Liste des médicaments d`entretien
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Limite du nombre d’exécutions d’ordonnance pour les médicaments d’entretien de Green Shield Canada (GSC) Dès le 1er février 2016, GCS limitera le nombre d’exécutions d’ordonnance à cinq par an pour les médicaments d’entretien inscrits sur la liste ci-dessous. Les demandes de règlement pour un approvisionnement de moins de trois mois de médicaments considérés par GSC comme des médicaments d’entretien seront refusées. Le code de réponse du système de GSC pour ces demandes sera le suivant : DR = nombre de jours de provisions inférieur au minimum de jours permis. L’utilisation d’un code d’intervention applicable sera permise dans des cas particuliers, c’est-à-dire lorsqu’un approvisionnement de trois mois pourrait ne pas être approprié à ce moment-là. L’utilisation des codes d’intervention énumérés ci-dessous fera l’objet d’une vérification, et la raison justifiant l’utilisation doit être indiquée sur l’ordonnance papier. ER = Déroger à la provision pour la période MN = Demande de règlement de remplacement en raison d’un changement de dose MY = Soins de longue durée Rx divisée pour observance Pour les patients qui ont besoin d’un approvisionnement continu ou plus fréquent, en raison d’un trouble cognitif, entre autres, un formulaire de demande d’exception (qui se trouve en ligne, sur le site Web providerConnect de GSC) doit être soumis en y indiquant la justification clinique à l’appui de la demande. L’équipe de pharmaciens de GSC examinera la demande. Quand elle le jugera pertinent, elle accordera une exemption à la politique. Médicaments d’entretien concernés Description de l’AHFS Nom générique INIHIBITEURS DE LA 5 ALPHA-RÉDUCTASE Dutastéride INIHIBITEURS DE LA 5 ALPHA-RÉDUCTASE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ALDOSTÉRONE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ALDOSTÉRONE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L’ALDOSTÉRONE ANTAGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUES Finastéride ANTAGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUES Prazosine ANTAGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUES Térazosine INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II Acarbose Éplérénone Spironolactone Spironolactone et hydrochlorothiazide Doxazosine Azilsartan médoxomil Azilsartan médoxomil et chlorthalidone Candésartan cilexétil Candésartan cilexétil et hydrochlorothiazide Mésylate d’éprosartan 1 Description de l’AHFS ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE L'ANGIOTENSINE II INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE Nom générique Mésylate d’éprosartan et hydrochlorothiazide Irbésartan Irbésartan et hydrochlorothiazide Losartan potassique Losartan potassique et hydrochlorothiazide Olmésartan médoxomil Olmésartan médoxomil et hydrochlorothiazide Telmisartan Telmisartan et hydrochlorothiazide Valsartan Valsartan et hydrochlorothiazide Bénazépril Captopril Cilazapril Cilazapril et hydrochlorothiazide Énalapril Maléate d’énalapril Maléate d’énalapril et hydrochlorothiazide Fosinopril sodique Lisinopril Lisinopril et hydrochlorothiazide Périndopril erbumine Périndopril erbumine et indapamide Quinapril Quinapril et hydrochlorothiazide Ramipril 2 Description de l’AHFS INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE ANTIGOUTTEUX Nom générique ANTIGOUTTEUX Fébuxostat ANTIMUSCARINIQUES Bromhydrate de darifénacine ANTIMUSCARINIQUES Fumarate de fésotérodine ANTIMUSCARINIQUES Chlorure d’oxybutynine ANTIMUSCARINIQUES Succinate de solifénacine ANTIMUSCARINIQUES L-tartrate de toltérodine ANTIMUSCARINIQUES Chlorure de trospium ANTINÉOPLASIQUES Méthotrexate ANTINÉOPLASIQUES Nilutamide ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES Aripiprazole (à action prolongée) BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Acébutolol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Aténolol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Aténolol et chlorthalidone BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Bisoprolol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Bisoprolol Carvédilol Labétalol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Tartrate de métoprolol Nadolol Nébivolol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Pindolol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Pindolol et hydrochlorothiazide BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Propranolol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Sotalol BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES Maléate de timolol BIGUANIDES Metformine CHÉLATEURS DES ACIDES BILIAIRES Chlorhydrate de colésévélam INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Alendronate INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Alendronate et cholécalciférol INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Dénosumab INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Étidronate disodique INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Étidronate disodique et carbonate de calcium INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Risédronate sodique INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE Risédronate et carbonate de calcium CARDIOTONIQUES Digoxine Ramipril et hydrochlorothiazide Trandolapril Trandolapril et vérapamil à libération prolongée Allopurinol 3 Description de l’AHFS Nom générique ALPHA-AGONISTES CENTRAUX Clonidine ALPHA-AGONISTES CENTRAUX INHIBITEURS DE L’ABSORPTION DU CHOLESTÉROL ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IA Méthyldopa ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IA Procaïnamide ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IB Mexilétine ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IC Flécaïnide ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IC Propafénone ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE III Amiodarone ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE III Chlorhydrate de dronédarone CONTRACEPTIFS Désogestrel et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Drospérinone et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Drospérinone, éthinylœstradiol et lévoméfolate calcique CONTRACEPTIFS Diacétate d’éthynodiol et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Étonogestrel et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Lévonorgestrel et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Noréthindrone CONTRACEPTIFS Noréthindrone et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Noréthistérone et éthinylœstradiol CONTRACEPTIFS Noréthistérone et mestranol CONTRACEPTIFS Norgestimate et éthinylœstradiol DIHYDROPYRIDINES Amlodipine DIHYDROPYRIDINES Amlodipine et telmisartan DIHYDROPYRIDINES Félodipine DIHYDROPYRIDINES DIHYDROPYRIDINES INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Nifédipine Nifédipine et acide acétylsalicylique Alogliptine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Alogliptine et metformine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Linagliptine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Linagliptine et metformine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Saxagliptine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Saxagliptine et metformine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Sitagliptine INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 Sitagliptine et metformine VASODILATATEURS DIRECTS Hydralazine VASODILATATEURS DIRECTS ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE AGONISTE-ANTAGONISTE DES OESTROGÈNES Minoxidil ŒSTROGÈNES Œstrogènes conjugués Ézétimibe Disopyramide Léflunomide Raloxifène 4 Description de l’AHFS Nom générique ŒSTROGÈNES Drospirénone et estradiol ŒSTROGÈNES Œstrogènes estérifiés ŒSTROGÈNES Estradiol ŒSTROGÈNES Estradiol et northindrone ŒSTROGÈNES Estradiol et progestine DÉRIVÉS DE L’ACIDE FIBRIQUE Bézafibrate DÉRIVÉS DE L’ACIDE FIBRIQUE Fénofibrate DÉRIVÉS DE L’ACIDE FIBRIQUE Gemfibrozil AGENTS HÉMORRHÉOLOGIQUES ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 DE L’HISTAMINE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 DE L’HISTAMINE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 DE L’HISTAMINE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 DE L’HISTAMINE INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Pentoxifylline INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Atorvastatine INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Fluvastatine INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Lovastatine INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Pravastatine INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Pravastatine et acide acétylsalicylique INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Rosuvastatine INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE Simvastatine INCRÉTINO-MIMÉTIQUES Exénatide INCRÉTINO-MIMÉTIQUES Liraglutide