CANCER… • Le chancre dans la langue verte désigne un gros

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DES : Médecine physique et de réadaptation
Module : Douleur, oncologie, sida, soins palliatifs, nutrition : apports de la médecine de
rééducation.
Bordeaux : 21, 22 et 23 février 2007
Titre : Douleurs en oncologie (1/3)
Auteur : Fabrice LAKDJA
© Cofemer 2007 et les auteurs
Tous droits réservés
CANCER…
F LAKDJA
(Le Robert Dictionnaire historique de la langue française
janvier 2000 sous la direction d’Alain Rey (3ème édition).
• Le mot cancer vient du latin
cancer, cancri (cancre, chancre,
crabe) (1372).
• Il traduit aussi le grec karkinos
«crabe, chancre » mais également
«pinces», «paire de compas».
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• Le chancre dans la langue verte
désigne un gros mangeur et ce
glouton n’est pas sans rappeler
l’ulcération cutanée qui dévore
la peau.
(Dictionnaire de l’argot. Larousse in extenso. 1996)
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• Le cancre, mot né au XIVème siècle, désigne
aussi un élève nul dans l’argot scolaire (1662),en
référence à la démarche lente et difficile du crabe.
• Au XVII ème siècle, il prit aussi le sens de
«pauvre diable» (La Fontaine 1651).
• puis plus tard, d’homme méprisable pour sa
rapacité par allusion aux pinces du crabe (1740).
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Hippocrate de Cos (v 460-377 av JC ) « karkinos »,
description mémorable d’une lésion maligne du sein
• “la tumeur apparaît à la surface du corps et
se colore progressivement comme un crabe
émergeant du sable ; en un second temps,
les vaisseaux sanguins dilatés, les
lymphatiques engorgés et irradiant de la
masse simulent les pattes et surtout les
pinces auxquelles la douleur fait également
référence”
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Au IIème siècle après JC, Galien qui s‘opposait
souvent à Hippocrate, reprend la description du
maître en ces termes :
• "Maintes fois, nous avons vu aux mamelles une
tumeur exactement semblable à un crabe. En effet,
de même que chez cet animal il existe des pattes
des deux côtés du corps, de même, dans cette
affection, les veines étendues sur cette tumeur
contre nature présentent une forme semblable à
celle d'un crabe. Nous avons guéri souvent cette
affection à son début. Quand elle a pris une
étendue considérable, personne ne l'a guérie sans
opération." (In Galien, "de la méthode
thérapeutique, à Glaucon, livre II.")
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Le problème de la douleur dans
le contexte du cancer
• 17 millions de nouveaux cas chaque année
dans le monde. 8,5 pays développés.
• 5 millions décèdent annuellement
• 14 millions de patients dans le monde
atteint de cancer
• 30 à 50 % sont en cours de traitement actif
• 70 à 90 % en phase avancée souffrent de
douleurs significatives
Report WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care Cancer pain
relief with e guide to opioid avaibility, 2nd ed. Technical Report Series,804,Geneva;WHO 1996)
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Le problème de la douleur dans
le contexte du cancer
• La prévalence de la douleur dépend
– de la progression de la maladie
– du site primitif
– de la présence de métastases
– de l’atteinte osseuse
– de la proximité des structures nerveuses
– de la production de substances algogènes par les
tumeurs
– des caractéristiques du patients (anxiété dépression)
Report WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active
Supportive Care 1996)
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Le problème de la douleur dans
le contexte du cancer
• Les patients présentent plus d’un type de douleurs
– 81% des patients rapportent 2 ou plus de douleurs
distinctes
– 34% rapportent plus de 3 types
• Impact douleur +++ sur qualité de la vie
– pour 69% : la douleur sévère entraînent des idées
suicidaires
– 57 % perçoivent la mort due au cancer comme très
douloureuse
(Cleeland et al NEJM 1994)
(Levin et al Cancer 1985)
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Le problème de la douleur dans
le contexte du cancer
• L’évaluation des douleurs est d’une grande
importance.
