13/11/2015 GEOFFROY Mathilde D1 CR : Julie Chapon

APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
13/11/2015
GEOFFROY Mathilde D1
CR : Julie Chapon
APPAREIL RESPIRATOIRE
Ph. ASTOUL
18 pages
Dysfonctions de l'appareil respiratoire : pleurésie et pneumothorax
Plan :
A. Épanchement pleural liquidien : la pleurésie
I. Rappels anatomiques et fonctionnels
II. Physiopathologie de la pleurésie
III.
Circonstances de consultation - sémiologie
IV. Ponction pleurale
V. Biopsie pleurale
B. Épanchement pleural aérique : le pneumothorax
I. Physiopathologie du pneumothorax
II. Circonstances de consultation - sémiologie
III.
Classification des pneumothorax
IV. Prise en charge
A. Épanchement pleural liquidien : la pleurésie
I. Rappels anatomiques et fonctionnels
La plèvre se compose de 2 membranes disposées autour du poumon :
– la plèvre viscérale, qui enveloppe la surface externe du poumon.
– la plèvre pariétale qui couvre la surface interne de la paroi thoracique, du médiastin et du diaphragme.
Entre ces 2 membranes, on trouve l'espace pleural. C'est un espace virtuel qui contient une faible quantité de
liquide (environ 3 mL/kg, renouvelé très régulièrement).
En dessous de la plevre parietale il y a de la graisse sous pleurale et le fascia endothoracique, puis les muscles
intercostaux et les côtes.
1/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
La plèvre permet le glissement du poumon sur la paroi thoracique. Cette fonction est relative : chez certaines
personnes, on colle les 2 feuillets pleuraux (symphyse de la plèvre) afin d'éviter des récidives de pneumothorax.
Mais cela n'empêche pas les patients de respirer normalement.
C'est donc un système qui rend solidaire le poumon et la paroi thoracique. Le poumon seul a tendance à se
rétracter sur lui-même (mouvement élastique vers l'intérieur du poumon), alors que la cage thoracique a
tendance à s'expandre (mouvement élastique vers l'extérieur de la cage thoracique). La plèvre est là pour
« contrebalancer » ces 2 forces.
La pression pleurale est négative (- 4 cm d'H2O), ce qui contribue à bien maintenir les 2 feuillets collés l'un à
l'autre et participe aux bons mouvements respiratoires.
Le turn-over du liquide pleural (selon la théorie actuelle) :
La plèvre participe à la filtration (= production) et au drainage (= absorption) du liquide pleural :
– La production du liquide est permanente et se fait par filtration capillaire (loi de Starling)
Les sites de production sont situés principalement au niveau de la plèvre pariétale.
– L'absorption du liquide pleural se fait par drainage lymphatique au niveau des pores de Wang (situés sur
les vaisseaux lymphatiques). Ils s'ouvrent directement sur la cavité pleurale et sont dits
transmésothéliaux.
Les sites d'absorption sont au niveau de la partie inférieure de la plèvre pariétale (médiastinale et
diaphragmatique).
À titre indicatif :
C'est au niveau des pores de Wang que vont se concentrer différentes pathologies/marqueurs :
– chez les patients exposés à l'amiante, on retrouvera des plaques pleurales calcifiées : après des années
d'exposition à l'amiante, les fibres d'amiante passent à l'intérieur de la plèvre et se concentrent au niveau
des pores. Cette accumulation est bénigne mais constitue un marqueur d'exposition.
– l'inhalation de poussière de charbon cause l'apparition de dépôts anthracosiques.
– on pourra trouver des nodules cancéreux dans les pleurésies cancéreuses.
Il y a un équilibre entre production et réabsorption.
Si la production de liquide pleural augmente (à cause d'une inflammation) ou si l'absorption diminue (pores de
Wang bouchés par des nodules cancéreux), l'équilibre est rompu. Il y aura alors une éruption de liquide dans la
cavité pleurale, et donc une pleurésie.
