Troubles somatoformes et douleurs chroniques

Troublessomatoformesetdouleurschroniquesenpsychiatrie
[1]
*
ÉdouardBELTRAMI
I-L’Importanced u psychologiquedanslephénomènedeladouleur
A)Différenceentreladouleuraiguëetladouleurchronique
Lorsqu’ilyadouleuraiguë,ilyaunedestructiontissulairequiestfacilementobservable
dontonpeutdéfinirlacauseetl’existenceparl’examenmédicaletlesdifférentstests.
Parcontre,lorsqu’ilyadouleurchronique,souventl’événementquiacausélaperte
tissulairen’existeplusetlacausalitédevientplusfloue.
Ilestimportantdecomprendredesnotionsnouvellesetplusparticulièrementcelledela
plasticiténeuronale.Eneffet,lesneuronesquiontcauséladouleurlorsd’uneperte
tissulaire«ontappris»déchargermêmequandcelan’estpasnécessairepour
protégerl’organisme.Nousavonslàl’exempledumembrefantomeouunindividu
souffred’unedouleurdupetitorteildelajambegauchealorsquelajambe
gauchen’existeplus,depuislongtemps.
Entantquepsychiatrenouspouvonscomparercelaautroubleobsessifcompulsif
oùl’individuserépètedesrituelsquiontperdutoutesignificationou
souffred’obsessionsquel’individuconsidèrenepasêtreréalistesmaisilne
peutd’empêcherd’avoirdel’anxiétéàcesujet.Ils’agitenfaitquelesneuronesontété
facilitéspourlescircuits(engrammes)decescomportements.IlrevientauprixNobel
Exceld’avoirmontréquelamémoireétaitenracinéed’unemanièrebiologiquedansles
neuronesetqu’uncircuitquiestmémorisévoitsesneuronesgrossirenvolumeparfois
endiversitédesterminaisonsnerveuses,envésiculesdeneurotransmetteursplus
volumineusesettoutelapenséeoùlestimulusdouloureuxquiemprunteunréseaude
neuronesvoitcecircuitfacilitéetparfoislesdéchargesvontavoirlieusansraisonou
avecunetrèsfaiblestimulation.Quecesoituneidéeobsessionnellequin’apasde
raisond’être,ouunedouleurquiexistemêmesil’originedeladouleuradisparudepuis
uncertaintemps.
Cettenotiondeneurostimulationpeutfairesecomprendred’uneautremanière.Sion
considèrelecasd’unsportifdehautniveau,ilvaproduirelorsdel’effortdes
endorphines,unproduitcérébralsemblableàlamorphine,stimuléparlesportintense.
Desrecherchesplusrécentesontmontréqu’ilyaégalementdel’endocannabis,c’est-à-
direunesubstancetrèsprocheducannabismaisquin’enapasleseffetsnocifs.
Donc,cetindividutrèsactifauraunseuildeladouleurtrèsélevé,cequisignifieque
celademanderaunedouleurtrèsfortepourqu’illaressente.
Parcontre,sionprendl’exempled’unepersonnequiasubiunemononucléoseetquiest
restéalitéependantlongtempsàcausedesamaladielatoléranceàladouleur
seradifférente.Cettepersonne,nouslesavons,sedécalcifie.Cephénomèneestfacile
àobserver,maisilyad’autresfacteursbiologiquesetcérébraux,plusdifficilesàdéceler,
quisedétériorent.Ladécalcificationestplusfacileàprouverquelesautres.Nous
savonsquemêmelesastronautesnepeuventpasempêchercette

décalcifications’ilssontdanscettemêmesituation:s’ilyapeudeforcequiest
appliquéesurlesos.
Donc,cettepersonnevaavoirunseuildeladouleurtrèsbasetdespetitsélémentsqui
necausentpasdedouleurchezlamajoritédesgensvontcauserdesdouleurs
chroniquesoudelafibromyalgie.Cequisembleêtregarantdecettehypothèseestque
leseulmoyenderetournerdesindividusquifontdelafibromyalgieàleursactivités
habituellesestdeleurfairedesactivitésmodéréesmaisdeplusenplusintensives.
