Dépression

LE TOUR D’HORIZON
DU SPÉCIALISTE
Martin Katzman
MD, FRCPC
Directeur clinique,
START Clinic for Mood
&Anxiety Disorders
Professeur adjoint
Université de Toronto
Toronto (Ontario)
CTION
Aclinique
Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc.
Traiter en vue d’une rémission
et de la restauration
du fonctionnement optimal
On estime à quelque trois millions (10 % de la population) le nombre de Canadiens qui souffrent
d’épisodes dépressifs au cours d’une année –un nombre qui ne cesse d’augmenter. Pourtant, seule-
ment un quart de ces cas (750000 personnes) sont détectés et diagnostiqués, et encore moins
(187500) sont diagnostiqués et adéquatement traités, soit à peine plus de 6 % de la population
concernée. Il y a donc fossé entre la prévalence et la détection de la dépression, d’autant plus que
le taux de rémission n’est que de 40 % à 55 %.
Selon le DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition, Text Revision), les symp-
tômes de cette affection – plus généralement connue sous le nom de trouble dépressif majeur
(TDM), mais aussi de dépression clinique, de dépression majeure, de dépression ou de
trouble unipolaire– sont une humeur dépressive et une réduction marquée de l’intérêt ou du
plaisir dans pratiquement toutes les activités, et qui durent pendant au moins deux semaines.
De même, au moins trois des symptômes suivants doivent aussi être présents: gain ou perte
de poids, augmentation ou diminution du sommeil ou du niveau d’activité psychomotrice,
fatigue, sentiment de culpabilité ou d’inutilité, perte de la capacité de se concentrer et pensées
récurrentes de mort ou de suicide.
Tandis que le TDM peut affecter des personnes de tous âges, on pose ce diagnostic à un âge
de plus en plus jeune (20 ans dans 40 % des cas, 27 ans dans l’ensemble). Pour des raisons que
l’on ignore, les femmes sont deux fois plus sujettes que les hommes à présenter un TDM. Toutefois,
avant l’âge de la puberté, il n’y a pas de différence entre les garçons et les filles. L’adolescence est
une période à haut risque en ce qui concerne le TDM: environ 14 % des décès d’adolescents sont
dus au suicide, et 20 % à 35 % des jeunes homosexuels masculins et féminins font des tentatives
de suicide. Les autres facteurs de risque sont l’apparition du trouble à un plus jeune âge, un faible
niveau d’éducation ou de revenu, et le fait d’être séparé ou divorcé.
LE POINT DE VUE
DU GÉNÉRALISTE
Jeff Habert, MD,
CCFP, FCFP
Shops on Steeles Medical Centre
Thornhill (Ontario)
LE TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR
Action clinique est un document commandité,
publié régulièrement afin de transmettre aux
médecins québécois les plus récentes données
cliniques et thérapeutiques. Avant de prescrire
tout médicament, veuillez consulter la mono-
graphie correspondante.
Cet article a été rendu possible grâce au soutien
de Pfizer Canada inc. Les opinions et
l’information qui y sont présentées sont celles
de l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pas
nécessairement les points de vue et opinions
de Pfizer Canada inc.
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PERSPECTIVE
Le TDM est une maladie chro-
nique récurrente associée à de
fréquentes rechutes et récur-
rences, même si une rémission
se produit chez environ 50 % des
hommes et des femmes au bout
d’un an. Toujours est-il que les
épisodes récurrents sont extrê-
mement courants. Les patients
qui ont été hospitalisés pour un
premier épisode de dépression
ont 50 % de chances de l’être à
nouveau au cours de leur vie,
tandis que ceux qui ont déjà été
hospitalisés ont 50 % de chances
de l’être à nouveau dans les trois
ans. Chez un patient qui a connu
deux épisodes, le risque de ré-
currence est de 80 % à 90 %.
Il est essentiel de détecter tôt
le TDM pour enrayer les coûts
croissants et réduire les effets
nocifs qui y sont associés. Les
deux ou trois premiers mois sont
critiques pour la réussite du trai-
tement et pour éviter que la ma-
ladie ne devienne chronique.
Les personnes atteintes de TDM
posent souvent un défi aux méde-
cins de première ligne en ce qui
concerne leur traitement. Selon les
statistiques, 1,3 % des patients d’un
omnipraticien ont été dépressifs
au cours du mois précédent et
comme un cabinet médical a 2 000
patients en moyenne, cela signifie
que jusqu’à 26 cas de dépression
pourraient passer inaperçus. Dans
une étude multicentrique menée
par l’OMS, les symptômes dé-
pressifs mineurs et infracliniques
étaient encore plus courants que
les symptômes au seuil du TDM,
et les patients présentaient au
moins deux symptômes de
dépression dans 59 % des cas.
L’enquête DIRECT (Depres-
sion Insights REalities Challenges
and Thoughts), commanditée par
Wyeth Pharmaceutiques, a été
menée afin savoir quelles sont
les préoccupations et les obstacles
au niveau des soins primaires du
point de vue des médecins de
première ligne et des psychiatres.