• Une étude du Sloan-Kettering Cancer Center
(étude de 276 consultations consécutives) montre:
– Le diagnostic étiologique des douleurs peut être ignoré
dans 64%
– Chez 36% des patients un nouveau diagnostic
neurologique a été effectué et 18% de ces patients ont
pu bénéficier de radiothérapie, chirurgie ou
chimiothérapie sur ces constatations
(Gonzales et al Pain 1991)
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Les barrières au management des
douleurs dans le contexte du cancer
• Evaluation inadéquate
• le patient répugne à signaler ses douleurs
• Le patient refuse de prendre ses opioïdes
• Le médecin ne prescrit pas d’opioïdes
• Connaissance insuffisante du management des
douleurs
• Connaissance insuffisante de la pharmacologie
• Les IDE rechignent à délivrer les opioïdes
Bernabei et al. JAMA 1998
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Les barrières au management des
douleurs dans le contexte du cancer
• 50% des patients qui décèdent en milieu
hospitalier ont des douleurs modérées à sévères
(JAMA 1995;274: 1591-8)
• Dans une grande étude (Von Roenn et al Ann Intern Med 1993)
–86% des médecins pensent que les patients sont sous traités
–51% des médecins pensent correctement contrôler les douleurs
–31% attendent que le pronostic soit de 6 mois ou moins pour prescrire des
antalgiques majeurs
•Une étude (Bernabei et al. JAMA 1998)4OOO IDE pour
personnes agées atteintes de cancer rapporte des douleurs
quotidiennes dans les proportions:
–24% au delà de 85 ans, ,29% de 74 à 84 ans et 38% de 65 à 74
ans.
–36% des douloureux ne reçoivent aucun analgésique et surtout
ceux qui ont plus de 85 ans !
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Types de douleurs
•Somatiques
– Le type le plus fréquent
– Les métastases osseuses +++
• Destruction osseuse et nouvelle formation osseuse
• Il existe des fibres myélinisée et non myélinisées au niveau
osseux et la densité est élevée au niveau du périoste
• Les prostaglandines et les facteurs activateurs ostéoclastiques
sensibilisent les nocicepteurs et produisent hyperalgésie et
douleur. Surviennentt en même temps ostéolyse et activité
ostéoclastique
– Bien localisées, intermittentes ou constantes et décrites
comme: endolorissement, rongeante,battante ou
palpitante, à type de crampe.
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Types de douleurs
•viscérales
– les nocicepteurs sont « discrets» dans les systèmes
cardiovasculaires,respiratoires, gastrointestinaux ,
génitourinaires.
– Les douleurs sont: profondes, compressives, colicoïdes,
et souvent référées à un site cutané qui peut être plus
sensible.
– Les structures viscérales et somatiques ont une
innervation double avec des afférences communes qui
convergent dans la corne dorsale de la moelle épinière.
– Récemment, il a été mis en évidence que seuls les
agonistes des récepteurs kappa étaient efficaces dans
les traitements des douleurs viscérales chez l’animal
(Sengupta et al gastroenterology 1996 – Burton et al J Pharmacolog Exp Ther
1998)
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Types de douleurs
•neuropathiques
– Résultent de lésions du SN
– =sensibilisation spontanée ou ectopique d’un nerf
périphérique ou au niveau médullaire.
– Réorganisation du SN et activités neuronales
spontanées mesurées au niveau thalamique.
– Décrites: brûlure, dysesthésique, sensation
compressive avec des paroxysmes de douleurs
fulgurantes.
– Infiltrations tumorales des plexus bracchial et lombaire
sont les plus fréquentes
– Post chirurgicales (post-mastectomie, post-
thoracotomie)
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DEFINITION
DEFINITION
International Association for the Study of Pain
Pains
Pains initiated initiated or or caused caused
by a
by a primary primary lesion lesion or or dysfunction dysfunction
of
of the the nervous nervous system system
1) La fibromyalgie ou la migraine sont-elles « neuropathiques » ?
2) Quels critères diagnostiques pour la douleur neuropathique ?
3) L’existence d’une lésion neurologique connue est-elle requise ?