2/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
II. Physiopathologie de la pleurésie
Un épanchement pleural peut apparaître :
– Lorsqu'il y a une diminution du débit lymphatique ou une limitation de son augmentation : les
capacités d'absorption lymphatiques sont dépassées et le liquide pleural s'accumule.
– Lorsqu'il y a une augmentation du rapport filtration/drainage du liquide : soit par augmentation de
la pression capillaire systémique, soit par augmentation de la perméabilité micro-vasculaire (lors de
réactions inflammatoires, surtout au niveau de la plèvre pariétale).
La résolution de l'épanchement ne peut se faire qu'avec un retour a la normale de la perméabilité vasculaire ou
de l'absorption lymphatique.
Il existe 2 grands types d'épanchement :
• Exsudat : c'est un épanchement riche en protéines. L'augmentation de la concentration en protéines résulte
d'une augmentation de la perméabilité capillaire.
→ les capacités d'absorption sont dépassées par augmentation du liquide (rare) ou occlusion des pores
lymphatiques (le plus souvent). CR : exemples : cancer, infections...
• Transsudat : c'est un épanchement pauvre en protéines, dû à :
– une augmentation des pressions veineuses pulmonaires : augmentation de la pression hydrostatique
(insuffisance rénale ou cardiaque) ou diminution de la pression osmotique (dénutrition, syndrome
néphrotique...).
– une augmentation de la conductance à l'eau des voies para-cellulaires (= entre 2 cellules) (la retenue des
protéines plasmatiques reste élevée).
III.
Circonstances de consultation – sémiologie
Les circonstances de consultation sont :
– une anomalie sur une radiographie du thorax découverte de manière fortuite (les pleurésies peuvent
être asymptomatiques)
– une plainte : les principaux signes fonctionnels de l'épanchement pleural sont :
• la toux : elle augmente lors des changements de position du patient. La plèvre possède des
récepteurs à la toux. Lors des changement de position, le liquide pleural se déplace et active ces
récepteurs, provoquant une toux sèche.
• la dyspnée : elle est causée par le liquide pleural qui comprime le poumon. Sa rapidité
d'installation et son intensité dépendent du terrain sur lequel survient l'épanchement (pas la même
intensité chez un patient sain et chez un insuffisant respiratoire), de son abondance (petit ou grand
volume de liquide) et de l'étiologie.
• la douleur thoracique : elle est latéro-thoracique, pouvant irradier dans l'épaule ou dans le dos.
Son intensité est variable et augmente avec la respiration et la toux : elle est respiro-dépendante.
La plèvre est très richement innervée (contrairement au poumon), ce qui explique que la présence
de liquide même à faible abondance soit très douloureuse (augmentation de la pression pariétale).
3/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
les principaux signes généraux sont :
• la fièvre
• l'asthénie
• l'altération de l'état général etc.
Ils sont aspécifiques et dépendent de la pathologie sous-jacente.
Le syndrome pleural liquidien se caractérise à l'examen physique par :
– une matité à la percussion.
– une abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation : les poumons ne transmettent plus ce murmure,
du fait de la présence d'eau dans la plèvre.
– une abolition de la transmission des vibrations vocales à l'auscultation, pour la même raison.
Ces signes sont évocateurs, mais pas spécifiques.
Pour des épanchements de moins de 500 mL, l'examen physique est le plus souvent normal.
NB : une atélectasie (condensation pulmonaire) causera une matité à la percussion, une abolition du murmure
vésiculaire, mais une préservation des vibrations vocales.
À l'interrogatoire :
On analyse la plainte (= histoire de la maladie) :
– ancienneté
– mode d'apparition des signes
– description des signes : type, intensité, horaire
– évolution : spontanée, selon le traitement
On regarde les signes d'accompagnement :
– généraux : index d'activité qui sert à apprécier l'état général du patient, amaigrissement etc. (en
cancérologie surtout)
– fonctionnels : appareil par appareil
Puis on s'intéresse aux antécédents du patient :
– personnels : mode de vie du patient, la consommation de tabac (actuelle, passée, quantité etc.), sa
profession (expositions éventuelles à l'amiante, au charbon etc.)
