Item 121 : Polyarthrite rhumatoïde - unf3s

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Item 121 : Polyarthrite
rhumatoïde
COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie
Date de création du document 2010-2011
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Table des matières
ENC :......................................................................................................................................................5
SPECIFIQUE :......................................................................................................................................5
I Polyarthrite rhumatoïde : épidémiologie et physiopathologie.....................................................5
I.1 Phase d'initiation....................................................................................................................... 6
I.2 Phase de recrutement et inflammation....................................................................................6
I.3 Rôle des cytokines......................................................................................................................6
I.4 Rôle des lymphocytes B.............................................................................................................7
I.5 Rôle des polynucléaires neutrophiles.......................................................................................7
I.6 Angiogenèse – Pannus............................................................................................................... 7
I.7 Phase de réparation...................................................................................................................7
II Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce "Urgent".....................................8
II.1 Différentes manifestations de la polyarthrite rhumatoïde débutante.................................8
II.1.1 Polyarthrite bilatérale, symétrique et « nue »............................................................... 8
II.1.2 Polyarthrite aiguë fébrile...............................................................................................10
II.1.3 Autres manifestations.....................................................................................................10
II.2 Diagnostic différentiel............................................................................................................10
II.2.1 Fièvre...............................................................................................................................10
II.2.2 Polyarthrite avec anomalies cardiologiques.................................................................11
II.2.3 Polyarthrite avec signes cutanés................................................................................... 11
II.2.4 Polyarthrite avec signes digestifs.................................................................................. 11
II.2.5 Polyarthrite avec anomalies ophtalmologiques........................................................... 12
II.2.6 Polyarthrite avec anomalies neurologiques................................................................. 12
II.2.7 Polyarthrite avec anomalies ORL.................................................................................12
II.2.8 Polyarthrite avec anomalies uronéphrologiques......................................................... 12
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II.2.9 Polyarthrite avec signes axiaux.....................................................................................13
II.3 Explorations complémentaires..............................................................................................13
II.3.1 Explorations radiologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde
débutante....................................................................................................................................13
II.3.2 Explorations biologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde
débutante....................................................................................................................................13
II.3.2.1 Biologie usuelle........................................................................................................13
II.3.2.2 Examen du liquide synovial...................................................................................13
III Autoanticorps.............................................................................................................................. 14
III.1 Facteur rhumatoïde..............................................................................................................14
III.2 Anticorps anti-peptides citrullinés......................................................................................15
III.3 Anticorps antinucléaires......................................................................................................16
IV Évolution d'une polyarthrite rhumatoïde.................................................................................16
IV.1 Manifestations articulaires à la phase d'état......................................................................16
IV.1.1 Aspect clinique...............................................................................................................16
IV.1.2 Aspects radiographiques ............................................................................................. 18
IV.1.2.1 Intérêt diagnostique.............................................................................................. 18
IV.1.2.2 Intérêt pronostique................................................................................................19
IV.2 Manifestations extra-articulaires à la phase d'état : la maladie rhumatoïde..................20
IV.2.1 Altération de l'état général...........................................................................................20
IV.2.2 Nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes......................................................20
IV.2.3 Adénopathies................................................................................................................. 21
IV.2.4 Vascularite rhumatoïde................................................................................................21
IV.2.5 Syndrome sec.................................................................................................................21
IV.2.6 Atteinte cardiaque.........................................................................................................21
IV.2.7 Atteinte rénale...............................................................................................................22
IV.2.8 Atteinte pulmonaire......................................................................................................22
IV.2.9 Atteinte occulaire.......................................................................................................... 22
IV.2.10 Manifestations hématologiques..................................................................................22
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IV.2.11 Amylose et polyarthrite rhumatoïde (amylose de type secondaire AA)................23
IV.3 Évolution et mortalité au cours de la polyarthrite rhumatoïde....................................... 23
IV.3.1 Facteurs pronostiques au cours de la polyarthrite rhumatoïde............................... 23
IV.3.2 Causes de mortalité de la polyarthrite rhumatoïde...................................................23
V Suivi et surveillance d'un malade atteint d'une polyarthrite rhumatoïde...............................24
VI Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principe généraux..............................................25
VI.1 Information et éducation du patient...................................................................................25
VI.2 Traitements médicamenteux................................................................................................25
VI.2.1 Soulager les douleurs : le traitement symptomatique................................................25
VI.2.1.1 Repos...................................................................................................................... 25
VI.2.1.2 Antalgiques de niveau I ou les associations de niveau II................................... 25
VI.2.1.3 AINS....................................................................................................................... 25
VI.2.1.4 Anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes..................................................25
VI.2.1.5 Orthèses d'ergothérapie........................................................................................26
VI.2.1.6 Physiothérapie et rééducation..............................................................................26
VI.2.2 Réduire l'activité de la maladie....................................................................................26
VI.2.2.1 Traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde.......................................... 26
VI.2.2.2 Choix du traitement de fond................................................................................ 27
VI.2.2.3 Traitements locaux................................................................................................30
VI.3 Traitement non médicamenteux..........................................................................................30
VI.3.1 Rééducation................................................................................................................... 30
VI.3.2 Traitement chirurgical................................................................................................. 30
VI.3.3 Aide psychosociale.........................................................................................................30
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OBJECTIFS
ENC :
●Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde.
●Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
●Décrire les principes de la prise en charge au long cours d'un rhumatisme
déformant et invalidant.
SPECIFIQUE :
●Savoir distinguer, précocement, une polyarthrite rhumatoïde des autres causes de
polyarthrite sur des arguments cliniques, radiologiques ou biologiques. Connaître
les stratégies d’imagerie permettant le diagnostic précoce.
●Connaître l'épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que la
physiopathologie et ses conséquences au plan thérapeutique.
●Connaître l'évolution clinique, biologique et radiologique de la polyarthrite
rhumatoïde et connaître les signes cliniques, radiologiques ainsi que les
complications de la polyarthrite rhumatoïde à sa phase d'état.
●Connaître les principes généraux du traitement de la polyarthrite rhumatoïde et sa
surveillance, connaître les buts de ces traitements.
●Connaître les contre-indications, les complications et la surveillance des AINS,
corticoïdes et méthotrexate au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
I POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : ÉPIDÉMIOLOGIE ET
PHYSIOPATHOLOGIE
La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques
(prévalence estimée entre 0,3 et 0,8 % de la population adulte). L’âge moyen du début est 50
ans. La polyarthrite rhumatoïde est trois fois plus fréquente chez la femme à cet âge mais
cette différence de sex-ratio s’atténue progressivement au-delà de 70 ans.
La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle relevant de facteurs
génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques.
La synovite inflammatoire est la lésion élémentaire responsable de la destruction articulaire.
Elle est liée à des anomalies de l’immunité à médiation cellulaire, avec activation des
lymphocytes T. Plusieurs phases caractérisent l’évolution de la synovite rhumatoïde :
initiation, recrutement cellulaire et inflammation, prolifération synoviale, destruction de
l’articulation et réparation. Elles peuvent être individualisées de manière schématique, mais
sont en réalité très intriquées.
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