Les résultats de l’enquête ont mon-
tré que la majorité des médecins
de première ligne traitent 90 %
des patients atteints de TDM sans
consulter un spécialiste. Les omni-
praticiens attribuent ce taux rela-
tivement bas de consultations des
spécialistes à la difficulté d’accéder
aux ressources dont disposent ces
derniers. L’enquête a également
révélé que les omnipraticiens
considèrent que les trois princi-
paux obstacles affectant le résul-
tat du traitement sont la présen-
ce de comorbidités, l’accès aux
ressources et les problèmes de
temps. Les psychiatres, de leur
côté, ont classé les obstacles diffé-
remment, plaçant les problèmes
de temps en tête, suivis par la
complexité du traitement, le ni-
veau de connaissance et la forma-
tion spécialisée requis, et la pré-
sence de comorbidités (figure 1).
Parce que les données de
l’enquête DIRECT laissent penser
que les médecins de première
ligne et les psychiatres ont parfois
une perception différente de la
prise en charge du TDM dans le
contexte des soins primaires, les
soins en collaboration sont de la
plus grande importance. Les mé-
decins de première ligne qui ont
accès à des soins en collaboration
ont fait état d’une meilleure con-
naissance des problèmes psychia-
triques et d’une plus grande aisan-
ce pour les traiter, ainsi que d’une
plus grande satisfaction vis-à-vis
des services de santé mentale et
d’un plus grand intérêt pour le
domaine de la santé mentale.
Les soins en collaboration
L’importance des soins en collabo-
ration devient plus apparente au
vu des statistiques produites par
l’Initiative canadienne de collabo-
ration en santé mentale (ICCSM).
Sur une période d’un an, 10 % des
Canadiens ont utilisé des services
de santé mentale et les omnipra-
ticiens sont les professionnels de
la santé auxquels ils ont eu re-
cours en priorité. Dans la moitié
des cas, quand un médecin de
famille était consulté, un autre pro-
fessionnel ou un spécialiste de la
santé mentale était également
impliqué, ce qui indique un po-
tentiel pour les soins de santé
mentale en collaboration.
Cependant, du fait du manque
de prise de conscience ou de co-
ordination parmi les médecins de
soins primaires, les consomma-
teurs n’ont pas toujours accès à
toute la gamme des services de
santé mentale. Selon l’ICCSM, les
autres obstacles à l’accès aux ser-
vices de santé mentale sont:
■Le manque de ressources
pour satisfaire aux besoins
en matière de santé mentale;
■La stigmatisation et la discri-
mination qui empêchent les
gens de chercher de l’aide;
■Les différences linguistiques
et culturelles qui en limitent
l’accès;
■Les distances géographiques
qui en limitent l’accès;
■La confusion liée aux diffé-
rences entre les fournisseurs
de services (p.ex., procédures
pour consulter les spécialistes
et procédures d’accueil);
■La mauvaise communication
et la connaissance limitée
des rôles, des responsabilités
et des compétences des
différents professionnels de
la santé;
■La mauvaise coordination et
planification de la réforme
des soins de première ligne et
des soins de santé mentale.
Comorbidités
La détermination des causes ne
représente qu’une partie du défi.
Les complications dues à des co-
morbidités comme la dépression
associée à la ménopause, le trou-
ble d’anxiété généralisée (TAG),
la phobie sociale, l’état de stress
post-traumatique (ESPT) et la
maladie ou la douleur chronique
constituent certains des princi-
paux problèmes à diagnostiquer.
De nombreux patients dépressifs
présentent aussi des symptômes
somatiques tels que la lombalgie.
Les personnes atteintes de TDM
qui souffrent de douleur chro-
nique sont à risque accru de suici-
de et il faut avant tout se concen-
trer sur le soulagement de leurs
symptômes dépressifs.
Les troubles d’anxiété appa-
raissent fréquemment en conco-
mitance avec la dépression :
jusqu’à 80 % des patients dépres-
sifs font état de symptômes d’in-
quiétude, d’anxiété psychique et
d’anxiété somatique d’intensité
au moins modérée. Les symp-
tômes d’anxiété semblent aussi
plus prononcés chez les per-
sonnes âgées dépressives et chez
les patients présentant un problè-
me médical concomitant. La co-
existence de troubles dépressifs et
anxieux majeurs est associée à
des obstacles au traitement et à
une mauvaise évolution de l’état
de santé psychiatrique, incluant
une résistance au traitement, un
risque accru de suicide, un risque
Le trouble dépressif majeur
L’OMS prédit
que d’ici 2020 le TDM
arrivera au deuxième rang
des causes d’incapacité après
la cardiopathie ischémique.
Présence de
comorbidités
Figure1Les deux principaux obstacles à l’obtention de résultats optimaux par les patients présentant un TDM dans le contexte des soins primaires: perception des omnipraticiens et des psychiatres
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Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc.
accru de récurrences et une plus
grande utilisation des ressources
médicales.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic du TDM s’appuie
sur les critères du DSM-IV-TR.