– médicaux et chirurgicaux : co-morbidités, traitement en cours, vaccins etc.
– familiaux : asthme , allergie, maladie infectieuses, cancers etc.
A l'examen clinique (inspection, palpation, percussion, auscultation) :
On cherche à mettre en évidence le syndrome pleural liquidien, qui se caractérise
par :
– une matité à la percussion
– une abolition du murmure vésiculaire
– une abolition de la transmission des vibrations vocales
4/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Les examens complémentaires :
Jusque là, on peut suspecter une pleurésie. Mais le diagnostic se fait grâce à l'imagerie.
• La radiographie de face +++ et de profil :
On observe une opacité dense, homogène et déclive avec la ligne de Damoiseau : elle est concave en haut et en
dedans. C'est la limite supérieure de l'épanchement.
L'imagerie permet de localiser l'épanchement (préciser l'emplacement de la ponction future) et de quantifier son
abondance (moyenne abondance sur la photo de gauche, grande abondance sur la photo de droite).
CR : attention la radiographie doit être réalisée sur le patient debout !
Un épanchement pleural de faible abondance comblera seulement le cul de sac costo-diaphragmatique.
• Sur un scanner thoracique, contrairement à la radio, le patient est en position allongée. Le liquide va donc se
positionner de manière déclive en postérieur, au niveau du dos du patient.
5/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Sur un épanchement de moyenne abondance, on retrouve la ligne de Damoiseau.
Sur cette radio, on ne distingue plus le bord du cœur. Le liquide pleural et le cœur sont au même plan : c'est le
signe de la silhouette.
Dans un épanchement pleural de grande abondance, l'augmentation de volume du liquide pleural provoque
une compression du médiastin (responsable de dyspnée), et une déviation contro-latérale des éléments de
voisinage (cœur, trachée etc.).
Si le volume d'épanchement est encore plus important, à la radiographie on aura un poumon complètement
blanc.
NB : une atélectasie complète du poumon se caractérise aussi par un poumon entièrement blanc. La différence
est que dans le cas d'une atélectasie, la trachée et le médiastin seront attirés du coté du poumon blanc car
c'est un processus rétractif.
Dans le cas d'une pneumonectomie, on observera également un « poumon » blanc qui est en fait une cavité
remplie de liquide (importance de l'interrogatoire).
Epanchement pleural gauche suspendu enkysté :
L'épanchement pleural n'est pas libre dans la cavité, il se situe dans une poche. Ces épanchements sont causés la
plupart du temps par des infections. On parle de pleurésies purulentes. La cicatrisation se fait de manière
fibrineuse.
La cavité pleurale est partiellement symphysée, avec persistance d'un épanchement.
Ils sont difficiles à diagnostiquer en radiographie. Il vaudra mieux faire un scanner.
6/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Différence entre atélectasie et pleurésie : (encore et encore)
Dans l'atélectasie, le poumon n'est plus ventilé normalement : il se condense, et attire le médiastin et la trachée
de son coté. Cette différence est à connaître afin d'éviter une ponction inutile !
IV. Ponction pleurale
Une fois que le diagnostic de pleurésie est confirmé, on s'intéresse à l'étiologie. Pour cela, on réalise une
ponction de ce liquide pleural.
C'est un geste simple et invasif. On doit donc au préalable faire un bilan de coagulation du patient (TP, TCK,
plaquettes).
L'objectif est de mettre l'aiguille entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale :
– afin d'évacuer le liquide : but thérapeutique : on soulage le patient
– afin d'analyser le liquide pleural : but diagnostic
Déroulement :
Le patient est en position assise, le dos arrondie. Il n'a pas à être à jeun.