Max, 2002
Max, 2002 Backonja Backonja, 2003 , 2003 Bennett, 2003 Bennett, 2003 Hansson Hansson, 2003 , 2003
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Définition et caractéristiques
• Douleurs secondaires à une lésion du système nerveux central ou
périphérique, quelle qu’en soit l’étiologie
• Douleurs chroniques séquellaires (mis à part SEP ou
neuropathies aiguës)
• Survenue avec un intervalle libre variable, de quelques jours à
plusieurs années, après la lésion causale
• Caractéristiques séméiologiques propres
• Toujours associées à un déficit sensitif systématisé
• Traitements spécifiques
Bouhassira
Bouhassira, 2006 , 2006
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- sensation douloureuse cutanée au contact du froid non douloureux
- sensation douloureuse cutanée au contact du froid non douloureux (allodynia) : 88%
- brûlure
- brûlure continue dans un territoire cutané, en particulier distal (burning pain) : 86%
- sensation douloureuse électrique
- sensation douloureuse électrique à l’effleurement cutané (allodynia) : 81%
- décharges électriques spontanées décharges électriques spontanées axiales ou segmentaires (paroxysmal pain) : 79%
-
- élancements élancements hyperalgiques brefs spontanés dans un territoire le plus souvent
segmentaire (shooting-like pain) : 45%
- douleur profonde continue
- douleur profonde continue à type d’étau (pressing pain) ou d’engourdissement
douloureux (aching ou lancinating pain), en particulier au niveau hémicorporel ou
segmentaire : 37%
- fourmillements désagréables fourmillements désagréables en particulier segmentaires et distales(dysesthesias) : 78%
- hypersensibilité à la douleur
- hypersensibilité à la douleur par pression par pression ponctuelle ponctuelle (hyperalgesia) : 71%
Orientation du diagnostic syndromique :
Orientation du diagnostic syndromique :
paramètres à valeur d
paramètres à valeur d’ ’orientation orientation
Bouhassira
Bouhassira et et al al, 2005 , 2005
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Répondez aux 4 questions ci-dessous en OUI/NON pour chaque item
INTERROGATOIRE
Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :
1 - Brûlure
2 - Sensation de froid douloureux
3 - Décharges électriques
Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs
des symptômes suivants :
4 - Fourmillements
5 - Picotements
6 - Engourdissement
7 - Démangeaisons
EXAMEN
Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en évidence :
8 - Hypoesthésie au tact
9 - Hypoesthésie à la piqûre
Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10 - Le frottement
Score /10
Questionnaire d
Questionnaire d’ ’interrogatoire interrogatoire
complété par un examen : 4 items et 10 questions en 0/1
complété par un examen : 4 items et 10 questions en 0/1
douleur sans
rapport
avec le cancer douleur
cancéreuse
pas
de douleur
Traitement
fonction de
la cause
échelle
de
l'OMS
SI INDIQUES:
TRAITEMENTS
PALLIATIFS:
RADIOTHÉRAPIE
CHIMIOTHÉRAPIE
CHIRURGIE
BLOCS NERVEUX
DROGUES ADJUVANTES
PSYCHOLOGIE
MODULATION SENSORIELLE
réévaluation douleur
maitrisée
...poursuite
douleurs
persistantes
ÉVALUATION DE LA DOULEUR
RÉÉVALUATION
-AUTRES DROGUES
-AUTRES VOIES
-ADJUVANTS
-TECHNIQUES
COGNITIVO-
COMPORTEMENTALES
AINS+OPIOÏDES
RADIONUCLIDES
BIPHOSPHONATES
RX HEMICOPOR.
HYPOPHYSECTOMIE
EFFETS
SECONDAIRES
INACCEPTABLES:
DOULEURS
OSSEUSES
DIFFUSES:
DOULEURS
NEUROGÈNES
DOULEURS
INCIDENTES
MUCITES
-DROGUES
ADJUVANTES
-TITRATION DES
OPIOIDES
-RADIOTTT
-OPIOIDES +
ANESTH LOCAUX
SPINAUX
-BLOC
NEUROLYTIQUES
-STABILISATION
CHIRURGICALE
ET PHYSIQUE
-BLOC NERVEUX
-CHIRURGIE DE
SECTION
-SOINS
BUCCAUX
+ ANESTHÉSIQUES
LOCAUX
-OPIOÏDES
TRANSDERMIQUES
PCA IV, S/C
-ANTIBIOTIQUES
DOULEURS PERSISTANTES AUTRES CAUSES ET TRAITEMENTS
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Stratégies pour Evaluation
• Croire à la douleur du plaignant
• Histoire attentive de chaque plainte et sa place temporelle
dans l’histoire de la maladie cancéreuse
• Caractéristiques de chaque douleur (site, les irradiations,
les facteurs d’aggravation et de soulagement)
• Aspects temporels des douleurs (aiguë, subaiguë,
chronique, épisodique, intermittente, incidente, traversant
l’analgésie)
• Lister et « prioritiser » chaque type de douleur
• Evaluer les réponses aux thérapies antalgiques précédentes
et actuelles
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Stratégies pour Evaluation
• Evaluer l’état psychologique
• Demander s’il existe une histoire d’addiction ou
d’alcoolisme
• Examen médical et neurologique soigneux
• Revoir les diagnostics proposés
• Traiter les douleurs pour faciliter l’approche
• Préciser les diagnostics et traitements ordonnés
• Organiser les soins continus de l’évaluation au traitement
pour assurer la compliance du patient et réduire son
anxiété
• Réévaluer les réponses du patient au traitement antalgique
• Discuter les suites potentielles avec le patient et sa famille
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Stratégies pour Evaluation
• Utiliser des échelles validées:
– Brief pain Inventory
– Memorial Pain Assessment Card
– Memorial Symptom Assessment Scale
Fishman et al: The Memorial Pain Assessment Card: a valid instrument
For the evaluation of cancer pain.Cancer 1987,60:1151-8
Foley KM.Pain assessment and cancer pain.in: Doyle D.Hanks GW, MacDonald RN, editors.