On peut se rappeler les critères
symptomatiques à l’aide de la
liste mnémotechnique SIGECAPS
(tableau 1). Les échelles d’éva-
luation s’appuyant sur les symp-
tômes sont utiles pour établir une
base de départ et elles aident à
évaluer les symptômes prévalents.
Le principe de toutes les échelles,
qu’elles soient administrées par le
patient lui-même ou par un
professionnel de la santé, est
d’évaluer les principaux symp-
tômes du TDM. Quelle que soit
la façon dont elles sont adminis-
trées, elles aident à établir le
degré de gravité du TDM.
Les échelles administrées par
les cliniciens
Les deux échelles d’évaluation les
plus couramment utilisées (prin-
cipalement dans les essais clini-
ques), l’échelle de dépression de
Hamilton (HAM-D) et l’échelle
d’évaluation de la dépression de
Montgomery-Asberg (MADRS)
évaluent la gamme des symp-
tômes chez les personnes atteintes
de TDM. Elles permettent de
déterminer le type et l’ampleur
des symptômes. En d’autres
termes, elles permettent d’évaluer
le degré de la gravité de la ma-
ladie. Ces deux échelles avaient
d’abord été mises au point pour
évaluer l’évolution des symptômes
dans des études portant sur des
agents psychopharmacologiques
et le niveau de corrélation statis-
tique entre les scores qu’elles
permettent d’obtenir est élevé.
L’échelle HAM-D est utilisée
par les professionnels de la santé
pour évaluer le degré de gravité
de la dépression d’un patient et
pour établir une base de départ.
Onze symptômes sont évalués,
depuis l’absence de chaque symp-
tôme jusqu’à son plus haut degré
d’expression: plus le score est
élevé, plus la dépression est grave.
Conçue comme un appoint à
l’échelle HAM-D, l’échelle MADRS
comporte 10 questions que l’on
utilise pour évaluer la gravité du
TDM ainsi que pour surveiller
l’évolution des symptômes durant
le traitement. L’échelle MADRS
comporte sept points (de 0 à 6)
et elle indique généralement une
variation légèrement supérieure
du score total par rapport à
l’échelle HAM-D.
Les échelles autoadministrées
par les patients
Les échelles autoadministrées
s’appuient sur le bon jugement,
le souci de la précision et l’hon-
nêteté du patient, et elles per-
mettent de se faire une idée de
la façon dont il se perçoit. Un
autre avantage de ce genre
d’échelle est que le patient peut
y répondre pendant qu’il attend
pour passer dans le cabinet du
médecin. Le professionnel de la
santé peut alors utiliser les ré-
ponses pour aborder les préoc-
cupations du patient et étudier
les symptômes plus en détail.
Le Major Depression Index
(MDI) est un questionnaire en
10 points qui demande au
patient comment il s’est senti au
cours d es deux dernières
semaines. Le patient indique la
présence ou l’absence de
chaque symptôme sur l’échelle.
Ce questionnaire peut être utili-
sé à la fois comme instrument de
mesure en utilisant le score total
et comme outil diagnostique en
l’associant aux algorithmes se
rapportant aux différentes caté-
gories de TDM indiquées dans le
DSM-IV-TR.
Le Patient Health Question-
naire (PHQ-9) est directement
basé sur les critères diagnos-
tiques du TDM du DSM-IV-TR. Il
permet d’évaluer les symptômes
et la déficience fonctionnelle afin
d’aider les professionnels de la
santé à poser un diagnostic
provisoire de TDM. Le degré de
dérivation d’un score de gravité
aide aussi à choisir et à surveiller
le traitement.
L’un des instruments les plus
utilisés pour évaluer la gravité du
TDM est l’Inventaire de dépres-
sion de Beck (IDB) en 21 ques-
tions qui utilise une échelle en
quatre points de 0 (symptôme
absent) à 3 (symptôme très inten-
se). Le test prend entre 5 et
10 minutes, et il comporte des
questions relatives aux symp-
tômes du TDM, à la cognition et
à des aspects physiques. Il en
existe aussi une version abrégée
en 7 points à l’intention des
médecins de première ligne.
Malgré la prolifération d’outils
comme les échelles d’évaluation
– et leur utilité –, nombreux sont
les médecins qui ne les utilisent
pas. Mais beaucoup d’autres fac-
teurs peuvent s’opposer au diag-
nostic de TDM, en particulier
quand les patients ont une his-
toire médicale compliquée. Les
obstacles à un diagnostic précis
de TDM sont les contraintes de
temps, le manque de rémunéra-
tion adéquate, le choix qu’il faut
faire entre un diagnostic psy-
chiatrique et un diagnostic médi-
cal, et la nécessité d’exclure tout
autre diagnostic médical avant
d’accepter un diagnostic psychia-
trique provisoire et la stigmati-
sation qui est associée à la mala-
die mentale.