On repère l'endroit à ponctionner : (1)
– grâce à l'imagerie : radio, scanner, et de plus en plus souvent grâce à une échographie
– à l'aveugle, quand l'imagerie n'est pas possible : on percute la paroi thoracique jusqu'à entendre une
matité.
7/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
On désinfecte. Puis on anesthésie la zone qu'on va ponctionner avec une aiguille (anesthésie locale avec de la
lidocaïne ou de la xylocaïne par exemple). On enfonce l'aiguille jusqu'à avoir un reflux de liquide qui indique
qu'on est bien dans l'espace pleural. (2)
Puis on place un trocart type « boutin » relié à une seringue et on aspire le liquide. (3-4)
Attention : il faut piquer au niveau d'un espace intercostal, sur le bord supérieur de la côte inférieure. En
effet, dans la partie supérieure de cet espace, se trouve un paquet vasculo-nerveux qu'il faut à tout pris éviter.
Le liquide pleural a différents aspects :
– rouge : séro-hématique (lors des traumatismes par exemple)
– trouble, purulents lors des infections
– laiteux (rare) : lors du chylothorax (causée par une plaie du canal thoracique)
Distinction entre transsudat / exsudat : selon les critères de Light 1972 (analyse biochimique)
Transsudat
aspect
Très clair
Exsudat
Sérofibrineux
Protides pleuraux
< 20 g/L
protides pleuraux/protides sanguins < 0,5 g/L
> 30g/L
> 0,5 g/L
Fibrine
LDH
LDH pleuraux/LDH sanguin
cellules
Présente
> 200 UI/L
> 0,6
> 500/mm3
Absente
< 200 UI/L
< 0,6
< 500/mm3
Le critère de distinction le plus important à retenir est le taux de protéines présentes dans le liquide.
8/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Principales étiologies :
• Transsudat : les 3 causes principales (à savoir) sont :
– insuffisance cardiaque gauche +++ : qui cause une augmentation de la pression hydrostatique.
Cela va provoquer tout d'abord un œdème aigu du poumon avec arrivée de liquide dans les alvéoles
(crépitants à l'auscultation). L'OAP se traite avec des diurétiques.
S'il n'est pas traité, la plèvre se remplira petit à petit de liquide par augmentation de la filtration. On aura
un épanchement pleural bilatéral la plupart du temps. CR : on ne réalisera pas toujours de ponction sauf
en cas de symptômes très gênants.
L'insuffisance cardiaque droite peut aussi causer un épanchement pleural. Les signes d'accompagnement
seront alors un reflux hépato-jugulaire et des œdèmes dans les membres inférieurs.
– cirrhose
– syndrome néphrotique : qui cause une perte de protéines au niveau des urines. La pression oncotique
diminue, ce qui provoque une fuite de liquide dans la cavité pleurale par augmentation de la filtration.
–
–
–
–
–
–
–
–
atélectasie
embolie pulmonaire
glomérulonéphrite
dialyse péritonéale
urinothorax
dénutrition : diminution des protéines comme dans le syndrome néphrotique.
obstruction cave supérieure
sarcoïdose
• Exsudat : Les étiologies sont beaucoup plus nombreuses. Les principales sont :
– le cancer qui entraine un épanchement pleural dans lequel on cherchera des cellules cancéreuses.
Il y a 2 types de cancer :
→ cancer primitif de la plèvre, le mésothéliome pleural. C'est une tumeur qui se développe au dépend
des cellules mésothéliales de la plèvre
→ cancer secondaire (métastase) : à partir d'un cancer primitif du poumon, du sein, un mélanome etc.
– les infections bactériennes, virales ou tuberculeuses. Elles causent des pleurésies purulentes. La
ponction pleurale révèle un liquide jaune, trouble. Les patients sont fébriles, très symptomatiques avec
des signes de sepsis.
– les maladies de système (lupus, maladies auto-immunes comme les connectivites...) : c'est plus rare
– les causes iatrogènes : certains médicaments peuvent avoir comme effets secondaires de provoquer un
épanchement pleural.