Oxford Textbook of palliative medicine.2nd ed. Oxford University Press: 1998; 310-30
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MEMORIAL PAIN ASSESSMENT CARD
MEMORIAL PAIN ASSESSMENT CARD
modéréemodérée forteforte
moyennemoyenne
perceptibleperceptible
sévèresévère
excrucianteexcruciante
pas de douleurpas de douleur
faible faible
la la
plusplus
faiblefaible
la la
pirepire
paspas
de de
soulagementsoulagement
soulagement soulagement
completcomplet
la la
plus plus
mauvaisemauvaise
la la
meilleuremeilleure
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FishmanFishman B, Pasternak S, Wallenstein S, et al. B, Pasternak S, Wallenstein S, et al. The Memorial The Memorial Pain Pain Assessment Card Assessment Card::
a a valid valid instrument for instrument for evaluation evaluation of cancer pain.Cancer.1987; 60:1151-1158 of cancer pain.Cancer.1987; 60:1151-1158
Echelle d ’intensité de la douleur
Echelle de mots
Echelle du soulagement
Echelle de l ’humeur
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NOUS NE SAVONS PAS LE VRAI
SI NOUS NE SAVONS PAS LA CAUSE
PLATON
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4 voies principales pour envisager le
4 voies principales pour envisager le
contrôle de la douleur
contrôle de la douleur
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1. La pharmacologie La pharmacologie : l'allopathie (antalgiques : l'allopathie (antalgiques
périphériques, centraux et les adjuvants...), l'homéopathie... et
périphériques, centraux et les adjuvants...), l'homéopathie... et
les autres médications.
les autres médications.
2.
2. La chirurgie et la La chirurgie et la neuroanesthésie neuroanesthésie analgésique analgésique : :
sections, stimulations,
sections, stimulations, morphinothérapie morphinothérapie centrale etc... centrale etc...
3.
3. La modulation sensorielle La modulation sensorielle : massage, phytothérapie, : massage, phytothérapie,
acupuncture,
acupuncture, neurostimulation neurostimulation, mésothérapie... , mésothérapie...
4.
4. La psychologie La psychologie : hypnose, biofeedback, relaxation, : hypnose, biofeedback, relaxation,
sophrologie... On peut rajouter la prière, où la croyance peut
sophrologie... On peut rajouter la prière, où la croyance peut
dans de nombreux cas représenter une force d'espérance qui
dans de nombreux cas représenter une force d'espérance qui
pourra au moins atténuer l'aura psychologique de la douleur.
pourra au moins atténuer l'aura psychologique de la douleur.
Stratégies pour Traitement
Approches pharmacologiques
• Méthode la plus utilisée
• WHO (échelle à 3
niveaux):
analgésiques=pierre
angulaire de l’antalgie
• Utilisation de l’échelle =
69 à 90 % d’efficacité
• Non opioides, opioides et
adjuvants (seuls ou en
association)
• approche individuelle+++
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Stratégies pour Traitement
• Approches pharmacologiques
– Débuter par la substance spécifique pour un type spécifique de
douleur
– Vérifier les caractéristiques des douleurs, type, durée, intensité, le
degré de soulagement par un non-opioïde ou un opioïde
– Histoire précise des douleurs , examen médical soigneux
– Évaluer les facteurs psychologiques qui contribuent à la plainte
– Noter les différents médicaments antalgiques et adjuvants utilisés
– Titrer la dose nécessaire individuelle
– Débuter par une dose au moins équivalente ou peu supérieure à
l’équianalgésie de l’analgésique précédent
– Utiliser les substances à doses régulières
– Apprendre au patient à utiliser les antalgiques sous forme « p r n »
s’il est naïf d’opioïdes
– Apprendre au patient à noter les effets secondaires
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