En Colombie-Britannique, les
médecins utilisent, pour les pa-
tients à risque élevé de TDM, une
méthode de dépistage rapide
comportant deux questions qu’on
appelle parfois «PHQ-2»:
Au cours du dernier mois:
a) avez-vous perdu de l’intérêt
ou du plaisir à faire des
choses que vous aimez faire
habituellement?
et
b) vous êtes-vous senti(e) triste,
abattu(e), déprimé(e) ou
désespéré(e)?
Une réponse positive à l’une ou
l’autre de ces questions devrait
déclencher une évaluation plus
fouillée en utilisant les critères
suivants:
■Insomnie ou fatigue
chronique
■Douleur chronique
■Affections somatiques
multiples ou inexpliquées
■Problème médical chronique
(p. ex., diabète, arthrite)
■Événements cardiovascu-
laires aigus (infarctus du
myocarde, AVC)
■Traumatisme psychologique
ou physique récent
■Autres troubles psychiatriques
■Antécédents familiaux de
troubles de l’humeur
L’enquête
DIRECT
Comme de plus en plus de cas de dépression sont diagnostiqués et traités dans
le contexte des soins primaires, l’enquête DIRECT (Depression Insights REali-
ties Challenges and Thoughts) a été menée par la compagnie pharmaceutique
Wyeth pour comparer les points de vue des médecins omnipraticiens et des psy-
chiatres sur des aspects essentiels relatifs aux défis que pose le traitement du
TDM. L’enquête a porté sur 23 points pour les omnipraticiens et sur 22 points
pour les psychiatres. Elle s’est intéressée aux obstacles perçus à l’obtention de
résultats optimaux dans le traitement du TDM, aux doses de médicaments, à
l’adhésion au traitement antidépresseur, aux influences sur l’observance, aux
effets secondaires en tant qu’obstacles à des résultats positifs et au fonction-
nement des patients traités pour cause de dépression.
Un échantillon représentatif de 3400 psychiatres et de 4949 omniprati-
ciens de l’ensemble du Canada a reçu l’enquête DIRECT par télécopieur ou
par courriel. Au total, 163 omnipraticiens et 111 psychiatres y avaient
répondu au moment où les données ont été analysées. L’enquête a été
menée entre avril 2009 et mai 2009.
ÉVALUATION DU FONCTIONNEMENT
Reconnu comme une cible essentielle du traitement à la fois par les omnipra-
ticiens et par les psychiatres, le fonctionnement a été perçu par plus de 90 %
des psychiatres et des omnipraticiens comme étant au moins aussi important
que la réduction des symptômes quand on traite une dépression. Toutefois,
78,8 % des omnipraticiens et 73,8 % des psychiatres ont déclaré ne pas uti-
liser d’échelles d’évaluation pour évaluer le fonctionnement.
Près des trois quarts des médecins omnipraticiens qui ont répondu au
sondage ont estimé que plus de la moitié de leurs patients atteints de TDM
retrouvaient leur niveau de fonctionnement antérieur, tandis qu’environ un
tiers seulement des psychiatres ont reconnu la même chose. Les médecins
omnipraticiens ont donc évalué plus positivement que les psychiatres le suc-
cès de la résolution des symptômes.
DOSAGE DES MÉDICAMENTS
La plupart des répondants, qu’ils soient omnipraticiens ou psychiatres, ont indi-
qué que 3 ou 4 visites sont habituellement nécessaires pour trouver la dose effi-
cace d’un antidépresseur. Dans l’ensemble, 68 % des omnipraticiens et 84 %
des psychiatres obtiennent la dose adéquate en 3 étapes ou plus.
PROBLÈMES D’ADHÉSION AU TRAITEMENT
On a noté une grande différence entre les omnipraticiens et les psychiatres
en ce qui concerne l’estimation du taux d’adhésion au traitement antidépres-
seur chez les patients dépressifs des omnipraticiens. Les psychiatres ont estimé
l’adhésion au traitement antidépresseur des personnes atteintes de TDM à un
taux nettement plus inférieur que ne l’ont fait les omnipraticiens. Les trois
quarts des omnipraticiens – contre seulement un tiers des psychiatres – ont
estimé le taux de non-adhésion au traitement à 30 % ou moins. Les deux
groupes ont été d’accord pour désigner plusieurs causes, dont principalement
le manque d’efficacité immédiate et les effets secondaires ou l’intolérance asso-
ciés aux médicaments, comme les principaux obstacles à l’adhésion au traite-
ment. Les deux groupes pensent que les effets secondaires qui contribuent le
plus à la non-adhésion au traitement sont le gain ou la perte de poids,la baisse
de la libido ou l’anorgasmie, et la nausée.
FONCTIONNEMENT
Le fonctionnement a été considéré comme l’aspect le plus important par les
omnipraticiens comme par les psychiatres, reflétant ainsi l’énorme fardeau
imposé par le TDM dans divers domaines, dont les trois principaux que sont le
travail,la vie sociale et la vie familiale. Malgré l’importance du fonctionnement
en tant que critère d’évaluation, 74 % des psychiatres et 79 % des omnipra-
ticiens ont reconnu qu’ils n’utilisent pas régulièrement les échelles d’évaluation
du fonctionnement.