Lorsqu'on a un épanchement type exsudat, la première étiologie qu'on vérifie est l'étiologie cancéreuse. C'est la
première qu'on veut éliminer.
Pour cela, on réalise des analyses cytologiques. Il peut arriver que bien qu'on suspecte un cancer, sur la
cytologie on ne trouve pas de cellules cancéreuses.
On réalisera alors une biopsie pleurale : on prélève des morceaux de plèvre afin de faire une analyse
histologique.
9/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
V. Biopsie pleurale
La biopsie pleurale est réalisée :
– soit à l'aveugle par voie trans-cutanée : elle n'est plus trop réalisée. C'est le même principe la
ponction, sauf que au moment de ressortir l'aiguille, on prélève des morceaux de plèvre à l'aide d'une
aiguille biseautée. Elle nécessite un opérateur entrainé.
Il y a de nombreux faux négatifs dans les épanchements néoplasiques car l'atteinte pleurale est dans ce
cas souvent discontinue et le prélèvement à l'aveugle peut taper à côté des lésions (technique utile si
toute la plèvre est envahie).
– soit avec guidage échographique : la thoracoscopie qui permet de visualiser la plèvre avant de la
prélever (éviter les faux négatifs). Elle est réalisée par le chirurgien.
La patient est en décubitus latéral, sous anesthésie générale. On introduit un trocart au niveau du 5ème
espace intercostal sur la ligne axillaire. On crée volontairement un pneumothorax, qui constitue une
« porte d'entrée » dans la cavité pleurale. Puis on introduit des instruments d'optique et des pinces pour
visualiser l'intérieur de la cavité et biopsier au niveau des anomalies de la plèvre.
Drainage thoracique : on pose ensuite un drain d'aspiration dans l'espace pleural pour évacuer l'air qu'on a fait
rentrer et recoller les 2 feuillets pleuraux.
On introduit le drain par la porte d'entrée créée pour la thoracoscopie.
Une pleurésie peut également être causée par une embolie pulmonaire. On recherchera alors des signes de
phlébites, de thromboses veineuses profondes. Cette étiologie est rare, mais il faut chercher à l'éliminer dès la
clinique, voire à faire un scanner pulmonaire.
10/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
B. Pneumothorax
I. Physiopathologie du pneumothorax
Le pneumothorax est défini comme la présence d'air entre les 2 feuillets pleuraux.
C'est un épanchement gazeux pleural.
Il survient :
– après un traumatisme par exemple lors de fractures de côtes avec perforation de la plèvre
– de manière spontanée (le plus souvent, 80% des cas). Ils sont dit idiopathiques, c'est à dire qu'ils
surviennent sans causes particulières, typiquement chez un
homme longiligne fumeur entre 20 et 30 ans.
L'air dans la cavité pleurale peut venir de 2 endroits :
– de l'extérieur : en cas de brèche pariéto-pleurale (A). C'est
le cas classique des pneumothorax traumatiques.
– de l'intérieur : en cas de brèche broncho-pleurale (B) au
niveau d'une bronche ou d'une alvéole.
Rappel : la cavité pleurale a une pression négative, ce qui crée un
« appel d'air » en cas de brèche.
II. Circonstances de consultation – sémiologie
Les circonstances de consultations sont :
– une anomalie radiologique isolée découverte de manière fortuite (mais c'est rare : les pneumothorax
sont souvent douloureux)
– une plainte : les principaux signes fonctionnels sont :
• la toux : sa présence est moins fréquente que lors d'une pleurésie. C'est une toux sèche irritative.
• la dyspnée : sa rapidité d'installation est dépendante de l'ampleur du pneumothorax (petit ou grand
volume d'air), et du terrain sur lequel elle survient (CR : par exemple lors d'un pneumothorax
secondaire le patient a des pathologies associées avec un emphysème donc sa fonction respiratoire
est déjà altérée). Elle s'atténue souvent spontanément.
• la douleur thoracique +++ : elle est latéro-thoracique, et peut irradier dans l'épaule et dans le dos.
