Liste des médicaments d`entretien

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Limite du nombre d’exécutions d’ordonnance pour les médicaments d’entretien
de Green Shield Canada (GSC)
Dès le 1er février 2016, GCS limitera le nombre d’exécutions d’ordonnance à cinq par an pour les médicaments
d’entretien inscrits sur la liste ci-dessous. Les demandes de règlement pour un approvisionnement de moins
de trois mois de médicaments considérés par GSC comme des médicaments d’entretien seront refusées. Le
code de réponse du système de GSC pour ces demandes sera le suivant : DR = nombre de jours de
provisions inférieur au minimum de jours permis. L’utilisation d’un code d’intervention applicable sera
permise dans des cas particuliers, c’est-à-dire lorsqu’un approvisionnement de trois mois pourrait ne pas être
approprié à ce moment-là. L’utilisation des codes d’intervention énumérés ci-dessous fera l’objet d’une
vérification, et la raison justifiant l’utilisation doit être indiquée sur l’ordonnance papier.
ER = Déroger à la provision pour la période
MN = Demande de règlement de remplacement en raison d’un changement de dose
MY = Soins de longue durée Rx divisée pour observance
Pour les patients qui ont besoin d’un approvisionnement continu ou plus fréquent, en raison d’un trouble
cognitif, entre autres, un formulaire de demande d’exception (qui se trouve en ligne, sur le site Web
providerConnect de GSC) doit être soumis en y indiquant la justification clinique à l’appui de la demande.
L’équipe de pharmaciens de GSC examinera la demande. Quand elle le jugera pertinent, elle accordera une
exemption à la politique.
Médicaments d’entretien concernés
Description de l’AHFS
Nom générique
INIHIBITEURS DE LA 5 ALPHA-RÉDUCTASE
Dutastéride
INIHIBITEURS DE LA 5 ALPHA-RÉDUCTASE
Finastéride
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS
DE L’ALDOSTÉRONE
Éplérénone
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS
DE L’ALDOSTÉRONE
Spironolactone
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS
DE L’ALDOSTÉRONE
Spironolactone et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUES
Doxazosine
ANTAGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUES
Prazosine
ANTAGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUES
Térazosine
INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES
Acarbose
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Azilsartan médoxomil
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Azilsartan médoxomil et chlorthalidone
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Candésartan cilexétil
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Candésartan cilexétil et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Mésylate d’éprosartan

2
Description de l’AHFS
Nom générique
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Mésylate d’éprosartan et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Irbésartan
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Irbésartan et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Losartan potassique
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Losartan potassique et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Olmésartan médoxomil
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Olmésartan médoxomil et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Telmisartan
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Telmisartan et hydrochlorothiazide
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Valsartan
ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR DE
L'ANGIOTENSINE II
Valsartan et hydrochlorothiazide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Bénazépril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Captopril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Cilazapril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Cilazapril et hydrochlorothiazide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Énalapril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Maléate d’énalapril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Maléate d’énalapril et hydrochlorothiazide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Fosinopril sodique
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Lisinopril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Lisinopril et hydrochlorothiazide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Périndopril erbumine
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Périndopril erbumine et indapamide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Quinapril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Quinapril et hydrochlorothiazide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Ramipril

3
Description de l’AHFS
Nom générique
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Ramipril et hydrochlorothiazide
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Trandolapril
INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
DE L'ANGIOTENSINE
Trandolapril et vérapamil à libération prolongée
ANTIGOUTTEUX
Allopurinol
ANTIGOUTTEUX
Fébuxostat
ANTIMUSCARINIQUES
Bromhydrate de darifénacine
ANTIMUSCARINIQUES
Fumarate de fésotérodine
ANTIMUSCARINIQUES
Chlorure d’oxybutynine
ANTIMUSCARINIQUES
Succinate de solifénacine
ANTIMUSCARINIQUES
L-tartrate de toltérodine
ANTIMUSCARINIQUES
Chlorure de trospium
ANTINÉOPLASIQUES
Méthotrexate
ANTINÉOPLASIQUES
Nilutamide
ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES
Aripiprazole (à action prolongée)
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Acébutolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Aténolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Aténolol et chlorthalidone
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Bisoprolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Bisoprolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Carvédilol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Labétalol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Tartrate de métoprolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Nadolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Nébivolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Pindolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Pindolol et hydrochlorothiazide
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Propranolol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Sotalol
BÊTA-BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES
Maléate de timolol
BIGUANIDES
Metformine
CHÉLATEURS DES ACIDES BILIAIRES
Chlorhydrate de colésévélam
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Alendronate
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Alendronate et cholécalciférol
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Dénosumab
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Étidronate disodique
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Étidronate disodique et carbonate de calcium
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Risédronate sodique
INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSE
Risédronate et carbonate de calcium
CARDIOTONIQUES
Digoxine