L’enquête DIRECT a montré que bien que les psychiatres et les omnipra-
ticiens aient parfois des avis différents au sujet du traitement du TDM dans
le contexte des soins primaires, les deux groupes considèrent le rétablisse-
ment du fonctionnement comme étant au moins aussi important que la
réduction des symptômes.
La dépression continue
à être le diagnostic qui
augmente le plus rapidement
au Canada. De 1994 à 2004,
le nombre de visites chez les
médecins pour cause de
dépression a presque doublé.
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Diagnostic différentiel
Les aspects à prendre en consi-
dération dans le diagnostic diffé-
rentiel de la dépression sont les
troubles thyroïdiens et autres
troubles endocriniens, les effets
secondaires des médicaments, les
tumeurs malignes et les troubles
neurologiques. L’anxiété peut être
causée par des troubles thyroï-
diens, par divers médicaments,
dont des médicaments en vente
libre et des produits de phyto-
thérapie, et par l’abus de subs-
tances psychoactives.
Comme les symptômes an-
xieux sont courants chez les
personnes atteintes du TDM, il
est important de chercher aussi
des symptômes de comorbidités
psychologiques tels que le trou-
ble d’anxiété, le trouble bipolai-
re et la psychose. En fait, la U.S.
National Comorbidity Survey in-
dique que la dépression et le
trouble d’anxiété comorbides sont
la règle plutôt que l’exception
chez près de 60 % des personnes
atteintes de TDM.
Il est néanmoins impératif de
faire une anamnèse et un exa-
men physique, et de demander
toutes les épreuves de laboratoi-
re nécessaires afin de dépister
des maladies susceptibles de
provoquer une dépression. Il faut
aussi faire une revue des médi-
caments que prend le patient afin
de déterminer si certains d’entre
eux risquent d’exacerber des
symptômes dépressifs.
TRAITEMENT
On emploie habituellement les
termes réponse, rémission, re-
chute et récurrence pour décrire
le traitement du TDM. La répon-
se, définie comme une réduction
de 50 % des symptômes, a long-
temps été considérée comme un
résultat satisfaisant, mais par la
suite, on a plutôt visé la rémis-
sion ou l’absence relative de
symptômes (score inférieur à
7 sur l’échelle HAM-D) et un
retour au fonctionnement psy-
chosocial de départ (c.-à-d. un
rétablissement fonctionnel).
Le traitement comporte géné-
ralement deux phases (figure 2).
L’objectif de la phase aiguë, qui
dure de 8 à 12 semaines, est d’ob-
tenir la rémission des symptômes.
La phase d’entretien, d’une durée
d’au moins six mois, mais sou-
vent plus, vise à prévenir les
rechutes ou les récurrences.
La différence entre la rechu-
te et la récurrence est une ques-
tion de durée dans le temps: une
rechute est une exacerbation des
symptômes dépressifs se produi-
sant durant un même épisode de
dépression (c.-à-d. dans les six
mois suivant une rémission),
tandis qu’une récurrence est un
nouvel épisode dépressif se
produisant après une période de
rémission de six mois.
Éducation des patients
Comme la dépression est une ma-
ladie chronique cyclique, l’édu-
cation des patients joue un rôle
essentiel. Plusieurs importants
messages doivent être assimilés
par les patients dès le début du
traitement. Le premier est qu’ils
sont tous susceptibles de subir
des rechutes et que l’adhésion au
traitement et le respect des
rendez-vous de suivi sont indis-
pensables pour garantir des
progrès constants. Il faut égale-
ment expliquer aux patients que
les antidépresseurs ne sont pas
générateurs de dépendance, qu’il
faut les prendre tous les jours et
qu’il faudra attendre deux à quatre
semaines avant de commencer à
obtenir une réponse. Les patients
doivent aussi savoir que leurs
symptômes peuvent croître et dé-
croître, et qu’il ne faut pas cesser
de prendre les antidépresseurs,
même si on se sent mieux. Les
effets secondaires potentiels
doivent être passés en revue en
mettant particulièrement l’accent
sur le fait que des effets secon-
daires modérés sont courants,
mais qu’ils ne sont généralement
que temporaires.
Une évaluation régulière est
essentielle pour surveiller les
risques de suicide et pour détec-
ter le plus tôt possible des re-
ch ut e s p r é c o c e s o u d e s
rémissions partielles afin que le
traitement puisse être modifié
au besoin. Des mesures de résul-
tats valides doivent être utilisées
à tous les stades pour surveiller
la réponse au traitement.