Son intensité est variable mais elle est souvent violente, en coup de poignard. Elle augmente avec la
respiration : on dit qu'elle est respiro-dépendante.
Elle peut s'atténuer un peu en quelques heures.
les signes généraux peuvent être :
• fièvre
• asthénie
• altération de l'état général
11/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
À l'examen physique : on recherche un syndrome pleural aérique caractérisé par :
– un tympanisme à la percussion plus important du côté où il y a le pneumothorax (CR : en cas
d'hémopneumothorax il y aura une matité à la percussion)
– une abolition du murmure vésiculaire
– une abolition de la transmission des vibrations vocales car le poumon n'est plus en contact avec la paroi
thoracique.
NB : en cas de pneumothorax, l'abolition du murmure vésiculaire et l'abolition des vibrations vocales sont
détectables dans la partie supérieure de la cavité pleurale, alors qu'en cas de pleurésie, ces abolitions sont
détectables dans la partie inférieure de la cavité pleurale.
Ces signes sont évocateurs mais non spécifiques (par exemple : on peut observer une douleur thoracique lors
d'un infarctus, d'une péricardite, d'une embolie pulmonaire, d'une pleurésie, d'un pneumothorax etc.).
Le pneumothorax minime est de diagnostic difficile. On aura donc recours à l'imagerie thoracique.
À l'interrogatoire :
On analyse la plainte (histoire de la maladie) :
– ancienneté
– mode d'apparition
– description (type, intensité, horaire)
– évolution : spontanée ou selon le traitement
On regarde les signes d'accompagnement :
– généraux : index d'activité, amaigrissement
– fonctionnels : appareil par appareil
Et on s'intéresse aux antécédents :
– personnels : mode de vie, tabac, profession
– médicaux et chirurgicaux : co-morbidités, traitement en cours, vaccins
– familiaux : asthme, allergie, maladies infectieuses, cancer
À l'examen clinique :
On observe un syndrome pleural aérique, caractérisé par :
– un tympanisme à la percussion
– une abolition du murmure vésiculaire
– une abolition de la transmission des vibrations vocales
Les signes physiques du pneumothorax sont (à connaître) :
– à l'inspection :
• un hémithorax distendu et moins mobile : on aura une diminution de l'amplitude des mouvements
respiratoires du coté du pneumothorax.
• un élargissement des espaces intercostaux
– à la palpation :
• une diminution/abolition des vibrations vocales
• un emphysème sous-cutané : lorsque de l'air a fuité au niveau des tissus sous-cutanés. On l'observe
souvent dans les pneumothorax traumatiques.
12/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
– à l'auscultation :
• une diminution/abolition des murmures vésiculaires
– à la percussion :
• un tympanisme au niveau du sommet du poumon si le pneumothorax est partiel, ou sur toute la
hauteur du poumon si le pneumothorax est complet.
• une matité dans le cas d'un hémo-pneumothorax
Lors de l'examen du patient, on doit aussi rechercher les signes de gravité (NB : on a des signes de gravité
d'ordre respiratoire, d'ordre cardiovasculaire, et d'ordre neurologique).
Les signes de gravité du pneumothorax sont :
– signes d'ordre respiratoire :
- cyanose
- dyspnée
- polypnée : lorsque la fréquence respiratoire est supérieure à 25/min
- pneumothorax bilatéral
– signes d'ordre neurologique :
- malaise, comas : dus à l'insuffisance respiratoire. Le patient n'est pas loin de l'arrêt respiratoire.
– signes d'ordre cardiovasculaire :
- hypotension
- tachycardie : lorsque la fréquence cardiaque est supérieure à 120 battements par minute
- bradycardie : lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 60 battements par minute
Le patient qui présente ces signes de gravité se trouve alors en détresse respiratoire aiguë.