Préparations de fer Fumarate ferreux Préparations de fer Gluconate ferreux Préparations de fer Sulphate ferreux Préparations de fer Fer Préparations de fer Préparation de fer Préparations de fer Complexe polysaccharide-fer MODIFICATEURS D’ACTION DES LEUCOTRIÈNES Montélukast MODIFICATEURS D’ACTION DES LEUCOTRIÈNES Zafirlukast DIURÉTIQUES DE L’ANSE Bumétanide DIURÉTIQUES DE L’ANSE Acide éthacrynique DIURÉTIQUES DE L’ANSE Furosémide MÉGLITINIDES Natéglinide MÉGLITINIDES Répaglinide AGENTS POUR LA PEAU ET LES MUQUEUSES Aminobenzoate de potassium ANTICONVULSIVANTS DIVERS Gabapentine Cimétidine Famotidine Nizatidine Ranitidine Atorvastatine et amlodipine 5 Description de l’AHFS Nom générique ANTICONVULSIVANTS DIVERS Prégabaline AGENTS HYPOLIPÉMIANTS DIVERS Acide nicotinique INHIBITEURS CALCIQUES DIVERS Diltiazem INHIBITEURS CALCIQUES DIVERS AGENTS DIVERS POUR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL AGENTS THÉRAPEUTIQUES DIVERS Vérapamil AGENTS THÉRAPEUTIQUES DIVERS Polysulfate de pentosan sodique VASODILATATEURS DIVERS Dipyridamole et acide acétylsalicylique NITRATES ET NITRITES Dinitrate d’isosorbide NITRATES ET NITRITES Mononitrate d’isosorbide NITRATES ET NITRITES Nitroglycérine AUTRES AGETNS THÉRAPEUTIQUES DIVERS Cyprotérone et éthinylœstradiol AUTRES AGETNS THÉRAPEUTIQUES DIVERS Fampridine INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTÉRASE 4 Roflumilast MALADIES HYPOPHYSAIRES Acétate de desmopressine INIHIBITEURS DE L’AGRÉGATION PLAQUETTAIRE Clopidogrel INIHIBITEURS DE L’AGRÉGATION PLAQUETTAIRE Chlorhydrate de prasugrel INIHIBITEURS DE L’AGRÉGATION PLAQUETTAIRE Ticagrélor INIHIBITEURS DE L’AGRÉGATION PLAQUETTAIRE Ticlopidine RÉDUCTEURS PLAQUETTAIRES Chlorhydrate d’anagrélide DIURÉTIQUES D’ÉPARGNE POTASSIQUE Amiloride DIURÉTIQUES D’ÉPARGNE POTASSIQUE Amiloride et hydrochlorothiazide DIURÉTIQUES D’ÉPARGNE POTASSIQUE Triamtérène DIURÉTIQUES D’ÉPARGNE POTASSIQUE Triamtérène et hydrochlorothiazide PROGESTINES Médroxyprogestérone PROGESTINES Acétate de noréthindrone PROGESTINES Progestérone INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Dexlansoprazole INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Esomeprazole INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Esoméprazole magnésien INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Esoméprazole magnésien trihydraté INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Lansoprazole INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Oméprazole INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Pantoprazole INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Pantoprazole magnésien INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Rabéprazole sodique INHIBITEURS DE LA RÉNINE Aliskirène INHIBITEURS DE LA RÉNINE Aliskirène et hydrochlorothiazide SALICYLATES Acide acétylsalicylique Riluzole Bétahistine 6 Description de l’AHFS ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS ALPHA1-ADRÉNERGIQUES ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS ALPHA1-ADRÉNERGIQUES ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS ALPHA1-ADRÉNERGIQUES ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS ALPHA1-ADRÉNERGIQUES AGONISTES SÉLECTIFS DU RÉCEPTEUR BÊTA 3-ADRÉNERGIQUE INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR DE SODIUM/GLUCOSE DE TYPE 2 INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR DE SODIUM/GLUCOSE DE TYPE 2 SULFONYLURÉES Nom générique SULFONYLURÉES Gliclazide SULFONYLURÉES Glimépiride SULFONYLURÉES Glyburide SULFONYLURÉES Tolbutamide DIURÉETIQUES THIAZIDIQUES Hydrochlorothiazide DIURÉTIQUES PSEUDO-THIAZIDIQUES Chlorthalidone DIURÉTIQUES PSEUDO-THIAZIDIQUES Indapamide DIURÉTIQUES PSEUDO-THIAZIDIQUES Métolazone THIAZOLIDINEDIONES Pioglitazone THIAZOLIDINEDIONES Rosiglitazone THIAZOLIDINEDIONES MÉDICAMENTS CONTRE LES MALADIES THYROÏDIENNES MÉDICAMENTS CONTRE LES MALADIES THYROÏDIENNES MÉDICAMENTS CONTRE LES MALADIES THYROÏDIENNES Rosiglitazone et metformine Alfuzosine Tamsulosine et dutastéride Silodosine Tamsulosine Mirabegron Canagliflozine Dapagliflozine Chlorpropamide Lévothyroxine Liothyronine Hormone thyroïdienne GSC se réserve le droit de modifier cette liste en tout temps. Nous mettons tout en œuvre pour veiller à ce que la liste soit complète et exacte. Toutefois, s’il y a divergence entre la liste et une demande de règlement soumise concernant un médicament d’entretien, la demande sera considérée comme valide et sera assujettie à la politique. 7