Donc,leschercheursdansledomainedeladouleurontréaliséqueplusieurs
événementscérébrauxpeuventaugmenterladouleur.Eneffet,s’iln’yapasde
compétitionavecd’autressensations,silapersonneestisoléeous’ennuie,ladouleurva
êtreplusmarquée.Noussavonstousques’ilyaungainsecondaireàcemomentlà,la
douleurestressentiecommeplusforte.
Danslesrecherchesmontrantl’importancedesfacteurspsychologiquesdansladouleur,
quenousavonscitéantérieurementdansuncongrèsdel’AssociationdesMédecinsdu
TravailduQuébec(Beltrami,2002),c’estlarecherchedeGaryJMacfarle,IsabelleM
HuntetAlanJSilman(2000)quiontexaminédesindividusentre18et65ansavantque
lesdouleursapparaissentetontéliminélesindividusayantdéjàdesdouleurs.Ilsont
vérifiédanscetteétudeprospective,2ansaprès,cequileurétaitarrivé.L’étudeportait
surprèsde2000individus.Ilssesontaperçusquecontrairementàcequ’ilspensaient,
cen’estpasseulementdesdouleursmécaniquesquiontcausédesdouleurs
del’avantbrasmaisquelesindividusayantdesdouleursavaientbeaucoupplusde
symptômessomatoformes(troublepsychiatriquequimimeunemaladiephysique)ou
mêmedesdouleurschroniquesdiffusesquicorrespondaientauxcritères
del’AmericanCollegeofRhumatologypourlafibromyalgiepour45%descasetces
douleursn’étaientpasreliéesduesàmouvementsrépétitifs.Ilssesontaperçus
égalementqu’undescritèresimportantsde50%descausesétaientladétresse
psychologique,lesaspectscomportementauxdesantéetdessymptômes
somatoformesimportants.
B)Impactselonl’InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)Cette
associationprônelefaitqueladouleurestàlafoisuneexpériencesensorielleet
émotionnelle.Commenousl’avonsexpliquéaudébutdansunedouleuraiguë,celle-ci
estproportionnelleàladestructiondestissusets’yajoutedesfacteursd’unmodèle
prônéparcetteassociationlemodèle«BioPsychoSocial».
Lesfacteurspsychologiquespeuventêtredesémotionscommelapeur,lacolère,la
rageetlesentimentd’injusticeouunedouleurcommeportedrapeau
symboliqued’uneinjusticesubie.Lespersonnesvictimesd’accident,qu’ilstrou-vent
parfois,avecjusteraison,totalementinjuste,sontsouventenragéescontreles
personnesquiontcausécetaccident,ilsontunedéceptiondesfacultésperdues
parl’accident,ilssontenragéscontredesinstitutionsquinepeuventpasleur
permettreunretourenarrièrecompletmaisquipeuventcompenserunpeusansleur
permettreune«restitutioasintegrum».Pluscesfacteursexistent,plusl’individusubit
sadouleurlongtemps.Cettedouleurestmêmeunsigneetunporte-drapeaumontrant
combienleschauffeurssontbrutaux,commentlesinstitutions

sontinadéquates,commentlesmédecinsn’évaluentpasetnetraitent
pasd’unemanièresatisfaisanteparlasuite.
Néanmoinscequel’individunesaitpasc’estqu’enfaisantcela,ilsenuitàlui-même.Il
existedesfaussescroyancesquiempirentlasituation.Cettenotioninspiréeparla
théoriecomportementalecognitivemontrequecertainescroyanceserronéespeuvent
amplifiercettedouleur.Eneffet,sionconsidèrequeparuneformedepensée
catastrophiquequeladouleurestundébutdecancerouqu’ilyaune
détériorationd’unmembre,l’individuvasouffrirplus.Cescroyancesinadéquates,
commelefaitdepenserquerestercouchervaêtremeilleurquederesteractifpeuvent
contribueràamplifierladouleur.