La radiographie thoracique standard :
Le patient est en position debout, en inspiration forcée (CR : contrairement à ce qu'on a pu nous dire le cliché
en expiration n'est pas nécessaire et peut aggraver le pneumothorax) : on pourra bien voir les 6 espaces
intercostaux antérieurs, la coupole diaphragmatique et surtout le sommet des poumons.
Le pneumothorax se caractérise par une hyperclarté gazeuse périphérique, sans trame pulmonaire.
On distingue la ligne de la plèvre viscérale.
La radiographie permet là-aussi de diagnostiquer un pneumothorax.
13/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Elle permet également de visualiser d'éventuels signes de gravité. Il y a 5 signes radiologiques de gravité :
– le déplacement du médiastin (compression du cœur !), en cas
de pneumothorax compressif. CR : il y a un effet de valve (l'air
entre mais ne sort pas) souvent dans les pneumothorax
traumatiques : cela peut entrainer une tamponnade gazeuse
(compression du cœur).
– la présence d'une bride pleurale : c'est une adhérence fibreuse
entre les 2 feuillets pleuraux. Elle pose des problèmes lorsqu'on
veut ponctionner car si on pique dedans, on provoquera un
saignement important.
– la présence d'un hémopneumothorax, avec un niveau hydroaérique (en cas de pneumothorax traumatique, ou de rupture
de bride).
Il se caractérise par l'association d'un niveau hydrique (comme
dans la pleurésie) et d'une hyperclarté au niveau du sommet du poumon. Cependant, il n'y aura pas de
ligne de Damoiseau (courbe concave) mais plutôt une ligne horizontale du fait de l'air présent dans la
cavité pleurale (comme de l'eau dans un bocal).
– la présence d'une pneumothorax bilatéral
– la présence d'anomalies du parenchyme sous-jacent : par exemple les bulles d'emphysème au niveau
du parenchyme controlatéral qui oriente vers un pneumothorax secondaire.
III.
Classification des pneumothorax
Il existe 3 grands types de pneumothorax :
• le pneumothorax spontané :
– primaire : quand il n'y a pas de maladie pulmonaire sous-jacente connue
le pneumothorax apparaît chez le patient jeune, longiligne et fumeur
– secondaire : quand il y a des maladies pulmonaires sous-jacentes (BPCO, TBC, asthme, fibrose)
– catamenial (rare) : chez les femmes atteintes d'endométriose. L'endométriose se caractérise par des
localisations anormales de tissu endométrial. S'il se situe au niveau de la plèvre, à chaque cycle
menstruel, il y aura un petit saignement, qui causera un pneumothorax.
• le pneumothorax traumatique (accidents avec fracture d'une cote qui traverse la paroi pariétale, coups de
couteau)
• le pneumothorax iatrogène : causé par des gestes invasifs (ponction pleurale ratée, pose de voies veineuses
centrales au niveau sous-clavier, biopsie trans-bronchique …) ou par une ventilation mécanique (patient intubé
en réanimation chez qui on applique des fortes pressions pour le faire respirer : il peut y avoir une rupture de
ses alvéoles).
14/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Exemple d'un pneumothorax :
On observe une bride sous tension. Elle relie la partie supérieure du
poumon à l'apex de la plèvre pariétale. Il y a un risque de rupture et
d'hémorragie (→ hémopneumothorax)
Le médiastin et la trachée sont très déviés : le cœur est à droite.
Le poumon gauche est tout collabé. Le poumon droit est comprimé. Il
y a un risque de tamponnade gazeuse du cœur.
Ce pneumothorax constitue une urgence médicale.
Le pneumothorax spontanée primaire (PSP)
C'est le pneumothorax le plus fréquent. Il apparaît en l'absence de maladies pulmonaires connues, au repos,
chez un homme jeune longiligne fumeur.
Il se traite assez facilement. C'est quelque chose de bénin, le risque principal étant la récidive.
Il peut être favorisé par des petites lésions :
– macroscopiques : présence de bulles ou blebs au niveau du sommet des poumons. Ces bulles font
quelques millimètres. Leur rupture causera une communication entre le poumon et la cavité pleurale.