4
Description de l’AHFS
Nom générique
ALPHA-AGONISTES CENTRAUX
Clonidine
ALPHA-AGONISTES CENTRAUX
Méthyldopa
INHIBITEURS DE L’ABSORPTION
DU CHOLESTÉROL
Ézétimibe
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IA
Disopyramide
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IA
Procaïnamide
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IB
Mexilétine
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IC
Flécaïnide
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE IC
Propafénone
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE III
Amiodarone
ANTIARYTHMIQUES DE LA CLASSE III
Chlorhydrate de dronédarone
CONTRACEPTIFS
Désogestrel et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Drospérinone et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Drospérinone, éthinylœstradiol et lévoméfolate calcique
CONTRACEPTIFS
Diacétate d’éthynodiol et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Étonogestrel et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Lévonorgestrel et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Noréthindrone
CONTRACEPTIFS
Noréthindrone et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Noréthistérone et éthinylœstradiol
CONTRACEPTIFS
Noréthistérone et mestranol
CONTRACEPTIFS
Norgestimate et éthinylœstradiol
DIHYDROPYRIDINES
Amlodipine
DIHYDROPYRIDINES
Amlodipine et telmisartan
DIHYDROPYRIDINES
Félodipine
DIHYDROPYRIDINES
Nifédipine
DIHYDROPYRIDINES
Nifédipine et acide acétylsalicylique
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Alogliptine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Alogliptine et metformine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Linagliptine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Linagliptine et metformine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Saxagliptine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Saxagliptine et metformine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Sitagliptine
INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4
Sitagliptine et metformine
VASODILATATEURS DIRECTS
Hydralazine
VASODILATATEURS DIRECTS
Minoxidil
ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE
LA MALADIE
Léflunomide
AGONISTE-ANTAGONISTE DES OESTROGÈNES
Raloxifène
ŒSTROGÈNES
Œstrogènes conjugués

5
Description de l’AHFS
Nom générique
ŒSTROGÈNES
Drospirénone et estradiol
ŒSTROGÈNES
Œstrogènes estérifiés
ŒSTROGÈNES
Estradiol
ŒSTROGÈNES
Estradiol et northindrone
ŒSTROGÈNES
Estradiol et progestine
DÉRIVÉS DE L’ACIDE FIBRIQUE
Bézafibrate
DÉRIVÉS DE L’ACIDE FIBRIQUE
Fénofibrate
DÉRIVÉS DE L’ACIDE FIBRIQUE
Gemfibrozil
AGENTS HÉMORRHÉOLOGIQUES
Pentoxifylline
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2
DE L’HISTAMINE
Cimétidine
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2
DE L’HISTAMINE
Famotidine
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2
DE L’HISTAMINE
Nizatidine
ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2
DE L’HISTAMINE
Ranitidine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Atorvastatine et amlodipine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Atorvastatine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Fluvastatine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Lovastatine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Pravastatine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Pravastatine et acide acétylsalicylique
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Rosuvastatine
INHIBITEURS DE LA HMG-CoA RÉDUCTASE
Simvastatine
INCRÉTINO-MIMÉTIQUES
Exénatide
INCRÉTINO-MIMÉTIQUES
Liraglutide
Préparations de fer
Fumarate ferreux
Préparations de fer
Gluconate ferreux
Préparations de fer
Sulphate ferreux
Préparations de fer
Fer
Préparations de fer
Préparation de fer
Préparations de fer
Complexe polysaccharide-fer
MODIFICATEURS D’ACTION DES LEUCOTRIÈNES
Montélukast
MODIFICATEURS D’ACTION DES LEUCOTRIÈNES
Zafirlukast
DIURÉTIQUES DE L’ANSE
Bumétanide
DIURÉTIQUES DE L’ANSE
Acide éthacrynique
DIURÉTIQUES DE L’ANSE
Furosémide
MÉGLITINIDES
Natéglinide
MÉGLITINIDES
Répaglinide
AGENTS POUR LA PEAU ET LES MUQUEUSES
Aminobenzoate de potassium
ANTICONVULSIVANTS DIVERS
Gabapentine