiber, inscription
manuelle sur une étiquette ou sparadrap
ou étiquette pré-imprimée
– Toutes les seringues sont étiquetées
– l‘étiquette ne doit pas masquer les
graduations de la seringue
– Utilisation prohibée de seringue sur
laquelle manque le nom de la spécialité
ou la concentration
• Prévention des erreurs de seringues:
– Système uniforme d’étiquetage:
• Étiquettes autocollantes préimprimées
mentionnant la DCI
• Emplacement libre pour indiquer la
concentration du médicament
• Utilisation de codes internationaux de
couleurs et de trames correspondant aux
différentes classes pharmacologiques ( code
pantone)
• Ne préparer à l’avance que les médicaments
d’urgence
Recommandations
DHOS
• SFAR, AFSSAPS et circulaire DHOS
avec effet le 1er octobre 2007 sur
« l’harmonisation de l’étiquetage des
ampoules et autres
conditionnements de solutions
injectables de médicaments »:
concerne dans un premier temps
l’adrénaline, l’éphédrine, le chlorure
de potassium et l’atropine
Recommandations
• L’AFFSAPS recommande que les
inscriptions sur les poches de
flacons soient perpendiculaires
à l’axe de symétrie du flacon ou
poche, inscription lisible
quelque soit le sens du flacon de
perfusion
Bonne fin de journé
journée sans
migraine