– microscopiques : comme l'élastofibrose, ou la présence de porosité pleurale de 10-20 µm qui causent
un affaiblissement de la plèvre.
Incidence :
– 7,4/100 000/an pour les hommes
– 1,2/100 000/an pour les femmes
Populations à risque :
– hommes > femmes
– grand et mince
– 10% histoire familiale
– fumeur : le risque de récidive est multiplié par 2-3
– les sujets de 20-25 ans
Le pneumothorax spontanée secondaire (PSS) :
Il survient chez des patients plus âgés (50 ans) et qui ont une pathologie pulmonaire sous-jacente.
Incidence :
– 6,3/100 000/an pour les hommes
– 2/100 000/an pour les femmes
15/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Les pathologies pulmonaires sous-jacentes peuvent être :
– la BPCO
– la tuberculose
– la mucoviscidose
– le SIDA
– les pneumopathies interstitielles
– l'asthme, l'histiocytose, la sarcoïdose
– le cancer du poumon, sarcome
– Marfan, Ehlers-Danlos …
Les symptômes sont généralement plus sévères que ceux d'un pneumothorax primaire spontanée. Les signes de
gravité apparaitront plus rapidement.
En effet, le poumon contro-latéral qui ne subit pas le pneumothorax n'est pas sain, ce qui nécessite un traitement
urgent.
Les PSS ont une mortalité précoce de 15% et une mortalité à 5 ans de 40%, contrairement aux PSP qui ont une
mortalité quasi-nulle.
Le taux de récidive des PSS est plus élevé que celui des PSP. La récidive des PSS se fait chez 1 patient sur 2
alors que la récidive des PSP se fait environ chez 1 patient sur 3.
Scanner du poumon : l'air dans la cavité pleurale ne se situe plus au niveau du sommet de la cavité pleurale,
mais en antérieur car le patient au moment du scanner est en position allongé.
Sur la photo, on voit du « noir » au niveau sous-cutané : c'est de l'air. C'est un emphysème sous-cutané.
IV. Prise en charge des pneumothorax
Prise en charge du PSP :
Elle dépend du retentissement et de la taille du pneumothorax.
Si le patient le tolère très bien et que le pneumothorax est juste localisé au niveau du sommet du poumon, on
peut le laisser évoluer naturellement (en maintenant une surveillance par radiographie). On fera un traitement
conservateur (repos ++ et oxygénothérapie nasale de 10L/min plus trop utilisée). Le poumon se recollera
naturellement à la paroi.
Si le patient est symptomatique avec un épanchement aérique de grande taille, il faudra enlever l'air présent
dans la cavité pleurale.
16/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
Il y a 2 possibilités pour enlever l'air :
– soit on place un cathéter au niveau de la partie antérieure au niveau du 2ème ou le 3ème espace
intercostal et on aspire l'air avec une seringue : c'est l'exsufflation à l'aiguille.
– soit on place un drain en aspiration type Furhman : c'est le drainage thoracique
En cas de récidive d'un PSP, on fait une pleurodèse : c'est le fait de symphyser les 2 feuillets de la plèvre. On
peut le faire avec différentes techniques, la plus courante étant l'injection de talc (talcage) dans la cavité
pleurale. Cela crée une inflammation et une symphyse des 2 feuillets.
La prise en charge des PSS est différente : on va enlever l'air présent dans la cavité pleurale (par drainage ou
exsufflation). Mais, la pleurodèse sera automatique (on ne va pas attendre que le pneumothorax récidive, du fait
du terrain du patient).
À retenir :
– la clinique
– les signes de gravité
– la radiologie
– les différentes classes de pneumothorax
– les circonstances du drainage
Dédicace à maitre cock pour avoir pris les photos et parce qu'il a amené ses ronéos en cours #thug
Et pour toi Man, même si t'as pas d'âme … (et bleu!)
17/18
APPAREIL RESPIRATOIRE – Pleurésie et pneumothorax
18/18