De façon générale, les méde-
cins de première ligne ont ten-
dance à être moins intéressés
par l’obtention d’une rémission
que par un soulagement rapide
et une amélioration notable des
symptômes, tandis que les
psychiatres préfèrent se concen-
trer sur l’obtention d’une rémis-
sion. Mais ils opteront tous pour
un médicament qui soit à la fois
bien toléré pour favoriser l’adhé-
sion au traitement et suffisam-
ment efficace pour obtenir une
rémission et améliorer le bien-
être. L’impact de l’échec de
l’obtention d’une rémission est
important. Les patients qui
n’obtiennent pas une rémission
complète sont plus susceptibles
de devenir des dépressifs chro-
niques, de subir des rechutes et,
en fin de compte, de passer une
plus grande partie de leur vie
dans un état dépressif.
Une méta-analyse a montré
que les psychothérapies et les
traitements par antidépresseurs
fondés sur des données pro-
bantes sont tout aussi efficaces
pour les patients atteints de TDM
de léger à modéré. Pour les cas
graves, cependant, l’issue du trai-
tement est grandement améliorée
grâce à un traitement associant
pharmacothérapie et psychothé-
rapie. De plus, on sait que la pré-
férence des patients pour la psy-
chothérapie plutôt que pour les
antidépresseurs peut jouer un
rôle dans l’adhésion au traite-
ment (tableau 3).
Traitement pharmacologique
Les antidépresseurs les plus cou-
ramment prescrits sont les inhibi-
teurs sélectifs du recaptage de la
sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs
du recaptage de la sérotonine-
noradrénaline (IRSN). Ce sont les
pierres angulaires de l’approche
pharmacologique. Les antidépres-
seurs atypiques, comme le bupro-
pion et la mirtazapine, sont égale-
ment couramment prescrits.
Pour choisir un antidépresseur,
on doit connaître l’historique du
traitement de la dépression du
patient et l’historique de ses ré-
ponses ou non-réponses à d’autres
antidépresseurs utilisés précé-
demment, et dresser la liste de ses
autres maladies et des médica-
ments sur ordonnance et en vente
libre qu’il prend.
L’étude STAR*D
L’étude randomisée STAR*D (Se-
quenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression), menée
dans 18 cabinets de médecine gé-
nérale et dans 23 services de con-
sultations psychiatriques exter-
nes, a comparé les résultats à long
terme de divers traitements appli-
qués à des malades externes pré-
sentant un TDM non psychotique.
L’objectif principal de l’étude était
de déterminer quels traitements
sont les plus efficaces quand un
premier traitement pharmacolo-
gique n’a pas donné une réponse
satisfaisante.
Les patients ont d’abord été
traités par le citalopram en mono-
thérapie. Si les symptômes de-
meuraient après 8 à 12 semaines
de traitement, jusqu’à 4 autres
niveaux de traitement étaient pro-
posés, dont une thérapie cogni-
tivo-comportementale (TCC) et
d’autres médicaments. Aucun
placebo n’a été utilisé.
Au niveau 2, les sujets pou-
vaient choisir entre, d’une part,
changer de traitement pour le
bupropion à libération prolon-
gée, la sertraline ou la venlafaxi-
ne, et, d’autre part, opter pour la
TCC ou pour une augmentation
de la dose de citalopram asso-
ciée au bupropion, à la buspiro-
ne ou à la TCC.
Les sujets qui n’avaient tou-
jours pas obtenu de rémission se
sont vu proposer les choix de
traitement du niveau 3, soit chan-
ger de médicament pour la mirta-
zapine ou la nortriptyline, ou y
ajouter du lithium, de la triiodo-
thyronine, de la sertraline ou de
la venlafaxine. Le niveau 4 com-
prenait le passage à la tranylcy-
promine ou à une association de
mirtazapine et de venlafaxine.
Au niveau 1, environ un tiers
des participants ont obtenu une
rémission et 10 % à 15 % ont réagi
sans toutefois obtenir de rémis-
sion. Au niveau 2, dans le groupe
des sujets qui ont changé de
médicament, les symptômes ont
disparu chez environ 25 % des
participants. Les trois nouveaux
médicaments ont donné à peu
près les mêmes résultats et ont
tous été aussi sécuritaires et bien
tolérés. Dans le groupe où des
médicaments ont été ajoutés, les
symptômes ont disparu chez envi-
ron un tiers des participants. La
TCC figurait aussi au niveau 2 en
tant que traitement de remplace-
ment ou d’appoint, mais les résul-
tats n’avaient pas été publiés au
moment de mettre sous presse.
Au niveau 3, les symptômes
ont disparu chez 12 % à 20 % des
participants et les deux médica-
ments utilisés ont à peu près
donné les mêmes résultats, ce qui
laisse penser qu’il n’y a pas eu
d’avantage clair pour l’un ou
l’autre des médicaments en ma-
tière de taux de rémission ou
d’effets secondaires. Au niveau 4,
les symptômes ont disparu chez
7 % à 10 % des participants sans
différences significatives sur le
plan statistique entre les médi-
caments pour ce qui est de la
rémission, du taux de réponse ou
des effets secondaires.