C)FacteursTemps(Chapman)
Cetauteurmontrequepourladouleurdanslespremiers6moislaréadaptationest
facile.Parcontre,dansles24moissuivantl’adaptationestdifférente,difficileetplus
letempspasseplusl’individusouffrantvucommeinvalideparsonentouragesefixe
dansunportraitdemaladiechronique.
L’auteurGatcheladéfinilefacteurtemporelsur3stades.
1)Réactionsnormalescommelapeur,l’anxiété,lapréoccupationdel’avenir.
L’individupendantcetemps-làaunecessationdessportshabituels,desdiminutions
deloisirsetlesentimentd’êtreinutile.
2)Lescomplicationspsychologiquesavecperted’espoir,détresse,
dysphorie,colèreetsomatisation.Cescomplicationsrévèlentlafragilitéindividuelleet
parfoisfontressortirdestroublesdepersonnalitéquisontdormantjusquelà.Le
contextesocialautravail(s’ilyaeutension)peutl’amplifier.
3)L’individuprendlerôledemaladeinstallé,quiadesgainssecondairesetilest
difficiledelefairesortirdecettesituation.
D)Importanced’untraitementprécoce
Dèsledébut,ilestimportantquel’interventionsefassenonseulementsurle
planbiologiquemaiségalementsurleplanpsychologique.Lathérapie
comportementalecognitives’estavéréeêtretrèsimportante.Ilfautcontrerles
individusquidisent:«madouleurn’estpasdansmatêtelaissez-moitranquille,réglez
médicalementmadouleur».Ilfautexpliqueràcesindividuslacomplexitédu
phénomènedeladouleur.
II-DouleuretclassificationpsychiatriqueduDSM
ADSM-III(1980)

LesauteursfontremarquerquemêmeleDSMn’apasprisencompted’unemanière
suffisanteladouleur.
D’abord,leDSM-III(1980),considéraitqu’ilyavaitdesdouleurspsychogènesmais
cen’estpasretenuparlasuitecaronaréaliséqueçafaisaitunedichotomietropforte
entrelesfacteursorganiquesetpsychogènes.Àlarigueur,jeconsidèrequelefaitde
parlerdefacteursfonctionnelsetorganiquespourraitavoirunecertainevéracité.Un
troublepsychiatriquefonctionnelestuntroublequin’atteintpasdesorganesetquine
peutpassediagnostiquersurleplanorganiquecommeunfortbattement
decœurcommelorsqu’onfaitdujogging.Parcontre,cen’estpasnormalquandla
personneestaureposetnefaitpasd’effortparticulierderetrouverunbattement
decœurélevé.
Celaestcontraireauxmaladiespsychosomatiquescommel’anginedepoitrineoula
coliqueulcéreuse,oùlesfacteursorganiquessontmesurablesparlestestset
parl’examencliniquemaisnoussavonsquedesstressamplifielacondition.
BDSM-IV
Plustard,leDSM-IVparledetroubledouloureuxmaispourcelailfautquele
psychologiqueaitunrôlemajeurdansledébutdelamaladie,lasévérité,l’exacer
bationetlemaintiendeladouleur.
1.Letroublesomatoforme
Ilfautencoreunefoisquelecôtépsychologiquejoueunrôlemajeurdansledébutde
lamaladie,lasévérité,l’exacerbationetlemaintiendeladouleur.Ilfautinscrirele
troublemédicalsurl’axeIII.LeDSM-IVconsidèrequecetroubleestaiguquandila
moinsde6moisetqu’ilestchroniquequandildureplusde6mois.Unélémentdu
DSM-IVestletroublesomatoformequiestuntroublequifaitpenseràuntrouble
médicalmaisquiestcauséparuntroublepsychiatriquecommepar
exemple,l’anxiété.Ilfautévidemmentquecesoitnonvolontaireetnon
conscient.Plusieurssousélémentsfontpartiedutroublesomatoforme.
1)Troubledesomatisation
LasomatisationquiesttrèsprochedessymptômesqueBriquetavaitdécritsen
relationavecl’hystériequiàl’époquemimaitdestroublesneurologiques,despertesde
conscienceetdesconvulsionsmaisleDSM-IVestplusrestrictifquelesyndromede
Briquet.Celademandeundébutavantl’âgede30ans,4douleursàdes
sitesdifférents,dos,articulations,poitrine,rectum,extrémitésetorganesgénitaux,2
douleursgastro-intestinales,nausées,vomissements,diarrhée,intolérance
alimentaire,1symptômesexuel,1symptômeneurologique:dudéséquilibre,sensation
debouledanslagorge,rétentionurinaireetletoutnedoitpaspouvoirêtre
expliquéd’unemanièremédicale.
2)TroublesomatoformeindifférenciéIlfautqu’ilyaitdestroublesmédicauxdeplus
de6moissansprésenterletroublesomatoformecomplet;delafatiguecontinuelle,

destroublesgastro-intestinaux,destroublesgénito-urinaireetuneperted’appétit.
S’ilexisteuntroublemédicalilfautqueladysfonctionproduitesoitdis-proportionnée
parrapportàcequel’onrencontrehabituellementpourlamêmeconditionmédicale.
3)Troubledeconversion
Ici,iln’yapasuniquementdeladouleurmaisilyaundéficitmoteuretsensoriel.En
plusdesfacteurspsychologiquesassociésdirectement,cen’estpasintentionnelmais
plutôtinconscientetcen’estpaslerésultatd’untroublemédical.Ceciamèneune
difficultéémotionnellequilimitelefonctionnement.
2-Troublesdouloureuxd’originepsychiatrique
a)Troubledouloureuxassociéàdesfacteurspsychologiques
LeDSM–IVmentionneégalementladouleurpsychogénique,quiestunedouleurqui
estlesymptômeprincipaldelaconsultationchezunindividuquia
destroublesd’adaptationpersonneletsocial.Iln’yapasdesimulationvolontaireetle
toutestclairementliéàunpsychodynamiqueexplicable.
b)Troubledouloureuxassociéàdesfacteursmédicaux
Danscecasilfautqueladouleursoitprincipalementlarésultanted’unecondition
médicaleavecdesfacteurspsychologiquesconcomitantsjouantunrôlemineurdans
lemaintientdeladouleur.
3-Troublesfactices
LeDSM-IVmentionneégalementlasimulationquiestlaproduction
grossièred’uneconditionmédicale,habituellementpourdesgainsparticuliers,pour
éviterl’armée,pouréviterlaprisonouavoirungainfinancier(assurances).
Évidemment,celaarriveplussouventchezdepersonnesavecunepersonnalité
antisocialequisontamenésenévaluationdirectementparunavocat.S’ilyaune
grandedifférenceentrelaplainteetl’examenobjectifous’ilyaunmanquede
coopérationlorsdel’évaluation.
Néanmoins,ilfautattentiondenepasutilisercetermesansraison.C’estunterme
dangereuxsurleplanlégalquiestréservéàlapsychiatrieetquinepeutêtreutiliseren
médecine.Mêmelespsychiatrespréfèrentévitercetermeetparlent
plutôtd’unindividuquinepeutpasmontreruntableaucompletetcongruent.
Unexempletrèstypiquedansnotrepratique,c’estunindividuquiconsultecarson
médecinpensaitqu’ilavaitdessymptômespsychiatriquesrajoutésàcesproblèmes
médicauxdedouleurslombaires.Cependant,commenousnetrouvionsaucun
symptômepsychiatrique,nousluiavonsdemandéclairements’ilavaitdel’anxiétémais
quandnousluidemandonsdansquellecirconstance,ildit:«quandjemepenche».
Quandonluidemandeenquoisepencherluicausedel’anxiété,ildit
quec’estparcequ’ilnesaitpasjusqu’oùilpeutsepenchersansquelaCSSTluienlève
sesallocations.Ilnousditqu’ilsaitqu’ilestfilméparlaCSSTetqu’ilfaitbienattention