Globalement, les symptômes
ont disparu chez environ la moitié
des sujets de l’étude STAR*D après
deux niveaux de traitement. Sur
l’ensemble des quatre niveaux de
traitement, les symptômes ont
Le trouble dépressif majeur
LISTE MNÉMONIQUE SIGECAPS DES CRITÈRES DU TDM
S: Sommeil perturbé (insomnie, hypersomnie)
I: Intérêt (perte de l’intérêt, du plaisir et de la joie de vivre)
G: Grand sentiment de culpabilité et autodénigrement
E: Énergie diminuée et fatigue
C: Concentration (problèmes de)
A: Appétit modifié (diminué = perte de poids; accru = gain de poids)
P: Psychomotricité perturbée (ralentissement psychomoteur ou agitation)
S: Suicide (pensées suicidaires)
Tableau1
FACTEURS DE RISQUE DE SUICIDE
Psychosociaux Historiques Cliniques/Diagnostiques
Premières Nations Tentative de suicide antérieure Désespoir
Sexe masculin Antécédents familiaux de suicide Psychose
Âge avancé Antécédents familiaux d’utilisation Problème médical
Célibataire de substances Abus de substances
ou personne vivant seule
Tableau2
Les effets secondaires
sont associés à l’abandon
précoce du traitement.
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Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc.
disparu chez près de 70 % des
sujets qui n’ont pas abandonné
l’étude (tableau 4). Le taux de
participants qui ont abandonné
l’étude a toutefois été significatif
et a augmenté à chaque niveau.
Changer de médicaments ou
en associer plusieurs
Les antidépresseurs sont géné-
ralement considérés comme
étant aussi efficaces les uns que
les autres parce que leurs taux
de réponse se sont avérés simi-
laires dans les essais cliniques.
Néanmoins, plusieurs aspects doi-
vent être pris en compte quand on
fait passer un patient d’un antidé-
presseur à un autre. La méthode
habituelle utilisée pour changer
d’antidépresseur consiste à intro-
duire graduellement le nouveau
médicament tout en réduisant pro-
gressivement la dose du premier.
Il est parfois nécessaire d’ar-
rêter complètement la prise du
premier médicament et de prévoir
une période de lavage avant de
commencer à prendre le nouveau
médicament. Cela est impératif
quand on passe à un inhibiteur de
la monoamine aminase (IMAO)
ou qu’on l’abandonne, et cela est
probablement l’option la plus
sûre quand le changement im-
plique un ISRS et la néfazodone.
Une association avec un deu-
xième antidépresseur (comme le
bupropion ou la mirtazapine ajou-
tés à un ISRS ou à un IRSN) ou
l’ajout d’un antipsychotique aty-
pique, comme la quétiapine XR
ou l’aripiprazole (emploi non con-
forme au Canada), l’olanzapine
ou la rispéridone, sont aussi des
stratégies efficaces pour traiter un
TDM réfractaire. Le lithium et la
triiodothyronine (T3) sont aussi
des options, mais ces agents sont
moins fréquemment utilisés depuis
que nous disposons de médica-
ments plus modernes au profil
d’effets secondaires plus favorable.
Options non
pharmacologiques
La thérapie cognitivo-comporte-
mentale (TCC) permet de modi-
fier les pensées et les compor-
tements afin de réduire les
symptômes dépressifs, tandis
que la thérapie interpersonnelle
(TIP) se concentre sur des situa-
tions relationnelles telles que les
conflits ou les «transitions de rôle»
(changements brutaux de vie in-
ducteurs de stress). La thérapie
par résolution de problèmes
(TRP) utilise une approche struc-
turée pour identifier et résoudre
activement des problèmes qui
contribuent à la dépression. Le
système CBASP (Cognitive Beha-
vioural Analysis System – systè-
me d’analyse cognitive compor-
tementale de psychothérapie),
spécialement conçu pour traiter
la dépression chronique chez les
adultes, est une synthèse des
thérapies interpersonnelle et
cognitivo-comportementale.
Le type de psychothérapie le
plus fréquemment utilisé est la
TCC, qui permet aux patients
d’identifier les pensées automa-
tiques et mésadaptées, et les
croyances biaisées qui peuvent
mener à une humeur dépressive.
Les patients apprennent à utili-
ser des stratégies pour modifier
ces croyances ainsi que des
modèles de raisonnement
souple. La TCC est limitée dans
le temps (jusqu’à 16 séances),
mais elle donne des résultats de
longue durée parce que les
patients apprennent à com-
prendre pourquoi et comment
ils vont dans la bonne direction,
et ce qu’il faut faire pour conti-
nuer dans ce sens.
ECT
L’électroconvulsothérapie (ECT)
est un des moyens les plus effi-
caces de soulager les symptômes
de dépression majeure et elle
peut également être extrême-
ment efficace chez les patients
atteints de TDM grave, ceux qui
sont à risque élevé de suicide ou
ceux qui présentent des symp-
tômes psychotiques concomitants
ou qui sont en état de catatonie.
L’ECT suscite rapidement une
réponse et est associée à peu
d’effets secondaires. L’amnésie
rétrograde est l’effet secondaire le
plus fréquemment associé à
l’ECT; mais ce problème se résout
la plupart du temps en quelques
mois – de façon plus ou moins
complète, toutefois. Le taux de
rechutes à la suite d’une ECT est
cependant élevé et une pharma-
cothérapie ou des ECT d’entretien
peuvent s’avérer nécessaires de
façon permanente.
PRONOSTIC
Dans de nombreux cas, le TDM
est chronique et récurrent,
posant un problème de santé
tout au long de la vie. Les pa-
tients qui ne se rétablissent que
partiellement entre des épisodes
semblent être particulièrement à
risque de récurrence.
L’échec du traitement du TDM
est de l’ordre de 30 % à 40 %. Par
ailleurs, plus de 60 % des patients
traités n’obtiennent pas de ré-
mission pour diverses raisons,
qu’il s’agisse d’obstacles s’op-
posant aux soins ou d’effets se-
condaires. Quelle que soit la
raison, les personnes atteintes qui
ne sont pas traitées en vue d’une
rémission subiront probablement
une rechute et le risque qu’elles
soient réfractaires au traitement
sera accru. Obtenir une rémis-
sion et la maintenir est pour le
patient sa meilleure chance de se
rétablir complètement de son
épisode dépressif. Mais le plus
important est d’évoluer vers le
mieux-être pour donner au
patient une bonne chance de
retrouver une vie agréable.
Amélioration précoce
De nombreuses études rétros-
pectives nous fournissent un
ensemble substantiel de données
probantes sur pratiquement tous
les groupes d’antidépresseurs, ce
qui permet fortement de penser
qu’on peut observer une véritable
réponse à la pharmacothérapie
dans les quatre premières semai-
nes de traitement et même, dans
certains cas, dans les deux
premières semaines. De plus,
une amélioration précoce grâce
à un traitement antidépresseur
est un prédicteur utile sur le plan
clinique des résultats thérapeu-
tiques subséquents chez les per-
sonnes atteintes de TDM. L’opti-
misation du traitement au début
de la thérapie n’est cependant pas
prise en compte dans les lignes
directrices cliniques.
L’étude EMC (Early Medica-
tion Change) est une étude pros-
pective qui examine pour la
première fois les effets d’un chan-
gement de médicaments au 14e
jour plutôt qu’au 28ejour comme
on le fait habituellement. L’objectif
est de vérifier si les patients à qui
on fait changer de médicament
plus tôt sont susceptibles d’obtenir
une rémission, comparativement
à ceux qui sont traités conformé-
ment aux lignes directrices
actuelles (c.-à-d. avec un
changement de médicament après
28 jours de traitement sans obtenir
de réponse). Si la stratégie de
l’étude EMC aboutit à une propor-
tion significativement plus élevée
de patients en rémission, cela
pourrait avoir un important impact
sur divers aspects du traitement du
TDM, y compris sur les lignes
directrices cliniques et, plus
important encore, sur le bien-être
des patients.
Observance
L’observance thérapeutique peut
être un important obstacle à la
réussite d’un traitement. De multi-
ples facteurs influent sur
l’adhésion du patient à son trai-
tement, dont des facteurs spéci-
fiquement liés au médecin, spéci-
fiquement liés au patient ou
spécifiquement liés aux médica-
ments, qui sont connus pour
constituer les trois composantes
de la non-adhésion au traitement.
Les facteurs spécifiquement liés
au médecin sont les fréquents
appels des patients, l’éducation
inadéquate du patient, le manque
de suivi et la prescription de
médicaments inappropriés.
QUELQUES FAITS RELATIFS AU TRAITEMENT DU TDM
■Globalement, la non-adhésion au traitement antidépresseur va jusqu’à 70 %.
■60 % des patients cessent leur traitement antidépresseur dans les six mois.
■44 % des patients des omnipraticiens cessent leur traitement antidépresseur dans les quatre mois.
■28 % des patients des omnipraticiens cessent leur traitement antidépresseur au bout d’un mois.
■Le taux de récurrence ou de rechute du TDM est de l’ordre de 80 %.
■À la suite d’un épisode de TDM, le risque d’un second épisode est de 50 %.
■À la suite de deux épisodes de TDM, le risque d’un troisième épisode est de 80 % à 90 %.
Tableau3
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE STAR*D SUR LA RÉMISSION
Médicaments % de rémission % de rémission cumulé
NIVEAU 1
Citalopram 36,8 %
NIVEAU 2 – changement
Bupropion SR
Sertraline
Venlafaxine XR
NIVEAU 2 – ajout
Bupropion SR
Buspirone
NIVEAU 3 – changement 67,0 %
Mirtazapine
Nortriptyline
NIVEAU 3 – ajout 13,7 %
Lithium
Triiodothyronine (T3)
Sertraline
Venlafaxine XR
NIVEAU 4 – changement seulement 13,0 %
Tranylcypromine OU
Mirtazapine + venlafaxine XR
Tableau4
}
}
30,6 % }
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